胸外科

人工辨膜類型有哪些？ 人工瓣膜目前分三大類，一類是機(jī)械瓣，另一類是生物瓣。兩類人工瓣膜各具特點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)，也有缺點(diǎn)。 （1）機(jī)械瓣（金屬瓣）：由高級(jí)合金不銹鋼或其它材料為瓣架，裝上活動(dòng)靈便的各相同性熱解碳的瓣片。它具有耐酸、耐堿、耐高溫的特點(diǎn)，更以耐磨為其特點(diǎn)。這類瓣膜在國(guó)內(nèi)外有很多型號(hào)，但基本功能是相同的，實(shí)踐證明，瓣膜工作８０年未見明顯磨損，１１０年才見到輕度磨痕。機(jī)械瓣，由鈦合金及熱解碳制成，分為單葉瓣和雙葉瓣，其優(yōu)點(diǎn)為耐用，壽命可達(dá)40-50年，不引起機(jī)體的排異反應(yīng)、不鈣化。這兩種瓣現(xiàn)在臨床均常用，以雙葉瓣為多，其缺點(diǎn)為有瓣膜失靈、卡瓣的可能，幾率約1%；需終身抗凝，每年約1%患者發(fā)生抗凝意外，出現(xiàn)機(jī)體栓塞或出血，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥或死亡,大量隨訪資料證實(shí)，機(jī)械瓣置換術(shù)后20年的存活率僅為50%左右，主要死亡原因?yàn)榭鼓委煹牟l(fā)癥，如腦出血和腦栓塞； （2）生物瓣：由合金不銹鈉或高級(jí)塑料制成瓣架，其間縫制上經(jīng)過(guò)復(fù)雜化學(xué)處理的生物組織膜（如牛心包、人或貍的主動(dòng)脈瓣等）作為瓣膜。它柔韌，開閉靈活，近似于心臟內(nèi)天然瓣膜的工作狀態(tài)。最大優(yōu)點(diǎn)是不需要終生抗凝，只需作短期抗凝，但它的主要缺點(diǎn)是耐久性不如機(jī)械瓣，一部分生物瓣經(jīng)過(guò)數(shù)年的工作會(huì)出現(xiàn)退化，衰變或穿孔，從而需要再次換瓣。生物瓣，是由豬、牛等動(dòng)物的心包等材料處理后制成的。其優(yōu)點(diǎn)為生物組織不易誘發(fā)血栓形成，術(shù)后抗凝三個(gè)月即可，適合于老年人、偏遠(yuǎn)農(nóng)村患者，其缺點(diǎn)為壽命較短，約15年左右，可發(fā)生鈣化、撕裂而喪失功能，但患者生存質(zhì)量好，現(xiàn)在臨床使用明顯增多，在美國(guó)，生物瓣應(yīng)用比例已達(dá)80%，國(guó)內(nèi)近年生物瓣的應(yīng)用比例也顯著升高，本人應(yīng)用的生物瓣比例已達(dá)40%。同種瓣，即離體保存的人主動(dòng)脈瓣，其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)后不用抗凝治療，不會(huì)卡瓣，開口面積大。適用于青少年患者，主動(dòng)脈瓣環(huán)小者以及替換肺動(dòng)脈、二尖瓣及治療復(fù)雜先心病，其缺點(diǎn)為可引起機(jī)體排異反應(yīng)，產(chǎn)生鈣化而喪失功能，其壽命大約10年左右。另外一種組織瓣膜為自體肺動(dòng)脈瓣，它可用來(lái)替代病變的主動(dòng)脈瓣和二尖瓣、三尖瓣。 采用哪種類型的人工瓣膜，須根據(jù)病情、年齡、全身情況和醫(yī)療條件由醫(yī)生確定。

肺癌是目前全世界范圍內(nèi)發(fā)病率與死亡率最高的惡性腫瘤，80% 以上的非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC) 在確診時(shí)已經(jīng)為晚期。其中，靶向治療的研究熱點(diǎn)主要集中在 EGFR 突變、ROS1 和 ALK 重排等。 NCCN 指南是每個(gè)腫瘤科醫(yī)生必備的寶典，本文根據(jù) 2020.V1 版非小細(xì)胞肺癌 NCCN 臨床實(shí)踐指南，將非小細(xì)胞肺癌靶向治療方案整理成了表格，以方便大家查看。 一、EGFR 突變陽(yáng)性 在我國(guó)，約 50% 的非小細(xì)胞肺腺癌患者攜帶 EGFR 基因突變，其中最常見的突變類型為 19 外顯子缺失突變（Del19）或 21 外顯子L858R 點(diǎn)突變。 癥狀評(píng)分基于：5 項(xiàng)與肺癌相關(guān)的臨床表現(xiàn)（咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱和呼吸困難）；1 項(xiàng)轉(zhuǎn)移灶相關(guān)的臨床表現(xiàn)（如骨轉(zhuǎn)移疼痛）；無(wú)癥狀為 0 分，穩(wěn)定為 1 分；任一癥狀惡化或新發(fā)均為 2 分。 二、ALK 重排陽(yáng)性 間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因融合是非小細(xì)胞肺癌的常見驅(qū)動(dòng)基因之一，常見于肺腺癌、不吸煙、年輕女性。 三、ROS1 重排陽(yáng)性 ROS1 酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域由基因 3- 端部分編碼，故分離信號(hào)形態(tài)和含有單一的 3- 信號(hào)形態(tài)的細(xì)胞都可歸為重排陽(yáng)性細(xì)胞，而含有單一 -5信號(hào)狀態(tài)的細(xì)胞不應(yīng)被判讀為重排陽(yáng)性細(xì)胞。 四、BRAF V600E 突變陽(yáng)性 BRAF 基因是 RAF 家族的一員，1%-3% 的非小細(xì)胞肺癌會(huì)出現(xiàn) BRAF 基因突變，這其中有 50% 是 V600E 位點(diǎn)突變，常見于女性和不吸煙的患者中。 五、NTRK 基因融合陽(yáng)性 NTRK 是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子受體絡(luò)氨酸激酶，據(jù)估計(jì)，有 0.2% 的 NSCLC 患者存在 NTRK 融合，通常不與其它致癌驅(qū)動(dòng)因子（如 EGFR、ALK 或 ROS1）同時(shí)存在 六、PD-L1 表達(dá)陽(yáng)性（≥ 50%）且 EGFR/ALK 陰性或未知，無(wú)使用帕博利珠單抗或阿特珠單抗禁忌 七、PD-L1 表達(dá)陽(yáng)性（1-49%）且 EGFR/ALK 陰性或未知，無(wú)使用帕博利珠單抗或阿特珠單抗禁忌 注意要點(diǎn)： 1. EGFR 突變陽(yáng)性患者的一線治療中，如果系統(tǒng)性治療方案中包含免疫抑制劑，則應(yīng)注意此類藥物的半衰期較長(zhǎng)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注免疫抑制劑與奧希替尼聯(lián)合使用時(shí)的不良反應(yīng) 2. EGFR/ALK/ROS1 陽(yáng)性的患者，若停用口服靶向藥，要謹(jǐn)防「復(fù)燃現(xiàn)象」，即靶向治療有效時(shí)，患者停藥后，突然出現(xiàn)病情急劇反轉(zhuǎn)，快速進(jìn)展的現(xiàn)象。 這種現(xiàn)象的原因尚不明確，所以為了防止它發(fā)生，不建議患者擅自停用靶向治療，一旦出現(xiàn)，必須重新啟用該靶點(diǎn)的靶向藥，根據(jù)不同情況選擇相應(yīng)藥物，并叮囑患者不得隨意停藥

引言 — 多汗癥(出汗過(guò)多)是一種常見疾病，很少具有顯著的基礎(chǔ)病理改變，其可導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)、情緒及職業(yè)后果。 本文將總結(jié)原發(fā)性局灶性多汗癥的診斷和治療。盜汗和絕經(jīng)期潮熱將單獨(dú)討論。 定義 — 多汗癥是指汗腺的汗液分泌量多于機(jī)體體溫調(diào)節(jié)的生理性需求量。其最常為慢性特發(fā)性(原發(fā)性)疾病；但應(yīng)排除繼發(fā)性軀體疾病或藥物原因。局限于身體某些區(qū)域的特發(fā)性多汗癥稱為原發(fā)性局灶性多汗癥，通常累及腋窩、手掌和足底，也可能累及其他部位，如面部、頭皮、腹股溝和乳房下區(qū)域。 某共識(shí)小組提出的原發(fā)性局灶性多汗癥診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： ●局灶性、肉眼可見的出汗過(guò)多持續(xù)至少6個(gè)月，并且無(wú)明顯病因 加以下特點(diǎn)中的至少2條： ●雙側(cè)、相對(duì)對(duì)稱性 ●日常活動(dòng)受損 ●每周至少發(fā)作1次 ●25歲前發(fā)病 ●有特發(fā)性多汗癥的家族史 ●睡眠期間局灶性出汗停止 癥狀 — 原發(fā)性局灶性多汗癥患者一般在童年期或青春期出現(xiàn)癥狀并持續(xù)終生。局灶性癥狀最常位于手掌、足底和腋窩。較少見情況下，該病可累及頭皮和面部或其他部位。雖然原發(fā)性局灶性多汗癥會(huì)因受熱或情緒刺激而加重，但并不認(rèn)為它是一種心理障礙。 腋窩多汗癥患者會(huì)報(bào)告皮膚浸漬和衣服染色。手掌多汗癥通常會(huì)使患者害怕與他人握手和弄臟紙張，且患者可能很難完成需要干燥手部去抓握的工作和娛樂(lè)活動(dòng)，患者報(bào)告多汗癥常造成個(gè)人及職業(yè)方面的社會(huì)問(wèn)題。 多汗癥與其他皮膚疾病的發(fā)病率增加有關(guān)。一項(xiàng)涉及387例原發(fā)性局灶性多汗癥患者的回顧性病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，多汗癥患者在多汗部位發(fā)生皮膚癬菌病、窩狀角質(zhì)松解癥和病毒性疣的可能性更高。此外，在多汗癥個(gè)體中，特應(yīng)性皮炎和其他濕疹樣皮炎的發(fā)生率也更高。目前尚不清楚存在這一關(guān)聯(lián)的原因；其中一個(gè)理論是多汗癥是皮炎加重的因素。 流行病學(xué)和病因?qū)W — 多汗癥患病率估計(jì)為人群的1%-5%。 一項(xiàng)研究納入了經(jīng)過(guò)胸腔鏡交感神經(jīng)切除術(shù)治療的原發(fā)性手掌多汗癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，58例患者中有49例報(bào)告有多汗癥家族史，而20名對(duì)照者均無(wú)多汗癥家族史，這表明遺傳因素對(duì)該病有一定作用。 發(fā)病機(jī)制 — 出汗可幫助體溫調(diào)節(jié)、皮膚水合及液體和電解質(zhì)平衡。據(jù)目前研究，人類有3種汗腺，分別為小汗腺、頂泌汗腺和頂泌小汗腺(apoeccrine glands)。小汗腺可導(dǎo)致多汗癥，但頂泌小汗腺可能在腋窩多汗癥的發(fā)生中發(fā)揮一定作用。 小汗腺的主要功能是調(diào)節(jié)體溫，通過(guò)小汗腺汗液蒸發(fā)來(lái)降低體溫。小汗腺遍及全身，但在手掌、足底和腋窩(相對(duì)前兩者較少)分布數(shù)量最多。面部、胸部及背部出汗一般由熱刺激所致，而手掌和足底出汗由情緒應(yīng)激所致。腋窩有小汗腺、頂泌汗腺和頂泌小汗腺。受熱出汗可出現(xiàn)于全天，而情緒性出汗(發(fā)生在手掌、足底和一定程度上在腋窩)在睡眠時(shí)停止。 小汗腺受交感神經(jīng)系統(tǒng)支配，但乙酰膽堿是主要的神經(jīng)遞質(zhì)。受熱出汗和情緒性出汗由不同的大腦區(qū)域控制，前者是由下丘腦通過(guò)視前區(qū)熱敏出汗中心控制，而后者受大腦皮層調(diào)節(jié)。交感神經(jīng)信號(hào)通過(guò)膽堿能自主神經(jīng)元傳遞至內(nèi)分泌腺。原發(fā)性局灶性多汗癥患者的汗腺在組織學(xué)上和功能上通常是正常的。更恰當(dāng)?shù)卣f(shuō)，多汗癥的原因似乎是對(duì)正常情緒應(yīng)激的異?；蚩鋸埖闹袠蟹磻?yīng)。 鑒別診斷 — 原發(fā)性局灶性多汗癥患者一般存在累及面部、頭皮、手掌、足底或腋窩的多汗癥。全身性出汗提示存在原發(fā)性局灶性多汗癥之外的病因。 繼發(fā)性多汗癥 — 全身性出汗最常見的病因是過(guò)熱。全身性多汗癥可由系統(tǒng)性疾病或藥物引起。不同于原發(fā)性局灶性多汗癥，全身性繼發(fā)性多汗癥常見于成年人，并報(bào)告在清醒和睡眠時(shí)均有出汗。采集全身性多汗癥的病史時(shí)，需要仔細(xì)評(píng)估是否存在系統(tǒng)性病因。全身性多汗癥的鑒別診斷與盜汗的鑒別診斷相似。醫(yī)生應(yīng)評(píng)估患者是否存在感染性病因的癥狀和體征，如結(jié)核、HIV感染或心內(nèi)膜炎；是否有惡性腫瘤性病因，如淋巴瘤；是否有內(nèi)分泌疾病，如類癌綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀腺功能亢進(jìn)。 應(yīng)仔細(xì)回顧患者所用的藥物，因?yàn)楹芏嗨幬锟蓪?dǎo)致全身性出汗。 盡管更年期是出汗過(guò)多的常見原因，但臨床醫(yī)生應(yīng)在得出圍絕經(jīng)期女性出汗過(guò)多由潮熱所致這一結(jié)論前，對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和檢查。 出汗過(guò)多的其他原因包括： ●既往脊髓損傷的患者在其受傷后較長(zhǎng)時(shí)間偶有發(fā)生彌漫性多汗。這種出汗發(fā)作可由自主神經(jīng)反射異常、直立性低血壓或創(chuàng)傷后脊髓空洞癥所致。歸因于自主神經(jīng)反射異常的多汗癥由機(jī)體對(duì)腸和膀胱膨脹或皮膚刺激等正常刺激的自主反應(yīng)夸張所致。除面部、頸部和軀干出汗外，患者一般還會(huì)出現(xiàn)面部潮紅和跳動(dòng)性頭痛。這些患者的脊髓病變通常處于或高于T6水平。創(chuàng)傷后脊髓空洞癥可在任何水平的脊髓損傷所致截癱后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)。脊髓空洞癥可發(fā)生于橫斷面以上或以下，且可能伴隨多汗區(qū)域的進(jìn)展性麻木。 ●味覺(jué)性出汗(唇、鼻和前額周圍的輕度出汗)正常情況下是由攝入熱而辛辣的食物所致。但病理性味覺(jué)性出汗可能由疾病侵襲(如Pancoast腫瘤)或交感神經(jīng)切除術(shù)所致的交感神經(jīng)損害引起。還可由糖尿病神經(jīng)病、耳前區(qū)帶狀皰疹或腮腺手術(shù)后的自主神經(jīng)纖維錯(cuò)向(Frey綜合征)所致。 有色汗 — 色汗癥是一種不常見的特發(fā)性非多汗性疾病，該病中頂泌汗腺分泌有顏色的汗液，如黃色、藍(lán)色、綠色或黑色，該病可發(fā)生于面部(特別是顴頰部)、腋窩、乳暈、腹股溝及其他部位。色汗癥將單獨(dú)詳細(xì)總結(jié)。 治療 — 選擇合適的治療方法首先要考慮受累部位(即腋窩、手掌、足底或顱面部)。其他因素也可影響治療選擇，如患者的目標(biāo)、期望和偏好，以及安全擔(dān)憂、疾病嚴(yán)重程度、費(fèi)用及可開展的治療手段。 腋窩多汗癥 — 腋窩多汗癥的主要治療選擇包括應(yīng)用止汗劑、肉毒毒素、微波熱解療法、口服藥物治療，以及外科手術(shù)。 一線治療 — 外用止汗劑是腋窩多汗癥的首選初始治療，因其廣泛可用、價(jià)格低廉且耐受性良好。 止汗劑 — 大部分市售的非處方止汗劑含低劑量的金屬鹽(通常為鋁鹽)，這些金屬鹽可物理性阻塞汗腺管道的開口。非處方止汗劑產(chǎn)品僅能成功治療非常輕度的多汗癥患者。 處方止汗劑治療，如20%六水合氯化鋁或6.25%六水合氯化鋁，可為非處方止汗劑治療無(wú)效的腋窩多汗癥患者提供足夠的治療。 ●療效–鋁鹽被認(rèn)為可改善多汗癥的機(jī)制涉及：止汗劑應(yīng)用于皮膚后其金屬離子與黏多糖發(fā)生沉淀反應(yīng)，從而導(dǎo)致汗腺導(dǎo)管管腔內(nèi)的上皮細(xì)胞損傷而后形成可堵塞導(dǎo)管的栓子。 ●用藥–應(yīng)每晚將處方止汗劑用于多汗癥區(qū)域直到發(fā)現(xiàn)病情有所改善；通常1周內(nèi)可有顯著改善。之后給藥的間隔時(shí)間可逐漸延長(zhǎng)。通常需要每周給予1次來(lái)作為維持治療。 遺憾的是，高強(qiáng)度止汗劑治療常因皮膚刺激征而受限，尤其是在腋窩區(qū)域。低效價(jià)皮質(zhì)類固醇乳膏(如2.5%氫化可的松乳膏)有助于減輕腋窩刺激征。 為降低刺激征的風(fēng)險(xiǎn)，這些產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)用于出汗發(fā)作間期的干燥皮膚上。理想情況下，六水合氯化鋁應(yīng)在臨睡前使用，此時(shí)多汗癥最輕，可使其保持6-8小時(shí)，然后在次日早上洗掉。另一些學(xué)者推薦在給予藥物前使用及給予藥物后立即使用吹風(fēng)機(jī)快速將皮膚吹干，或在次日早上用碳酸氫鈉粉來(lái)中和殘余的氯化鋁。 我們不會(huì)讓患者在給予處方止汗劑后用塑料包裹膜或其他封閉性材料將治療區(qū)域封閉， 因?yàn)椴恍枰忾]且可能會(huì)增加刺激征的風(fēng)險(xiǎn)。 也沒(méi)有必要在白天應(yīng)用額外的止汗劑產(chǎn)品。如果患者想使用有香味的產(chǎn)品，可在早上沐浴后，選用非藥物性體香劑施予腋窩處。 二線治療 — 如果腋窩多汗癥患者應(yīng)用外用止汗劑后沒(méi)有獲得足夠的改善，那么這些患者可能會(huì)受益于肉毒毒素注射或微波熱解療法。 肉毒毒素 — 定期向受累皮膚注射肉毒毒素是改善腋窩多汗癥的一種安全有效的方法，但治療可能十分痛苦且價(jià)格昂貴。 ●療效–肉毒毒素阻斷神經(jīng)元乙酰膽堿從神經(jīng)肌肉和膽堿能自主神經(jīng)元的突觸前連接處釋放。通過(guò)阻斷乙酰膽堿的釋放，肉毒毒素可暫時(shí)減少汗液產(chǎn)生。 盡管肉毒毒素的其他劑型可改善多汗癥，但多數(shù)研究應(yīng)用了onabotulinumtoxinA或abobotulinumtoxinA。這兩種藥物的劑量不等效：1U的onabotulinumtoxinA約等于3U的abobotulinumtoxinA。美國(guó)FDA批準(zhǔn)治療多汗癥的肉毒毒素限于onabotulinumtoxinA治療腋窩多汗癥。 幾項(xiàng)研究支持BTX-A(即botulinum toxin type A)在治療腋窩多汗癥中的療效。例子包括： ?一項(xiàng)納入320例雙側(cè)原發(fā)性腋窩多汗癥患者的隨機(jī)試驗(yàn)中，治療組在腋窩給予onabotulinumtoxinA，每側(cè)給予50U，持續(xù)4周后發(fā)現(xiàn)治療組患者的反應(yīng)率顯著高于安慰劑組(94% vs 36%)。16周后，治療組中82%的患者仍存在有效性反應(yīng)，而安慰劑組只有21%的患者存在有效性反應(yīng)。 ?一項(xiàng)納入145例原發(fā)性腋窩多汗癥患者的隨機(jī)試驗(yàn)中，這些患者使用外用氯化鋁無(wú)效，在患者一側(cè)腋下注射200U的abobotulinumtoxinA，另一側(cè)腋下給予安慰劑；2周后，對(duì)治療揭盲，對(duì)原來(lái)進(jìn)行安慰劑治療的那一側(cè)腋下注射100U的abobotulinumtoxinA。初次注射后2周，注射abobotulinumtoxinA的那側(cè)腋下汗液產(chǎn)生速率顯著減少(24mg/min vs 144mg/min)。注射100U后2周，初始給予安慰劑治療的那側(cè)腋下汗液產(chǎn)生速率從144mg/min降至32mg/min。接受200U注射治療的腋下，平均出汗減少更明顯(減少了81.4% vs 減少了76.5%)。 盡管上述研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用200U的abobotulinumtoxinA注射治療后，汗液減少更多且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但尚不明確該差異是否有臨床意義。一項(xiàng)納入43例患者的研究顯示，注射100U或200U的abobotulinumtoxinA，在出汗減少的程度或持續(xù)時(shí)間方面并無(wú)差異。 治療反應(yīng)通常在2-4日內(nèi)顯現(xiàn)，而出汗的改善通常持續(xù)3-9個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。其療效的持續(xù)時(shí)間可能隨著后續(xù)注射而增加。一項(xiàng)回顧性研究中，83例患者平均接受4次abobotulinumtoxinA注射(范圍為2-17次)來(lái)治療腋窩多汗癥，平均隨訪2.7年(范圍為3個(gè)月-9年)，根據(jù)患者報(bào)告，在第1次注射后療效的中位持續(xù)時(shí)間為5.5個(gè)月，最后1次注射后為8.5個(gè)月。肉毒毒素的療效持續(xù)時(shí)間增加可能原因是軸突末梢再生長(zhǎng)所需時(shí)間的增加。為了明確這項(xiàng)研究中的發(fā)現(xiàn)，還需要進(jìn)行其他研究。 在因其他指征而接受肉毒毒素治療的患者中，中和抗體的產(chǎn)生偶爾與治療效果降低相關(guān)，中和抗體的產(chǎn)生在因腋窩多汗癥而接受肉毒毒素治療的患者中似乎并不常見，且不一定會(huì)導(dǎo)致治療失敗。有多項(xiàng)試驗(yàn)是關(guān)于因多種指征而進(jìn)行onabotulinumtoxinA治療，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行的分析發(fā)現(xiàn)，871例進(jìn)行腋窩多汗癥治療的患者中只有4例患者(0.5%)產(chǎn)生了抗肉毒毒素的中和抗體，產(chǎn)生中和抗體后繼續(xù)注射肉毒毒素的2例患者仍然對(duì)治療有反應(yīng)。 ●用藥–應(yīng)用肉毒毒素治療多汗癥的最佳療法取決于準(zhǔn)確識(shí)別發(fā)生多汗癥的特定區(qū)域。腋窩的多汗區(qū)域并不一定與腋窩終毛分布相關(guān)。Minor碘淀粉試驗(yàn)是一種識(shí)別病變區(qū)域的簡(jiǎn)單方法，實(shí)施的具體步驟如下： ?用吸水紙吸干受累區(qū)域 ?將3%-5%碘溶液應(yīng)用于腋窩及其鄰近皮膚 ?將干淀粉覆蓋在涂有碘溶液的區(qū)域 ?注意皮膚出現(xiàn)的深紫色區(qū)域(汗液產(chǎn)生的區(qū)域) ?用記號(hào)筆來(lái)對(duì)產(chǎn)生汗液的區(qū)域進(jìn)行標(biāo)記 用30G的針將肉毒毒素注射到真皮或淺表脂肪，每隔1-2cm注射1針，通常一側(cè)腋下注射10-20針，每側(cè)腋下需要onabotulinumtoxinA平均劑量為50-100U；abobotulinumtoxinA治療通常需要對(duì)每側(cè)腋下給予100-300U。 注射期間疼痛是該治療最常見的抱怨之一?？稍贛inor碘淀粉試驗(yàn)后進(jìn)行局部麻醉以減輕疼痛。冷凍止痛法(冷凍噴霧或冰袋)或振動(dòng)麻醉(vibration anesthesia)對(duì)于減輕疼痛也可能有一定益處。 微波熱解 — 可用微波能量來(lái)破壞小汗腺，減輕腋窩多汗癥。目前有一種商業(yè)設(shè)備采用的設(shè)計(jì)可以將微波能量集中于真皮-脂肪交界處，該設(shè)備已獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)使用，且已市售。但費(fèi)用昂貴、可用性有限這些因素可能限制了該治療的推廣。 一項(xiàng)對(duì)120例原發(fā)性腋窩多汗癥成人患者應(yīng)用微波療法的隨機(jī)試驗(yàn)支持將微波能量用于治療腋窩多汗癥，該試驗(yàn)中，治療組患者被給予1-3次的微波能量?jī)x器治療(n=81)，對(duì)照組使用假儀器(n=39)。治療后30日，相比假治療組患者，應(yīng)用微波儀器治療的患者更可能發(fā)現(xiàn)腋窩多汗癥嚴(yán)重程度主觀性降低(54% vs 89%)?；钚灾委熛啾葘?duì)照治療的優(yōu)勢(shì)差異保持有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可持續(xù)多達(dá)6個(gè)月。此外，在治療后6個(gè)月期間的隨訪中，活性治療組中有更多患者的汗液產(chǎn)生重量分析測(cè)量值至少減少50%或75%。然而，只有對(duì)于重量分析測(cè)量值在30日時(shí)改善大于等于75%，兩治療組內(nèi)的發(fā)生率差異才有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(治療組62%，對(duì)照組39%)。 微波熱解療法通常治療2次，每次20-30分鐘，兩次間隔時(shí)間為3個(gè)月。該治療最常見的副作用是皮膚感覺(jué)改變(中位持續(xù)時(shí)間25日，范圍為4-225日)、不適及其他局部反應(yīng)。也有報(bào)道稱1例進(jìn)行腋窩多汗癥治療的患者在接受微波熱解治療后出現(xiàn)了一過(guò)性正中神經(jīng)及尺神經(jīng)病變。 其他治療 — 其他可改善腋窩多汗癥的治療包括全身性藥物治療、外科手術(shù)干預(yù)和離子透入療法。由于擔(dān)心應(yīng)用這些治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)或療效數(shù)據(jù)有限，它們并非初始治療的優(yōu)選。 我們同意國(guó)際多汗癥協(xié)會(huì)對(duì)于不能應(yīng)用一線和二線治療進(jìn)行處理的患者所列出的分級(jí)療法。對(duì)于患者，首先考慮的是另一種局部治療(吸刮術(shù))，然后是全身性藥物治療，再然后是內(nèi)鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)(endoscopic thoracic sympathectomy, ETS)。 吸刮術(shù) — 多年來(lái)，腋窩多汗癥的外科治療是通過(guò)皮下刮除術(shù)或切除包含小汗腺的皮膚來(lái)實(shí)現(xiàn)。然而，這種操作有很高的失敗率，并會(huì)導(dǎo)致永久瘢痕，還有手臂運(yùn)動(dòng)受限的風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)吸刮術(shù)是一項(xiàng)去除腋窩小汗腺和頂泌汗腺的新型局部外科手術(shù)技術(shù)，可改善結(jié)局和降低并發(fā)癥發(fā)病率。 吸刮術(shù)會(huì)先進(jìn)行腫脹麻醉，之后通過(guò)插管到表淺皮下組織然后抽吸來(lái)去除汗腺。有必要進(jìn)行其他研究來(lái)確定吸刮術(shù)在多汗癥的治療方案中發(fā)揮的作用。我們認(rèn)為吸刮術(shù)是患者不能應(yīng)用外用治療或肉毒毒素注射時(shí)的治療選擇，并認(rèn)為吸刮術(shù)是胸交感神經(jīng)切除術(shù)的替代選擇。 第一項(xiàng)評(píng)估吸刮術(shù)療效的隨機(jī)試驗(yàn)比較了吸刮術(shù)和肉毒毒素注射，發(fā)現(xiàn)肉毒毒素治療有結(jié)果更好的趨勢(shì)。在該研究中，20例腋窩多汗癥的患者被隨機(jī)分配至在右側(cè)腋窩應(yīng)用吸刮術(shù)，而左側(cè)腋窩注射50U的onabotulinumtoxinA，或反之。治療后3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)肉毒毒素治療具有使靜息時(shí)和運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的腋窩出汗速率降低更多的趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肉毒毒素治療側(cè)腋窩靜息時(shí)和運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的出汗速率分別下降72%和74%，而吸刮術(shù)治療側(cè)分別下降60%和59%。在“出汗嚴(yán)重”腋窩亞組中，發(fā)現(xiàn)注射肉毒毒素后運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的出汗速率顯著低于吸刮術(shù)后，表明肉毒毒素注射治療效果更佳。在所有患者中，利用經(jīng)驗(yàn)證的生存質(zhì)量問(wèn)卷表調(diào)查顯示，治療后3個(gè)月和6個(gè)月，患者對(duì)肉毒毒素注射治療的滿意度顯著更高。 理想情況下，吸刮術(shù)永久性去除腋窩汗腺可以永久性改善多汗癥，這和非手術(shù)局部干預(yù)治療不一樣。然而，關(guān)于吸刮術(shù)結(jié)局的數(shù)據(jù)量有限且不同研究中外科手術(shù)技術(shù)存在差異，使得較難得出關(guān)于該操作遠(yuǎn)期療效的確定性結(jié)論。一項(xiàng)納入28例患者的前瞻性研究支持吸刮術(shù)可能有遠(yuǎn)期益處，該研究中，患者進(jìn)行吸刮術(shù)后1個(gè)月，靜息時(shí)和運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的出汗速率分別降低70%和86%，1年后，分別降低58%和87%。在1年時(shí)，患者將治療結(jié)果分級(jí)為優(yōu)秀的占25%，良好的占14%，滿意的占24%。 吸刮術(shù)后仍多汗可能因?yàn)橛行﹨^(qū)域沒(méi)有被吸刮到或因?yàn)槌霈F(xiàn)了代償性出汗。外科醫(yī)生進(jìn)行該操作的技術(shù)能力也可影響治療效果。多汗癥的復(fù)發(fā)可能與剩余汗腺神經(jīng)再支配有關(guān)。 治療后酸痛是吸刮術(shù)預(yù)期會(huì)出現(xiàn)的短暫性副作用。其他潛在副作用包括瘀斑、感染、血腫、瘢痕、切口處色素沉著過(guò)度、代償性出汗和感覺(jué)倒錯(cuò)。 全身性藥物 — 全身性治療(抗膽堿能藥、可樂(lè)定、β受體阻滯劑、苯二氮卓類)對(duì)原發(fā)性局灶性多汗癥有效。全身性藥物的潛在不良反應(yīng)限制了這些藥物的常規(guī)應(yīng)用。 治療原發(fā)性局灶性多汗癥開具的最常見抗膽堿能藥是口服格隆溴銨和口服奧昔布寧。格隆溴銨比奧昔布寧更常用。但只有奧昔布寧已在隨機(jī)試驗(yàn)中被評(píng)估。 ●口服格隆溴銨–回顧性病例系列研究支持口服格隆溴銨來(lái)治療多汗癥。一項(xiàng)回顧性病例系列研究中，有45例原發(fā)性多汗癥(腋窩、掌跖、全身或顱面部)患者，11例患者單用口服格隆溴銨，34例患者應(yīng)用口服格隆溴銨聯(lián)合局部治療，共67%的患者報(bào)告癥狀有所改善。此外，一項(xiàng)納入31例多汗癥兒童(平均15歲)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，71%的患者在應(yīng)用格隆溴銨治療(聯(lián)用或不聯(lián)用外用氯化鋁)期間癥狀有明顯改善。該研究中的兒童平均每日接受總劑量2mg的格隆溴銨。格隆溴銨典型成人劑量是1-2mg，一日1次或一日2次，即1-4mg/d。但是為了改善癥狀，偶爾也需要增加劑量，可多達(dá)8mg/d。 ●口服奧昔布寧–一項(xiàng)為期6周、關(guān)于50例手掌或腋窩多汗癥患者的隨機(jī)試驗(yàn)，證實(shí)了奧昔布寧對(duì)多汗癥有效。奧昔布寧組用法如下：第1周給予2.5mg/d；第2和第3周給予2.5mg，一日2次；第4、5和6周給予5mg，一日2次。6周時(shí)，癥狀顯著改善的患者占48%，癥狀中度改善的患者占26%。而安慰劑組中報(bào)告癥狀顯著和中度改善的患者分別占0%和27%。相同作者進(jìn)行的無(wú)對(duì)照研究也支持奧昔布寧對(duì)面部、手掌和腋窩多汗癥有效。此外，在一項(xiàng)安慰劑對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)中，大多數(shù)研究參與者有涉及不止一個(gè)身體部位(手掌、足底、腋窩、面部和軀干)的全身性多汗癥，證實(shí)奧昔布寧對(duì)原發(fā)性多汗癥有效。奧昔布寧的成人劑量通常為5-10mg/d；但也有應(yīng)用可多達(dá)20mg/d的劑量。 對(duì)全身性抗膽堿能藥的反應(yīng)通常需要約1周達(dá)到最大作用。對(duì)于個(gè)體患者可能需要調(diào)整劑量來(lái)獲得充分改善。有必要進(jìn)行持續(xù)治療來(lái)維持治療反應(yīng)。 抗膽堿能藥的潛在不良反應(yīng)包括口干(最常見)、視物模糊、頭痛和尿潴留。盡管格隆溴銨和奧昔布寧的副作用一般可耐受，但多達(dá)1/3的經(jīng)治患者可能有必要停用格隆溴銨。有必要進(jìn)行其他研究來(lái)證明因該指征而使用抗膽堿能藥物時(shí)其遠(yuǎn)期療效和安全性。 如上所述，其他藥物也已被用于治療多汗癥?？蓸?lè)定是一種減少交感神經(jīng)傳出的α-2腎上腺素能激動(dòng)劑，可樂(lè)定治療多汗癥療效的證據(jù)僅限于病例報(bào)告和一項(xiàng)小型回顧性病例系列研究。可樂(lè)定的典型成人劑量是0.1mg，一日2次。血壓降低是該藥的潛在不良反應(yīng)。 在有特定情緒事件相關(guān)多汗癥的患者中，β受體阻滯劑或苯二氮卓類可能有助于減少引起出汗過(guò)多的情緒刺激。 離子透入療法 — 離子透入療法是一種基于使用電流來(lái)抑制出汗的治療，最常用于治療手掌和足底多汗癥。盡管有一種特殊的腋電極可用于治療腋窩多汗癥，但因?yàn)殡姌O很難與腋窩皮膚均勻接觸，所以其對(duì)于腋窩的治療通常不太有效。 交感神經(jīng)切除術(shù) — 對(duì)于上肢或面頸部的內(nèi)鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)(ETS)是通過(guò)灼燒、切割或鉗夾來(lái)中斷上胸交感神經(jīng)鏈。 ETS主要專用于癥狀嚴(yán)重且嚴(yán)重影響日常活動(dòng)能力并且不能用其他治療處理的患者?；趯?duì)文獻(xiàn)的回顧，美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)的專家小組提出行ETS的理想候選者還要具備以下特征： ●16歲前發(fā)病，且外科手術(shù)時(shí)年齡小于25歲 ●BMI