胸部疾病診療中心

肺部術(shù)后，大家都想快速康復(fù)。但是，影響肺部手術(shù)以后康復(fù)的核心事件是什么？眾說(shuō)紛紜。從家人關(guān)愛(ài)、到醫(yī)療護(hù)理、到好針好藥……但，在我看來(lái)，這些都不是最關(guān)鍵的問(wèn)題。真正能直接影響肺部手術(shù)以后康復(fù)，最核心問(wèn)題，有且只有一樣。那就是，能不能做到有效的咳嗽。肺部手術(shù)是怎么做的？現(xiàn)階段的醫(yī)療條件下，絕大多數(shù)的肺部手術(shù)，都是在腔鏡條件下完成的。就是不用開(kāi)胸，在鏡子的輔助下，打幾個(gè)小洞進(jìn)去，用幾個(gè)很長(zhǎng)很長(zhǎng)的手術(shù)器械，隔著胸壁，把里面的腫瘤切了。微創(chuàng)、干凈、又安全。但是，在正常情況下，人的肺充滿(mǎn)了整個(gè)胸腔，毫無(wú)空間而言。因此，在手術(shù)當(dāng)中，我們需要把肺癟下來(lái)，把胸腔內(nèi)的空間騰出來(lái)，方便手術(shù)。最后，在手術(shù)結(jié)束以后，在把肺重新脹起來(lái)，讓它恢復(fù)通氣、換氣的功能。整個(gè)過(guò)程，有時(shí)候，需要反復(fù)好幾次。肺部解剖特點(diǎn)如上圖，就是一個(gè)肺部結(jié)構(gòu)的逐步遞進(jìn)的微觀結(jié)構(gòu)，而最右圖就是我們的基本的呼吸單位，肺泡。我們吸進(jìn)來(lái)的所有的氧氣，都是在這里，和血液中的二氧化碳進(jìn)行交換。手術(shù)原本的有創(chuàng)操作，搭配上反復(fù)膨脹癟肺的過(guò)程，將使得肺泡塌陷，難以實(shí)現(xiàn)有效的通氣換氣功能。而正常情況下，肺泡表面均勻分布著少量的水分以確保正常膨脹與換氣功能。但是快速地改變肺容積的過(guò)程中，肺泡表面的液體容易出現(xiàn)分布不均，其中部分可能阻塞肺泡口，導(dǎo)致肺泡膨脹不全。此外，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的出血，也會(huì)倒流至肺泡中，進(jìn)一步加重了肺泡膨脹不全的現(xiàn)象。因此，很多患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)氣不夠的現(xiàn)象。此時(shí)，我們最當(dāng)務(wù)之急的就是一件事，盡快把肺泡中的那些積液慢慢排出體外，不然我們的肺泡就會(huì)像一個(gè)個(gè)葡萄一樣，灌滿(mǎn)了各種液體卻徹底失去功能。而只有有效的咳嗽，才能做到這一點(diǎn)。什么樣的咳嗽才是有效的？咳嗽，很常見(jiàn)啦，我就不特殊介紹了?？墒?，什么樣的咳嗽才是有效的咳嗽？從效果上來(lái)說(shuō)，就是能有效地將肺內(nèi)殘氣擠出體外，帶動(dòng)著將痰排除體外。從發(fā)力上來(lái)說(shuō)，它應(yīng)該是由膈肌和肋間肌發(fā)起帶動(dòng)的。但是，單純的擠壓肺是不夠的，它需要聲門(mén)和呼吸肌的一個(gè)緊密的配合。簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)，就是我們?cè)谏钗鼩夂?，需要一個(gè)短暫關(guān)閉聲門(mén)以蓄力肋間肌和膈肌，等待力量足夠強(qiáng)時(shí)，則需要松開(kāi)聲門(mén)，讓這些氣一貫而出。只有這樣，才算是完成了一次，有效的咳嗽。以上任何一個(gè)環(huán)節(jié)不到位，都不能稱(chēng)為有效的咳嗽……吸氣不夠，不算。沒(méi)有屏氣蓄力，不算。松開(kāi)聲門(mén)卻沒(méi)有讓這些氣一貫而出，不算。用聲帶的力量帶動(dòng)發(fā)出“咳咳咳”的聲音，則更不算?！行У目人?，應(yīng)該表現(xiàn)出一種拉鼓風(fēng)機(jī)的感覺(jué)，有力、通暢、一氣呵成。術(shù)后疼痛，咳嗽不力怎么辦常常碰到家屬問(wèn)，咳太厲害會(huì)不會(huì)把傷口咳裂。這些大可不必?fù)?dān)心。因?yàn)?，現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)條件下，你放心咳，一點(diǎn)問(wèn)題沒(méi)有，穩(wěn)穩(wěn)當(dāng)當(dāng)?shù)?。一般而言，術(shù)后早期，患者的傷口是非常疼的，這也造成很多人很抗拒咳嗽。那這種情況又該怎么辦呢？我覺(jué)得，這種情況，我們可以稍微妥協(xié)一點(diǎn)，不要一次發(fā)那么大的力，而是堅(jiān)持的、少量的咳嗽，這樣也可以慢慢一點(diǎn)點(diǎn)把肺泡中的痰堆到中央氣道，然后最終咳出來(lái)。此時(shí)的咳嗽更像是一種儲(chǔ)備，因?yàn)槊恳幌驴人远荚趯⑼庵艿奶迪蛑行臍夤苤鸩骄蹟n，而通過(guò)不斷的聚攏推動(dòng)，最終也能達(dá)到排痰效果。這種“妥協(xié)性”的排痰方式，臨床并不少見(jiàn)，雖然不值得鼓勵(lì)，但也不失為度過(guò)術(shù)后急性應(yīng)激期的好辦法。不咳嗽，會(huì)怎么樣咳嗽的功效，就是兩個(gè)：第一，促進(jìn)肺復(fù)張，恢復(fù)通氣功能；第二，促進(jìn)肺排空，恢復(fù)換氣功能。缺乏有效咳嗽，人體的通氣換氣就不能恢復(fù)。想想看，一個(gè)術(shù)后康復(fù)患者，被人24小時(shí)掐著脖子，這恢復(fù)能好嗎？而且，不止這些，不咳嗽還會(huì)引起一系列的重大問(wèn)題。充滿(mǎn)液體的肺泡，不工作（不通氣、不換氣）卻享受著國(guó)務(wù)院特殊津貼（雙重血供依舊）?！傲魉桓瑧?hù)樞不蠹”。此時(shí)的肺泡就成了充滿(mǎn)了各種養(yǎng)分的死水一潭，腐敗隨之而來(lái)。不咳嗽，最直接的影響，就是引發(fā)嚴(yán)重的肺炎。而這種肺炎，往往很難用抗生素進(jìn)行處理。為什么？因?yàn)榉闻葸€是沒(méi)有排空，體內(nèi)始終有一個(gè)感染源（漚爛的肺泡組織）。這種情況，治療就會(huì)變得非常乏力，嚴(yán)重者，甚至危及生命。有沒(méi)有什么醫(yī)療手段可以幫忙？有人肯定會(huì)問(wèn)，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)這么發(fā)達(dá)，就沒(méi)有什么有效的可以把痰弄出來(lái)的辦法么？有，但是非常乏力。目前最常用的方法，是氣管鏡吸痰。就是在氣管鏡的幫助下，送下去一根細(xì)細(xì)的吸痰管，然后把氣管里面的痰液吸出來(lái)。但是，人體有14級(jí)的支氣管，最末端的呼吸用的支氣管，比頭發(fā)絲還要細(xì)。而臨床上，可以用來(lái)吸痰的氣管鏡，管徑至少5mm起。這就導(dǎo)致一個(gè)困境，就是氣管鏡吸痰，只能吸到那些積在最中央氣道的痰液，稍微靠外周一點(diǎn)就不行了。所以，還是要咳嗽。至少需要通過(guò)咳嗽，把痰液從外周，聚攏到中央氣道才行，這樣氣管鏡才能通過(guò)吸痰把它們吸出來(lái)。關(guān)于術(shù)后咳嗽的幾點(diǎn)建議有效咳嗽，應(yīng)當(dāng)被視為肺部手術(shù)以后實(shí)現(xiàn)快速恢復(fù)的最重要手段，沒(méi)有之一。因此，我們需要高度重視并有效貫徹。那具體應(yīng)該怎么做呢？?jī)蓚€(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：早期咳嗽、規(guī)律咳嗽。早期咳嗽，指的是術(shù)后第一天，就開(kāi)始咳嗽。而不要想著過(guò)幾天傷口不那么疼了再咳。因?yàn)?，傷口不疼了，痰液就在氣管里面結(jié)痂了，此時(shí)你想咳也咳不出來(lái)了。規(guī)律咳嗽，指的是，把咳嗽當(dāng)成最終的作息來(lái)進(jìn)行。早上醒來(lái)，定好鬧鐘，以每個(gè)小時(shí)有效咳嗽30下為標(biāo)準(zhǔn)貫徹下去。但是，病人吃飯、睡眠則可以不用咳嗽。吃飯，對(duì)應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持；睡眠，對(duì)應(yīng)休息康復(fù)；咳嗽，對(duì)應(yīng)氧氣供應(yīng)。在積極營(yíng)養(yǎng)支持和休息康復(fù)期，不必進(jìn)行規(guī)律咳嗽，除此之外的全部時(shí)間，都要有效保證每個(gè)小時(shí)的積極咳嗽排痰。術(shù)后咳嗽咳得好，手術(shù)并發(fā)癥可以降低70%！原因也很簡(jiǎn)單?？人钥鹊煤?，80歲老大爺也可以術(shù)后3-4天出院。咳嗽咳得不好，40歲壯年人也可能恢復(fù)不順利，輾轉(zhuǎn)ICU，甚至搶救。這背后的全部，就是那口痰?？瘸鰜?lái)了，就沒(méi)事；沒(méi)咳出來(lái)，可能就沒(méi)命。

從磨玻璃結(jié)節(jié)，到7cm的晚期肺癌，需要長(zhǎng)幾年？先問(wèn)大家一個(gè)問(wèn)題：從磨玻璃結(jié)節(jié)，到7cm的晚期肺癌，需要長(zhǎng)幾年？不著急回答，我們先看一個(gè)晚期病例，比較遺憾：這是一位70多歲老爺子，咳嗽、咳血半個(gè)月，CT發(fā)現(xiàn)右肺7.0cm大腫塊，病理是浸潤(rùn)性肺腺癌，低分化，已經(jīng)無(wú)法手術(shù)。而且腫瘤已經(jīng)進(jìn)入加速生長(zhǎng)期，僅僅40天后復(fù)查，腫塊以肉眼可見(jiàn)的速度進(jìn)一步增大，很麻煩了……老人這個(gè)肺癌發(fā)展到7cm，長(zhǎng)了多少年呢？我們查詢(xún)老人既往的檢查資料，他7年前曾經(jīng)做過(guò)一次肺部CT，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)他有一個(gè)混合磨玻璃結(jié)節(jié)，6.3mm，建議定期復(fù)查：很遺憾，這7年來(lái)，老人沒(méi)有回來(lái)哪怕復(fù)查一次，這個(gè)肺結(jié)節(jié)利用這段無(wú)監(jiān)督的時(shí)間偷偷長(zhǎng)大了，變成了7.0cm的晚期肺癌……這個(gè)病例提醒大家，磨玻璃結(jié)節(jié)（包括混磨）定期復(fù)查很有必要！磨玻璃結(jié)節(jié)的科學(xué)處置很多朋友問(wèn)：干嘛要復(fù)查？直接切了不更好？復(fù)查長(zhǎng)大了怎么辦？答案很簡(jiǎn)單，肺結(jié)節(jié)太多了，良性遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于惡性！就算是磨玻璃結(jié)節(jié)，大多數(shù)也是惰性病灶，可以幾十年不變化，沒(méi)有必要過(guò)度醫(yī)療，花錢(qián)、傷肺、甚至發(fā)生一些并發(fā)癥。所以對(duì)于比較小的磨玻璃肺結(jié)節(jié)，首次發(fā)現(xiàn)時(shí)通常選擇先觀察。一般首次復(fù)查建議間隔3個(gè)月，避免漏掉少數(shù)生長(zhǎng)快速的結(jié)節(jié)，無(wú)變化的話，以后延長(zhǎng)復(fù)查間隔。于是很多人就擔(dān)憂(yōu)另一個(gè)問(wèn)題：萬(wàn)一這個(gè)結(jié)節(jié)是肺癌，隨訪觀察會(huì)不會(huì)耽誤治療？癌細(xì)胞會(huì)不會(huì)在觀察期擴(kuò)散，從而失去手術(shù)機(jī)會(huì)呢？畢竟地球上沒(méi)有后悔藥，有也是假藥！今天整理了幾個(gè)病例，給大家演示一下磨玻璃肺結(jié)節(jié)的隨訪結(jié)果，包括混合磨玻璃結(jié)節(jié)，讓大家安心。結(jié)局一：復(fù)查結(jié)節(jié)消失對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)，如果沒(méi)有確鑿的惡性征象，通常是先隨訪觀察，某些良性結(jié)節(jié)會(huì)吸收（這是最好的結(jié)果），如下圖：這種情況不少見(jiàn)，多為炎癥性結(jié)節(jié)，可以通過(guò)抗炎治療、增強(qiáng)免疫力等方法促進(jìn)吸收，甚至有些結(jié)節(jié)不采取任何措施也能吸收消散。所以，首次查出的磨玻璃結(jié)節(jié)，先等等，別著急手術(shù)，有些良性結(jié)節(jié)會(huì)吸收，這是第一種結(jié)局。結(jié)局二：保持穩(wěn)定這種情況是最常見(jiàn)的，也不著急手術(shù)，定期復(fù)查就好：上圖是一位50歲男子，體檢發(fā)現(xiàn)4個(gè)磨玻璃肺結(jié)節(jié)，最大的這個(gè)5mm，定期復(fù)查，已經(jīng)7年了沒(méi)有任何變化，自己也從剛開(kāi)始的惶恐不安逐漸變得安心、理性了。磨玻璃肺結(jié)節(jié)定期復(fù)查，只要沒(méi)有體積增大和密度增加，就可以繼續(xù)安心觀察。隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，也許以后會(huì)有無(wú)創(chuàng)傷的治療方法出現(xiàn)。長(zhǎng)期穩(wěn)定，可能伴隨終生，這是磨玻璃結(jié)節(jié)的第二個(gè)結(jié)局，也是最常見(jiàn)的。這種長(zhǎng)期穩(wěn)定的肺結(jié)節(jié)，很多人有焦慮心理，要慢慢克服。即使是多發(fā)磨玻璃小結(jié)節(jié)也不必焦慮。在三項(xiàng)專(zhuān)門(mén)針對(duì)多灶性磨玻璃結(jié)節(jié)的研究中，60%-95%的純磨玻璃結(jié)節(jié)可保持穩(wěn)定，少數(shù)減少或消失，僅少數(shù)增加或變成部分實(shí)性（提示切除）。結(jié)局三：復(fù)查需積極治療某些磨玻璃結(jié)節(jié)會(huì)進(jìn)展，變成危及生命的毒瘤，通常表現(xiàn)為密度增加和/或體積增大（混合磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)部實(shí)性成分增加，也提示進(jìn)展），就需要胸外科醫(yī)生給它執(zhí)行處罰措施，清理出身體：這是一位中年女士，體檢發(fā)現(xiàn)右肺純磨玻璃結(jié)節(jié)1.1cm，定期復(fù)查，3年后好像增大了一點(diǎn)，直徑大約1.2cm，邊緣出現(xiàn)少量細(xì)索條影，她不想再觀察了，做了胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，病理是原位腺癌。與肺癌相關(guān)的磨玻璃結(jié)節(jié)，通常包括：不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）、貼壁生長(zhǎng)型腺癌（LPA）。其中前兩種屬于浸潤(rùn)前病變（AAH、AIS），大多為惰性病灶，可以長(zhǎng)期隨訪，不會(huì)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。再舉個(gè)例子：這是一位中年女士，體檢發(fā)現(xiàn)3mm微結(jié)節(jié)，8個(gè)月后增大為9mm的磨玻璃結(jié)節(jié)，手術(shù)病理是微浸潤(rùn)腺癌（MIA）。磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪增大、或者密度增加，需要手術(shù)治療，可以治愈！這是第三種結(jié)局。結(jié)局四：少部分發(fā)展為晚期肺癌如果查出肺結(jié)節(jié)，不遵從醫(yī)生指導(dǎo)定期復(fù)查，只憑保持心情愉悅，或者某些偏方，就有可能出現(xiàn)第四種結(jié)局，如同本文第一個(gè)病人，7年后進(jìn)展為晚期肺腺癌了：這種是最遺憾的，原本通過(guò)科學(xué)的隨訪觀察手段可以阻止，可以治愈。最后補(bǔ)充一句：肺結(jié)節(jié)的復(fù)查盡量去同一家醫(yī)院，使用同一臺(tái)CT，方便醫(yī)生對(duì)比；另外，對(duì)于存在肺結(jié)節(jié)的人群，不推薦低劑量CT復(fù)查，因?yàn)榈蛣┝繏呙杞档土藞D像清晰度，不利于細(xì)節(jié)觀察。