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疾病： 骨肉瘤
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兒童膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬鲋委熤兄w生長(zhǎng)潛能保留的研究進(jìn)展與展望兒童膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬鲋w生長(zhǎng)潛能保留的外科治療進(jìn)展和未來(lái)注：本文章以“特約來(lái)稿”形式已發(fā)表在腫瘤防治研究2024年第51卷第11期摘要：隨著影像學(xué)的發(fā)展、外科技術(shù)的進(jìn)步、多藥物聯(lián)合化療以及術(shù)后肢體功能康復(fù)的密切配合，保肢后腫瘤局部復(fù)發(fā)率和患者的生存率達(dá)到了與截肢相同的臨床結(jié)果，保肢已成為現(xiàn)代肢體惡性骨腫瘤治療的流行趨勢(shì)。膝關(guān)節(jié)周?chē)?，包括股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，是骨肉瘤最好發(fā)的部位。瘤段截除后使用金屬假體置換替代骨缺損是保肢最常用的方法，也是患者術(shù)后迅速恢復(fù)肢體功能最可靠的保肢手段。本篇討論的主要是臨床上面臨的兒童骨肉瘤保肢技術(shù)的一個(gè)挑戰(zhàn)，如何最大限度的保留兒童患肢肢體生長(zhǎng)潛能，從而減少日后雙下肢肢體不等長(zhǎng)，以及由此引發(fā)的跛行步態(tài)、骨盆傾斜和脊柱側(cè)彎等并發(fā)癥，是保肢技術(shù)發(fā)展幾十年來(lái)最前沿的精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)跨越之一。以兒童股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤為例，肢體生長(zhǎng)潛能的保留包括兩種情況，一是犧牲膝關(guān)節(jié)，這是臨床上大部分患者需要采取的手術(shù)方式。即股骨遠(yuǎn)端骨關(guān)節(jié)（包括骨骺生長(zhǎng)板）一并切除后，如何保留膝關(guān)節(jié)對(duì)側(cè)脛骨近端骨骺的生長(zhǎng)潛能。二是保留膝關(guān)節(jié)，即根據(jù)股骨遠(yuǎn)端腫瘤與骨骺生長(zhǎng)板之間的距離，在保證安全切除邊界的前提下精確截骨，骨骺生長(zhǎng)板可能被切除或保留，但膝關(guān)節(jié)是保留的，重建方式相當(dāng)于“股骨干”節(jié)段重建。這種情況適用于良好化療反應(yīng)的患者，也歸功于目前興起的3D打印重建假體，這種保留膝關(guān)節(jié)的方式越來(lái)越受到青睞。本文針對(duì)兒童膝關(guān)骨肉瘤的外科治療進(jìn)展及未來(lái)發(fā)展方向進(jìn)行總結(jié)，以期對(duì)骨腫瘤醫(yī)生治療該部位疾病提供一定幫助。關(guān)鍵詞：兒童骨肉瘤，保肢，生長(zhǎng)潛能，外科治療，未來(lái)發(fā)展引言骨肉瘤為罕見(jiàn)腫瘤，發(fā)病率為3～4.5個(gè)/百萬(wàn)人群，好發(fā)于青春期骨骼生長(zhǎng)速度最快的年齡段（0～9歲和10～24歲每百萬(wàn)人群分別為1.9和6.7個(gè)）[1]。骨肉瘤雖然罕見(jiàn)，但仍是兒童和青少年最常見(jiàn)的原發(fā)惡性骨腫瘤，最常見(jiàn)的發(fā)病部位為長(zhǎng)骨的干骺端（圖1），其中約50%的病變發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周?chē)?，包括股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端。典型的影像學(xué)表現(xiàn)為干骺端成骨性骨破壞，可侵犯或突破骨骺生長(zhǎng)板，骨外軟組織包塊形成，可見(jiàn)典型的“Codman”三角或“日光射線”現(xiàn)象。新輔助化療的開(kāi)展，使患者五年生存率由低于20%升高到60%，且90%以上的患者可以達(dá)到保肢的要求，保肢和既往截肢的局部復(fù)發(fā)率幾乎相同（＜5%）[2]。保肢不僅保留了患者的肢體，最大的優(yōu)點(diǎn)還在于保證了患者的心理健康。隨著影像學(xué)和外科技術(shù)的飛速發(fā)展，保肢也進(jìn)入了精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展軌道。兒童保肢的實(shí)施理念不同于成人，成人骨骺已閉合，肢體不再生長(zhǎng)，術(shù)后不存在肢體不等長(zhǎng)問(wèn)題，但對(duì)于兒童，其處理原則和手術(shù)方法具有其獨(dú)特性。AB圖1典型兒童股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤，可見(jiàn)成骨性破壞，骨外軟組織包塊，“日光射線”現(xiàn)象，腫瘤侵犯骨骺生長(zhǎng)板（A）；典型兒童脛骨近端骨肉瘤，成骨性破壞，“Codman三角”形成，腫瘤未突破骨骺生長(zhǎng)板（B）兒童骨肉瘤術(shù)前肢體生長(zhǎng)潛能評(píng)估女孩骨骼生長(zhǎng)最快的時(shí)期是12～14歲，男孩是14～16歲。正常下肢的長(zhǎng)度70%依賴膝關(guān)節(jié)周?chē)趋康纳L(zhǎng)（股骨遠(yuǎn)端占40%，脛骨近端30%），而股骨近端和脛骨遠(yuǎn)端骨骺各占15%[3]。舉例說(shuō)明，一個(gè)10歲男孩的股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤切除后，由于股骨遠(yuǎn)端骨骺每年生長(zhǎng)1.6cm，到16歲停止生長(zhǎng)時(shí)，患肢比對(duì)側(cè)將短縮9.6cm。第一次手術(shù)計(jì)劃時(shí)，術(shù)中可以將患側(cè)股骨假體比對(duì)側(cè)股骨有意延長(zhǎng)2cm，還是相差7cm左右。由于雙側(cè)肢體相差2cm之內(nèi)，可以通過(guò)墊高鞋墊來(lái)改善步態(tài)，因此對(duì)于患者延長(zhǎng)5～6cm即可滿足日后生活需求。對(duì)于14歲的股骨遠(yuǎn)端男孩，到16歲停止生長(zhǎng)，通過(guò)術(shù)中延長(zhǎng)2cm的假體調(diào)節(jié)，骨骼成熟停止生長(zhǎng)后可以達(dá)到肢體等長(zhǎng)，因此患者可以使用成人假體，減少日后需要將兒童假體更換為成人假體的手術(shù)可能。對(duì)于10歲之前的患者，由于尚未達(dá)到青春肢體快速增長(zhǎng)期，肢體短縮差距預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性低，可以暫且采取術(shù)中最大限度延長(zhǎng)肢體的方法（2～3cm），腫瘤安全期過(guò)后再行肢體延長(zhǎng)手術(shù)。手術(shù)計(jì)劃膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬觯谛螺o助化療后影像學(xué)一方面評(píng)估腫瘤的化療反應(yīng)及保肢的可行性，另一方面評(píng)估腫瘤與骨骺生長(zhǎng)板的關(guān)系（圖2）[4]。以股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤為例，在遵循腫瘤廣泛切除原則的基礎(chǔ)上，股骨遠(yuǎn)端骨骺大多數(shù)情況下需要與腫瘤一并切除（typeII和III），如何保留脛骨近端的骨骺的生長(zhǎng)潛能是本文討論的第一個(gè)重要內(nèi)容。少數(shù)情況下對(duì)于化療反應(yīng)良好的患者，根據(jù)腫瘤與股骨遠(yuǎn)端骨骺生長(zhǎng)板的距離，在達(dá)到腫瘤廣泛切除的目的同時(shí)，存在可以保留此生長(zhǎng)板的可能（typeI）。當(dāng)然也有可能通過(guò)生長(zhǎng)板或在生長(zhǎng)板的遠(yuǎn)側(cè)截骨，但無(wú)論生長(zhǎng)板是否保留，患者的膝關(guān)節(jié)是保留的，重建中心轉(zhuǎn)變?yōu)橹羞h(yuǎn)段股骨干重建（typeII）。這是本文討論的第二個(gè)重要內(nèi)容。I型（TypeI）II型（TypeII）III型（TypeIII）圖2根據(jù)腫瘤邊界距離骺板及關(guān)節(jié)面的距離進(jìn)行分型，I型（TypeI）腫瘤與骺板尚有一定的安全距離，截骨后骺板可以保留。II型（TypeII）腫瘤臨近骺板，可以經(jīng)骺板或骺板下截骨或關(guān)節(jié)內(nèi)切除。III型（TypeIII），腫瘤穿透骺板，關(guān)節(jié)面無(wú)法保留，關(guān)節(jié)內(nèi)切除由于股骨遠(yuǎn)端骨骺的消失，孩子年齡越輕，日后雙下肢不等長(zhǎng)(limblengthdiscrepancy,LLD)的程度越明顯，進(jìn)而出現(xiàn)跛行步態(tài)加重、骨盆傾斜和脊柱側(cè)彎（圖3）等并發(fā)癥[5]。圖3女孩，6歲，股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤切除，假體置換術(shù)后5年，患側(cè)股骨短縮，雙側(cè)肢體不等長(zhǎng)，繼發(fā)骨盆傾斜瘤段截除后骨缺損重建方法瘤段截除后，骨缺損修復(fù)的方法多種多樣，包括生物學(xué)和非生物學(xué)重建方法，前者包括如瘤骨滅活再植、大段異體骨關(guān)節(jié)移植、骨搬運(yùn)、關(guān)節(jié)融合等，后者為腫瘤假體置換，是目前保肢最常用的方式。3D打印技術(shù)在腫瘤切除后骨缺損重建方面的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本文將對(duì)目前臨床中常用的手術(shù)重建方式進(jìn)行梳理、總結(jié)，以期能為骨腫瘤醫(yī)生治療該部位疾病提供一定幫助，為將來(lái)的創(chuàng)新發(fā)展提供啟示。1、犧牲膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)切除重建因腫瘤侵犯骨骺或與骨骺距離太近，為了達(dá)到安全邊界，腫瘤連同骨骺、關(guān)節(jié)連接結(jié)構(gòu)一并切除，這是臨床上最常見(jiàn)的情況（typeII和III）。為了盡量保留膝關(guān)節(jié)對(duì)側(cè)骨骺板生長(zhǎng)潛能，可進(jìn)行以下重建方案。1.1瘤殼滅活再植或異體骨關(guān)節(jié)移植這兩種方法是2000年前臨床常用的方法，那時(shí)的腫瘤假體在國(guó)內(nèi)剛剛起步，還是定制假體，生產(chǎn)廠家很少，制作時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)法滿足臨床需求。主要操作步驟為，標(biāo)本離體，清理掉腫瘤組織，使用高滲鹽水或液氮進(jìn)行瘤骨滅活，原位回植到缺損部位，并使用鋼板或髓內(nèi)釘進(jìn)行固定（圖4）。自體瘤骨無(wú)需購(gòu)買(mǎi)，且匹配度完美，術(shù)后排異反應(yīng)和感染的發(fā)生率低，因此在當(dāng)時(shí)那個(gè)年代應(yīng)用較多，但缺點(diǎn)也很明顯，局部腫瘤滅活可能不徹底，有增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后化療也會(huì)影響骨的愈合，有骨折風(fēng)險(xiǎn)。異體骨關(guān)節(jié)多為成人骨骼，與兒童骨匹配度較差，術(shù)后存在排異、感染、不愈合、骨折等并發(fā)癥（圖5）。上述兩種方法均保留了膝關(guān)節(jié)對(duì)側(cè)正常骨骺的生長(zhǎng)潛能，盡管術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間佩戴膝關(guān)節(jié)支具，但均存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位的并發(fā)癥，這兩種方法已基本擯棄不用。圖4股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤瘤殼滅活再植圖5脛骨近端骨肉瘤異體骨關(guān)節(jié)移植1.2發(fā)展中的兒童關(guān)節(jié)假體重建1.2.1半關(guān)節(jié)假體鑒于上述滅活瘤骨骨殼和異體半關(guān)節(jié)移植的不足，使用半關(guān)節(jié)假體替代骨缺損在2000年后使用逐步增多[6-8]。半關(guān)節(jié)假體為定制型，缺損段和假體柄一體化，假體柄為骨水泥固定。雖然仍然出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，但由于兒童體重輕，適應(yīng)能力強(qiáng)，很多患者獲得了良好的術(shù)后功能，且很多患者使用超過(guò)十年（圖6），當(dāng)然顯而易見(jiàn)的缺點(diǎn)是一體化的假體日后翻修困難。近幾年的發(fā)展一是將假體缺損段改為組配型，有利于安裝拆卸，假體柄也有非骨水泥固定柄可選擇。二是為減少膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，改善通過(guò)精心設(shè)計(jì)假體長(zhǎng)度及關(guān)節(jié)面大小，術(shù)中盡量保留關(guān)節(jié)周?chē)g帶組織，使用LARS韌帶重建關(guān)節(jié)周?chē)g帶（圖7），或穿過(guò)假體上預(yù)制的孔道及關(guān)節(jié)對(duì)側(cè)骨上的開(kāi)通孔道重建交叉韌帶，并重建側(cè)副韌帶[7,8]。經(jīng)過(guò)這些改進(jìn)，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)一步加強(qiáng)，半數(shù)以上的患者可達(dá)到滿意的功能評(píng)分[8,9]。三是將半關(guān)節(jié)改進(jìn)為兒童鉸鏈型假體，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（如下）。圖6股骨遠(yuǎn)端兒童半關(guān)節(jié)假體，置換術(shù)后10年復(fù)查，患者行走功能基本正常，假體無(wú)松動(dòng)跡象。AB圖7股骨遠(yuǎn)端半關(guān)節(jié)假體，假體采用組配可延長(zhǎng)設(shè)計(jì)，使用LARS韌帶重建關(guān)節(jié)周?chē)g帶（A），重建術(shù)后片（B）1.2.2兒童鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體（股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端）上述半關(guān)節(jié)假體雖然經(jīng)過(guò)改進(jìn)，患者仍有不同程度的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和膝關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生，且術(shù)后患者需要長(zhǎng)時(shí)間外支具固定。為解決這個(gè)問(wèn)題，國(guó)內(nèi)自2015年開(kāi)始設(shè)計(jì)應(yīng)用兒童股骨遠(yuǎn)端鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體[5]。假體為組配式，股骨柄采用水泥固定或生物固定于股骨髓腔，其設(shè)計(jì)理念不同于成人鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體的部位在于脛骨側(cè)，脛骨側(cè)平臺(tái)骨質(zhì)不切除，且不進(jìn)行脛骨近端髓腔處理。將8～10mm的簡(jiǎn)易“T”型脛骨假體的假體柄穿過(guò)脛骨骨骺進(jìn)入髓腔內(nèi)，同時(shí)兩側(cè)各有一個(gè)防旋轉(zhuǎn)針（圖8）。我們2021年報(bào)道了34例兒童股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患者接受了此假體重建，平均隨訪2.8年，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，患者可進(jìn)行日常生活、慢跑、騎自行車(chē)等，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度為100°～130°，術(shù)后平均MSTS93評(píng)分為26.7[5]。AB圖8特制股骨遠(yuǎn)端兒童型關(guān)節(jié)假體照片（A），術(shù)后1年復(fù)查雙下肢X線片（B）雙側(cè)脛骨長(zhǎng)度基本相同，提示脛骨近端骨骺生長(zhǎng)潛能得以保留脛骨近端兒童型假體與股骨遠(yuǎn)端假體類(lèi)似，目的也是增強(qiáng)脛骨近端兒童假體置換后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，并盡量減少對(duì)膝關(guān)節(jié)對(duì)側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨骺生長(zhǎng)潛能的影響（圖9）。與上述股骨遠(yuǎn)端兒童鉸鏈假體的設(shè)計(jì)理念一樣，簡(jiǎn)易“T”型股骨側(cè)假體也是盡量減少對(duì)股骨側(cè)骨骺的影響。假體柄采用一光滑細(xì)柄，直徑8～10mm，長(zhǎng)度100mm，股骨柄外翻5°。股骨側(cè)無(wú)需截骨，確定好髓腔位置后，直接將股骨假體柄打入。該假體于2019年臨床設(shè)計(jì)使用，術(shù)后短期臨床效果滿意，患者正處在隨訪階段。AB圖9脛骨近端兒童型鉸鏈假體（A），術(shù)后一年復(fù)查雙下肢全長(zhǎng)X線片顯示雙側(cè)股骨生長(zhǎng)長(zhǎng)度相同（B）盡管經(jīng)歷了上述滅活再植/異體骨關(guān)節(jié)移植到人工半關(guān)節(jié)假體，再到近期的兒童鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體，腫瘤治療安全性和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到了逐步加強(qiáng)，假體設(shè)計(jì)也由定制一體化向組配式發(fā)展，假體柄的固定方式也由單純骨水泥固定發(fā)展為有生物型固定柄可以選擇。膝關(guān)節(jié)對(duì)側(cè)的骨骺生長(zhǎng)潛能保留可以達(dá)到74.3-87.5%[5,20]。如何完全消除對(duì)對(duì)側(cè)骨骺的影響，還需要進(jìn)一步研究.2.保留關(guān)節(jié)的瘤段切除股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端骨肉瘤，少數(shù)情況下腫瘤距離骨骺生長(zhǎng)板或關(guān)節(jié)面尚有一定的距離（typeI和II），在患者化療反應(yīng)良好的前提下，可以考慮保留關(guān)節(jié)的瘤段切除手術(shù)(Joint-preservationsurgery,JPS)。重建也就類(lèi)似于股骨干節(jié)段重建技術(shù)[10]。對(duì)于typeII，在化療反應(yīng)良好的患者中，有人嘗試了更大膽的做法，經(jīng)骨骺生長(zhǎng)板截骨（如下）。以股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤為例，根據(jù)核磁T1加權(quán)像圖像上腫瘤邊界距離骺板及關(guān)節(jié)面的距離[11]，保留關(guān)節(jié)的截骨分為三類(lèi)（圖2）：①經(jīng)干骺端截骨（腫瘤邊界距離骺板≥10mm），骺板保留；②經(jīng)骺板截骨（腫瘤臨近骺板，截骨邊界距離關(guān)節(jié)面≥10mm）；③骺板下截骨（腫瘤侵犯部分骺板，截骨邊界距離關(guān)節(jié)面≥10mm）[12]。膝關(guān)節(jié)保留更能提供良好的肢體功能。第②和③截骨情況在目前3D導(dǎo)板精準(zhǔn)截骨和打印假體興起的情況下，越來(lái)越受到骨腫瘤科醫(yī)師的青睞。保留關(guān)節(jié)的方法優(yōu)勢(shì)非常明顯，但對(duì)于選取第②和③截骨方式需要非常慎重，畢竟增加了局部腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)閷?duì)于骺板是否是阻擋骨肉瘤侵犯的屏障，研究早有定論。影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)骺板侵犯的比例占44%，而術(shù)后病理顯示穿透骺板的比例超過(guò)80%[13]。因此這種截骨方式選擇需要考慮多個(gè)因素，包括腫瘤的大小、位置、病理類(lèi)型、患者的年齡、骨骺的生長(zhǎng)情況以及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)等。其適應(yīng)證包括：①腫瘤對(duì)新輔助化療有良好的反應(yīng)，這是最重要的前提條件，表現(xiàn)為X光平顯示大量硬化改變或邊緣良好的腫瘤，磁共振成像(MRI)顯示骨外腫瘤明顯縮小，血管造影未見(jiàn)腫瘤顯色，或鉈201（201TI）灌注造影檢查未見(jiàn)腫瘤內(nèi)顯影[14]；②可以達(dá)到精準(zhǔn)截骨的要求，保留遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度＞1cm；③腫瘤安全切緣≥10mm；④無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(EnnekingIIA期、IIB期)或存在可切除的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶(EnnekingIII期)。Bellanova等2013年在個(gè)體化特異3D打印導(dǎo)板指導(dǎo)下精確截骨，4例膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬龅那谐吔缇鶠殛幮訹15]。Wong等[16]2013年報(bào)道5例膝關(guān)節(jié)骨肉瘤導(dǎo)航引導(dǎo)下骺板下精確切割保留關(guān)節(jié)面，雖然切割線距離腫瘤僅2mm左右，但平均隨訪41個(gè)月無(wú)一例復(fù)發(fā)，平均MSTS評(píng)分平均為29分，保留的關(guān)節(jié)面無(wú)一例出現(xiàn)缺血性壞死。雖然Andreou等在尋找骨肉瘤局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性因素的研究中，他們發(fā)現(xiàn)在1355個(gè)骨肉瘤中有123個(gè)切緣非常臨近腫瘤，但這并不是腫瘤局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[17]。然而對(duì)于保留關(guān)節(jié)面的手術(shù)，過(guò)于緊靠腫瘤邊界的截骨線仍存在腫瘤長(zhǎng)期安全性的擔(dān)憂2.1經(jīng)干骺端截骨保留骨骺生長(zhǎng)板的缺損重建兩種重建方法，一是使用滅活瘤骨或異體骨聯(lián)合自體腓骨移植重建不失為一種較理想的生物學(xué)重建方法（圖10），二是3D打印中段假體重建（圖11）。插入到滅活瘤骨或異體骨骨髓腔的自體腓骨有良好的再生、塑形能力。該結(jié)構(gòu)依靠鋼板、螺釘給予滅活瘤骨或異體骨提供早期支撐，依靠自體腓骨塑形增粗、與滅活瘤骨或異體骨融合提供遠(yuǎn)期支撐。其中，較游離腓骨移植來(lái)說(shuō)，帶血管蒂的自體腓骨移植重建可能有更加明顯的促骨愈合作用，但仍需長(zhǎng)期隨訪驗(yàn)證。圖1012歲男孩，股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤，新輔助治療后行瘤段截除（保留骨骺）、滅活瘤骨、聯(lián)合自體腓骨移植重建缺損，術(shù)后2年無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，骨骺生長(zhǎng)潛能保留，雙側(cè)肢體等長(zhǎng)圖11.10歲女孩，右股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤，干骺端截骨，保留骨骺生長(zhǎng)板，3D打印假體重建，一年后復(fù)查2.2經(jīng)骨骺生長(zhǎng)板或生長(zhǎng)板下截骨的缺損重建現(xiàn)代影像學(xué)、導(dǎo)航技術(shù)以及3D打印技術(shù)的出現(xiàn)，骺板或骺板下截骨保留關(guān)節(jié)面的“極限”保肢技術(shù)在臨床上得到了青睞（圖12）。術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料，規(guī)劃、設(shè)計(jì)的3D打印定制假體匹配度好、機(jī)械強(qiáng)度高，多孔結(jié)構(gòu)可達(dá)到骨長(zhǎng)入的效果。隨著近些年3D打印技術(shù)的發(fā)展，定制假體的制造周期縮短、生產(chǎn)成本下降，技術(shù)逐漸成熟。但要術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料詳細(xì)規(guī)劃截骨位置，可使用定制3D截骨導(dǎo)板精確截骨[19]。3D打印技術(shù)的出現(xiàn)解決了人工假體與干骺端的長(zhǎng)期穩(wěn)定連接及融合的難題。首先，3D打印技術(shù)可以制備處大小、形狀與缺損完全匹配的假體；此外，該技術(shù)可以通過(guò)打印多孔金屬小梁結(jié)構(gòu)，隨著骨長(zhǎng)入的實(shí)現(xiàn)，達(dá)到長(zhǎng)期、永久的固定效果。遠(yuǎn)期的假體松動(dòng)和感染等并發(fā)癥還需要長(zhǎng)期的隨訪觀察。AB圖12、8歲男孩，右股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤經(jīng)骺板截骨，3D打印假體置換（A），術(shù)后2年復(fù)查，骨骺存活并生長(zhǎng)（B）3骨搬運(yùn)Tsuchiya等描述了三種類(lèi)型的骨搬運(yùn)，但骨搬運(yùn)主要應(yīng)用于四肢中段骨缺損，晚期愈合后達(dá)到生物重建的效果，且遠(yuǎn)期并發(fā)癥較少[18]。但存在針道感染、骨骺損傷、局部復(fù)發(fā)、骨折、延遲愈合、骨溶解、延遲愈合、下地時(shí)間延長(zhǎng)等。骨腫瘤切除導(dǎo)致的骨缺損，一方面由于缺損較大，另一方面病變多數(shù)靠近干骺端，腫瘤切除骺殘留骨很難進(jìn)行牢固固定，失敗率比較高。此外，由于兒童骨肉瘤患者，大多數(shù)要進(jìn)行術(shù)后輔助化療，對(duì)骨愈合有一定影響，延長(zhǎng)了骨愈合的時(shí)間。在保留關(guān)節(jié)面的手術(shù)中使用難度極大，成功率不高，文獻(xiàn)中僅為個(gè)案報(bào)道。肢體不等長(zhǎng)的處理方法1.增高鞋（墊）的使用一般作為初次腫瘤切除后2年內(nèi)的選擇[20]。LLD小于2.2cm時(shí)可由骨盆傾斜代償[21]，患者通常步態(tài)正常。當(dāng)LLD繼續(xù)增大時(shí)，可定制增高鞋進(jìn)行“外源性”矯正，但隔一段時(shí)間就需要調(diào)整增高鞋墊（圖13）來(lái)匹配LLD，達(dá)到步態(tài)正常的效果。圖13定制增高鞋2.“追隨”對(duì)側(cè)肢體生長(zhǎng)速度的可延長(zhǎng)關(guān)節(jié)假體可延長(zhǎng)假體的設(shè)計(jì)理念是術(shù)后定期多次延長(zhǎng)假體，達(dá)到和對(duì)側(cè)肢體相同的“生長(zhǎng)”速度，是解決LDD的一個(gè)的策略，適用于預(yù)計(jì)術(shù)后下肢短縮將超過(guò)3cm的患者（圖14），但較高的傷口并發(fā)癥和假體周?chē)腥韭适俏墨I(xiàn)較多報(bào)道的可延長(zhǎng)假體并發(fā)癥[22-26]?？裳娱L(zhǎng)假體經(jīng)歷了有創(chuàng)、微創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)的發(fā)展，最早于1976年開(kāi)始應(yīng)用[27]。第一代的可延長(zhǎng)假體代表是英國(guó)生產(chǎn)的SEER(Stanmoreextensibleendoprostheticreplacement)假體，第二代假體為組配式假體，其代表為HMRS(HowmedicaModularResectionSystem)假體。后來(lái)設(shè)計(jì)的自動(dòng)可延長(zhǎng)假體，其作用機(jī)制是膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)棘輪機(jī)構(gòu)，通過(guò)螺桿來(lái)延長(zhǎng)假體。隨后出現(xiàn)了Phenix無(wú)創(chuàng)可延長(zhǎng)假體，經(jīng)多次改進(jìn)，現(xiàn)為Repiphysis假體，此假體可應(yīng)用體外磁場(chǎng)來(lái)延長(zhǎng)假體。大多數(shù)可延長(zhǎng)假體都是定制的，制造技術(shù)和延長(zhǎng)機(jī)制導(dǎo)致假體具有最小長(zhǎng)度的限制，比如延長(zhǎng)量為50mm的Stanmore假體的最小基本長(zhǎng)度為190mm(組配假體)或177mm(定制假體)。如果切除的骨不夠長(zhǎng)，無(wú)法使用可延長(zhǎng)假體，要安裝這種可延長(zhǎng)假體，必須犧牲更長(zhǎng)的股骨或脛骨。對(duì)于有創(chuàng)延長(zhǎng)假體的應(yīng)用，需進(jìn)行多次切開(kāi)手術(shù)操作，感染發(fā)生率增高。既往研究中，所報(bào)道的并發(fā)癥包括無(wú)菌性松動(dòng)、假體折斷或深部感染等，假體翻修率高達(dá)22%～83%[3,22,23,27-29]。無(wú)創(chuàng)可延長(zhǎng)假體并發(fā)癥的發(fā)生率仍然很高[24,30]，且只能使用骨水泥固定假體柄，因?yàn)樯锕潭〞r(shí)的劇烈打壓操作可能會(huì)損害延長(zhǎng)裝置。同時(shí)，使用電磁機(jī)制的無(wú)創(chuàng)可延長(zhǎng)假體的患者術(shù)后無(wú)法進(jìn)行核磁檢查，影響術(shù)后腫瘤學(xué)評(píng)估。另一方面，可延長(zhǎng)假體價(jià)格相對(duì)昂貴，部分患者難以承受，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少；且由于較高的并發(fā)癥發(fā)生率，許多兒童患者在接受可延長(zhǎng)假體重建后由于各種原因，比如局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、傷口感染等，約半數(shù)的患者并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)肢體延長(zhǎng)的最終結(jié)果。圖149歲女孩股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤可延長(zhǎng)假體置換，術(shù)后兩年定期延長(zhǎng)假體3cm3.傳統(tǒng)組配型假體需多次切開(kāi)手術(shù)更換假體延長(zhǎng)段解決LLD（圖15）。手術(shù)要求將原切口切開(kāi)，脫位膝關(guān)節(jié)假體，切除假體周?chē)：?，充分松解，股骨遠(yuǎn)端假體可以達(dá)到延長(zhǎng)2cm，脛骨近端假體可以達(dá)到延長(zhǎng)1cm的結(jié)果。可以多次手術(shù)延長(zhǎng)，但有增加假體周?chē)腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)。ABCD圖156歲女孩股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤兒童鉸鏈假體置換，5年后雙下肢不等長(zhǎng)6cm，進(jìn)行肢體延長(zhǎng)手術(shù)，術(shù)中更換組配假體延長(zhǎng)段，延長(zhǎng)2cm。術(shù)前及術(shù)后大體照片（A、B）及X線片（C、D）4.骨延長(zhǎng)對(duì)于腫瘤切除后，術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)LLD的患者，由于假體重建存在髓內(nèi)固定柄的影響，對(duì)外固定架的置釘有影響，通常需要在對(duì)側(cè)非缺損長(zhǎng)骨進(jìn)行延長(zhǎng)，如脛骨上段腫瘤進(jìn)行股骨延長(zhǎng)（圖16）。由于患者術(shù)后肢體發(fā)育及肌肉狀況較健側(cè)差，術(shù)前需要詳細(xì)評(píng)估骨質(zhì)條件，避免延長(zhǎng)過(guò)程中出現(xiàn)鋼釘松動(dòng)、延長(zhǎng)失效問(wèn)題。圖16.12歲男性脛骨近端骨肉瘤半關(guān)節(jié)假體置換，6年后雙下肢不等長(zhǎng)7cm，進(jìn)行同側(cè)肢體股骨外固定架延長(zhǎng)至雙下肢基本等長(zhǎng)3.5.對(duì)側(cè)骨骺固定術(shù)是解決LLD的另一選擇，然而，這種方法很少用于小兒膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬?，這會(huì)導(dǎo)致患者整體身高的損失。為使健側(cè)下肢減少生長(zhǎng)長(zhǎng)度，減小LLD的程度，手術(shù)需要對(duì)健側(cè)股骨進(jìn)行手術(shù)，盡管創(chuàng)傷較小，多數(shù)患者及家屬難以接受。未來(lái)發(fā)展方向兒童膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬龅谋Ｖ^成人復(fù)雜且困難，其治療正處于轉(zhuǎn)型升級(jí)的關(guān)鍵階段，肢體生長(zhǎng)潛能的保留已成為治療中的重要目標(biāo)。未來(lái)的治療策略需要依賴于技術(shù)創(chuàng)新和跨學(xué)科合作，以實(shí)現(xiàn)患者的長(zhǎng)期生存和生活質(zhì)量的雙重提升。一是機(jī)器人輔助腫瘤切除更精準(zhǔn)，保留骺板生長(zhǎng)能力，減少不等長(zhǎng)，保留關(guān)節(jié)面，提高膝關(guān)節(jié)功能。二是無(wú)創(chuàng)可延長(zhǎng)假體的設(shè)計(jì)和發(fā)展，仍是減少患者多次手術(shù)創(chuàng)傷和假體感染風(fēng)險(xiǎn)，減少肢體不等長(zhǎng)的方向。三是未來(lái)3D打印假體的發(fā)展應(yīng)結(jié)合考慮應(yīng)用生物材料和組織工程技術(shù)的發(fā)展，已有大量關(guān)于具備生物活性的組織工程支架材料的基礎(chǔ)、臨床前研究，具備復(fù)合功能的組織工程材料是未來(lái)的研究方向，目標(biāo)材料早期有提供初期強(qiáng)度的功能，并發(fā)揮抗腫瘤作用，隨后發(fā)揮其生物活性促進(jìn)骨長(zhǎng)入的作用，后期支架材料緩慢降解，新生骨完全占據(jù)骨缺損，達(dá)到長(zhǎng)久的固定。