皮膚科

兩種病臨床表現(xiàn)基本完全一致，但病理上有很大的不同。前者是表皮內(nèi)單房膿皰，而后者是多房膿皰掌跖膿皰病和發(fā)于掌跖的膿皰型銀屑病臨床都表現(xiàn)為掌跖有許多的膿皰，肉眼難以分辨。一般，掌跖的膿皰型銀屑病常常伴有全身典型的銀屑病損害，所以兩者并不存在辨識(shí)困難。但單發(fā)于掌跖的膿皰型銀屑病和掌跖膿皰病鑒別就非常困難，必須依賴病理檢查，兩者在病理上還是有顯著差異的。如果不做病理，這兩個(gè)病可能絕大多數(shù)情況會(huì)出現(xiàn)誤診。先看一下兩個(gè)病的臨床表現(xiàn)：掌跖膿皰病掌跖膿皰病單發(fā)于掌跖的膿皰型銀屑病單發(fā)于掌跖的膿皰病性銀屑病上圖局部放大再看兩個(gè)病的病理表現(xiàn)：掌跖膿皰病的病理掌跖膿皰病---表皮內(nèi)單房膿皰，膿皰內(nèi)有大量中性類細(xì)胞。再看一下掌跖膿皰型銀屑病的病理：kogoj膿皰，表皮內(nèi)多房膿皰，由許多小的膿皰構(gòu)成。以上可見，兩者在病理上有很大的不同，掌跖膿皰病是表皮內(nèi)單房膿皰，而掌跖膿皰型銀屑病則以多房的kogoj膿皰為特征。掌跖膿皰型銀屑病(pustular psoriasis Of the palmsand soles)皮損只限于手足部；多發(fā)生于掌跖，也可擴(kuò)展到指(趾)背側(cè)，常對(duì)稱發(fā)生。損害為對(duì)稱性紅斑，斑上出現(xiàn)許多針頭至粟粒大小的無(wú)菌性膿皰，皰壁不易破裂，約經(jīng) 1--2周后即可自行干涸，結(jié)褐色痂。痂脫落后，可出現(xiàn)小片鱗屑，剝除鱗屑后可出現(xiàn)小出血點(diǎn)，以后又可在鱗屑下出現(xiàn)成群的新膿皰，以致在同一斑片上可見到膿皰和結(jié)痂等不同時(shí)期的損害。皮損有疼痛和瘙癢。指(趾)甲亦常被侵犯，產(chǎn)生變形、渾濁、肥厚，并有不規(guī)則的嵴狀隆起，嚴(yán)重者甲下可有膿液積聚。在身體其它部位?？梢姷姐y屑病皮損。常伴有溝狀舌。病人一般情況良好，亦可伴有低熱、頭痛、食欲不振及全身不適等癥狀。其病情頑固，反復(fù)發(fā)作，對(duì)一般治療反應(yīng)不佳。有人認(rèn)為連續(xù)性肢端皮炎、膿皰性細(xì)菌疹亦屬于本病，而統(tǒng)稱為掌跖膿皰病。掌跖膿皰病(Palmoplantar Pustulosis)本病是一慢性復(fù)發(fā)性疾病，局限于掌跖，在紅斑基礎(chǔ)上周期性發(fā)生深在無(wú)菌性小膿皰，伴角化、鱗屑。Andrews等懷疑本病與感染病灶有關(guān)，認(rèn)為它是膿皰性細(xì)菌疹。Barber等發(fā)現(xiàn)本病可以同時(shí)合并或以后發(fā)生銀屑病，認(rèn)為它是局限型膿皰性銀屑病(掌跖膿皰型銀屑病)。多數(shù)作者認(rèn)為在病因未明確以前，建議把Lever命名的掌跖膿皰病當(dāng)成一個(gè)獨(dú)立疾病來看待。[病因及發(fā)病機(jī)理]病因尚不清楚，目前主要有兩種看法：(一)感染病灶學(xué)說本病常合并扁桃體炎，抗生素治療后或在扁桃體切除后，部分患者皮損可以減輕或治愈?；颊哐逯杏蠭gG抗體和C3免疫復(fù)合物增加，中性粒細(xì)胞趨化性增高。有人認(rèn)為本病是一種抗原、抗體相結(jié)合通過經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體所致的免疫復(fù)合物病。(二)金屬致敏說有人認(rèn)為本病是對(duì)汞、銅、錫等金屬元素過敏，這些元素主要通過食入含金屬的食品或金屬牙料而吸收進(jìn)入血液，然后再經(jīng)汗液排泄至角質(zhì)層。金屬過敏學(xué)說有下述現(xiàn)象得到證實(shí)：①金屬斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性，除去金屬牙料，病變可以顯著改善或痊愈；②金屬斑貼試驗(yàn)產(chǎn)生的膿皰，其病理變化與本病膿皰的病理變化相一致。[臨床表現(xiàn)]本病好發(fā)年齡在30～50歲，女性比男性多見。最常見發(fā)病部位是掌跖，跖部又比掌部多見。掌部好發(fā)于拇指、小指的掌面及手掌中央，跖部以足弓處最多見。病變輕時(shí)，即于掌跖之一側(cè)，重時(shí)可以對(duì)稱或整個(gè)掌跖全部受累。初期為局限性皮膚角質(zhì)層增厚，呈暗紅色，有糠狀鱗屑。皮損逐漸擴(kuò)大，局部充血明顯，常成批出現(xiàn)數(shù)量不等、針尖到針頭大深在水皰，伴有中等或嚴(yán)重瘙癢。水皰逐漸增大，部分中心出現(xiàn)小黃點(diǎn)，外周仍透明。黃點(diǎn)迅速向外擴(kuò)展形成膿皰，此時(shí)瘙癢減輕，5-7d后，水皰和膿皰吸收，呈片狀鱗屑，四周游離，中心固著，皮損發(fā)生皸裂，局部感疼痛。表皮脫落后，留下紅色嫩薄的表皮，病變嚴(yán)重時(shí)為點(diǎn)狀糜爛面，滲液較多。以后表皮下方又有水皰、膿皰，反復(fù)發(fā)作，緩解期長(zhǎng)短不一，在疾病惡化期可3-5d發(fā)作一次。各種外界刺激(肥皂、洗滌劑和外用刺激性藥物等)、夏季局部多汗、經(jīng)前期、自主神經(jīng)功能紊亂均可促使發(fā)作，使癥狀惡化。在肘膝、耳廓、頭部可見指甲大到鵝蛋大境界清楚的紅斑，上有少量灰白色糠樣鱗屑，不易剝除，沒有薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血。個(gè)別患者甲下反復(fù)起膿皰，甲表面有點(diǎn)狀小凹，甲板增厚，表面有縱嵴。并發(fā)癥：本病常伴有前胸壁骨關(guān)節(jié)炎，即前胸壁綜合征，肋—鎖—胸關(guān)節(jié)的非特異性炎癥和過度角化。脊柱和骶骼關(guān)節(jié)常被累及?？珊喜㈦[性糖尿病。偶伴甲狀腺功能亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：膿皰液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。皰液細(xì)胞涂片檢查，水皰期單核細(xì)胞為主，膿皰期是中性粒細(xì)胞為主。有人報(bào)告患者血清內(nèi)有抗角質(zhì)層抗體和抗人表皮細(xì)胞質(zhì)抗體，主要呈IgG。[病理變化]表皮內(nèi)單房膿皰，膿液內(nèi)許多中性粒細(xì)胞，少數(shù)單核細(xì)胞。膿皰周圍表皮輕度棘層肥厚。膿皰下方真皮內(nèi)有類似的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫病理發(fā)現(xiàn)膿皰壁、角質(zhì)層、基底膜帶和血管壁內(nèi)有IgG、IgM、IgA和C3沉積。[診斷及鑒別診斷]根據(jù)中年女性，掌跖紅斑上反復(fù)發(fā)生膿皰，伴不同程度瘙癢，病理變化為表皮內(nèi)膿皰，慢性經(jīng)過，一般不難診斷。但需與下列疾病鑒別：(一)局限型膿皰性銀屑病表皮內(nèi)有Kogoj海綿狀膿皰，周圍有銀屑病病理改變。(二)局限型連續(xù)性肢端皮炎膿皰常初發(fā)于指、趾末端或甲周，常伴溝紋舌，表皮內(nèi)Kogoj海綿狀膿皰。(三)膿皰性細(xì)菌疹常有感染病灶，去除病灶或用抗生素后膿皰消失，痊愈。[治療](一)全身治療①去除感染病灶。裝有金屬牙料及用汞、銀填充劑者應(yīng)作金屬斑貼試驗(yàn)，陽(yáng)性者應(yīng)除去金屬牙料及填充劑。②四環(huán)素每日0．5-1g，連用1-2月。③維A酸類藥如阿維A酯每日0．5-1mg／kg，8周后明顯改善，要長(zhǎng)期應(yīng)用，副作用多。加用PUVA治療效果較好。④秋水仙堿療效報(bào)告不一，每日1-2mg口服，膿皰減少后劑量減少維持。⑤雷公藤或昆明山海棠口服。(二)局部治療外用各種皮質(zhì)類固醇有較好效果，以密閉包扎療法最好，有2／3患者可獲顯效或痊愈。久用后則療效降低，可加用焦油類或維A酸軟膏。PUVA治療7周后多數(shù)患者有效，要維持治療。核素或淺層X線照射對(duì)有些病例有效。

醫(yī)學(xué)模式和皮膚病 自公元14～15世紀(jì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)誕生以來，經(jīng)歷了最初的生物醫(yī)學(xué)模式到現(xiàn)在的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。 生物醫(yī)學(xué)模式 隨著自然科學(xué)的發(fā)展，從生物角度研究人體細(xì)胞、分子、基因結(jié)構(gòu)取得很多成果，奠定了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，形成生物醫(yī)學(xué)模式。但是，生物醫(yī)學(xué)模式忽視了外界環(huán)境特別是社會(huì)環(huán)境和心理因素對(duì)人體健康和疾病的作用，使臨床上許多疾病難以獲得理想的治療效果。 生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 1977年，美國(guó)內(nèi)科學(xué)教授恩格爾在《科學(xué)》雜志上著文，最先提出“生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”這一概念，不再單純從生物角度考慮疾病及其治療，而是更加注重社會(huì)和心理因素在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，治療當(dāng)然也強(qiáng)調(diào)首先要解決導(dǎo)致疾病的心理和社會(huì)因素。從此，疾病的治療翻開了嶄新的一頁(yè)。 最容易理解的例子莫過于精神疾病，普通人都知道，這種疾病往往是由于病人受到某種難以承受的個(gè)人情感、家庭和社會(huì)壓力，以致情志障礙出現(xiàn)的精神異常。 具體到皮膚病，也有許多發(fā)病是受到社會(huì)心理因素的影響。 先舉一個(gè)我自己的例子。 年輕的時(shí)候，我是一個(gè)狂熱的圍棋愛好者，曾經(jīng)達(dá)到業(yè)余3-4段的水平，在陽(yáng)泉市取得過前幾名的成績(jī)。當(dāng)時(shí)對(duì)于勝負(fù)是很看重的。記得有一段時(shí)間晚上去棋社下棋，有幾次下完棋回家的路上，腹部就會(huì)出現(xiàn)蕁麻疹。畢竟是做這個(gè)專業(yè)的，注意到了一個(gè)細(xì)節(jié)：這種情況每次都出現(xiàn)在輸棋以后情緒不佳的時(shí)候，如果贏了，則不會(huì)出現(xiàn)這種情況。知道原因，實(shí)際上根本不需要藥物治療，看淡輸贏當(dāng)然難，但下的少點(diǎn)總是可以的。后來專注于專業(yè)，很少再下棋，下也不再看重輸贏，這個(gè)病也就再?zèng)]有復(fù)發(fā)過。 神經(jīng)性皮炎也是一個(gè)很好的例子。 這個(gè)病的發(fā)生都是工作學(xué)習(xí)緊張壓力大、休息不好、生活不規(guī)律造成的。曾經(jīng)接診過一個(gè)神經(jīng)性皮炎的男患者，因?yàn)閻廴耸轻t(yī)生，有時(shí)候會(huì)外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，每當(dāng)這時(shí)就會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)性皮炎。究其原因就是，除了正常的工作，自己還要做不太擅長(zhǎng)的洗衣做飯帶孩子，每天搞得手忙腳亂顧此失彼，心情難免受影響，以致誘發(fā)了神經(jīng)性皮炎。愛人一回來，生活重回正途，疾病也就不治而愈了。 我做皮膚病專業(yè)是從九十年代研究白癜風(fēng)治療起步的。幾十年來，我治療過的白癜風(fēng)患者中，各種社會(huì)心理因素導(dǎo)致發(fā)病的不勝枚舉。 印象最深的是一個(gè)新疆來的白癜風(fēng)患者，因?yàn)榛閼俚脑?，心情不好，?dǎo)致了白癜風(fēng)的發(fā)生。 還有一個(gè)北京讀博士的學(xué)生，因?yàn)槭賹?dǎo)致發(fā)病，治療好轉(zhuǎn)后，每當(dāng)工作緊張思想壓力大的時(shí)候就常常有復(fù)發(fā)。 還有的患者是因?yàn)槭送静豁?。曾?jīng)有一個(gè)上海來的女患者，本來單位領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)提前告訴她要被提拔做單位的副職，但不知道為什么宣布的時(shí)候卻是其他人，心理難以接受，結(jié)果激發(fā)出泛發(fā)性的白癜風(fēng)。 也有中高考的學(xué)生，因?yàn)殚L(zhǎng)期精神壓力太大，睡眠時(shí)間少，生活不規(guī)律，導(dǎo)致白癜風(fēng)發(fā)生的。 銀屑病是一種慢性復(fù)發(fā)性皮膚病，這個(gè)病同樣也會(huì)受到情緒的影響。有一個(gè)朋友，二十多年前因?yàn)橹囟燃t皮病型的銀屑病住院治療和我相識(shí)，后來成為很要好的朋友。一段時(shí)間他兒子工作招聘幾經(jīng)反復(fù)不順利，他的心情也受到了影響，銀屑病復(fù)發(fā)的很厲害。后來兒子安排好了娶了媳婦，不久抱上了孫子，心情大好，銀屑病也控制的很好不怎么復(fù)發(fā)了！ 在銀屑病的治療中，我還發(fā)現(xiàn)一個(gè)現(xiàn)象，有許多患者特別是一些頑固性的經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者，新?lián)Q一種治療方法的時(shí)候，往往是有效的，甚或療效很好，許多很快就能臨床治愈。但同一個(gè)病人治愈后復(fù)發(fā)，同樣的治療效果就會(huì)變差，甚至出現(xiàn)治療抵抗，必須加用或換用其它的方法才能得到有效控制。這無(wú)疑是和患者的心理相關(guān)的。銀屑病治療方法中的生物反饋治療，我認(rèn)為實(shí)質(zhì)上就是從精神心理層面去著手的一種治療。 年輕人長(zhǎng)青春痘是再常見不過的了，但許多人也和工作學(xué)習(xí)壓力大相關(guān)。有些學(xué)生在考試前就會(huì)出現(xiàn)加重，考試結(jié)束就會(huì)好轉(zhuǎn)；有的人工作繁忙壓力大休息不好，青春痘就會(huì)很重。 現(xiàn)在青春痘治療手段很豐富，果酸、紅藍(lán)光、光動(dòng)力、光子、點(diǎn)陣激光，分別針對(duì)各種類型效果都很好，即便是重度聚合性痤瘡大部分也能夠完全治愈。但臨床上也會(huì)遇到個(gè)別難治性的青春痘。嘗試各種方法都難以達(dá)到理想效果。深入了解，實(shí)際上許多是有情志方面的原因的。俗話說，心病還須心藥治，不解決心理層面的問題是很難取得好的效果的！ 黃褐斑是女性非常常見的損容性皮膚病，許多重度的黃褐斑常使得患者痛不欲生。這個(gè)病的發(fā)生也和情志有很大關(guān)系。十幾年前，我聽說我很熟悉的朋友兩口子鬧離婚，時(shí)隔不久，女的來找我看病，挺漂亮的人長(zhǎng)了滿臉黃褐斑。不用說也知道病因，就從發(fā)病原因上進(jìn)行了分析和勸導(dǎo)，當(dāng)然也開了一些藥物。時(shí)間不長(zhǎng)來復(fù)診，斑好了很多，臉上也一掃陰霾，告訴我家里矛盾也解決了，心情也好了。 我曾經(jīng)治療過一個(gè)初發(fā)紅斑狼瘡的年輕女孩。因?yàn)榻涣艘粋€(gè)男朋友，家里人不同意。本就心理壓力大精神不愉快，結(jié)果兩個(gè)人在外面約會(huì)淋了大雨，心理精神壓力大再加上寒冷刺激，超出了承受極限，導(dǎo)致高燒不退，激發(fā)出了紅斑狼瘡。 當(dāng)然，許多疾病的發(fā)生是和家族遺傳和基因相關(guān)的，是有其生物學(xué)基礎(chǔ)的，但是，心理和社會(huì)因素往往成為激發(fā)和加重的重要原因。因而，在傳統(tǒng)治療的同時(shí)，注重心理和社會(huì)因素對(duì)疾病的影響，采取相應(yīng)的干預(yù)措施無(wú)疑更能夠事半功倍，得到更好的治療效果。 “有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰”出自特魯多醫(yī)生的墓志銘，譯成英語(yǔ)是：To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always。