兒科

防治過敏，主要有改善過敏體質(zhì)、回避過敏原、控制炎癥和家庭環(huán)境控制四種方式：1、改善過敏體質(zhì)，主要通過抗原免疫治療（脫敏治療）建立耐受，以及通過抗IgE治療切斷免疫炎癥反應。2、對于一些常見過敏源，如果已出現(xiàn)過敏，應避免接觸；同時控制病毒、污染物、煙草煙霧、藥物等其他危險因素。3、控制炎癥則主要通過激素、抗組胺藥、腎上腺素等藥物來進行。4、家庭環(huán)境控制主要包括：空氣凈化，家人避免吸煙，減少使用芳香劑控制室內(nèi)霉菌和霉變的發(fā)生，保持室內(nèi)干燥通風窗簾玩具勤清洗，廢物垃圾不堆積盆栽植物不要放進臥室致敏花粉季減少戶外活動，佩戴眼鏡口罩，回家后及時淋浴空調(diào)過濾網(wǎng)經(jīng)常清洗不養(yǎng)寵物，不用地毯、羽毛褥墊等，不穿毛絨衣服，最好不玩毛絨玩具可選用防塵螨床上用品

說起過敏，大家一般都會想到接觸一些過敏源后引起的過敏性蕁麻疹、哮喘等，其實嬰幼兒很多的是牛奶蛋白過敏。牛奶蛋白過敏在不同年齡組的寶寶，表現(xiàn)不太一樣。 一、怎么檢查是不是牛奶蛋白過敏 1、皮膚點刺實驗：用新鮮牛奶進行皮膚點刺，類似于藥物皮試。但是這個方法有一定的弊端，如可能會感染、嚴重的過敏反應等。 2、血清牛奶特異性IgE抗體測定：是體外實驗，也就是抽血檢查過敏源。如果檢查結(jié)果IgE明顯增高，考慮牛奶蛋白過敏可能，確診需要行口服牛奶激發(fā)試驗。 3、牛奶回避、口服牛奶激發(fā)試驗：飲食中回避牛奶及奶制品2-4周，如果臨床癥狀改善，考慮過敏可能，再進行口服牛奶激發(fā)試驗。 口服牛奶激發(fā)試驗，也有一定的風險，需要在有急救經(jīng)驗的專業(yè)人員嚴密監(jiān)測下進行，而且費時費力。 二、牛奶蛋白過敏常見的表現(xiàn) 目前認為牛奶蛋白過敏的高危兒，包括本身具有特應性體質(zhì)，或有其他過敏性疾病、或有過敏性疾病家族史（如濕疹、哮喘、過敏性鼻炎、其他食物過敏等）。牛奶蛋白過敏的嚴重程度不同，變現(xiàn)不同。常見的表現(xiàn)如下： 1、胃腸道：反復嘔吐、反流、腹瀉、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血、腸痙攣（可以變現(xiàn)為反復腹痛、哭鬧）；嚴重的可以有生長發(fā)育遲緩、貧血、腸病、潰瘍性結(jié)腸炎等。 2、皮膚：濕疹樣變現(xiàn)、紅斑、風團、血管性水腫；嚴重的滲出性濕疹可以伴有感染、生長障礙、缺鐵性貧血、低蛋白血癥等。 3、呼吸系統(tǒng)：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；嚴重的可以變現(xiàn)為喉頭水腫、呼吸困難、支氣管阻塞等。 4、嚴重的可以累積多個系統(tǒng)，甚至血壓下降、心律失常及過敏性休克等。 三、牛奶蛋白過敏的治療 牛奶蛋白過敏最主要的是規(guī)避飲食，在規(guī)避飲食的同時，一部分寶貝需要配合藥物治療，常用的藥物有糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、抗組胺類藥，嚴重的需要腎上腺素等。這里只介紹飲食管理。 1、母乳喂養(yǎng)的寶寶：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親完全回避牛奶及奶制品至少2周，對于過敏性結(jié)腸炎的患兒，需要持續(xù)回避4周。如果母親回避牛奶及奶制品后，寶寶的癥狀明顯改善了，母親可加入牛奶，如癥狀未再出現(xiàn)，可以恢復正常飲食。如果癥狀反復，哺乳期間，母親應回避飲食，并在斷母乳后，給予氨基酸奶粉或深度水解蛋白奶粉。母乳喂養(yǎng)期間注意補充鈣劑。另外，如果規(guī)避飲食失敗的母乳喂養(yǎng)的寶寶，可能需要用氨基酸奶粉或者深度水解蛋白奶粉。 2、牛乳喂養(yǎng)的寶寶：≤2歲寶寶，應完全回避牛奶蛋白成分的食物及配方，并用低過敏原性配方奶替代，如氨基酸奶粉或者深度水解蛋白奶粉。＞2歲的寶寶，食物來源豐富，可滿足生長發(fā)育需要，故可進行無奶飲食。 （1）氨基酸配方奶：不含肽段，完全由游離氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性。對于牛奶蛋白合并多種食物過敏、非IgE介導的胃腸道疾病、生長發(fā)育障礙、嚴重牛奶蛋白過敏、不耐受深度水解蛋白配方者，推薦使用氨基酸配方奶。 （2）深度水解蛋白配方奶：是將牛奶蛋白通過加熱、超濾、水解等特殊工藝使其形成二胎、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物，大大減少了過敏原獨特型抗原表位的空間構象和序列，從而顯著降低了抗原性，故適用于大多數(shù)牛奶蛋白過敏的寶寶。有很少一部分牛奶蛋白過敏的寶寶不能耐受深度水解蛋白奶粉，故在最初時應注意有無不良反應。 （3）大豆蛋白配方奶：不含牛奶蛋白，其他成分基本上與常規(guī)配方奶一樣。但大豆與牛奶間存在交叉過敏反應且營養(yǎng)成分不足，一般不建議選用。經(jīng)濟困難的且無大豆過敏的年齡＞6月的寶寶，可使用。但是有腸絞疼的不推薦使用。 牛奶蛋白過敏飲食回避至少3-6個月，或者年齡在9月以上，在決定恢復常規(guī)飲食前，仍需再評估。對于嚴重牛奶蛋白過敏的寶寶，建議持續(xù)回避飲食。 本文作者系阜陽市人民醫(yī)院兒科宋金濤主治醫(yī)師講師

中華醫(yī)學會 2011 年發(fā)布的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》特別指出：糖皮質(zhì)激素不能單純以退熱為目的尤其是感染性疾病引起的發(fā)熱時使用。 然而臨床實際并非如此，激素退熱使用廣泛，有時是優(yōu)選的退熱藥，尤其在某些病情復雜或者重癥的病人中。正如激素使用的指導原則所說，使用激素我們需要更多的理由。本文和大家討論的是，什么情況下退熱用激素比用 NSAID 更優(yōu)。 腎功能不全 腎功能不全患者住院期間如果出現(xiàn)感染發(fā)熱，肌酐可能會隨之明顯升高，這提示感染發(fā)熱本身又可使腎功能進一步惡化，這時候使用「正規(guī)軍」NSAID 退熱就十分不妥。 首先， 在藥物性腎損害中，NSAID 是主犯之一。另外，急性腎損傷時，需盡量減少有腎損害藥物的使用。再者，在藥物說明書中，嚴重腎損害的病人明確禁用 NSAID 類藥物。 而糖皮質(zhì)激素并不導致腎損害，在許多有自身免疫因素參與的腎病中還是主要治療手段。因此，合并腎功能不全的患者中，退熱應該首選激素。 肝功能不全 合并肝功能不全，在復雜重癥的患者中也是很常見的。然而，NSAID 類藥物對肝臟也不怎么「友好」。NSAID 類退熱主力之一，對乙酰氨基酚，是經(jīng)典的引起藥物性肝損害的藥物。 相反，糖皮質(zhì)激素無明顯肝損害，甚至在嚴重肝病中使用可能使病人獲益。如 2012 年中國的肝衰竭指南指出，非病毒性肝衰竭是激素應用的適應癥。另外，藥物性肝病的指南也提到使用激素可能獲益。 因此，合并肝功能不全的患者，退熱應該首選激素。 骨髓抑制 待過血液科的都有這樣的經(jīng)歷，值班的時候，80% 的工作量在于給骨髓抑制合并感染發(fā)熱的病人退熱。這時退熱，應該選擇激素，而非 NSAID。 NSAID 在骨髓方面的副作用常被忽略。對乙酰氨基酚可引起血小板減少癥及白細胞減少癥（如粒細胞減少）；布洛芬可誘致不同程度的各種血液病，如粒細胞缺乏癥、粒細胞減少癥、血小板缺乏癥及致命的全細胞減少癥。藥物說明書明確指出，嚴重骨髓抑制病人禁用 NSAID。 相反，糖皮質(zhì)激素能刺激骨髓造血的能力，在部分白血病中還是治療藥物。因此，骨髓抑制患者的退熱，應該首選激素。 合并肝腎功能不全、骨髓抑制時退熱優(yōu)選糖皮質(zhì)激素，有比較充分的證據(jù)支持。而有些情況，選擇激素雖然缺乏明確證據(jù)，但可能更合理，包括感染性休克、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、肺部感染。這里遵守的是糖皮質(zhì)激素使用意見提到的「不單純以退熱使用激素的原則」。以下個人觀點，與大家分享一下，大家可以謹慎對待。 感染性休克 中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）提到，在充分的液體復蘇及使用血管活性藥物基礎上，如血流動力學仍不穩(wěn)定，推薦使用激素。臨床研究發(fā)現(xiàn)，激素可減少血管活性藥物的用量，縮短住院時間，但不影響死亡率。 在感染性休克中退熱，筆者偏向使用激素。首先，指南推薦感染性休克使用激素可能是有獲益的；其次，激素本身有一定的升壓作用，可減少血管活性藥物的用量，可能減少退熱后血流動力學的不穩(wěn)定；再者，一部分重癥患者（有報道約 20%）有相對的皮質(zhì)功能不全，合并發(fā)熱則進一步加重。 因此，筆者認為，感染性休克選用激素可能更合理。 AECOPD 數(shù)年以來 COPD 的 GOLD 指南均推薦：在 COPD 急性加重的時，可全身使用激素（20～80 mg/d，5～7 天），有益于癥狀緩解，縮短住院日，但對死亡率沒有影響。 因此，合并發(fā)熱的 COPD 患者，使用激素退熱可能是合理的，同時有緩解氣促等癥狀的作用。 肺炎 激素在肺炎中的應用，最近討論得沸沸揚揚，單是從 2012 至今發(fā)表的糖皮質(zhì)激素用于肺炎輔助治療相關的 Meta 分析及綜述的文獻就有 12 篇。 目前認為，激素能縮短肺炎的癥狀時間及住院時間證據(jù)是比較充分的，但是否降低死亡率等需要更多的研究支持。另外值得注意的是，在這些臨床試驗中，短期（3～7d）中等劑量使用激素，消化道出血和譫妄等激素常見的副作用較對照組沒有增加。 因此，合并發(fā)熱的肺炎患者，使用激素退熱可能是合理的。 筆者個人未在普通肺炎中常規(guī)用激素退熱，只在肺炎時肺部干啰音較多時使用。激素輔助治療肺炎是否合理，是仍在爭議的問題。 冠心病 NSAID 類藥物，除了熟知的肝腎功能損害、骨髓抑制、消化道出血以外，最近其心血管相關的風險得到空前的重視。 兩項大規(guī)模的對照的臨床試驗中發(fā)現(xiàn) NSAID 用于治療 CABG 圍手術 10～14 天的疼痛，心肌梗死和中風的發(fā)生率增加 3.4 倍。這提示冠心病、腦梗塞等心血管血栓高風險的人群，短期使用 NSAID 也是有風險的。如需退熱，選擇激素可能更加合理。 總結(jié) 1. 合并腎功能不全，肝功能不全，骨髓抑制的患者建議使用激素退熱，而不選用 NSAID。 2. 感染性休克的患者選用激素有可能優(yōu)于 NSAID 類。 3. AECOPD 和肺炎的患者可以考慮使用激素退熱。 4. 合并心血管疾病尤其冠心病、心肌梗死、腦梗死的情況下，短期使用 NSAID 都可增加血栓事件風險。雖激素亦有相關副作用，但似乎使用激素更合理。