口腔正畸科

牙列擁擠的病理機(jī)制是牙量與骨量的不調(diào)，在多數(shù)情況下表現(xiàn)為牙量相對(duì)較大而骨量相對(duì)較小。因此牙列擁擠總的矯治原則是應(yīng)用正畸手段減少牙量或（和）增加骨量，使牙量與骨量趨向協(xié)調(diào)。減少牙量的途徑主要有三條，即減少牙齒的體積(鄰面去釉)、減少牙齒的數(shù)量（拔牙）、減少牙齒所占方位（扭轉(zhuǎn)牙、舌傾牙的糾正）。增加骨量的途徑主要有四條，即擴(kuò)展牙弓寬度與長(zhǎng)度（如腭中縫擴(kuò)展）、外力刺激頜骨及齒槽骨生長(zhǎng)（如上頜前牽引）、功能性刺激頜骨及齒槽骨生長(zhǎng)（如唇檔、頰屏）、外科手段刺激齒槽骨生長(zhǎng)（如骨膜牽張成骨術(shù)）等。在制定治療方案時(shí)要對(duì)病例資料作全面分析，決定采取減少牙量或增加骨量或兩者皆有的治療方案。一般來講，在決定治療方案時(shí)要考慮下列幾個(gè)因素：①牙量骨量不調(diào)的具體表現(xiàn)：比如通過分析確定牙量過大而骨量相對(duì)正常，此時(shí)應(yīng)首先考慮拔牙。②錯(cuò)合的類型：同樣的牙列擁擠量，在不同的錯(cuò)合可能采取:不同的治療方案。比如同樣上頜前牙擁擠，在安氏Ⅰ類錯(cuò)合可能采取減數(shù)治療，而在安氏Ⅱ類2分類往往用上前牙唇向開展的方法解除擁擠，再配合上下頜骨關(guān)系的調(diào)整。③牙齒的性狀：如有多生牙、畸形牙或嚴(yán)重齲壞牙時(shí)，則先考慮拔牙。④頜面部生長(zhǎng)發(fā)育階段:快速擴(kuò)弓、齒槽、頜骨的生長(zhǎng)刺激都必須在生長(zhǎng)發(fā)育階段實(shí)施，因此即使患者的牙列擁擠機(jī)制是骨量過小引起，如果生長(zhǎng)發(fā)育高峰已過，也可能采取減少牙量的方案。下面詳述增加骨量與減少牙量的具體方法：1.擴(kuò)大牙弓包括長(zhǎng)度擴(kuò)展與寬度擴(kuò)展。長(zhǎng)度擴(kuò)展的方法主要有推磨牙向遠(yuǎn)中、唇向移動(dòng)切牙等；寬度擴(kuò)展的方法主要有快、慢速中縫擴(kuò)展、齒槽正畸擴(kuò)展及齒槽功能性擴(kuò)展。（1）擴(kuò)展牙弓長(zhǎng)度1）推磨牙向遠(yuǎn)中：向遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜第一恒磨牙，每側(cè)可以得到3-6mm的間隙；使下磨牙直立，每側(cè)可以得到1mm的間隙。臨床常遇到的情況是推上頜磨牙向遠(yuǎn)中。a.適應(yīng)癥：輕度牙列擁擠，而且第二恒磨牙未萌或初萌尚未建合。如果此時(shí)磨牙呈遠(yuǎn)中關(guān)系，推上頜第一恒磨牙向后則還可糾正磨牙關(guān)系；最好無第三磨牙。b.矯治裝置①口外弓：內(nèi)弓的前部應(yīng)離開切牙2-3mm，在內(nèi)弓末端置入開大型螺簧，可在牽引力狀態(tài)下彈性向后推動(dòng)磨牙。使用口外弓推上頜磨牙向遠(yuǎn)中時(shí)，使用的牽引力每側(cè)用300-500g，每天戴用12-14小時(shí)，并且應(yīng)根據(jù)患者的頜面部垂直發(fā)育調(diào)整牽引力的方向，高角病例采用高位牽引，低角病例用低位頸牽引，下頜平面角適中的病例使用水平牽引。②口內(nèi)矯治器：主要有以下幾種類型?？烧匠C治器：可摘式矯治器中比較有代表性的是塑料頸枕矯治器。其推磨牙向遠(yuǎn)中的支抗來自于腭基托和前牙，為了增強(qiáng)支抗、防止前牙唇傾，前牙處的唇弓做成塑料式并與前牙緊密接觸，起到類似唇檔的作用；在唇弓的側(cè)切牙部彎制牽引圈，必要時(shí)可使用水平牽引方向的口外唇弓。另一種后推磨牙的可摘矯治器Nudgers有類似的設(shè)計(jì)，只不過將口外唇弓放在16、26帶環(huán)上，夜間用口外弓后推磨牙，白天戴活動(dòng)矯治器保持，達(dá)到使磨牙整體后移的目的。固定式矯治器：推上磨牙向遠(yuǎn)中的口內(nèi)固定式矯治器中，有代表性者為“擺”式矯治器，其用來后移磨牙的彈簧曲由β鈦絲制成，并用改良的Nance弓增加支抗，不需要使用口外唇弓。推下頜磨牙裝置：遠(yuǎn)中移動(dòng)或直立下磨牙有多種方法，例如活動(dòng)的螺旋基托分離式矯正器；固定矯正器的磨牙后傾曲、螺旋彈簧、滑動(dòng)引導(dǎo)架、下頜唇檔等。這些方法常需配合使用Ⅲ類頜間牽引，用以防止可能出現(xiàn)的下切牙唇傾。2）唇向移動(dòng)切牙：切牙切端唇向移動(dòng)1mm可以得到2mm間隙。然而唇向移動(dòng)切牙將使得切牙前傾，牙弓突度增加，同時(shí)覆合變淺，僅僅適用于切牙較為舌傾，覆合較深的病例。唇向移動(dòng)切牙多使用固定矯治器。3）上頜前牽引:是一種口外牽引裝置，主要用來刺激上頜骨及上頜齒槽前部的生長(zhǎng)。對(duì)于安氏Ⅲ類錯(cuò)合伴上前牙擁擠病例，該方法也有擴(kuò)展牙弓長(zhǎng)度的作用（參見第七章“口外力支抗矯治器”）（2）擴(kuò)展牙弓寬度：許多研究證明牙列擁擠患者的牙弓寬度比無擁擠者窄，使用擴(kuò)大基骨和牙弓寬度的方法能獲得間隙排齊擁擠的牙齒，并且可以保持穩(wěn)定的結(jié)果。寬度擴(kuò)展有三種類型：矯形擴(kuò)展、正畸擴(kuò)展和功能性擴(kuò)展。1)矯形擴(kuò)展：即擴(kuò)展上頜腭中縫，刺激骨縫內(nèi)新骨沉積。使用最多的是Hans矯治器和Hyrax矯治器。a．適應(yīng)癥：①8-14歲的替牙期和恒牙早期患者都有效果，但在此范圍內(nèi)年齡越小，骨縫擴(kuò)開的作用越明顯，產(chǎn)生牙周并發(fā)癥的可能性越小，并且能使顱面生長(zhǎng)發(fā)育趨于正?；?。成年患者使用時(shí)必須配合頰側(cè)骨皮質(zhì)切開術(shù)。②擁擠度：主要用于嚴(yán)重?fù)頂D或者嚴(yán)重寬度不調(diào)（如后牙反合）病例。③骨性Ⅲ類錯(cuò)合：上頜發(fā)育不足進(jìn)行前方牽引的安氏Ⅲ類錯(cuò)合可以合并使用腭中縫擴(kuò)展。b．?dāng)U展速度：①快速腭中縫擴(kuò)展：每日將螺旋開大0.5-1.0mm（每日旋轉(zhuǎn)2-4次，每次1/4圈），連續(xù)2-3周。力的積累最大可達(dá)2000-3000g，使腭中縫迅速打開。然后在擴(kuò)展裝置停止加力的情況下保持3個(gè)月，使新骨在擴(kuò)開的中縫處沉積。②慢速中縫擴(kuò)展：每周將螺旋打開1mm（每周4次，每次旋轉(zhuǎn)1/4圈），螺旋產(chǎn)生1000-2000g力，在2-3個(gè)月內(nèi)逐漸使中縫擴(kuò)開。去除擴(kuò)大器時(shí)兩種方式都要用活動(dòng)矯治器保持一年以上，或者立即采用固定矯治器繼續(xù)治療并維持?jǐn)U展效果。③快慢速擴(kuò)展相互關(guān)系：腭中縫擴(kuò)展的載體是兩側(cè)后段牙弓，因此在擴(kuò)弓器力的作用下兩側(cè)后牙很容易向頰側(cè)傾斜，這種牙性改變“爭(zhēng)奪”一部分本來作用于腭中縫的力，從而會(huì)影響擴(kuò)弓效果?？焖贁U(kuò)弓可以再牙性效果發(fā)生之前迅速產(chǎn)生腭中縫的擴(kuò)大，從而充分利用了擴(kuò)弓器的效能。但是，腭中縫擴(kuò)展速度又受到頜面部生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)的制約。在-14歲這個(gè)時(shí)期，年齡越小，快速擴(kuò)弓指征越適合，擴(kuò)弓效果也越明顯。在恒牙初期，由于中縫骨組織沉積，已趨于完成，其對(duì)外力的改建效應(yīng)也越差，所以在這階段如也采取快速擴(kuò)弓方法，不僅起不到骨縫擴(kuò)展效果，還可能對(duì)骨縫組織產(chǎn)生損傷。所以此時(shí)應(yīng)采用慢速擴(kuò)弓，雖然產(chǎn)生某些牙性效應(yīng)，但能使腭中縫內(nèi)組織逐漸適應(yīng)外力的刺激，產(chǎn)生相應(yīng)的骨組織改建。c.擴(kuò)展效果：矯形擴(kuò)展可使磨牙區(qū)增大10mm。對(duì)于年齡較小者，寬度開展50%為骨縫效應(yīng)，50%為牙齒效應(yīng)。年齡較大者骨效應(yīng)減小，牙齒效應(yīng)增大，因而易出現(xiàn)上磨牙頰傾、舌尖下垂、下頜平面開大的不利傾向。上頜寬度的增大使上牙弓周長(zhǎng)增加4mm以上，遠(yuǎn)期效果較穩(wěn)定。在下尖牙萌出之前擴(kuò)開中縫，可以觀察到下牙列的直立和寬度擴(kuò)大，但程度較輕。多數(shù)情況下，為與上頜牙弓相適應(yīng)，常常在腭開展之前或同時(shí)對(duì)下牙弓進(jìn)行正畸開展。2)正畸擴(kuò)展：是指當(dāng)腭中縫骨改建效應(yīng)缺乏的狀況下，擴(kuò)弓器釋放的力主要在兩側(cè)后牙產(chǎn)生效應(yīng)，使之向頰側(cè)傾斜移動(dòng)而導(dǎo)致牙弓寬度擴(kuò)大。常應(yīng)用于恒牙期青少年或成人，每側(cè)可得1-2mm的間隙。正畸擴(kuò)展雖然沒有中縫效應(yīng)，但后牙的頰向移動(dòng)可能在某種程度上刺激該區(qū)域牙槽骨的生長(zhǎng)，因此，正畸擴(kuò)展的長(zhǎng)期效果是穩(wěn)定的。上頜牙弓正畸擴(kuò)展的裝置有螺旋器分裂基托活動(dòng)矯治器、棱形簧分裂基托活動(dòng)矯治器及四角圈簧固定矯治器等。下頜牙弓正畸擴(kuò)展的裝置有螺旋器分裂基托活動(dòng)矯治器及四邊形固定擴(kuò)弓矯治器等。四角圈簧矯治器用于乳牙期和替牙早期能使腭中縫擴(kuò)開，但對(duì)恒牙期患者主要有正畸牙齒槽開展的作用。3）功能性擴(kuò)展：牙弓外面的唇頰肌及其內(nèi)面的舌體組織對(duì)于牙槽弓的生長(zhǎng)發(fā)育及形態(tài)生成起到了重要的調(diào)節(jié)與平衡作用。功能調(diào)節(jié)器由于其頰屏去除了頰肌對(duì)牙弓的壓力，在舌體的作用下牙弓的寬度得以開展，牙弓寬度增加可達(dá)4mm。另外，唇檔、頰屏等對(duì)移形皺襞粘膜的牽張也可以刺激牙槽骨的生長(zhǎng)。然而此種治療往往需要從替牙早期開始并持續(xù)到青春快速期。2.拔牙矯治正畸拔牙矯治（或稱減數(shù)）有其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)纳韺W(xué)基礎(chǔ)，主要有兩個(gè)方面。一是人類進(jìn)化過程中，咀嚼器官退化趨勢(shì)在頜骨、肌肉及齒槽等部位表現(xiàn)的不平衡，由此造成牙量相對(duì)較大、骨量相對(duì)較??；二是在環(huán)境因素或口腔習(xí)慣因數(shù)作用下造成骨量小于牙量的狀態(tài)，如細(xì)軟飲食因缺乏咀嚼刺激而導(dǎo)致的頜骨發(fā)育不足；不良口腔習(xí)慣（如口呼吸）引起上下牙弓形態(tài)間或牙弓與基骨間的形態(tài)失調(diào)，造成上前牙唇向突出。本節(jié)所敘述的不僅涉及到牙列擁擠的拔牙矯治問題，而且還就正畸拔牙的一些普遍原則及處理方法進(jìn)行討論，這些普遍原則不僅適用于擁擠拔牙，也適用于其他錯(cuò)合（如深覆蓋、深覆合等）的拔牙矯治。（1）決定正畸拔牙的因素：?jiǎn)渭儞頂D時(shí)錯(cuò)合僅僅涉及牙齒槽，拔牙的目的主要是解決擁擠，拔牙與否主要根據(jù)擁擠的嚴(yán)重程度。一般來說，輕度擁擠采用擴(kuò)大牙弓的方法；重度擁擠采用拔牙矯治；中度擁擠可拔牙可不拔牙的邊緣病例應(yīng)結(jié)合顱面硬軟組織形態(tài)，選擇合適的手段，能不拔牙時(shí)盡可能不拔牙，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和規(guī)范操作的前提下，也可以選擇鄰面去釉的方法。復(fù)雜擁擠時(shí)，拔牙的目的除解決牙列擁擠之外，還要改善上下牙弓之間矢狀不調(diào)和垂直不調(diào)，以掩飾可能存在的頜骨畸形，在診斷中應(yīng)對(duì)牙合模型和X線頭顱定位片進(jìn)行全面的測(cè)量分析。在決定拔牙方案時(shí)，要周全考慮下列因素：1）牙齒擁擠度：直接測(cè)量模型得出牙列擁擠度。每1mm的擁擠需要1mm的牙弓間隙解除。擁擠度越大，拔牙的可能性越大。2）牙弓突度：使前突的切牙向舌側(cè)移動(dòng)，恢復(fù)正常位置時(shí)需要牙弓間隙。下切牙切緣每向舌側(cè)移動(dòng)1mm，需要有2mm的牙弓間隙。切牙越前突，拔牙的可能性越大。3）Spee曲線高度：在下頜牙弓模型上測(cè)量第二前磨牙頰尖至下前牙與第二恒磨牙頰溝形成的平面之間的垂直距離，為Spee曲線高度。每整平1mmSpee曲線，需要1mm的牙弓間隙。4）支抗磨牙的前移程度：支抗磨牙的前移因?yàn)榉醋饔昧Φ拇嬖诙茈y避免。然而在矯治過程中，應(yīng)根據(jù)前牙內(nèi)收程度、牙列擁擠度及磨牙關(guān)系調(diào)整等情況，對(duì)支抗磨牙前移量作嚴(yán)格的調(diào)控。采用強(qiáng)支抗時(shí)，磨牙前移占去的間隙不超過拔牙間隙的1/4；使用中度支抗時(shí)為1/4-1/2；弱支抗時(shí)至少為1/2。5）頜面部骨骼結(jié)構(gòu)：在決定正畸拔牙時(shí)，除了考慮上面提到的齒槽因素外，面部硬組織結(jié)構(gòu)，特別是上下頜骨的形態(tài)、相互關(guān)系及其與齒槽間的協(xié)調(diào)關(guān)系等也是需要考慮的重要因素。因?yàn)檎麥p數(shù)不僅會(huì)影響齒槽結(jié)構(gòu)，而且通過齒槽、牙弓進(jìn)而對(duì)頜面部頜骨形態(tài)及其相互關(guān)系產(chǎn)生影響。這里把面部骨骼結(jié)構(gòu)分成垂直與矢狀方向分別討論。a.垂直骨面型：面部垂直方向的發(fā)育有三種情況，通常以下頜平面的陡度來區(qū)分三者。正常垂直骨面型SN-MP角平均34.3°（±5°），F(xiàn)H-MP角平均27.2°（±4.7°）。當(dāng)FH-MP角大于40°，或FH-MP角大于32°，為垂直發(fā)育過度，稱“高角”病例。FH-MP角小于29°或FH-MP角小于22°，反映垂直發(fā)育不足，是為“低角”病例。在正畸拔牙問題上，高角病例和低角病例有不同的考慮：高角病例拔牙標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)放寬，低角病例拔牙要從嚴(yán)掌握。這是由于以下原因造成:①下頜平面與下頜切牙間的補(bǔ)償關(guān)系：高角病例頦部后縮，治療結(jié)束時(shí)切牙宜直立一些，以維持協(xié)調(diào)的鼻-唇-頦關(guān)系；較為直立的切牙還可代償骨骼垂直不調(diào)，建立適宜的上下切牙之間的形態(tài)和功能關(guān)系。低角病例情況正好相反，多數(shù)患者頦部前突，切牙宜代償性唇傾，這樣不僅有利于面型，也有利于切牙的功能。②拔牙間隙關(guān)閉的難易程度：高角病例咀嚼肌力弱，頜骨骨密度低，支抗磨牙易于前移、升高，拔牙間隙的關(guān)閉比較容易；同時(shí)磨牙的前移有利于高角病例常常伴有前牙開合傾向的矯正。低角病例相反，咀嚼力強(qiáng)，骨密度高，支抗磨牙不易前移、升高，拔牙間隙的關(guān)閉主要由前牙遠(yuǎn)中移動(dòng)完成，而前牙過度內(nèi)收不利于低角病例常常伴有的前牙深覆合的矯正。③磨牙位置改變對(duì)下頜平面的影響：采用推磨牙向后或擴(kuò)大牙弓的方法排齊牙列時(shí)，可以造成下頜平面角的開大，這對(duì)于高角病例的面型和前牙覆合均產(chǎn)生不利的影響，但對(duì)于低角病例卻較為有利。再?zèng)Q定拔牙的牙位時(shí)高角與低角病例也有差別：高角病例若拔除靠后的牙齒有利于前牙開合的控制；低角病例若需要拔牙，宜拔除靠牙弓前部的牙齒，這樣不僅易于關(guān)閉拔牙間隙，且有利于打開咬合。b．矢狀骨面型：矢狀骨面型主要通過A點(diǎn)B點(diǎn)(或ANB角)來考慮上下頜骨或牙弓在前后向的位置關(guān)系。這種位置關(guān)系對(duì)正畸拔牙方案的確定有下列幾個(gè)方面的影響：①A點(diǎn)B點(diǎn)正常，ANB角正常:為了保持上下牙弓間的協(xié)調(diào)關(guān)系，通常采用上下對(duì)稱性拔牙。但在Bolton指數(shù)明顯不調(diào)使則考慮不對(duì)稱拔牙。②A點(diǎn)突出或正常，B點(diǎn)后縮，ANB角增大:此時(shí)應(yīng)根據(jù)上前牙前突的程度、上下前牙擁擠度、磨牙關(guān)系調(diào)整等情況決定上下頜對(duì)稱或非對(duì)稱拔牙，或上頜單頜拔牙。此種類型的生長(zhǎng)發(fā)育期兒童或青少年，當(dāng)上頜切牙前突較輕、擁擠度較小而伴可能的功能性下頜后縮時(shí)，拔牙應(yīng)慎重，此時(shí)可考慮先用下頜前導(dǎo)功能性矯治器協(xié)調(diào)上下頜骨關(guān)系后，再視情況決定是否拔牙。③A點(diǎn)正?；蚝罂s，B點(diǎn)前移，ANB角減小:此時(shí)上頜相對(duì)發(fā)育不足、下頜相對(duì)過大，ANB角較小，治療結(jié)束時(shí)允許上切牙稍稍唇傾，下切牙稍稍舌傾，以代償Ⅲ類骨骼畸形，這時(shí)下頜可考慮拔牙，但上頜的拔牙要特別慎重。在ANB減小程度較溫和、下頜第三磨牙缺失或拔除情況下，可采用MEAW或弓絲連續(xù)后傾彎的方法糾正Ⅲ類關(guān)系，而避免下頜拔牙。④A、B點(diǎn)均前突伴上下前牙前突：為了內(nèi)收上下前牙、解除擁擠，上下頜對(duì)稱拔牙的可能性很大。6）面部軟組織側(cè)貌：在確定拔牙與不拔牙矯治時(shí)，不能忽視對(duì)軟組織側(cè)貌、特別是鼻-唇-頦關(guān)系的分析與評(píng)價(jià)。比較常用者有以下兩個(gè)測(cè)量指標(biāo)。a.上下唇至審美平面距：審美平面為鼻尖與軟組織頦前點(diǎn)連線構(gòu)成。b.鼻唇角：鼻小柱點(diǎn)、鼻下點(diǎn)與上唇凸點(diǎn)所形成的角。表9-1為良好面形的北京地區(qū)正常合有關(guān)測(cè)量值的平均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差，男女兩性之間性別差異無顯著性。表9-1恒牙早期均值標(biāo)準(zhǔn)差恒牙期均值標(biāo)準(zhǔn)差上唇-審美平面距(mm)下唇-審美片面距(mm)鼻唇角（°）-0.11.871.41.9397.110.1-1.41.870.61.8797.410.07)生長(zhǎng)發(fā)育：牙列擁擠，特別是復(fù)雜擁擠，在確定拔牙與否時(shí)必須考慮的另一個(gè)因素是生長(zhǎng)發(fā)育。生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估是要確定患者當(dāng)前所處的發(fā)育階段，選擇適宜的治療手段。單純擁擠的治療可以在青春快速生長(zhǎng)其中進(jìn)行；伴有頜間關(guān)系不調(diào)的復(fù)雜擁擠，若考慮對(duì)頜骨生長(zhǎng)進(jìn)行控制，應(yīng)在快速生長(zhǎng)期前1-2年進(jìn)行矯形治療。生長(zhǎng)評(píng)估還包括對(duì)正畸治療過程中患者的顱面生長(zhǎng)進(jìn)行預(yù)測(cè)。由于正常合與錯(cuò)合之間的差異，將正常合的平均生長(zhǎng)數(shù)據(jù)用于錯(cuò)合個(gè)體患者的生長(zhǎng)預(yù)測(cè)會(huì)存在偏差，顱面生長(zhǎng)發(fā)育的一般規(guī)律參見第二章“顱面系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育”。（2）制定拔牙方案的基本原則1）拔牙保守原則：盡管拔牙有其生理學(xué)、進(jìn)化論基礎(chǔ)，但牙拔除后對(duì)鄰牙牙周組織的影響，以及其后牙齒進(jìn)行的重新排列對(duì)原有的牙齒鄰近間關(guān)系及上下咬合關(guān)系有時(shí)會(huì)帶來不利后果。因此對(duì)正畸拔牙應(yīng)取慎重態(tài)度，決定是否拔牙要巾幗細(xì)致的模型分析和X線頭影測(cè)量分析，以及實(shí)際病例面型的觀察，還要尊重家長(zhǎng)及病人的考慮與要求?？砂慰刹话螘r(shí)盡量不拔牙，可在保守治療3-6個(gè)月后再?zèng)Q定。2）病牙優(yōu)先原則：拔牙前應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的口腔檢查，并在全口曲面斷層X線片上對(duì)牙周膜、齒槽全面進(jìn)行評(píng)估，并確定是否存在埋伏多生牙、先天缺失牙、短根及彎根牙、嚴(yán)重齲病牙，應(yīng)盡可能拔除病牙。3）左右對(duì)稱原則：?jiǎn)蝹?cè)拔牙往往使上頜中線偏向一側(cè)，將對(duì)面形美觀有較明顯的影響，因此上頜單側(cè)拔牙應(yīng)格外慎重。下頜由于4個(gè)切牙大小相近，拔除一個(gè)切牙時(shí)對(duì)牙弓的對(duì)稱性和面形影響較小。4）上下協(xié)調(diào)原則：即補(bǔ)償性拔牙的問題，多數(shù)情況下，一個(gè)牙弓拔牙后，另一個(gè)牙弓也需要拔牙，使上下牙弓的牙量保持一致，得到良好的咬合關(guān)系。但對(duì)于Bolton指數(shù)嚴(yán)重不調(diào)的病例，可考慮單頜拔牙。5)牙位選擇原則：a.14、24、34、44：為臨床最常用的拔牙模式，可以為前牙擁擠、前突提供最大限度的可利用間隙。適用于安氏Ⅰ類擁擠、雙牙弓前突病例，也可以在伴下前牙擁擠或前突的安氏Ⅱ類Ⅰ分類、伴上前牙擁擠的安氏Ⅲ類病例采用。b.15、25、35、45：適用于牙列擁擠或牙弓前突較輕的安氏Ⅰ類邊緣病例，特別是下頜平面角較大、前牙開合或有開合傾向時(shí)；或者第二前磨牙完全舌傾或頰向錯(cuò)位時(shí)為簡(jiǎn)化治療，或者因牙齒發(fā)育異常如畸形中央尖等情況。c．14、24：適用于上頜前牙前突及擁擠明顯的安氏Ⅱ類Ⅰ分類的患者，下前牙排列位置基本正常，下頜平面角較大，年齡較大、下頜生長(zhǎng)潛力較小。d.14、24、35、45：適用于上頜前牙前突擁擠明顯，下頜切牙輕度擁擠或唇傾、磨牙明顯遠(yuǎn)中關(guān)系的安氏Ⅱ類Ⅰ分類患者，年齡較大、生長(zhǎng)發(fā)育潛力較小。e.34、44：適用于上頜發(fā)育基本正常，上前牙突度與擁擠度無明顯異常、下前牙擁擠、直立的安氏Ⅲ類病例。f.15、25、34、44：適用于上前牙擁擠不慎嚴(yán)重、下頜平面角較大的安氏Ⅲ類錯(cuò)合。g.下切牙：適用于單純下前牙擁擠，拔除一顆在牙列之外的下切牙可得到快速穩(wěn)定的結(jié)果；也用于上下前牙Bolton指數(shù)不協(xié)調(diào)，如上頜側(cè)切牙過小的；此外安氏Ⅲ類錯(cuò)合有時(shí)拔除一顆下切牙，建立前牙覆蓋關(guān)系并保持穩(wěn)定。3.鄰面去釉鄰面去釉不同于傳統(tǒng)的片切或減徑方法。鄰面去釉一般是針對(duì)第一恒磨牙之前的所有牙齒，而不是某一兩顆牙齒；鄰面去除釉質(zhì)的厚度僅僅為0.25mm，而不是1mm或更多；此外鄰面去釉與減徑使用的器械和治療程序也有區(qū)別。牙齒鄰面釉質(zhì)的厚度為0.75-1.25mm，同時(shí)鄰面釉質(zhì)存在正常的生理磨耗，這是鄰面去釉方法的解剖生理基礎(chǔ)。在兩個(gè)第一恒磨牙之間鄰面去釉共可得到5-6mm的牙弓間隙。（1）適應(yīng)癥：鄰面去釉須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。1）輕中度牙弓間隙不足，特別是不宜拔牙的低角病例。2）牙齒較大，或上下牙弓牙齒大小比列失調(diào)。3）口腔健康好，牙少有齲壞。4）成年患者。（2）治療程序：鄰面去釉質(zhì)須遵循正確的程序并規(guī)范臨床操作。1）固定矯治器排齊牙齒，使牙齒之間接觸點(diǎn)關(guān)系正確。2）根據(jù)擁擠（或前突）的程度確定去釉的牙數(shù)，去釉的順序從后向前。3）使用粗分牙銅絲或開大型螺旋彈簧，使牙齒的接觸點(diǎn)分開，便于去釉操作。最先分開的牙齒多為第一恒磨牙和第二前磨牙。4）使用彎?rùn)C(jī)頭，用細(xì)鉆去除鄰面0.2-0.3mm釉質(zhì)，再外形修整。同時(shí)對(duì)兩顆牙齒的相鄰面去釉。操作時(shí)在齦乳頭上方頰舌向置直徑0.51mm（0.020英寸）的鋼絲，保護(hù)牙齦和頰、舌組織。去釉面涂氟。5）在弓絲上移動(dòng)螺旋彈簧，將近中牙齒向去釉獲得的間隙移動(dòng)。復(fù)診時(shí)近中牙齒的近中接觸點(diǎn)被分開；重復(fù)去釉操作。6）隨著去釉的進(jìn)行，牙齒逐漸后移，并與支抗牙結(jié)扎為一體。整個(gè)過程中不用拆除弓絲，當(dāng)獲得足夠的間隙后前牙能夠排齊。7）整個(gè)治療時(shí)間6-12個(gè)月。

不同的錯(cuò)頜畸形。具有不同的最佳矯形時(shí)期，孩子四歲左右可向正畸醫(yī)師咨詢，但不一定要馬上治療。在乳牙頜期間（2-6歲）只治療可能會(huì)影響頜骨發(fā)育的錯(cuò)頜矯治，采用活動(dòng)矯治器，通常3—6個(gè)月可以解除反頜，部分患者不會(huì)復(fù)發(fā)，但部分患者在替牙頜早期或恒牙早期會(huì)復(fù)發(fā)，需密切觀察。口腔不良習(xí)慣如吸下唇，咬指甲，吃大拇指等一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需及時(shí)采取方法阻斷。 在替牙期（7-12歲），出現(xiàn)反頜，下頜后縮，不良習(xí)慣等一定要及早治療，但有一些不齊的牙齒不需及于矯治。 大多數(shù)錯(cuò)頜畸形可在恒牙初期進(jìn)行矯治（女孩在11-13歲，男孩在12-15歲）。此期恒牙列完全建立，顱，頜，面尚有部分潛力，代謝功能好，牙的移動(dòng)效果顯著，這是正畸矯治的“黃金時(shí)期”。 對(duì)于嚴(yán)重的錯(cuò)頜畸形，則需要等到發(fā)育完全成熟后（年齡約在18-20歲）進(jìn)行正頜手術(shù)治療，才能達(dá)到滿意的療效。 歡迎大家掃碼關(guān)注，可以留言交流溝通

2016-11-07 預(yù)防保健科 德陽(yáng)市口腔醫(yī)院 牙科矯正過程中，為了鞏固牙頜畸形矯治完成后的療效、保持牙位于理想的美觀及功能位置而采取的措施，叫做保持。而此時(shí)戴用的器械稱為保持器。在矯正完牙齒，取下矯治器后，因?yàn)檠例X在新的位置上還不穩(wěn)定，往往還要戴上保持器，來保持牙齒在牙槽骨上的新的位置，維持牙槽骨的改建效果，使之穩(wěn)固不易變形。 使用保持器時(shí)，應(yīng)該注意： 1、矯正治療過程保持器通常大約需要使用1-2年。維持期間每個(gè)月回診觀察，調(diào)整保持器 2、建議第1年全日戴用,第2年以后請(qǐng)晚上睡覺戴用,第3年后每周晚上選擇戴用2次, 3、剛戴保持器時(shí)，出現(xiàn)口水變多、吞咽不易等現(xiàn)象，屬正常狀況，幾天后便能適應(yīng)；如有牙齦磨破,疼痛等不舒服者,請(qǐng)回醫(yī)院調(diào)整；若有輕微的塑料味,屬正常狀況,幾天后便會(huì)消失。 4、平常不要把裝置戴上拿下，請(qǐng)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)使用。 5、可以戴著裝置直接喝水或是其它的飲料，但如果要食用溫?zé)崾称窌r(shí)請(qǐng)事先將裝置卸下以免樹脂部分遇高熱熔化變形。 6、若要吃一些如口香糖或黏性糖果以及硬煎餅等食物的話，則請(qǐng)先將裝置拆下之后再食用。 7、吃完?yáng)|西后要刷牙時(shí)，可用牙刷輕輕地刷洗保持器。裝置上如果有牙結(jié)石或是污物附著的話，可使用一般市面上或是藥房販賣的假牙清潔劑來清潔去污。 8、請(qǐng)不要用熱水或是假牙清潔劑以外的藥品來進(jìn)行保持器的消毒，因?yàn)檠b置可能變形。 9、不使用保持器時(shí)，可將保持器泡在水中，外出時(shí)可用濕紙巾或面紙包著保持器(保濕)，并請(qǐng)一定要放入盒子內(nèi)保管,不可用衛(wèi)生紙包著。 10、取出或佩戴保持器時(shí)，務(wù)必對(duì)到正確位置后,用手往下壓或往上推,千萬(wàn)不可用咬的方式戴,不要用舌頭上下玩弄保持器,重做保持器是必需另外再收取費(fèi)用；如果裝置壞了，或是裝置變松時(shí)，不要嘗試自已修理。