中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心

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疾?。? 冠心病
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心血管疾病患者阿司匹林吃還是不吃？阿司匹林誕生已經(jīng)100多年了，作為一個歷經(jīng)百年的傳奇藥物，目前仍在臨床廣泛應用。阿司匹林最早是作為解熱鎮(zhèn)痛的藥物，有“頭痛發(fā)熱阿司匹林一包”之傳說，可見當時應用之廣泛。上世紀80年代初阿司匹林又煥發(fā)青春，老藥新用，發(fā)現(xiàn)它能抑制血小板的聚集，預防血栓形成。近年來又有新的發(fā)現(xiàn)：長期應用阿司匹林可以減少結腸、直腸癌的發(fā)生，所以阿司匹林是一名功勛卓著的老戰(zhàn)士。詳實的證據(jù)，而又經(jīng)過臨床實踐的檢驗，使得阿司匹林受到大家的青睞。阿司匹林的傳奇歷史阿司匹林最早由德國的拜耳醫(yī)藥公司研發(fā)并生產(chǎn)，1899年應用于臨床，相當一段時間是解熱鎮(zhèn)痛的主要藥物。1969年阿姆斯特朗攜帶阿司匹林登上月球。1982年因JohnVane發(fā)現(xiàn)其抑制血小板聚集，抗血栓機理而被伊麗莎白二世授予諾貝爾醫(yī)學獎；先后有多位政要、明星為其作廣告宣傳。上世紀80年代研究證明：阿司匹林可以預防血栓形成，預防心腦血管疾病的發(fā)生。近年來臨床觀察發(fā)現(xiàn)阿司匹林可以減少腫瘤的發(fā)生，特別是結腸惡性腫瘤。阿司匹林在哪些疾病中應用？一、冠心病、急性冠脈綜合征、心肌梗塞和冠狀動脈支架置入術者，血栓形成是它們的共同發(fā)病特征，而作為基礎抗血小板聚集的藥物，阿司匹林首當其沖，可以有效抑制血栓形成，從而減少心血管事件的發(fā)生，在降低心腦血管病的病死率和改善預后方面發(fā)揮著非常重要的作用。同時阿司匹林與降脂藥他汀類聯(lián)合應用，可以減少心血管事件的發(fā)生，降低心力衰竭的死亡率。因此，各國指南一致推薦阿司匹林作為急性冠脈綜合癥、冠心病的一線治療用藥。二、阿司匹林在高血壓病患者中的應用美國JNC7提出高血壓患者在血壓控制良好的情況下可以考慮應用阿司匹林，主要用于10年心血管事件風險超過10-20%的患者。歐洲高血壓指南（2023年版）強調(diào)阿司匹林在高血壓患者的預防性使用，主要用于心血管事件發(fā)生可能性較大，有腎功能下降的患者。中-低危的高血壓患者不推薦使用阿司匹林，因為獲得的好處與發(fā)生副作用的風險相當。中國心血管疾病的預防指南（2018年版）建議：高血壓伴有糖尿病，或心血管事件高風險者（10年發(fā)生的風險超過10%）可用小劑量阿司匹林；但是血壓必須控制在180/100mmHg以下，且長期穩(wěn)定。排除消化道潰瘍、出血性胃炎、慢性肝病失代償、血液系統(tǒng)疾病、出血性疾病，服用其他藥物：例如皮質(zhì)醇、非甾體類抗炎藥、抗凝劑等。三、阿司匹林在糖尿病患者的應用美國糖尿病協(xié)會和美國心臟病學會建議：①由于大多數(shù)糖尿病患者合并心血管系統(tǒng)疾病，低劑量的阿司匹林可以預防心血管疾病的發(fā)生：②成年糖尿病患者，長期服用阿司匹林可以有效減少心腦血管事件的發(fā)生，此外阿司匹林還可以增加胰島素釋放，降低胰島素抵抗，并且增加降糖藥物的作用。四、無癥狀頸動脈粥樣硬化伴斑塊的患者此類患者是否應該早期使用阿司匹林還沒有得到循證醫(yī)學的支持，故目前尚不十分明確。但是《老年人頸動脈粥樣硬化性疾病中國專家共識2012年》推薦：診斷明確無禁忌癥的頸動脈粥樣硬化患者建議服用阿司匹林。五、普通人是否也應該服用阿司匹林？由于擔心患腦梗塞或心肌梗塞，很多人都想知道自己是否也應該服用阿司匹林，雖然阿司匹林有導致消化道出血的副作用，但是腦梗和心梗更加可怕，可導致生活質(zhì)量下降，甚至癱瘓。首先了解一下什么是心血管疾病危險因素：男性年齡＞45歲，女性年齡＞55歲；早發(fā)冠心病家族史；高膽固醇血癥；低高密度脂蛋白血癥；吸煙；糖尿?。桓哐獕?；肥胖。這些危險因素可用來評估發(fā)生心腦血管意外的可能性。美國預防服務工作組（USPSTF）發(fā)布的普通人群阿司匹林應用推薦意見具有一定的參考價值。1.50-60歲，有2個以上危險因素，存在發(fā)生心腦血管事件的可能性，沒有消化道潰瘍、出血性胃炎、血液病等，可以考慮服用75-100mg/日阿司匹林來預防心腦血管疾病的發(fā)生。2.60-69歲，隨著年齡的增加，不同程度都會出現(xiàn)動脈硬化，如果檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他危險因素，單從年齡考慮，也應該服用小劑量阿司匹林（<100mg/日），預防心腦血管事件。3.50歲以下的人群，如果患者存在冠心病、心肌梗塞、腦中風等是一定要服用阿司匹林的，一是用來治療疾病，二是預防復發(fā)，減少不良事件的發(fā)生。4.如果年齡≤50歲的人群，只有1-2個危險因素，需不需要服用阿司匹林還沒有一個明確的結論，如果僅僅作為預防，目前大部分的證據(jù)還不支持應用，因為一部分可能受益，而另一部分反而有害。5.對于70歲以上的老年人，如果沒有心血管危險因素，10年內(nèi)發(fā)生心血管意外的可能性較低，服用阿司匹林雖然對心腦血管有好處，但是由于老年人全身臟器功能處于代償階段，或患有其他疾病，服用多種藥物治療，發(fā)生副反應難以預料，故總體的獲益并沒有超過副作用。六、阿司匹林的副作用眾人皆知的是對胃腸的刺激或損傷，胃腸出血，還可以造成腦出血，嚴重時危及生命。容易發(fā)生副反應的人群包括：消化道潰瘍患者，血液病患者，過敏體質(zhì)，長期大量吸煙飲酒者。年齡越大，發(fā)生出血事件的風險越大。服用時間越長，出血的概率增加，特別是服用10年以上者，出血風險明顯增加?？偨Y，是否服用阿司匹林腸溶片需根據(jù)個人健康狀況，醫(yī)生建議和醫(yī)學指南綜合判斷。阿司匹林是一把“雙刃劍”，對于患有心腦血管疾病的患者是“保命藥”，而對于健康人群、出血體質(zhì)者可能是“風險藥”，務必個體化評估，合理使用。
老年急性冠脈綜合征的治療有什么特點隨著老齡化社會的到來，心血管疾病患者逐漸增多，據(jù)統(tǒng)計超過85%的80以上老年人患有各種心血管疾病。急性冠脈綜合征（ACS）是老年人常見的缺血性心臟疾病，也是心源性猝死、心力衰竭、心律失常的主要原因。老年急性冠脈綜合征有以下特點老年ACS患者的動脈粥樣硬化程度越重，血栓形成，心肌供血不足可能性越大，其它部位的血栓栓塞、栓子脫落的風險增加，心腦血管卒中的發(fā)生率升高；動脈彈性減退，僵硬度增加，順應性下降，血管脆性加大，因而出血風險也增加；同時，老年人病情更加復雜，可能有多種合并癥或者合并使用多種藥物，或伴有虛弱，臟器功能減退，使老年ACS患者的管理變得更加復雜。在臨床中，如何管理好老年ACS患者呢？年齡增大，衰老會增加心血管負擔，心血管系統(tǒng)老化會影響整個血管系統(tǒng)，包括大動脈和小動脈硬化，改變收縮和舒張功能，交感副交感神經(jīng)平衡功能減退，對神經(jīng)刺激的敏感性下降，最終導致心血管疾病的發(fā)生。心血管老化的特點是內(nèi)皮細胞功能障礙和炎癥失調(diào)，這會增加血栓栓塞事件的風險。同時，衰老也容易發(fā)生出血事件，血栓風險與出血現(xiàn)象并存，所以年齡是主要的危險因素之一。許多老年ACS患者有多種復雜的合并癥，包括慢性腎臟病、心肌纖維化和肥厚、心臟瓣膜病和虛弱。根據(jù)以上特點，老年ACS患者可采取如下措施▲迅速心肌血運重建已被證明是降低急性心梗相關心源性休克患者死亡率的唯一策略。在參加CULPRIT-SHOCK試驗的老年多支冠脈疾病患者中，不同年齡患者的療效沒有差異?？紤]到虛弱和合并癥，尤其是既往腎功能不全，對于急性心梗相關心源性休克的老年人，建議僅對罪犯病變進行血運重建。2017年歐洲ACS指南建議：ST段抬高型心肌梗死（STEMI），再灌注治療沒有年齡上限，尤其是直接PCI。對于老年STEMI患者，急診PCI為首選的再灌注策略。近期針對非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的歐洲指南建議，對于老年人，臨床醫(yī)生應采用與年輕患者相同的診斷和介入策略。盡管老年人接受溶栓治療的出血風險增加，但前瞻性、觀察性和隨機試驗數(shù)據(jù)已經(jīng)證實，對老年ACS患者進行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是有效好安全的?！寡“逯委熓茿CS抗血栓治療和急診PCI的基石。對于老年ACS患者，只要無禁忌證，阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）為臨床標準常規(guī)治療。一般而言，大多數(shù)ACS老年患者應接受短期的DAPT，通常為3-6個月，最好使用氯吡格雷聯(lián)合低劑量阿司匹林。替格瑞洛相對于氯吡格雷的死亡率獲益在老年和年輕ACS患者中是一致的，但顱內(nèi)出血風險增加。▲老年合并房顫的ACS患者不宜長期進行三聯(lián)抗栓治療。對于房顫合并ACS的老年患者，使用雙聯(lián)治療（口服抗凝劑+單藥抗血小板治療）通常比三聯(lián)治療（口服抗凝劑+雙聯(lián)抗血小板治療）更安全。抗血小板治療結束后，一般推薦終生服用直接口服抗凝藥單藥抗栓治療?！罘绞礁淖儗τ诟纳蒲獕嚎刂坪蛯崿F(xiàn)血糖及膽固醇目標很重要。推薦的ACS藥物治療包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體（ARB）及醛固酮拮抗劑等對于老年和年輕患者是相似的。▲β受體阻滯劑通過負性肌力和減慢心率作用降低心肌耗氧量而抗心肌缺血，又能防治缺血性心力衰竭，對幾乎所有沒有禁忌征的ACS患者均有使用指征，高齡老年患者也不例外。但對于年齡>70歲，心率>110次/分，收縮壓<120mmHg的患者，在住院后24小時內(nèi)應用β受體阻滯劑后心源性休克和死亡風險增加，可能與劑量過大有關?！ㄗh老年人使用他汀類藥物來降低LCL-C水平。他汀類藥物是目前常用的降脂藥物，對所有無禁忌征的ACS患者應盡早開始他汀類藥物治療，必要時聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑、依洛尤單抗等，且無需考慮膽固醇水平，主要目標是低密度脂蛋白達標。所以老年ACS患者，有介入指征時首先考慮PCI，主要處理犯罪血管，急性期采取雙抗治療，雙抗療法比三聯(lián)療法具有更大的安全性，長期治療推薦終身服用口服抗血小板藥物，定期監(jiān)測，預防出血。聯(lián)合應用降脂藥物，使低密度脂蛋白達標，而不是看膽固醇水平。