婦科

孕育本是一場生命延續(xù)的開場，是一種精神的傳承儀式，是另一個(gè)人生的開始。然而，人類進(jìn)化至今，思想觀念的不斷開放，醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，讓孕育從神圣的舞臺(tái)跌落至無關(guān)緊要的低谷。越來越多的女性開始因?yàn)樵缭卸鴷簳r(shí)放棄腹中的生命，人流手術(shù)便成為她們?nèi)松分械囊粭l必經(jīng)之路。那么，當(dāng)您選了這條路時(shí)，請認(rèn)真看好道路的狀況，切莫急躁，以免遺憾終身！為了廣大女性朋友的健康，詳細(xì)為大家介紹人流手術(shù)前后的具體注意事項(xiàng)。一、術(shù)前檢查1、早孕試紙檢測(HCG)：從妊娠的第7天開始，孕婦的尿液中就能測出一種特異性的激素：人絨毛膜促性腺激素(簡稱HCG)，通常在醫(yī)院進(jìn)行的尿妊娠試驗(yàn)檢查的就是它。自己在家用試紙查的只能做參考，只有醫(yī)院查的結(jié)果才能確定你是否懷孕。2、B超檢查：檢查能否看到胎囊，并判斷胎囊的大小。主要是排除是否是宮外孕，如果看不到胎囊也有可能是時(shí)間短，醫(yī)生會(huì)讓你等幾天再復(fù)查B超。3、白帶常規(guī)檢查：了解陰道內(nèi)是否有有害微生物的存在，必要時(shí)還要進(jìn)行其他的檢查。若存在有害微生物，容易引起上行性感染，人流前要進(jìn)行抗感染消炎治療，否則加重感染還影響以后再次懷孕時(shí)的胚胎發(fā)育，誘發(fā)流產(chǎn)。其中B超檢查是非常重要的。首先，是為了排除一下宮外孕，如果是宮外孕手術(shù)是肯定不能做的。其次，避免空吸，太早的話，可能孕囊還沒有到達(dá)宮腔，具體有沒有一些異常的位置，我們做了B超以后就可以看清它的位置，在做手術(shù)的過程中就可以有的放矢避免空吸。（溫馨提示：發(fā)現(xiàn)自己懷孕后而又不想生育時(shí)，應(yīng)盡量爭取在10周內(nèi)做人流。因?yàn)槿焉镌路萦螅中g(shù)并發(fā)癥愈多，故不要等妊娠月份大了再行流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)。）二、術(shù)前準(zhǔn)備準(zhǔn)備做人流手術(shù)前1周內(nèi)應(yīng)避免性生活，術(shù)前1天要洗澡換衣，避免著涼和感冒。但是需要注意的是，如果有急、慢性的全身性疾病或嚴(yán)重的心、肝、腎功能損害；或者有急、慢性的生殖系統(tǒng)炎癥的女性，就不適合進(jìn)行人流。體溫超過37.5℃時(shí)應(yīng)改日手術(shù)。注意：手術(shù)前需禁食、禁水六小時(shí)，也不能一點(diǎn)東西也不吃，應(yīng)該于手術(shù)當(dāng)天早晨七點(diǎn)左右吃點(diǎn)白粥。出門以前準(zhǔn)備一些人參泡開水裝在保溫瓶里，以備做完手術(shù)以后，可以立即服下。還有帶上一件衣服離開醫(yī)院的時(shí)候穿上，不要著涼了，還要記得帶上一片衛(wèi)生巾。手術(shù)時(shí)間：于周一至周五在臺(tái)州市婦女兒童醫(yī)院門診四樓二區(qū)計(jì)劃生育門診就診等待。特別注意要點(diǎn)一：應(yīng)選擇正規(guī)的醫(yī)院，別拿自己的性命開玩笑。正規(guī)醫(yī)院做一次人流手術(shù)需要用到的器材有：手術(shù)中的一次性耗材、負(fù)壓吸引器、B超、心電監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)等。而無痛人流需要上麻醉，因此還包括麻醉藥品。要點(diǎn)二：選擇合適的人流方法人流對妊娠時(shí)間的要求相對藥物流產(chǎn)要寬，它適用于妊娠6-12周的終止。人流出血量較藥物流產(chǎn)少，子宮出血時(shí)間較藥物流產(chǎn)短，一般術(shù)后10天內(nèi)出血干凈。其缺點(diǎn)：有人流手術(shù)并發(fā)癥的可能。人流按照術(shù)中麻醉方法的不同，可再分為普通人流及無痛人流兩種。其手術(shù)過程是一樣的，只是無痛人流在手術(shù)中使用了麻醉藥，而傳統(tǒng)人流則只采用局部麻醉。其麻醉效果不同：局部麻醉只能減輕疼痛，而靜脈使用麻醉藥能達(dá)到完全無痛的效果。從手術(shù)來看，兩者適用和禁用的人群是相同的，但具體還需了解血常規(guī)情況，在醫(yī)生的建議下再?zèng)Q定何時(shí)用哪種手術(shù)方式。三、術(shù)后恢復(fù)情況無痛人流后一般是3個(gè)月就可以完全恢復(fù)了，不過根據(jù)個(gè)人的體質(zhì)不同，恢復(fù)時(shí)間也是不一樣的。無痛人流術(shù)后如果想要快速恢復(fù)，那么就要做好術(shù)后調(diào)養(yǎng)工作。溫馨小知識(shí)科普：1、人流手術(shù)后的飲食需要發(fā)揮抗感染、補(bǔ)氣血、調(diào)心緒、防氧化的多重功效，食物搭配既要營養(yǎng)全面、品種多樣，又要避免過高的熱量的脂肪，為女人的全面康復(fù)提供最大的助力。2、人工流產(chǎn)后多數(shù)在1個(gè)月左右卵巢就會(huì)恢復(fù)排卵，隨后月經(jīng)來潮。因此，人工流產(chǎn)后只要恢復(fù)性生活，就要采取避孕措施，避免再次懷孕。四、術(shù)后保健1、適當(dāng)休息：流產(chǎn)后一般應(yīng)在醫(yī)院的觀察室休息1-2小時(shí)，術(shù)后建議休息兩周。最好避免參加體力勞動(dòng)和體育鍛煉及過度疲勞和受寒受潮，但不需要絕對的臥床，適當(dāng)下床活動(dòng)活動(dòng)也有利于宮腔積血排出，子宮恢復(fù)。平時(shí)身體虛弱、體質(zhì)差、失血多者，可酌情適當(dāng)延長補(bǔ)養(yǎng)時(shí)間。2、遵醫(yī)囑按時(shí)隨訪(一般術(shù)后1-2周門診復(fù)診)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)治療。3、適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)：多吃一些富含蛋白質(zhì)、維生素容易消化的食品，如新鮮水果蔬菜、瘦肉、鮮魚、蛋類、奶或豆制品等。4、注意個(gè)人衛(wèi)生：保持外陰部清潔衛(wèi)生，勤換月經(jīng)墊和草紙。由于子宮有新的創(chuàng)傷及陰道流血易發(fā)生逆行感染，人流后半個(gè)月內(nèi)不能進(jìn)行坐浴，只能淋浴。5、 注意出血情況：人流后的一周左右，陰道內(nèi)會(huì)有紅色或淡紅色分泌物，其量由多到少，無明顯氣味。如果出血時(shí)間超過15天，出血量大過月經(jīng)量，特別是分泌物有臭味，并伴有發(fā)燒、腹痛等癥狀，則應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院檢查和治療。6、 做好避孕工作：應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下落實(shí)可靠的避孕措施。即使有生育要求的患者也建議避孕3-6個(gè)月，待子宮內(nèi)膜完全修復(fù)后再妊娠。7、保持心情愉快：愉快的情緒，會(huì)加速流產(chǎn)后身體的康復(fù)，有益于健康。以上就是無痛人流手術(shù)前后需要注意的一些事項(xiàng)。如果還有疑問，可以在線或者來我的專家門診具體詳細(xì)且系統(tǒng)的咨詢一下。生命是寶貴的，孩子是無辜的，雖然他們還沒有出生，但是既然他們選擇了你，請好好珍愛他們！同樣也好好珍愛自己！

正確認(rèn)識(shí)高危型HPV與宮頸癌（轉(zhuǎn)載） 人乳頭瘤病毒(英文縮寫為HPV)是導(dǎo)致宮頸癌的主要原因之一。因此，定期HPV—DNA檢測，尤其是檢測高危型HPV感染非常重要，可以預(yù)測發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。目前宮頸癌預(yù)防檢查的方法有HPV－DNA檢測法、傳統(tǒng)巴氏細(xì)胞學(xué)涂片檢查法、薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片法、陰道鏡檢查法。。該技術(shù)可以精密的對人乳頭瘤病毒進(jìn)行檢測，以確定其是否是高危型感染，使更多的患者有效地防止宮頸癌的發(fā)生。 HPV感染途徑很廣泛 HPV感染除了性行為是主要傳播途徑以外，還可通過直接接觸感染。也就是說，如果在日常生活中手接觸到了帶有HPV的東西，入廁、沐浴時(shí)會(huì)不經(jīng)意將病毒帶入生殖器官,或者是生殖器官直接接觸到帶有HPV的浴巾、浴缸、馬桶等物品都可以傳染上HPV，所以說感染HPV的幾率非常大。 感染HPV后，大多數(shù)感染會(huì)在一定時(shí)間后自然消退，并不引起宮頸細(xì)胞的改變和致病。即使出現(xiàn)持續(xù)性的HPV感染，如果能在早期就及時(shí)進(jìn)行了治療，就可以避免宮頸癌的發(fā)生。 35歲以上的女性如果存在持續(xù)HPV感染的情況，就屬于高危人群，患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)相對高一些。 什么是人乳頭瘤病毒(HPV)及其對懷孕的影響? 人乳頭瘤病毒(簡稱HPV)是一種嗜上皮性病毒，有高度的特異性。長期以來，已知HPV可引起人類良性的腫瘤和疣，如宮頸癌、尖銳濕疣以及生長在粘膜上的乳頭狀瘤等。 (1)HPV的分類 在臨床上，根據(jù)HPV致病力大小或致癌危險(xiǎn)性大小不同可將HPV分為低危型和高危型兩大類。 1、低危型HPV：一般來說通過自身的免疫系統(tǒng)就能自身消除。 2、高危型HPV：它可引起外生殖器癌、宮頸癌及高度子宮頸上皮內(nèi)瘤，其種類達(dá)百十多種，臨床上最危險(xiǎn)的有HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58型等。 (2)高危型HPV感染患者是否能夠懷孕? 女性宮頸的HPV感染是比較常見的一種疾病，可以引起宮頸炎、尖銳濕疣、宮頸內(nèi)皮瘤樣變，甚至宮頸癌。其中持續(xù)的高危型HPV感染已經(jīng)證實(shí)和宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)。所以高危型HPV感染還是值得高度重視的。 高危型HPV患者是否能夠懷孕，這是許多人關(guān)注的問題，據(jù)相關(guān)報(bào)道，高危型HPV感染是可以懷孕的，但前提是在不引起其他病變的前提下，如尖銳濕疣，宮頸的惡性病變等。 所以，首先對高危型HPV病毒的感染要早發(fā)現(xiàn)早給予徹底治療，其次是治好宮頸病變，然后再準(zhǔn)備懷孕。然而想要徹底治愈HPV病毒的感染，需要有先進(jìn)的檢測方法，只有精確的檢測結(jié)果才使HPV感染的治療和預(yù)后會(huì)更好。 常用的HPV檢測方法有什么? 常用的HPV檢測方法主要包含以下幾個(gè)： 1、核酸印跡原位雜交：適用于HPV分型和HPV-DNA分子量鑒定，靈敏度高，但操作復(fù)雜，需新鮮組織標(biāo)本，不便于臨床推廣。 2、斑點(diǎn)印跡 ：其敏感度和特異性均低于核酸印跡原位雜交法，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，但實(shí)驗(yàn)過程中存在有放射性污染。 3、原位雜交：通過非放射性探針對石蠟組織進(jìn)行檢測，且能做定位檢測，假陽性率低，但靈敏度不高。 4、雜交捕獲法(即HC2—HPV-DNA檢測) ：現(xiàn)武漢仁愛醫(yī)院就是采用此領(lǐng)先方法，檢測HPV的分型以及對宮頸造成的危害程度，彌補(bǔ)了細(xì)胞學(xué)檢查的不足，從而為治療HPV提供臨床治療依據(jù)，以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早治療，遠(yuǎn)離宮頸疾病，健康懷孕的目的。 多久進(jìn)行一次HPV檢測? 1、首次HPV 檢測：如果已經(jīng)30歲以上(特殊人群應(yīng)提前)，且從未進(jìn)行過HPV檢測，則應(yīng)在細(xì)胞學(xué)檢查的同時(shí)行一次HPV檢測。 2、如果在20-30歲之間，只有當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為臨界，即非典型細(xì)胞的改變(簡稱“ASC-US”)的情況下需要進(jìn)行HPV檢測。 3、HPV 復(fù)查：如果已經(jīng)30歲以上，HPV檢測的頻率取決于上一次檢查的結(jié)果。如果細(xì)胞學(xué)和HPV檢測的結(jié)果都顯示正常，可每3年進(jìn)行一次復(fù)查。專家提醒：HPV：發(fā)展到癌癥需幾年 無論宮頸癌和癌前病變的平均發(fā)病年齡提前多少，留給人們發(fā)現(xiàn)疾病的時(shí)間還是很充裕的。 由HPV感染發(fā)展為癌癥需要幾年或十幾年，因此，只要女性有自我保健意識(shí)，定期做檢查，絕大多數(shù)可以預(yù)防。 宮頸癌有一個(gè)相對漫長的癌前病變期，從宮頸癌前病變發(fā)展成宮頸浸潤癌，平均需要10年時(shí)間。在這個(gè)時(shí)期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予正確的治療，完全可以阻斷癌變發(fā)展。 預(yù)防:定期婦檢最重要 根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，發(fā)達(dá)國家的宮頸癌發(fā)病率已明顯下降，很大程度上歸功于對宮頸癌的有效預(yù)防和早診早治。趙先蘭認(rèn)為，要預(yù)防宮頸癌，關(guān)鍵在于定期的宮頸癌預(yù)防檢查。 宮頸癌的預(yù)防工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，應(yīng)受到廣大女性關(guān)注。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在宮頸癌患者中，有1/4從未進(jìn)行過宮頸癌預(yù)防檢查。全國20~69歲的女性，每兩年接受一次常規(guī)宮頸防癌檢查的比例不到1％；50歲以上的女性幾乎從來不做宮頸癌預(yù)防檢查，這些女性患浸潤性宮頸癌的幾率很大。 治療:盡可能維護(hù)生理機(jī)能 宮頸癌發(fā)病逐漸年輕化，很多患者還處于生育年齡，對治療提出了更高的要求，包括保留內(nèi)分泌、生育和性功能等。 對于宮頸原位癌的年輕患者，局部切除宮頸就可以了，這樣能保留生育功能，治愈率也能達(dá)到97％。對中老年女性，則主張做全子宮切除術(shù)。 浸潤癌早期、未生育的患者不需要做大規(guī)模的根治性手術(shù)，可對宮頸做一個(gè)較大的局部切除，密切隨診。 如果浸潤癌的年輕患者強(qiáng)烈要求保留生育功能，且癌變較小，沒有轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，可保留子宮。不過，術(shù)前要向患者告知這種手術(shù)的可能后果，如不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)，尤其是癌癥復(fù)發(fā)等。目前在宮頸癌治療方法的選擇上，強(qiáng)調(diào)以人為本原則，在徹底治療的同時(shí)，盡可能維護(hù)生理機(jī)能。 18-70歲女性都要有防癌意識(shí) 有性生活的女性從18~20歲開始做細(xì)胞學(xué)檢查，或者從第一次性生活后一兩年內(nèi)開始，每兩年做一次宮頸癌預(yù)防檢查。 70歲以上的女性，如果最近5年內(nèi)兩次宮頸癌檢查正常，可以停止檢查。 初次性行為早、多性伴、吸煙、高危險(xiǎn)型HPV感染者患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)適當(dāng)增加宮頸癌預(yù)防檢查次數(shù)。 子宮切除的女性應(yīng)做宮頸癌預(yù)防檢查，對于正在接受激素替代治療的女性同樣適用，不會(huì)增加患宮頸癌的危險(xiǎn)性。懷孕女性在孕期做細(xì)胞學(xué)檢查，不會(huì)對妊娠產(chǎn)生任何影響。 HPV宮頸癌疫苗 宮頸癌疫苗效果有限，最佳接種時(shí)間為青春期前，但也并非一勞永逸。梅艷芳、李媛媛等明星都是因?yàn)閷m頸癌去世的，而3月初，曾在海巖大戲《舞者》中擔(dān)任周欣一角的27歲女演員宋汶霏也因子宮癌去世，再次引發(fā)大家對宮頸癌的討論。宮頸癌成為目前為止唯一病因明確的腫瘤，并且預(yù)防子宮頸癌的疫苗，是全球唯一一種可以預(yù)防的癌癥。有不少白領(lǐng)到港澳去打人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗，以防范宮頸癌。 疫苗接種不能取代宮頸癌篩查 目前美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的HPV疫苗有兩種：四價(jià)疫苗（針對6型、11型（主要引起生殖道疣）、16型、18型（主要引起宮頸及陰道腫瘤）HPV）和二價(jià)疫苗（針對16型、18型HPV）。前者適用于9歲～26歲女性，后者適用于10歲～25歲女性。盡管兩種疫苗都可使接種者對16型和18型HPV產(chǎn)生免疫，而70%的宮頸癌也是由這兩種HPV引起，但是，其他亞型的HPV仍可使接種者患上宮頸癌，因此，疫苗接種不能取代宮頸癌篩查，接種者仍要接受與未接種者相同的篩查。 疫苗最好在青春期前就注射 到境外接種宮頸癌疫苗并不便宜，需打3針，每針幾千元。因此，目前到境外接種疫苗的女性多為高收入人群，其中大多數(shù)已處于性活躍期?！耙坏┯辛诵越?jīng)驗(yàn)，就意味著可能已接觸過HPV病毒，甚至受到了感染。再打疫苗的話，保護(hù)效果就沒有那么理想了?！狈文玲t(yī)生告訴記者，宮頸癌疫苗的最佳接種時(shí)間是在女性有第一次性行為之前，最好能像乙肝疫苗一樣，在女性幼小時(shí)就進(jìn)行普種。據(jù)了解，國外接種HPV疫苗的人群有相當(dāng)大的比例是即將進(jìn)入青春期或者正當(dāng)花季的女孩。 疫苗雖有上述局限，仍不失為降低感染風(fēng)險(xiǎn)的積極預(yù)防手段。不過，從防范宮頸癌的角度來看，“熟女”預(yù)防宮頸癌，未必要抱定疫苗這一棵“樹”。“感染HPV后，病毒可潛伏在細(xì)胞內(nèi)若干年，一旦機(jī)體免疫力降低，潛伏的病毒可恢復(fù)活動(dòng)?！?

胎兒顱內(nèi)間隙增寬問題的臨床咨詢作者：賀晶，蔡淑萍作者單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院原文發(fā)表于：中國產(chǎn)前診斷雜志，2012;4(3):46-49 【摘要】臨床常見顱內(nèi)間隙包括側(cè)腦室、后顱窩、第三～第六腦室等。對于顱內(nèi)間隙增寬程度的評(píng)估咨詢、預(yù)后判斷對臨床處理有重大指導(dǎo)意義。故而，正確鑒別胎兒不同部位的顱內(nèi)間隙增寬是生理性或病理性，識(shí)別該征象后潛在的腦發(fā)育異?；蚧螛O其重要。針對該類問題在臨床咨詢和處理中存在的諸多疑惑，本文就不同顱內(nèi)間隙增寬的意義、臨床監(jiān)測和評(píng)估進(jìn)行了總結(jié)和經(jīng)驗(yàn)性論述。 隨著產(chǎn)前超聲影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前對各種胎兒畸形的檢出率不斷增加，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)異常的檢出，往往受到患者和臨床醫(yī)師的極大關(guān)注。臨床上對嚴(yán)重胎兒顱腦異常如全前腦、無腦兒、嚴(yán)重腦積水等的處理較為明確，但對于處于臨界狀態(tài)的胎兒顱內(nèi)間隙增寬等異常征象，如何給以恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測、咨詢和評(píng)估常較為困難。尤其不可忽視的是，超聲發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)間隙異常增寬、顱內(nèi)間隙的囊性暗區(qū)等常常是腦實(shí)質(zhì)發(fā)育異常的間接征象，或可繼發(fā)影響腦實(shí)質(zhì)的發(fā)育，因此對此類胎兒的隨訪監(jiān)測、預(yù)后評(píng)估和恰當(dāng)處理對預(yù)后極其重要。因此，本文將就這些常常要面對的顱內(nèi)間隙增寬臨床問題進(jìn)行相關(guān)論述。一、 胎兒顱內(nèi)間隙基本概述 胎兒顱內(nèi)間隙最主要指的是胎兒腦脊液循環(huán)系統(tǒng)，它是胎兒腦脊液循環(huán)的腔隙，是由兩個(gè)對稱分布的“C”形的側(cè)腦室組成的腦室系統(tǒng)，其內(nèi)的脈絡(luò)叢可產(chǎn)生神經(jīng)液，這些神經(jīng)液經(jīng)由側(cè)腦室與第三腦室相連的孔流入第三腦室，再經(jīng)過中腦導(dǎo)水管進(jìn)入第四腦室，連續(xù)穿過正中和外側(cè)孔，到達(dá)位于顱后窩的小腦延髓池，由此擴(kuò)散到半球表面，由蛛網(wǎng)膜上的特殊結(jié)構(gòu)吸收。側(cè)腦室的三個(gè)面在超聲上分別稱為前角、后角和下角，部分文獻(xiàn)有時(shí)稱之為額、枕和下角。這3個(gè)角在妊娠12-14周時(shí)相對比較大，且后角體積隨孕周逐漸增大，在傳統(tǒng)測量側(cè)腦室的縱切面上如果測量到側(cè)腦室后角寬度大于10mm，就懷疑側(cè)腦室擴(kuò)張。前角在早中孕期相對較大，隨后逐漸變窄最終成縫隙樣。而下角側(cè)向延伸、低至顳葉后則保持不變，24周后多難以檢測到下角。第三腦室在孕期幾乎是看不到的。對第三腦室擴(kuò)張的定義尚有爭議，部分學(xué)者認(rèn)為>3.5mm可認(rèn)為擴(kuò)張，也有部分學(xué)者認(rèn)為>3.0mm即可認(rèn)為擴(kuò)張。如果在冠狀切面能夠測量到第三腦室大于5mm，即應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并觀察側(cè)腦室系統(tǒng)。而第四腦室通常是在正中切面可見的小腦水平上的一個(gè)透聲三角，在小腦平面的水平切面和斜切面也能看到，斜切面上，在小腦前方可顯示菱形的第四腦室，此時(shí)即可測量第四腦室寬度，研究結(jié)果顯示，第四腦室在孕中期顯示最為清晰，平均前后徑3.5mm，平均寬度3.9mm，若在早中孕期看到第四腦室連接于小腦延髓池且連接處相當(dāng)寬，這并非是病理性的。 此外，顱內(nèi)常見的間隙還有透明隔腔和第六腦室。透明隔腔又稱第五腦室，是位于胼胝體下方的結(jié)構(gòu)，超聲正中平面顯示最佳，在超聲圖像上呈現(xiàn)為從胼胝體開始延伸、分隔兩側(cè)側(cè)腦室的兩片很薄的組織；在15周開始即可觀察到40%，在16～17周82%，在18～37周可100%觀察到，而在38～41周僅可以觀察到79%，CSP的平均值5.3±1.7mm，CSP隨孕周和雙頂徑的增加而增加，而在近足月時(shí)稍有下降。也有研究認(rèn)為透明隔腔在19～27周逐漸出現(xiàn)且寬度增加，在28～足月維持在平臺(tái)期，正常情況下直徑為2-10mm。胎兒足月后透明隔腔逐漸向前閉合而消失，一般在出生2月后消失。在經(jīng)陰道超聲的正中平面上看到透明隔腔與胼胝體、胼胝體周動(dòng)脈三個(gè)結(jié)構(gòu)集中于同一平面是排除胼胝體發(fā)育不全的重要方法。透明隔腔后面的部分稱為第六腦室。透明隔腔與第六腦室不屬于腦室系統(tǒng)，不與腦室系統(tǒng)相連而獨(dú)立存在。而第六腦室妊娠26周后逐漸閉合。[1]在側(cè)腦室、第三、四腦室內(nèi)還能發(fā)現(xiàn)一種如棉絮狀結(jié)構(gòu)，邊界不規(guī)則，布有豐富的毛細(xì)血管，稱為脈絡(luò)叢。一旦發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)叢變薄或懸浮，即是腦室擴(kuò)張的敏感標(biāo)記。臨床上還常可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)叢形成囊腫，該囊腫的持續(xù)存在可與一些腦發(fā)育異常和染色體異常相關(guān)，故而一旦發(fā)現(xiàn)該異常，應(yīng)密切追蹤觀察，同時(shí)查看是否伴有其他顱內(nèi)顱外異常。二、胎兒顱內(nèi)間隙增寬征象的臨床評(píng)估和咨詢1、側(cè)腦室增寬如前所述，在傳統(tǒng)測量側(cè)腦室的縱切面上測量到側(cè)腦室后角寬度大于10mm即需懷疑腦室擴(kuò)張，而側(cè)腦室后角寬度大于15mm時(shí)即可診斷腦積水，故而，腦室擴(kuò)張的定義廣于腦積水。其實(shí)，腦積水也只是一個(gè)廣義的名詞而非一種疾病診斷。各種原因引起的腦脊液循環(huán)受阻、積聚于腦室，導(dǎo)致腦室明顯擴(kuò)張者均可稱為腦積水。引起腦室擴(kuò)張的原因眾多，包括中腦導(dǎo)水管狹窄或梗阻、交通性腦積水、顱內(nèi)腫瘤、Dandy-Walker綜合征、全前腦、胼胝體缺失及作為一些多發(fā)畸形綜合征的部分表征等。最常見的是中腦導(dǎo)水管狹窄和蛛網(wǎng)膜下腔受阻所致的交通性腦積水，兩者在超聲圖像上的主要區(qū)別點(diǎn)在于，交通性腦積水除了顯示側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)張外，還應(yīng)看到第四腦室及蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)張，但在臨床實(shí)踐中很難看到此類典型的超聲影像，第四腦室擴(kuò)張通常都不明顯，因此給臨床上判斷腦室擴(kuò)張的確切原因帶來困難。而臨床較為關(guān)心的是，側(cè)腦室增寬對胎兒的影響如何。理論上講腦室內(nèi)腦脊液積聚后對會(huì)腦實(shí)質(zhì)產(chǎn)生壓迫，從而影響腦實(shí)質(zhì)發(fā)育。筆者曾對150例胎兒腦室擴(kuò)張的病例進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)胎兒顱腦積液高峰平均在妊娠32周；顱腦積液病例中有74%的在妊娠期間自行消退，消退在妊娠29—32周和33—36周兩個(gè)時(shí)段最為集中，這些病例絕大多數(shù)預(yù)后良好；而顱腦積液后角寬度大于15mm時(shí)預(yù)后不佳[2]。亦有文獻(xiàn)指出大部分輕度腦室擴(kuò)張的胎兒預(yù)后良好，但約有20%的輕度側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)嚎珊喜⒂腥旧w異常、其他顱內(nèi)外異常等問題而出現(xiàn)智力或發(fā)育障礙，甚至在圍生期即死亡[3]。國內(nèi)俞琤等對單純性輕度側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)旱纳窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況進(jìn)行隨訪，結(jié)果表面有1/3的患兒在出生后出現(xiàn)不同程度的智力發(fā)育遲緩，主要是語言和運(yùn)動(dòng)能力的發(fā)育異常，且這部分患兒在出生后側(cè)腦室增寬仍未恢復(fù)正常。綜合較多文獻(xiàn)，比較一致的觀點(diǎn)是：腦室擴(kuò)張有其發(fā)展變化的生理過程，臨床咨詢和判斷時(shí)要?jiǎng)討B(tài)觀察，尤其注意有自行消退可能，如胎兒存在以下情況預(yù)后良好：1）男性胎兒；2）后角寬度≤11mm；3）單側(cè)性；4）不合并前角增寬；5）胎兒雙頂徑大于同孕齡胎兒；6）首次發(fā)現(xiàn)時(shí)孕周已較大。不管如何，一旦發(fā)現(xiàn)超聲發(fā)現(xiàn)胎兒腦室擴(kuò)張，均應(yīng)建議孕婦：1）進(jìn)一步檢查排除染色體異常、宮內(nèi)感染，及其他嚴(yán)重顱內(nèi)外畸形；2）必要時(shí)可行胎兒核磁共振幫助評(píng)估胎兒顱腦情況；3）對繼續(xù)妊娠的胎兒需密切隨訪胎兒腦室擴(kuò)張程度變化，同時(shí)仔細(xì)觀察顱內(nèi)顱外其他異常，盡可能給予合適的評(píng)估。2、后顱窩池增寬后顱窩池是一個(gè)空間概念，在胎兒腦部后顱窩由小腦幕下的小腦半球、小腦蚓部和小腦延髓池組成。而孕期超聲所稱的后顱窩通常是指小腦延髓池，其測量在水平切面進(jìn)行，一般認(rèn)為正常大小為3～8mm，平均為4.5mm。后顱窩池?cái)U(kuò)大時(shí)可能的病理狀態(tài)最常見的是Dandy-Walker畸形甚或三體畸形。因此，當(dāng)后顱窩積液較明顯時(shí)，應(yīng)注意測量小腦半球的大小，以評(píng)估小腦發(fā)育情況，同時(shí)觀察心臟結(jié)構(gòu)，以及胎兒其他部位的生長發(fā)育情況，必要時(shí)行胎兒心超、羊水脫落細(xì)胞或臍血穿刺染色體檢查[4]。筆者亦曾對110例后顱窩積液胎兒進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)后顱窩積液在10mm以內(nèi)者多為正常變異；當(dāng)積液>15mm時(shí)合并其他畸形及胎兒預(yù)后不良率明顯升高，更需注意排除有無小腦半球發(fā)育不良或Dandy-Walker畸形及其他胎兒異常，甚至結(jié)合孕婦的年齡及其他高危因素必要時(shí)行孕婦的TORCH檢測和胎兒羊水或臍血染色體核型分析?？傊?，后顱窩積液的產(chǎn)科處理依賴于胎齡、積液本身的動(dòng)態(tài)變化、是否伴有胎兒染色體核型異常和腦內(nèi)或腦外異常等綜合因素。3、第三腦室增寬第三腦室在孕期超聲上幾乎是不可見的。單純的第三腦室增寬擴(kuò)張較為少見，其常伴隨其他異常同時(shí)出現(xiàn)，如腦積水時(shí)可同時(shí)出現(xiàn)側(cè)腦室和第三腦室等腦室系統(tǒng)部位的增寬，胼胝體發(fā)育不良時(shí)可同時(shí)存在側(cè)腦室的輕度擴(kuò)張、第三腦室上抬擴(kuò)張、透明隔腔消失等，有時(shí)還可出現(xiàn)腦回、腦溝與擴(kuò)張的第三腦室垂直呈“太陽輻射”狀排列的超聲征象[5]。因此，如果在冠狀切面能夠測量到第三腦室擴(kuò)張，應(yīng)立即對胎兒進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并觀察其側(cè)腦室系統(tǒng)，必要時(shí)可行MRI檢查。4、第四腦室增寬第四腦室擴(kuò)張最常見的相關(guān)疾病是Dandy-Walker綜合征。在該病的分型中經(jīng)典型Dandy-Walker綜合征必然存在第四腦室擴(kuò)張、小腦延髓池?cái)U(kuò)張、小腦蚓部部分或完全缺失，大部分還合并側(cè)腦室擴(kuò)張，其余兩型（Dandy-Walker綜合征變異型和小腦延髓池?cái)U(kuò)張）第四腦室均可呈現(xiàn)正常，故第四腦室正常時(shí)亦不能完全排除Dandy-Walker綜合征。值得提醒的是早孕期和中孕早期第四腦室擴(kuò)張可以是一種暫時(shí)的現(xiàn)象而單獨(dú)存在，可能是由于妊娠16周前超聲觀察到胎兒后顱窩池與第四腦室相通增寬，但妊娠16周后此通道被逐漸發(fā)育的小腦蚓部充填而變窄、消失，故妊娠16周前依據(jù)第四腦室擴(kuò)張?jiān)\斷Dandy-Walker綜合征需慎重，但孕中晚期如第四腦室擴(kuò)張仍然存在，需高度懷疑小腦發(fā)育異常。一般而言，經(jīng)典型Dandy-Walker綜合征死亡率較高，50～70%的患者可合并其他異常，智力低下比例高達(dá)40～70%[6]。所以一經(jīng)確診，建議終止妊娠，而變異型Dandy-Walker和小腦延髓池?cái)U(kuò)張患兒的臨床表現(xiàn)并不確定，不合并染色體和其他異常者預(yù)后相對良好，但出生后仍有1～5%的預(yù)后不良率，故產(chǎn)后仍需密切隨訪。因此，臨床高度考慮Dandy-Walker綜合征時(shí)，盡可能進(jìn)行胎兒染色體檢查。5、第五、六腦室增寬第五、六腦室是位于腦中線的兩緊鄰結(jié)構(gòu)，臨床上第五、六腦室擴(kuò)張常伴發(fā)出現(xiàn)，但其臨床意義目前仍不十分清楚。在成人中第五腦室和第六腦室也可存在，大部分認(rèn)為是無重要的臨床意義。但最近的關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的研究表明，對于第五、六腦室擴(kuò)張不容忽視，病理性的第五、六腦室擴(kuò)張可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高或者進(jìn)行性的顱內(nèi)壓力增加甚至嚴(yán)重的腦積水、腦功能障礙、癲癇、精神分裂癥等神經(jīng)精神系統(tǒng)的異常，預(yù)后較差，常需手術(shù)及藥物治療。有研究表明第五、六腦室擴(kuò)張有67.3%可伴發(fā)有其他結(jié)構(gòu)異常，11%的患兒存在智力發(fā)育遲滯[7]。筆者亦曾對35例第五、六腦室擴(kuò)張?zhí)哼M(jìn)行追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)40%的胎兒預(yù)后良好，但亦有48.6%的患兒合并有其他異常；妊娠期胎兒第五、六腦室擴(kuò)張程度有無減少趨勢和有無合并其他異常是影響胎兒預(yù)后的重要因素。因此，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)第五、六腦室擴(kuò)張的時(shí)，應(yīng)密切超聲隨訪觀察腦室的擴(kuò)張大小及其他顱內(nèi)、顱外結(jié)構(gòu)異常，超聲檢查診斷困難時(shí)應(yīng)建議行胎兒MRI檢查及染色體核型分析。6、其他可能導(dǎo)致顱內(nèi)間隙增寬征象的疾病類型及其臨床咨詢在腦中線部位有時(shí)可見到其他類型的囊性擴(kuò)張結(jié)構(gòu)，常見的有： （1）脈絡(luò)叢囊腫：是一種常見的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，其發(fā)病率可達(dá)1%-4%，脈絡(luò)叢囊腫超聲診斷并不困難，多數(shù)在妊娠24-28周前可自行消失。一般認(rèn)為如囊腫較大（大于10mm)、透明帶增厚（透明帶厚度〉3mm）、脈絡(luò)叢囊腫持續(xù)存在、合并其他顱內(nèi)外異常時(shí)，胎兒異常的可能性大大增加，特別是胎兒心臟畸形、胎兒18-三體綜合征、胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常[9]。因此，臨床需根據(jù)早、中孕篩查結(jié)果，尤其是18-三體的風(fēng)險(xiǎn)值，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)擬然比計(jì)算，必要是行胎兒染色體檢查、胎兒心超檢查加以排除。 （2）蛛網(wǎng)膜囊腫：蛛網(wǎng)膜囊腫位于蛛網(wǎng)膜下腔隙內(nèi)，是腦膜間充滿腦脊液的囊性塊，約半數(shù)以上出現(xiàn)于中顱窩，但與腦室并不相通。蛛網(wǎng)膜囊腫通常預(yù)后良好，小部分可出現(xiàn)癲癇、輕度的運(yùn)動(dòng)或感覺異常及腦積水。囊腫的大小、部位、有無合并腦積水或合并其他異常與預(yù)后有關(guān)。有學(xué)者研究認(rèn)為發(fā)生在顳葉者預(yù)后最好，顱后窩者預(yù)后最差，但相關(guān)數(shù)據(jù)并不多[10]。而由于超聲檢查對蛛網(wǎng)膜囊腫的診斷常常有一定的誤診率，有研究認(rèn)為通過MRI檢查可明顯提高蛛網(wǎng)膜囊腫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的診斷率[11]?？傮w而言蛛網(wǎng)膜囊腫合并染色體異常的發(fā)生率不高，但如合并有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，仍建議進(jìn)行遺傳咨詢和相關(guān)檢查[12]。（3）Galen靜脈瘤：是胎兒期最常見的動(dòng)靜脈畸形，多表現(xiàn)為腦中線部一橢圓形無回聲囊性結(jié)構(gòu)，部分可見管狀結(jié)構(gòu)，彩色多普勒下囊性區(qū)內(nèi)見血流充盈是其鑒別要點(diǎn)。該病患兒由于大量血液經(jīng)動(dòng)靜脈畸形處流回心臟，形成無效循環(huán)，可伴發(fā)充血性心衰、心臟擴(kuò)大、胎兒水腫。瘤體較大時(shí)還可壓迫中腦導(dǎo)水管而致腦積水。文獻(xiàn)報(bào)道：新生兒期50%可無臨床癥狀，可行導(dǎo)管插管動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)治療，50%可能出現(xiàn)心衰，一旦出現(xiàn)合并癥或合并其他畸形則預(yù)后不良[13]。因此臨床評(píng)估時(shí)除需排查顱腦異常外還需注意心血管系統(tǒng)情況。 綜上所述，胎兒顱內(nèi)間隙增寬的情況極為復(fù)雜，顱內(nèi)間隙增寬只是表面征象，其所涉及的疾病是多種多樣的，預(yù)后亦隨之不同，給臨床咨詢帶來難度。我們在臨床監(jiān)測中除結(jié)合MRI檢查、胎兒核型分析、產(chǎn)前篩查風(fēng)險(xiǎn)值等綜合評(píng)估外，對胎兒的整體檢查和對病情的動(dòng)態(tài)觀察亦非常重要。當(dāng)前較多觀點(diǎn)認(rèn)為胎兒期MRI對胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的完美展現(xiàn)為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的診斷開辟了新的天地，目前被廣泛認(rèn)為是超聲檢查的補(bǔ)充甚至升級(jí)。MRI對中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的顯影更佳，并能提供更準(zhǔn)確的診斷和預(yù)后評(píng)估。但據(jù)哥倫布兒童醫(yī)院的一項(xiàng)研究，在發(fā)現(xiàn)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常方面胎兒MRI雖更為敏感，但其診斷的正確率僅略高于孕期超聲。此外，胎兒MRI也難以避免誤診，且仍有較高的假陰性率。[14]因此，對于胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，需通過全面檢查和謹(jǐn)慎評(píng)估盡量明確疾病診斷，才能對胎兒預(yù)后進(jìn)行更好地判斷，為臨床咨詢提供更有力的依據(jù)。 參考文獻(xiàn)：略