外科

今天，偶然遇到一個(gè)少見(jiàn)的病例，剛開(kāi)始放射科醫(yī)生還差點(diǎn)診斷為髕骨半脫位，其實(shí)她是…… 最近我們科住進(jìn)一位車(chē)禍外傷的患者，主要診斷腦震蕩、頭皮挫裂傷、全身多處皮膚軟組織挫傷等。經(jīng)過(guò)治療病情逐漸好轉(zhuǎn)，但右膝關(guān)節(jié)行走時(shí)仍有疼痛，于是給她做了核磁共振，結(jié)果考慮交叉韌帶損傷引起的疼痛，但交叉韌帶未斷裂?？赡埽降男」适戮痛私Y(jié)束了圖片圖片圖片木有呢！核磁共振報(bào)告上還有提示髕骨半脫位可能。 一般髕骨或膝關(guān)節(jié)脫位會(huì)伴隨肌腱韌帶斷裂或撕裂。直接暴力所致者常合并其他部位骨折，如股骨和脛骨骨折、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血等。這個(gè)沒(méi)有這些方面的情況。 于是拍片比較，呀……左右兩邊髕骨一樣呢，排除單側(cè)外傷所致，那究竟是什么問(wèn)題呢？ ——今天的主要話(huà)題：髕骨軟化癥。 先掃盲：髕骨軟化癥是髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)關(guān)系發(fā)生紊亂，造成的髕骨向外側(cè)傾或者半脫位，導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)的面軟骨撞擊股骨外髁滑車(chē)，引起關(guān)節(jié)外側(cè)間隙軟骨過(guò)度磨損，軟骨細(xì)胞脫落，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄一系列病理變化，出現(xiàn)各種臨床癥狀。 說(shuō)大白話(huà)，就是髕骨受到慢性損傷后軟骨磨損、膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常產(chǎn)生的癥狀。這些癥狀包括膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，久坐起立或下樓、下坡時(shí)疼痛加重，常有腿打軟，關(guān)節(jié)怕涼，或膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、積液等。嚴(yán)重時(shí)形成骨性關(guān)節(jié)炎。 說(shuō)起來(lái)好怕怕，怎么這些癥狀看起來(lái)我都有呢！ 看看這個(gè)疾病的發(fā)展規(guī)律吧，人的膝關(guān)節(jié)軟骨退變，在30歲以后就開(kāi)始了。45歲以下人群骨關(guān)節(jié)炎患病率僅為2%，而65歲以上人群患病率高達(dá)68%，可見(jiàn)自然磨損進(jìn)展慢，不正常磨損才致病，所以對(duì)膝關(guān)節(jié)的保健應(yīng)及早進(jìn)行。有髕骨軟化癥要及早矯正髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)兩部分對(duì)合不正常，不要癥狀重了才治療。磨損主要與勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)與強(qiáng)度等有關(guān)，膝關(guān)節(jié)處于35°～50°半曲膝姿勢(shì)時(shí)，會(huì)明顯增加髕骨半脫位或側(cè)傾，以致加重髕股關(guān)節(jié)的外側(cè)磨損，如自行車(chē)、爬山、滑冰等的訓(xùn)練，是本病的常見(jiàn)原因。膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期在大強(qiáng)度負(fù)荷（包括過(guò)度肥胖狀態(tài)下）運(yùn)動(dòng)，也容易加重髕骨軟化癥。 預(yù)防要點(diǎn) 1.避免劇烈運(yùn)動(dòng) 避免不科學(xué)的持續(xù)性蹲位和劇烈的運(yùn)動(dòng)，如爬山、爬樓梯等膝關(guān)節(jié)屈曲位負(fù)重用力的鍛煉。避免突然改變鍛煉的強(qiáng)度，目前依然有人在做“站樁”試圖增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)力量和耐力的活動(dòng)，這絕對(duì)不適合髕骨軟化癥患者，因?yàn)樵谇?5°～50°范圍內(nèi)髕骨向外滑出力加大，髕骨軟骨所受到壓力和摩擦也最大，所以不少人做后癥狀加重。人們要懂得如何避免不正當(dāng)?shù)南ドw負(fù)重：躺下時(shí)，膝蓋的負(fù)重幾乎是0。站起來(lái)和走路時(shí)負(fù)重大約是上半身體重1～2倍。上下坡或上下階梯的時(shí)候，是3～4倍。跑步時(shí)，則是4倍。打球時(shí)，膝蓋的負(fù)重大約是6倍。蹲和跪時(shí)，膝蓋的負(fù)重大約是8倍。 2.保持合適體重 保持合適體重以降低作用于膝關(guān)節(jié)上的重力，上面已談了肥胖也會(huì)增加膝關(guān)節(jié)的退行性疾病的危險(xiǎn)。 以上都是干貨哦，同學(xué)們要做筆記啦！

在所有的甲狀腺癌類(lèi)型中，目前臨床診治中最常見(jiàn)的是甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）。其他類(lèi)型的甲狀腺癌如濾泡癌、髓樣癌、未分化癌等，診斷和治療均有各自的特點(diǎn)，臨床檢出率也相對(duì)較低，本文中暫不闡述。 1、什么是甲狀腺微小乳頭狀癌？ 專(zhuān)業(yè)指南中定義，腫瘤最大直徑≤1厘米的甲狀腺乳頭狀癌，稱(chēng)為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)。文獻(xiàn)報(bào)道，每年超過(guò)50%的新發(fā)甲狀腺癌病例為PTMC。近年健康體檢的普及以及超聲診斷技術(shù)的提高，越來(lái)越多的PTMC被檢出，其中有部分PTMC患者疾病進(jìn)展緩慢、預(yù)后較好，所以PTMC的診治和隨訪(fǎng)策略，一直是學(xué)界討論的熱點(diǎn)。 2、PTMC如何診斷？ 手術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration，F(xiàn)NA），但是對(duì)于腫瘤直徑特別?。ㄈ缧∮?mm）的癌灶，可能并不適合穿刺，或者穿刺有假陰性可能或?yàn)橐饬x不明確的結(jié)果。當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)典型的超聲表現(xiàn)時(shí)，包括低回聲、微鈣化、縱橫比大于1等，基本也可以診斷PTMC。臨床診斷的建立同時(shí)要兼顧患者是否具有甲狀腺癌的高危因素，如家族史，頸部放射史等。 3、PTMC應(yīng)該如何治療？ 對(duì)于甲狀腺癌的治療，一直以來(lái)外科手術(shù)切除是放在首位的。但2010年以來(lái)，來(lái)自日本Kuma醫(yī)院的研究，為低危PTMC的臨床診治提供了新思路。日本學(xué)者進(jìn)過(guò)10多年的隨訪(fǎng)，認(rèn)為低危PTMC患者腫瘤進(jìn)展包括腫瘤直徑增大、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較低，均小于5%，所以他們認(rèn)為對(duì)于這部分PTMC患者，在嚴(yán)格控制指征的前提下，可以通過(guò)主動(dòng)監(jiān)測(cè)、密切隨訪(fǎng)來(lái)控制病情，可以暫緩手術(shù)。 4、低危PTMC的判斷？ 2016年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織發(fā)布了《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，共識(shí)中指出，對(duì)于低危因素的PTMC患者，嚴(yán)格選擇指征并充分結(jié)合患者意愿，可考慮密切觀察隨訪(fǎng)。這里的低危因素包括：①非病理學(xué)高危亞型；②腫瘤直徑≤5mm，且位于腺葉內(nèi)部；③腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無(wú)周?chē)M織侵犯；④無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；⑤無(wú)甲狀腺癌家族史；⑥無(wú)青少年或童年時(shí)頸部放射暴露史；⑦患者心理壓力不大、能積極配合。 5、如何對(duì)低危PTMC進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)？ 由于低危PTMC大多數(shù)表現(xiàn)是惰性的。所以對(duì)于暫時(shí)選擇不手術(shù)或手術(shù)前的患者，最重要是完善頸部超聲檢查。目前的超聲技術(shù)，可以檢出直徑2mm的乳頭狀癌病灶。新檢出病灶的患者，可以每3~6個(gè)月定期查超聲，觀察腫瘤直徑大小的變化，以及有無(wú)多灶腫瘤、侵犯甲狀腺被膜、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危表現(xiàn)。待病情穩(wěn)定后，如2~3年后復(fù)查間隔可以延長(zhǎng)到每6~12個(gè)月。若發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，及時(shí)手術(shù)治療。對(duì)患者的隨訪(fǎng)要結(jié)合甲狀腺功能的檢查，必要時(shí)進(jìn)行TSH抑制治療。由于患者均屬低危，TSH抑制的目標(biāo)值控制在2mU/L以下。 隨訪(fǎng)過(guò)程中還要對(duì)低危PTMC患者進(jìn)行心理干預(yù)。各專(zhuān)業(yè)醫(yī)師，包括外科醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生、超聲醫(yī)生甚至體檢醫(yī)生，要對(duì)患者正確引導(dǎo)和解釋病情，和患者一起正視疾病，科學(xué)診治，避免造成患者不必要的恐慌。

隨著常規(guī)健康體檢的推廣，越來(lái)越多的甲狀腺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。今天就和大家科普一下甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)。 甲狀腺結(jié)節(jié)就是甲狀腺表面或內(nèi)部的異常團(tuán)塊。大部分的結(jié)節(jié)是做甲狀腺B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的，B超能識(shí)別出小到1毫米的結(jié)節(jié)。目前甲狀腺結(jié)節(jié)的病因仍不明確，可能與頸部放射接觸史、環(huán)境、壓力、性別（女性易患病）、碘攝入太多或太少等有關(guān)。 發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)怎么辦？ 甲狀腺結(jié)節(jié)95%是良性的，只有5%是惡性。而且就算是甲狀腺癌，大部分預(yù)后也比其他惡性腫瘤好的多。 判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，首選甲狀腺B超檢查。甲狀腺B超結(jié)果將甲狀腺結(jié)節(jié)分為6類(lèi)： 1、TI-RADS 1類(lèi)（陰性，惡性率0）； 2、TI-RADS 2類(lèi)（良性病變，惡性率0）； 3、TI-RADS 3類(lèi)（無(wú)可疑超聲表現(xiàn)，惡性率1.7%）； 4、TI-RADS 4類(lèi)：分為4a（1個(gè)可疑超聲表現(xiàn)，惡性率3.3%）、4b（2個(gè)可疑超聲表現(xiàn)，惡性率44.4%）、4c（3個(gè)或4個(gè)可疑超聲表現(xiàn)，惡性率72.4%）； 5、TI-RADS 5類(lèi)（5個(gè)可疑超聲表現(xiàn)，惡性率87.5%以上）； 6、TI-RADS 6類(lèi)（病理學(xué)檢查確定為惡性）。