德陽市口腔醫(yī)院

扳機(jī)指稱屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，常發(fā)生在拇指，發(fā)病年齡一般在40歲以上。起病初期在手指屈伸時(shí)產(chǎn)生彈響、疼痛，故稱“扳機(jī)指”?；疾￡P(guān)節(jié)活動不靈活，關(guān)節(jié)腫脹。嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)絞鎖在屈曲或伸直位，關(guān)節(jié)不能伸直或屈曲。癥狀較輕時(shí)，可采用制動、理療或局部封閉保守治療。

正常情況下兒童從6歲左右開始換牙，乳牙開始生理性脫落，替換乳牙的恒牙相繼萌出，到12—13歲時(shí)，全部乳牙為恒牙所代替。這便是兒童換牙期。 兒童換牙期間的順序是：兒童6歲左右緊靠最后一個(gè)乳磨牙的后方長出第一個(gè)恒磨牙，也叫六齡磨牙；比下中切牙的長出稍早或同時(shí)，6歲左右乳下中切牙脫落，恒下中切牙長出，7—8歲時(shí)乳上中切牙脫落，恒上中切牙長出，乳下側(cè)切牙脫落，恒下側(cè)切牙長出；8—9歲乳上側(cè)切牙脫落，恒上側(cè)切牙長出；9—12歲第一、二乳磨牙脫落，第一、二雙尖牙長出；10—12歲乳尖牙脫落，恒尖牙長出。 在整個(gè)換牙期間，是兒童保護(hù)牙齒的重要時(shí)期。 首先，最早萌出的第一個(gè)恒磨牙，即六齡磨牙對孩子頜面部的生長有定位、定高的作用，對其他牙齒萌出，排列整齊與否都有影響，保護(hù)好它可終生受益。 其次，換牙期間要注意矯正兒童的各種不良習(xí)慣。在長達(dá)6—7年的換牙期間，兒童通常易出現(xiàn)的不良習(xí)慣，如咬指甲，咬唇、咬舌、伸舌、舔牙等，可直接影響牙列不整齊美觀，面部發(fā)育不對稱，從而留下容貌上的終身遺憾。還有的恒牙雖已萌出，但個(gè)別乳牙仍不脫落，應(yīng)到口腔科拔除。對于個(gè)別頑固的、自己不能改正的不良習(xí)慣，應(yīng)盡早到口腔科就診，配戴矯治器以協(xié)助糾正。 其三，注意預(yù)防和治療乳磨牙齲病。換牙期乳磨牙易患齲病，如齲齒引起根尖病，可影響繼發(fā)恒牙的生長萌出，因此要注意乳磨牙齡病的及時(shí)治療和預(yù)防，決不能有乳牙遲早要換，壞了也不必治的錯(cuò)誤觀念。醫(yī)生忠告：應(yīng)當(dāng)盡量使乳牙保留到恒牙萌出，如乳牙過早缺失，常導(dǎo)致繼發(fā)恒牙萌出間隙不足而引起牙列不齊，甚至導(dǎo)致恒牙埋而不出。 其四，要對出恒牙定期觀察矯治。換牙時(shí)前恒牙以乳牙的下方或內(nèi)側(cè)萌出，萌出的恒牙即為成人牙齒的大小，出現(xiàn)輕度擁擠、扭轉(zhuǎn)或間隙是正常的，可隨鄰牙的萌出和頜骨的生長發(fā)育而自行調(diào)整排齊，只要不是反牙（即地包天），一般不必矯治，但要做定期觀察，最長不應(yīng)超過半年。如在乳牙完全替換后仍排列不齊，應(yīng)及時(shí)就診，以免因延誤治療，造成矯正困難。 其五，教育換牙期的孩子特別注意牙齒保健。換牙期由于牙齒排列不齊，恒牙萌出，乳牙滯留，引起的雙排牙，此時(shí)如多食含蔗糖食物及不注意口腔衛(wèi)生，引起牙齒清潔不良，食物滯留，易導(dǎo)致乳、恒牙發(fā)生齲齒。 因此，這一時(shí)間應(yīng)注意教育孩子認(rèn)真刷牙，多吃含纖維食物，有助于牙齡自潔，促進(jìn)頜骨及頜面部的生長發(fā)育。 ----------------------------------------------- 兒童換牙期六大注意 對五六歲的孩子來說，換牙可能比讓他們彈鋼琴、滑旱冰、學(xué)算術(shù)更重要。因?yàn)?，新長出的恒牙幾乎要伴隨他們一生，而且關(guān)系到飲食、面貌，甚至心理。換牙期的保健與護(hù)理非常重要，直接關(guān)系到孩子今后的牙齒是否整齊、美觀。因此，做父母的在此期間應(yīng)該對孩子加強(qiáng)護(hù)理，讓孩子擁有一口好牙。 注意1：乳牙是否滯留或早失 乳牙脫落有一定的時(shí)間和順序，應(yīng)脫落而不落稱乳牙滯留，其后果往往是恒牙不能在正常的位置萌出。大多數(shù)孩子在五六歲時(shí)開始換牙，也有的從4歲開始，個(gè)別孩子會遲到7歲才掉第一顆乳牙。牙齒的脫落通常從下邊的兩顆門牙開始，繼而是上面的兩顆門牙。最常見的是下前恒牙在乳牙內(nèi)側(cè)長出，上前恒牙在乳牙的外側(cè)長出，看起來像是雙層牙。遇到這種情況該怎么辦呢？應(yīng)盡快帶孩子去醫(yī)院拔除滯留的乳牙，騰出位置，以利恒牙萌出。 若乳牙在應(yīng)脫落之前就脫落了，稱為乳牙早失，這往往會造成兩側(cè)鄰牙向缺牙空隙傾斜，使缺牙間隙變小，恒牙因間隙不夠而錯(cuò)位萌出。此時(shí)應(yīng)在乳牙缺隙處戴缺隙保持器（由醫(yī)院口腔科訂做），防止兩側(cè)牙齒傾斜，以保持恒牙應(yīng)有的萌出位置，直至恒牙萌出。 注意2：恒牙萌出是否有困難 乳牙過早脫落，孩子習(xí)慣用牙床咀嚼、舔吮，牙床會變得肥厚，阻礙恒牙萌出。因此，如果孩子已到換牙的年齡而恒牙未長出，應(yīng)帶孩子及時(shí)到醫(yī)院檢查，以取得醫(yī)生的幫助。孩子缺鈣也是恒牙遲遲萌出的重要原因，父母要及時(shí)給孩子補(bǔ)鈣。 換牙時(shí)前恒牙從乳牙的下方或內(nèi)側(cè)萌出，萌出的恒牙即為成人牙齒的大小，出現(xiàn)輕度擁擠、扭轉(zhuǎn)是正常的，可隨鄰牙的萌出和頜骨的生長發(fā)育而自行調(diào)整排齊，只要不是反牙（即地包天），一般不必矯治，但要定期觀察，最長不應(yīng)超過半年。如在乳牙完全替換后仍排列不齊，應(yīng)及時(shí)就診，以免因延誤治療，造成矯正困難。 注意3：糾正孩子不良習(xí)慣 在換牙期，乳牙與恒牙共存，恒牙剛剛萌出，特別是作為“咬合關(guān)鍵”的“六齡牙”，體積大、咬合面窩溝多，容易滯留食物殘?jiān)?，加之多?shù)兒童刷牙不徹底，常容易發(fā)生齲壞。此時(shí)最重要的是教會孩子正確地刷牙。在換牙期，乳牙松動即將脫落時(shí)，兒童常習(xí)慣用舌舔松動的牙，這是一種不良習(xí)慣，會影響恒牙的正常萌出，應(yīng)及時(shí)給予糾正。 注意4：牙齒錯(cuò)位咬合會影響容貌 兒童在換牙期，牙齒在替換，頜骨在發(fā)育，隨之逐漸建立咬合關(guān)系，有時(shí)會出現(xiàn)暫時(shí)性的錯(cuò)位咬合，在牙齒的發(fā)育過程中，往往能自行調(diào)整而恢復(fù)正常。有的錯(cuò)位咬合，如因上唇唇系帶位置過低而造成上前牙間隙過大，不能自行調(diào)整，會影響顏面發(fā)育，應(yīng)去醫(yī)院診治，否則將影響孩子的容貌。 注意5：預(yù)防和治療乳磨牙齲病 換牙期乳磨牙易患齲病，如齲齒引起根尖病，可影響繼發(fā)恒牙的生長萌出，因此要注意乳磨牙齲病的及時(shí)治療和預(yù)防，絕不能有“乳牙遲早要換，壞了也不必治”的錯(cuò)誤觀念。醫(yī)生忠告：應(yīng)當(dāng)盡量使乳牙保留到恒牙萌出，如乳牙過早缺失，常導(dǎo)致繼發(fā)性恒牙萌出間隙不足而引起牙列不齊。 注意6：換牙時(shí)宜多吃耐嚼食品 孩子到六七歲左右，恒牙就開始陸續(xù)萌出，替換原有的乳牙。有些孩子恒牙雖已萌出，乳牙卻常常不肯“讓位”，迫使恒牙不得不從乳牙的內(nèi)側(cè)長出，形成“雙層牙”，造成恒牙排列不整齊。 引起乳牙滯留遲脫的原因很多，最常見的是孩子進(jìn)食過于精細(xì)，沒有充分發(fā)揮牙齒的生理性刺激。牙齒的主要功能是咀嚼食物，咀嚼食物能促進(jìn)乳牙牙根的生長發(fā)育以及自然吸收、脫落。 因此，隨著孩子年齡的增長，應(yīng)讓孩子多吃些耐嚼食物，以保持對乳牙良好的刺激作用，促使乳牙按時(shí)脫落。當(dāng)孩子門牙和后磨牙都已萌出，可給其增加些芹菜、玉米、蘋果等食物，使換牙順利完成，讓孩子擁有一口健康整齊的牙齒。

牙列擁擠的病理機(jī)制是牙量與骨量的不調(diào)，在多數(shù)情況下表現(xiàn)為牙量相對較大而骨量相對較小。因此牙列擁擠總的矯治原則是應(yīng)用正畸手段減少牙量或（和）增加骨量，使牙量與骨量趨向協(xié)調(diào)。減少牙量的途徑主要有三條，即減少牙齒的體積(鄰面去釉)、減少牙齒的數(shù)量（拔牙）、減少牙齒所占方位（扭轉(zhuǎn)牙、舌傾牙的糾正）。增加骨量的途徑主要有四條，即擴(kuò)展牙弓寬度與長度（如腭中縫擴(kuò)展）、外力刺激頜骨及齒槽骨生長（如上頜前牽引）、功能性刺激頜骨及齒槽骨生長（如唇檔、頰屏）、外科手段刺激齒槽骨生長（如骨膜牽張成骨術(shù)）等。在制定治療方案時(shí)要對病例資料作全面分析，決定采取減少牙量或增加骨量或兩者皆有的治療方案。一般來講，在決定治療方案時(shí)要考慮下列幾個(gè)因素：①牙量骨量不調(diào)的具體表現(xiàn)：比如通過分析確定牙量過大而骨量相對正常，此時(shí)應(yīng)首先考慮拔牙。②錯(cuò)合的類型：同樣的牙列擁擠量，在不同的錯(cuò)合可能采取:不同的治療方案。比如同樣上頜前牙擁擠，在安氏Ⅰ類錯(cuò)合可能采取減數(shù)治療，而在安氏Ⅱ類2分類往往用上前牙唇向開展的方法解除擁擠，再配合上下頜骨關(guān)系的調(diào)整。③牙齒的性狀：如有多生牙、畸形牙或嚴(yán)重齲壞牙時(shí)，則先考慮拔牙。④頜面部生長發(fā)育階段:快速擴(kuò)弓、齒槽、頜骨的生長刺激都必須在生長發(fā)育階段實(shí)施，因此即使患者的牙列擁擠機(jī)制是骨量過小引起，如果生長發(fā)育高峰已過，也可能采取減少牙量的方案。下面詳述增加骨量與減少牙量的具體方法：1.擴(kuò)大牙弓包括長度擴(kuò)展與寬度擴(kuò)展。長度擴(kuò)展的方法主要有推磨牙向遠(yuǎn)中、唇向移動切牙等；寬度擴(kuò)展的方法主要有快、慢速中縫擴(kuò)展、齒槽正畸擴(kuò)展及齒槽功能性擴(kuò)展。（1）擴(kuò)展牙弓長度1）推磨牙向遠(yuǎn)中：向遠(yuǎn)中移動上頜第一恒磨牙，每側(cè)可以得到3-6mm的間隙；使下磨牙直立，每側(cè)可以得到1mm的間隙。臨床常遇到的情況是推上頜磨牙向遠(yuǎn)中。a.適應(yīng)癥：輕度牙列擁擠，而且第二恒磨牙未萌或初萌尚未建合。如果此時(shí)磨牙呈遠(yuǎn)中關(guān)系，推上頜第一恒磨牙向后則還可糾正磨牙關(guān)系；最好無第三磨牙。b.矯治裝置①口外弓：內(nèi)弓的前部應(yīng)離開切牙2-3mm，在內(nèi)弓末端置入開大型螺簧，可在牽引力狀態(tài)下彈性向后推動磨牙。使用口外弓推上頜磨牙向遠(yuǎn)中時(shí)，使用的牽引力每側(cè)用300-500g，每天戴用12-14小時(shí)，并且應(yīng)根據(jù)患者的頜面部垂直發(fā)育調(diào)整牽引力的方向，高角病例采用高位牽引，低角病例用低位頸牽引，下頜平面角適中的病例使用水平牽引。②口內(nèi)矯治器：主要有以下幾種類型?？烧匠C治器：可摘式矯治器中比較有代表性的是塑料頸枕矯治器。其推磨牙向遠(yuǎn)中的支抗來自于腭基托和前牙，為了增強(qiáng)支抗、防止前牙唇傾，前牙處的唇弓做成塑料式并與前牙緊密接觸，起到類似唇檔的作用；在唇弓的側(cè)切牙部彎制牽引圈，必要時(shí)可使用水平牽引方向的口外唇弓。另一種后推磨牙的可摘矯治器Nudgers有類似的設(shè)計(jì)，只不過將口外唇弓放在16、26帶環(huán)上，夜間用口外弓后推磨牙，白天戴活動矯治器保持，達(dá)到使磨牙整體后移的目的。固定式矯治器：推上磨牙向遠(yuǎn)中的口內(nèi)固定式矯治器中，有代表性者為“擺”式矯治器，其用來后移磨牙的彈簧曲由β鈦絲制成，并用改良的Nance弓增加支抗，不需要使用口外唇弓。推下頜磨牙裝置：遠(yuǎn)中移動或直立下磨牙有多種方法，例如活動的螺旋基托分離式矯正器；固定矯正器的磨牙后傾曲、螺旋彈簧、滑動引導(dǎo)架、下頜唇檔等。這些方法常需配合使用Ⅲ類頜間牽引，用以防止可能出現(xiàn)的下切牙唇傾。2）唇向移動切牙：切牙切端唇向移動1mm可以得到2mm間隙。然而唇向移動切牙將使得切牙前傾，牙弓突度增加，同時(shí)覆合變淺，僅僅適用于切牙較為舌傾，覆合較深的病例。唇向移動切牙多使用固定矯治器。3）上頜前牽引:是一種口外牽引裝置，主要用來刺激上頜骨及上頜齒槽前部的生長。對于安氏Ⅲ類錯(cuò)合伴上前牙擁擠病例，該方法也有擴(kuò)展牙弓長度的作用（參見第七章“口外力支抗矯治器”）（2）擴(kuò)展牙弓寬度：許多研究證明牙列擁擠患者的牙弓寬度比無擁擠者窄，使用擴(kuò)大基骨和牙弓寬度的方法能獲得間隙排齊擁擠的牙齒，并且可以保持穩(wěn)定的結(jié)果。寬度擴(kuò)展有三種類型：矯形擴(kuò)展、正畸擴(kuò)展和功能性擴(kuò)展。1)矯形擴(kuò)展：即擴(kuò)展上頜腭中縫，刺激骨縫內(nèi)新骨沉積。使用最多的是Hans矯治器和Hyrax矯治器。a．適應(yīng)癥：①8-14歲的替牙期和恒牙早期患者都有效果，但在此范圍內(nèi)年齡越小，骨縫擴(kuò)開的作用越明顯，產(chǎn)生牙周并發(fā)癥的可能性越小，并且能使顱面生長發(fā)育趨于正?；?。成年患者使用時(shí)必須配合頰側(cè)骨皮質(zhì)切開術(shù)。②擁擠度：主要用于嚴(yán)重?fù)頂D或者嚴(yán)重寬度不調(diào)（如后牙反合）病例。③骨性Ⅲ類錯(cuò)合：上頜發(fā)育不足進(jìn)行前方牽引的安氏Ⅲ類錯(cuò)合可以合并使用腭中縫擴(kuò)展。b．?dāng)U展速度：①快速腭中縫擴(kuò)展：每日將螺旋開大0.5-1.0mm（每日旋轉(zhuǎn)2-4次，每次1/4圈），連續(xù)2-3周。力的積累最大可達(dá)2000-3000g，使腭中縫迅速打開。然后在擴(kuò)展裝置停止加力的情況下保持3個(gè)月，使新骨在擴(kuò)開的中縫處沉積。②慢速中縫擴(kuò)展：每周將螺旋打開1mm（每周4次，每次旋轉(zhuǎn)1/4圈），螺旋產(chǎn)生1000-2000g力，在2-3個(gè)月內(nèi)逐漸使中縫擴(kuò)開。去除擴(kuò)大器時(shí)兩種方式都要用活動矯治器保持一年以上，或者立即采用固定矯治器繼續(xù)治療并維持?jǐn)U展效果。③快慢速擴(kuò)展相互關(guān)系：腭中縫擴(kuò)展的載體是兩側(cè)后段牙弓，因此在擴(kuò)弓器力的作用下兩側(cè)后牙很容易向頰側(cè)傾斜，這種牙性改變“爭奪”一部分本來作用于腭中縫的力，從而會影響擴(kuò)弓效果?？焖贁U(kuò)弓可以再牙性效果發(fā)生之前迅速產(chǎn)生腭中縫的擴(kuò)大，從而充分利用了擴(kuò)弓器的效能。但是，腭中縫擴(kuò)展速度又受到頜面部生長發(fā)育狀態(tài)的制約。在-14歲這個(gè)時(shí)期，年齡越小，快速擴(kuò)弓指征越適合，擴(kuò)弓效果也越明顯。在恒牙初期，由于中縫骨組織沉積，已趨于完成，其對外力的改建效應(yīng)也越差，所以在這階段如也采取快速擴(kuò)弓方法，不僅起不到骨縫擴(kuò)展效果，還可能對骨縫組織產(chǎn)生損傷。所以此時(shí)應(yīng)采用慢速擴(kuò)弓，雖然產(chǎn)生某些牙性效應(yīng)，但能使腭中縫內(nèi)組織逐漸適應(yīng)外力的刺激，產(chǎn)生相應(yīng)的骨組織改建。c.擴(kuò)展效果：矯形擴(kuò)展可使磨牙區(qū)增大10mm。對于年齡較小者，寬度開展50%為骨縫效應(yīng)，50%為牙齒效應(yīng)。年齡較大者骨效應(yīng)減小，牙齒效應(yīng)增大，因而易出現(xiàn)上磨牙頰傾、舌尖下垂、下頜平面開大的不利傾向。上頜寬度的增大使上牙弓周長增加4mm以上，遠(yuǎn)期效果較穩(wěn)定。在下尖牙萌出之前擴(kuò)開中縫，可以觀察到下牙列的直立和寬度擴(kuò)大，但程度較輕。多數(shù)情況下，為與上頜牙弓相適應(yīng)，常常在腭開展之前或同時(shí)對下牙弓進(jìn)行正畸開展。2)正畸擴(kuò)展：是指當(dāng)腭中縫骨改建效應(yīng)缺乏的狀況下，擴(kuò)弓器釋放的力主要在兩側(cè)后牙產(chǎn)生效應(yīng)，使之向頰側(cè)傾斜移動而導(dǎo)致牙弓寬度擴(kuò)大。常應(yīng)用于恒牙期青少年或成人，每側(cè)可得1-2mm的間隙。正畸擴(kuò)展雖然沒有中縫效應(yīng)，但后牙的頰向移動可能在某種程度上刺激該區(qū)域牙槽骨的生長，因此，正畸擴(kuò)展的長期效果是穩(wěn)定的。上頜牙弓正畸擴(kuò)展的裝置有螺旋器分裂基托活動矯治器、棱形簧分裂基托活動矯治器及四角圈簧固定矯治器等。下頜牙弓正畸擴(kuò)展的裝置有螺旋器分裂基托活動矯治器及四邊形固定擴(kuò)弓矯治器等。四角圈簧矯治器用于乳牙期和替牙早期能使腭中縫擴(kuò)開，但對恒牙期患者主要有正畸牙齒槽開展的作用。3）功能性擴(kuò)展：牙弓外面的唇頰肌及其內(nèi)面的舌體組織對于牙槽弓的生長發(fā)育及形態(tài)生成起到了重要的調(diào)節(jié)與平衡作用。功能調(diào)節(jié)器由于其頰屏去除了頰肌對牙弓的壓力，在舌體的作用下牙弓的寬度得以開展，牙弓寬度增加可達(dá)4mm。另外，唇檔、頰屏等對移形皺襞粘膜的牽張也可以刺激牙槽骨的生長。然而此種治療往往需要從替牙早期開始并持續(xù)到青春快速期。2.拔牙矯治正畸拔牙矯治（或稱減數(shù)）有其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)纳韺W(xué)基礎(chǔ)，主要有兩個(gè)方面。一是人類進(jìn)化過程中，咀嚼器官退化趨勢在頜骨、肌肉及齒槽等部位表現(xiàn)的不平衡，由此造成牙量相對較大、骨量相對較小；二是在環(huán)境因素或口腔習(xí)慣因數(shù)作用下造成骨量小于牙量的狀態(tài)，如細(xì)軟飲食因缺乏咀嚼刺激而導(dǎo)致的頜骨發(fā)育不足；不良口腔習(xí)慣（如口呼吸）引起上下牙弓形態(tài)間或牙弓與基骨間的形態(tài)失調(diào)，造成上前牙唇向突出。本節(jié)所敘述的不僅涉及到牙列擁擠的拔牙矯治問題，而且還就正畸拔牙的一些普遍原則及處理方法進(jìn)行討論，這些普遍原則不僅適用于擁擠拔牙，也適用于其他錯(cuò)合（如深覆蓋、深覆合等）的拔牙矯治。（1）決定正畸拔牙的因素：單純擁擠時(shí)錯(cuò)合僅僅涉及牙齒槽，拔牙的目的主要是解決擁擠，拔牙與否主要根據(jù)擁擠的嚴(yán)重程度。一般來說，輕度擁擠采用擴(kuò)大牙弓的方法；重度擁擠采用拔牙矯治；中度擁擠可拔牙可不拔牙的邊緣病例應(yīng)結(jié)合顱面硬軟組織形態(tài)，選擇合適的手段，能不拔牙時(shí)盡可能不拔牙，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和規(guī)范操作的前提下，也可以選擇鄰面去釉的方法。復(fù)雜擁擠時(shí)，拔牙的目的除解決牙列擁擠之外，還要改善上下牙弓之間矢狀不調(diào)和垂直不調(diào)，以掩飾可能存在的頜骨畸形，在診斷中應(yīng)對牙合模型和X線頭顱定位片進(jìn)行全面的測量分析。在決定拔牙方案時(shí)，要周全考慮下列因素：1）牙齒擁擠度：直接測量模型得出牙列擁擠度。每1mm的擁擠需要1mm的牙弓間隙解除。擁擠度越大，拔牙的可能性越大。2）牙弓突度：使前突的切牙向舌側(cè)移動，恢復(fù)正常位置時(shí)需要牙弓間隙。下切牙切緣每向舌側(cè)移動1mm，需要有2mm的牙弓間隙。切牙越前突，拔牙的可能性越大。3）Spee曲線高度：在下頜牙弓模型上測量第二前磨牙頰尖至下前牙與第二恒磨牙頰溝形成的平面之間的垂直距離，為Spee曲線高度。每整平1mmSpee曲線，需要1mm的牙弓間隙。4）支抗磨牙的前移程度：支抗磨牙的前移因?yàn)榉醋饔昧Φ拇嬖诙茈y避免。然而在矯治過程中，應(yīng)根據(jù)前牙內(nèi)收程度、牙列擁擠度及磨牙關(guān)系調(diào)整等情況，對支抗磨牙前移量作嚴(yán)格的調(diào)控。采用強(qiáng)支抗時(shí)，磨牙前移占去的間隙不超過拔牙間隙的1/4；使用中度支抗時(shí)為1/4-1/2；弱支抗時(shí)至少為1/2。5）頜面部骨骼結(jié)構(gòu)：在決定正畸拔牙時(shí)，除了考慮上面提到的齒槽因素外，面部硬組織結(jié)構(gòu)，特別是上下頜骨的形態(tài)、相互關(guān)系及其與齒槽間的協(xié)調(diào)關(guān)系等也是需要考慮的重要因素。因?yàn)檎麥p數(shù)不僅會影響齒槽結(jié)構(gòu)，而且通過齒槽、牙弓進(jìn)而對頜面部頜骨形態(tài)及其相互關(guān)系產(chǎn)生影響。這里把面部骨骼結(jié)構(gòu)分成垂直與矢狀方向分別討論。a.垂直骨面型：面部垂直方向的發(fā)育有三種情況，通常以下頜平面的陡度來區(qū)分三者。正常垂直骨面型SN-MP角平均34.3°（±5°），F(xiàn)H-MP角平均27.2°（±4.7°）。當(dāng)FH-MP角大于40°，或FH-MP角大于32°，為垂直發(fā)育過度，稱“高角”病例。FH-MP角小于29°或FH-MP角小于22°，反映垂直發(fā)育不足，是為“低角”病例。在正畸拔牙問題上，高角病例和低角病例有不同的考慮：高角病例拔牙標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)放寬，低角病例拔牙要從嚴(yán)掌握。這是由于以下原因造成:①下頜平面與下頜切牙間的補(bǔ)償關(guān)系：高角病例頦部后縮，治療結(jié)束時(shí)切牙宜直立一些，以維持協(xié)調(diào)的鼻-唇-頦關(guān)系；較為直立的切牙還可代償骨骼垂直不調(diào)，建立適宜的上下切牙之間的形態(tài)和功能關(guān)系。低角病例情況正好相反，多數(shù)患者頦部前突，切牙宜代償性唇傾，這樣不僅有利于面型，也有利于切牙的功能。②拔牙間隙關(guān)閉的難易程度：高角病例咀嚼肌力弱，頜骨骨密度低，支抗磨牙易于前移、升高，拔牙間隙的關(guān)閉比較容易；同時(shí)磨牙的前移有利于高角病例常常伴有前牙開合傾向的矯正。低角病例相反，咀嚼力強(qiáng)，骨密度高，支抗磨牙不易前移、升高，拔牙間隙的關(guān)閉主要由前牙遠(yuǎn)中移動完成，而前牙過度內(nèi)收不利于低角病例常常伴有的前牙深覆合的矯正。③磨牙位置改變對下頜平面的影響：采用推磨牙向后或擴(kuò)大牙弓的方法排齊牙列時(shí)，可以造成下頜平面角的開大，這對于高角病例的面型和前牙覆合均產(chǎn)生不利的影響，但對于低角病例卻較為有利。再決定拔牙的牙位時(shí)高角與低角病例也有差別：高角病例若拔除靠后的牙齒有利于前牙開合的控制；低角病例若需要拔牙，宜拔除靠牙弓前部的牙齒，這樣不僅易于關(guān)閉拔牙間隙，且有利于打開咬合。b．矢狀骨面型：矢狀骨面型主要通過A點(diǎn)B點(diǎn)(或ANB角)來考慮上下頜骨或牙弓在前后向的位置關(guān)系。這種位置關(guān)系對正畸拔牙方案的確定有下列幾個(gè)方面的影響：①A點(diǎn)B點(diǎn)正常，ANB角正常:為了保持上下牙弓間的協(xié)調(diào)關(guān)系，通常采用上下對稱性拔牙。但在Bolton指數(shù)明顯不調(diào)使則考慮不對稱拔牙。②A點(diǎn)突出或正常，B點(diǎn)后縮，ANB角增大:此時(shí)應(yīng)根據(jù)上前牙前突的程度、上下前牙擁擠度、磨牙關(guān)系調(diào)整等情況決定上下頜對稱或非對稱拔牙，或上頜單頜拔牙。此種類型的生長發(fā)育期兒童或青少年，當(dāng)上頜切牙前突較輕、擁擠度較小而伴可能的功能性下頜后縮時(shí)，拔牙應(yīng)慎重，此時(shí)可考慮先用下頜前導(dǎo)功能性矯治器協(xié)調(diào)上下頜骨關(guān)系后，再視情況決定是否拔牙。③A點(diǎn)正?；蚝罂s，B點(diǎn)前移，ANB角減小:此時(shí)上頜相對發(fā)育不足、下頜相對過大，ANB角較小，治療結(jié)束時(shí)允許上切牙稍稍唇傾，下切牙稍稍舌傾，以代償Ⅲ類骨骼畸形，這時(shí)下頜可考慮拔牙，但上頜的拔牙要特別慎重。在ANB減小程度較溫和、下頜第三磨牙缺失或拔除情況下，可采用MEAW或弓絲連續(xù)后傾彎的方法糾正Ⅲ類關(guān)系，而避免下頜拔牙。④A、B點(diǎn)均前突伴上下前牙前突：為了內(nèi)收上下前牙、解除擁擠，上下頜對稱拔牙的可能性很大。6）面部軟組織側(cè)貌：在確定拔牙與不拔牙矯治時(shí)，不能忽視對軟組織側(cè)貌、特別是鼻-唇-頦關(guān)系的分析與評價(jià)。比較常用者有以下兩個(gè)測量指標(biāo)。a.上下唇至審美平面距：審美平面為鼻尖與軟組織頦前點(diǎn)連線構(gòu)成。b.鼻唇角：鼻小柱點(diǎn)、鼻下點(diǎn)與上唇凸點(diǎn)所形成的角。表9-1為良好面形的北京地區(qū)正常合有關(guān)測量值的平均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差，男女兩性之間性別差異無顯著性。表9-1恒牙早期均值標(biāo)準(zhǔn)差恒牙期均值標(biāo)準(zhǔn)差上唇-審美平面距(mm)下唇-審美片面距(mm)鼻唇角（°）-0.11.871.41.9397.110.1-1.41.870.61.8797.410.07)生長發(fā)育：牙列擁擠，特別是復(fù)雜擁擠，在確定拔牙與否時(shí)必須考慮的另一個(gè)因素是生長發(fā)育。生長發(fā)育評估是要確定患者當(dāng)前所處的發(fā)育階段，選擇適宜的治療手段。單純擁擠的治療可以在青春快速生長其中進(jìn)行；伴有頜間關(guān)系不調(diào)的復(fù)雜擁擠，若考慮對頜骨生長進(jìn)行控制，應(yīng)在快速生長期前1-2年進(jìn)行矯形治療。生長評估還包括對正畸治療過程中患者的顱面生長進(jìn)行預(yù)測。由于正常合與錯(cuò)合之間的差異，將正常合的平均生長數(shù)據(jù)用于錯(cuò)合個(gè)體患者的生長預(yù)測會存在偏差，顱面生長發(fā)育的一般規(guī)律參見第二章“顱面系統(tǒng)的生長發(fā)育”。（2）制定拔牙方案的基本原則1）拔牙保守原則：盡管拔牙有其生理學(xué)、進(jìn)化論基礎(chǔ)，但牙拔除后對鄰牙牙周組織的影響，以及其后牙齒進(jìn)行的重新排列對原有的牙齒鄰近間關(guān)系及上下咬合關(guān)系有時(shí)會帶來不利后果。因此對正畸拔牙應(yīng)取慎重態(tài)度，決定是否拔牙要巾幗細(xì)致的模型分析和X線頭影測量分析，以及實(shí)際病例面型的觀察，還要尊重家長及病人的考慮與要求。可拔可不拔時(shí)盡量不拔牙，可在保守治療3-6個(gè)月后再決定。2）病牙優(yōu)先原則：拔牙前應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的口腔檢查，并在全口曲面斷層X線片上對牙周膜、齒槽全面進(jìn)行評估，并確定是否存在埋伏多生牙、先天缺失牙、短根及彎根牙、嚴(yán)重齲病牙，應(yīng)盡可能拔除病牙。3）左右對稱原則：單側(cè)拔牙往往使上頜中線偏向一側(cè)，將對面形美觀有較明顯的影響，因此上頜單側(cè)拔牙應(yīng)格外慎重。下頜由于4個(gè)切牙大小相近，拔除一個(gè)切牙時(shí)對牙弓的對稱性和面形影響較小。4）上下協(xié)調(diào)原則：即補(bǔ)償性拔牙的問題，多數(shù)情況下，一個(gè)牙弓拔牙后，另一個(gè)牙弓也需要拔牙，使上下牙弓的牙量保持一致，得到良好的咬合關(guān)系。但對于Bolton指數(shù)嚴(yán)重不調(diào)的病例，可考慮單頜拔牙。5)牙位選擇原則：a.14、24、34、44：為臨床最常用的拔牙模式，可以為前牙擁擠、前突提供最大限度的可利用間隙。適用于安氏Ⅰ類擁擠、雙牙弓前突病例，也可以在伴下前牙擁擠或前突的安氏Ⅱ類Ⅰ分類、伴上前牙擁擠的安氏Ⅲ類病例采用。b.15、25、35、45：適用于牙列擁擠或牙弓前突較輕的安氏Ⅰ類邊緣病例，特別是下頜平面角較大、前牙開合或有開合傾向時(shí)；或者第二前磨牙完全舌傾或頰向錯(cuò)位時(shí)為簡化治療，或者因牙齒發(fā)育異常如畸形中央尖等情況。c．14、24：適用于上頜前牙前突及擁擠明顯的安氏Ⅱ類Ⅰ分類的患者，下前牙排列位置基本正常，下頜平面角較大，年齡較大、下頜生長潛力較小。d.14、24、35、45：適用于上頜前牙前突擁擠明顯，下頜切牙輕度擁擠或唇傾、磨牙明顯遠(yuǎn)中關(guān)系的安氏Ⅱ類Ⅰ分類患者，年齡較大、生長發(fā)育潛力較小。e.34、44：適用于上頜發(fā)育基本正常，上前牙突度與擁擠度無明顯異常、下前牙擁擠、直立的安氏Ⅲ類病例。f.15、25、34、44：適用于上前牙擁擠不慎嚴(yán)重、下頜平面角較大的安氏Ⅲ類錯(cuò)合。g.下切牙：適用于單純下前牙擁擠，拔除一顆在牙列之外的下切牙可得到快速穩(wěn)定的結(jié)果；也用于上下前牙Bolton指數(shù)不協(xié)調(diào)，如上頜側(cè)切牙過小的；此外安氏Ⅲ類錯(cuò)合有時(shí)拔除一顆下切牙，建立前牙覆蓋關(guān)系并保持穩(wěn)定。3.鄰面去釉鄰面去釉不同于傳統(tǒng)的片切或減徑方法。鄰面去釉一般是針對第一恒磨牙之前的所有牙齒，而不是某一兩顆牙齒；鄰面去除釉質(zhì)的厚度僅僅為0.25mm，而不是1mm或更多；此外鄰面去釉與減徑使用的器械和治療程序也有區(qū)別。牙齒鄰面釉質(zhì)的厚度為0.75-1.25mm，同時(shí)鄰面釉質(zhì)存在正常的生理磨耗，這是鄰面去釉方法的解剖生理基礎(chǔ)。在兩個(gè)第一恒磨牙之間鄰面去釉共可得到5-6mm的牙弓間隙。（1）適應(yīng)癥：鄰面去釉須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。1）輕中度牙弓間隙不足，特別是不宜拔牙的低角病例。2）牙齒較大，或上下牙弓牙齒大小比列失調(diào)。3）口腔健康好，牙少有齲壞。4）成年患者。（2）治療程序：鄰面去釉質(zhì)須遵循正確的程序并規(guī)范臨床操作。1）固定矯治器排齊牙齒，使牙齒之間接觸點(diǎn)關(guān)系正確。2）根據(jù)擁擠（或前突）的程度確定去釉的牙數(shù)，去釉的順序從后向前。3）使用粗分牙銅絲或開大型螺旋彈簧，使牙齒的接觸點(diǎn)分開，便于去釉操作。最先分開的牙齒多為第一恒磨牙和第二前磨牙。4）使用彎機(jī)頭，用細(xì)鉆去除鄰面0.2-0.3mm釉質(zhì)，再外形修整。同時(shí)對兩顆牙齒的相鄰面去釉。操作時(shí)在齦乳頭上方頰舌向置直徑0.51mm（0.020英寸）的鋼絲，保護(hù)牙齦和頰、舌組織。去釉面涂氟。5）在弓絲上移動螺旋彈簧，將近中牙齒向去釉獲得的間隙移動。復(fù)診時(shí)近中牙齒的近中接觸點(diǎn)被分開；重復(fù)去釉操作。6）隨著去釉的進(jìn)行，牙齒逐漸后移，并與支抗牙結(jié)扎為一體。整個(gè)過程中不用拆除弓絲，當(dāng)獲得足夠的間隙后前牙能夠排齊。7）整個(gè)治療時(shí)間6-12個(gè)月。