疼痛科

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不僅僅疼痛讓人難過，最可怕的是會(huì)逐漸引起關(guān)節(jié)變形，關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，導(dǎo)致患者軀體功能下降，甚至最終引起生活不能自理、癱瘓、死亡。既要解決關(guān)節(jié)疼痛這個(gè)“標(biāo)”，更要盡量延緩關(guān)節(jié)變形這個(gè)“本”。 其實(shí)，這個(gè)“治標(biāo)”和“治本”是通過不同藥物實(shí)現(xiàn)的： 治標(biāo)目的：緩解疼痛 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治標(biāo)的目的主要是緩解疼痛，這些藥物發(fā)揮作用快，一般服用后可以迅速緩解疼痛，代表藥物有： 1，抗炎藥類：如依托考昔（安康信）、西樂葆（塞來(lái)西部）、美洛昔康（宏強(qiáng)、莫比可）、雙氯芬酸（英太青、扶他林）。 2，激素類：如潑尼松、甲潑尼龍、得寶松等等。 最常用的激素——潑尼松 治本目的：控制病情，延緩關(guān)節(jié)變形。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最終的治療目的是控制病情，既：不但疼痛緩解，而且延緩關(guān)節(jié)變形。這類藥物被風(fēng)濕科稱為“控制病情藥”，又稱為“慢作用藥”，代表藥物有：甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、艾拉莫德、雷公藤多苷等。這些藥物可以延緩關(guān)節(jié)變形，真正達(dá)到“控制病情”的作用。但很遺憾，這類藥物發(fā)作用比較慢，往往需服用后1-3個(gè)才能發(fā)揮療效，也就是說(shuō)從開始服用到藥物起效需要1-3個(gè)月時(shí)間，所以在這類藥物起效前，需要服用治標(biāo)的藥物就不難理解了。但這些“治本”的藥物才是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的“主力部隊(duì)”，也是治療類風(fēng)濕中最難權(quán)衡的，必須由風(fēng)濕科?？漆t(yī)生經(jīng)過評(píng)估綜合調(diào)整這些藥物使用，患者朋友們不能隨意加減這些藥物。 最經(jīng)典的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎“治本”藥物——甲氨蝶呤那么大家現(xiàn)在一定有一個(gè)疑惑，有沒有一個(gè)藥能“標(biāo)本同治”呢。其實(shí)是有的，那就是生物制劑。如全人源化的腫瘤壞死因子拮抗劑——阿達(dá)木單抗。在今天有眾多生物制劑，眾多良好小分子藥物的前提下，早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療實(shí)在是so easy。難點(diǎn)往往是長(zhǎng)期患者，但也可以做到相對(duì)理想的或者可接受的治療效果。 首先要明確是單純的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，還是合并其他疾病。這點(diǎn)對(duì)治療影響很大。我在臨床里見識(shí)不少合并狼瘡的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其治療選擇顯然大大不同。當(dāng)然，合并慢性腎病等等也會(huì)有影響。在這里就不詳細(xì)討論了。 其次，你要確定你有多大經(jīng)濟(jì)實(shí)力來(lái)治療。因?yàn)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是終生治療藥物，千萬(wàn)不要抱著畢其功于一役的想法。當(dāng)然，也不能因此而延誤，畢竟盡快控制并穩(wěn)定是長(zhǎng)期改善的基礎(chǔ)------越早治療效果越好。 最重要的是，你要選擇一個(gè)值得信賴的好醫(yī)生。并長(zhǎng)期跟他合作，一起努力控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，控制癥狀，保護(hù)關(guān)節(jié)，延長(zhǎng)壽命提高生活質(zhì)量。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療，其實(shí)很簡(jiǎn)單，只要你有決心。

椎間孔鏡手術(shù)治療椎間盤突出癥 椎間孔鏡技術(shù)是通過椎間孔途徑進(jìn)入，內(nèi)窺鏡下直視操作，各相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)如椎間盤、纖維環(huán)、后縱韌帶、硬膜囊、神經(jīng)根等均層次清晰地呈現(xiàn)于屏幕上，用特制的可曲性雙極射頻電極在術(shù)中進(jìn)行良好的止血、消融掉粘連神經(jīng)的組織，并給予纖維環(huán)成型修補(bǔ)。 椎間孔鏡手術(shù)特點(diǎn) 椎間孔鏡技術(shù)是直接針對(duì)病灶，神經(jīng)根、硬膜囊減壓。微創(chuàng)，0.7厘米的一個(gè)切口，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性無(wú)影響。安全性高，局部麻醉，術(shù)中能與病人互動(dòng)。適應(yīng)癥廣，能處理幾乎所有類型的椎間盤突出。術(shù)后立即緩解疼痛，2-4小時(shí)即可下床，平均3-6周恢復(fù)正常工作。

這句話是4個(gè)“盡量”：脊髓型盡量早做，神經(jīng)根型盡量晚做，頸型盡量不做，交感型和椎動(dòng)脈型盡量轉(zhuǎn)科。這句話簡(jiǎn)單粗暴，只是強(qiáng)調(diào)基本原則，細(xì)節(jié)的把握當(dāng)然還需要極強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)。 脊髓型頸椎病（Cervical spondylotic myelopathy）盡量早做手術(shù)，脊髓壓迫癥時(shí)間長(zhǎng)了，恢復(fù)的程度和時(shí)間都可能不盡人意了。換句話說(shuō)，只要你敢診斷，就應(yīng)該早做手術(shù)。診斷的標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)然是癥狀、體征、影像學(xué)三結(jié)合，需要注意的是，有的人影像學(xué)壓迫程度與臨床表現(xiàn)不一致，有的人需要與一些內(nèi)科外科疾病相鑒別。有個(gè)別椎間盤巨大突出，沒有myelopathy的表現(xiàn)，也是有預(yù)防手術(shù)的指針。 神經(jīng)根性頸椎?。?Cervical radiculopathy）盡量晚做手術(shù)，是因?yàn)榇蠖鄶?shù)（90%）根性痛病患者保守治療3月后，癥狀可完全消失。手術(shù)指針：①病史超過三個(gè)月，嚴(yán)格保守治療無(wú)效；②進(jìn)行性神經(jīng)損害；③合并脊髓型頸椎病表現(xiàn)。但是，大多數(shù)這種病人很早就被手術(shù)了，其原因有兩個(gè)，一是神經(jīng)根痛程度很重，晚上VAS可達(dá)8分，病人常主動(dòng)要求手術(shù)；二是手術(shù)比較簡(jiǎn)單，手術(shù)效果立竿見影，疼痛科多以微創(chuàng)手術(shù)為主。 頸型頸椎病，國(guó)外稱為軸性頸痛（Axial neck pain），盡量非手術(shù)治療。軸性頸痛是一個(gè)非常常見的癥狀，報(bào)道大概人群75%以上的人一生中經(jīng)歷過頸痛。絕大多數(shù)病人保守治療有效，保守治療包括：藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法、牽引治療、理療、熱敷、封閉等。從理論上講，軸性痛包括肌肉源性、脊神經(jīng)后支源性、竇椎神經(jīng)源性等。常規(guī)ACDF對(duì)竇椎神經(jīng)源性理論上有效果，但術(shù)前很難鑒別非竇椎源性。有意思的是，采用ACDF治療軸性痛，而ACDF本身術(shù)后也可以產(chǎn)生軸性痛。 交感型和椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷目前還有爭(zhēng)議，盡量轉(zhuǎn)相關(guān)科室診斷和治療。在頸椎病章節(jié)，國(guó)外脊柱外科教科書只有軸性痛、神經(jīng)根型頸椎病和脊髓型頸椎病3種類型。中國(guó)教科書分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感型、食管型和混合型7種類型，這在脊柱外科極具中國(guó)特色，完全沒有考慮學(xué)術(shù)上與國(guó)際接軌。神經(jīng)內(nèi)科重診斷輕治療，偏頭痛、耳鳴、聽力減退及耳聾、眩暈、視力減退、視物模糊、復(fù)視等癥狀連神內(nèi)或耳鼻喉眼科都不愿意或不能診斷和治療，建議來(lái)疼痛科行星狀神經(jīng)調(diào)節(jié)或微創(chuàng)手術(shù)治療。