耳鼻咽喉頭頸外科

腺樣體和（或）扁桃體肥大是兒童的常見病，阻塞口咽以上呼吸道阻塞而迫使患者張口改變呼吸模式，張口呼吸會給發(fā)育中的牙頜帶來改變，如不盡早干預，最終的結果就是形成一種特定的牙頜面畸形（腺樣體面容），符合手術指征經低溫等離子手術治療，術后患兒雖然氣道阻塞改善，但由于長期張口呼吸改變了顳下頜關節(jié)結構和關節(jié)周肌群，部分患兒仍出現(xiàn)習慣性張口呼吸，仍需進行后續(xù)的行為干預及治療。張口呼吸的判斷：棉絮法或霧鏡試驗，閉唇或含水測試法來判斷：①棉絮法或霧鏡試驗：用一棉絮絲或小鏡子分別置于患兒鼻孔前、口腔外，看棉絮是否飄動或鏡面是否有霧氣，可依據棉絮飄動或鏡面霧氣大小情況粗略判斷鼻、口呼吸狀態(tài)。②閉唇測試法：用膠布完全封上清醒兒童的嘴3min，或將 熟睡兒童的嘴唇輕輕抿上并持續(xù)3min，如患兒能平靜呼吸或繼續(xù)安然睡眠，說明患兒呼吸道基本通暢，張口呼吸為習慣性張口呼吸；如果患兒掙扎，說明上氣道有阻塞。③ 含水試驗：讓患兒口含約15ml的水，看呼吸狀況可判斷上呼吸道的通暢情況。行為干預：①閉口呼吸訓練：即讓患兒白日有意識的閉嘴呼吸，需要家長和老師反復提醒和督促。②唇肌功能訓練：患兒的上唇上翹、下唇外翻，開唇露齒以及面部肌肉的松弛都是適應張口呼吸的改變，上呼吸道占位切除手術為糾正這種狀態(tài)提供了基礎?？赏ㄟ^訓練提高口輪匝肌的功能，如抿嘴訓練、吹肥皂泡、吹紙青蛙、吹口琴或管樂器等。③ 睡 眠1/2口罩或頦兜：1/2口罩即把正?？谡终趽醣堑牟糠萑コ?，口罩只遮擋口唇，讓患兒帶著這種特制的口罩睡覺，以助于糾正張口呼吸。開始是可用薄口罩，適應后可逐漸用加厚口罩。對于張口大的患兒，還可以用頦兜幫助閉上開口。此外需借助封閉口腔前庭的矯治器，上頜擴弓治療等口腔正畸科?？七M行后續(xù)治療，密切追蹤隨訪、多學科協(xié)助治療。

1、注意口腔衛(wèi)生：由于疼痛而不敢吞咽口水，會造成口咽自潔能力下降，甚至口腔內出現(xiàn)異味。需在餐后多用飲用溫白開水漱口，保持口腔清潔有利于創(chuàng)面早日愈合。（可以正常刷牙，但避免深入口腔深處）。部分患者扁桃體窩的結扎線或縫線可能脫落延遲，此種情況不許處理，會逐漸脫落，必要時就診拆除。2、進食：出院后避免刺激性及硬質食物，防止傷口繼發(fā)性出血，可進食半流質或軟爛食物。3、避免出血措施：避免劇烈運動、喊叫等行為、禁止咳嗽，以免引起出血。4、預防感染：預防感冒；若出現(xiàn)傷口疼痛加重、發(fā)熱等情況，及時就診除外傷口感染，以及避免繼發(fā)的出血。5、術后傷口局部會出現(xiàn)反應性腫脹，所以還在可能出院后還是會感覺鼻塞、輕度打鼾；這種情況會隨著傷口的恢復逐漸減輕。6、出血處理：在白色偽膜脫落過程中，可能會出現(xiàn)口腔分泌物中帶有少許血絲，這種屬于正?，F(xiàn)象，如果出血量較大，且為新鮮血凝塊，不要慌張，不斷要吐出口中的血塊，口含冰水、頸部敷冰袋(冰袋外包毛巾以免凍傷)可減輕出血，并到醫(yī)院急診就診。7、合并癥的處理：如合并鼻竇炎及中耳炎、過敏性鼻炎等，術后應繼續(xù)用藥。8、隨訪時間：術后1個月，患兒家長應按時帶患兒返院找我復診。根據情況，可增加隨訪次數。本文系范志濤醫(yī)生授權好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

鼻內翻性乳頭狀瘤好發(fā)于鼻腔外側壁之中鼻道區(qū)域，篩竇、上頜竇最易受累，有易復發(fā)和惡變傾向。既往鼻外進路（鼻側切開鼻腔外壁切除術，鼻部翻揭術等）被認為是治療鼻內翻性乳頭狀瘤的常規(guī)手術。二十多年來已逐漸為鼻內鏡手術所代替【1、2、3、4、5】。我們自2002 年1 月至2010年12 月對23 例侵犯篩、上頜竇的鼻內翻性乳頭狀瘤采用鼻內鏡下上頜竇（擴大）內壁切除術，病變切除徹底，療效滿意。報道如下。1. 臨床資料與方法1.1一般資料 本組23例，男18例、女5例。年齡24 ～ 68歲，平均47.2歲。主要癥狀依次為鼻塞23例，伴有涕血3例，嗅覺減退6例，頭痛2例，牙痛1例。檢查腫瘤外觀呈乳頭狀21例，息肉樣1例，分葉狀1例。術前均行CT、MRI以評估病變范圍，腫瘤位于左側鼻腔、鼻竇者17例、右側者6例，未有雙側患病者。其中有骨質破壞者12例，為上頜竇內側壁6例、后外壁骨質2例、篩竇骨間隔破壞4例。按Krouse分級系統(tǒng)【6】分期：Ⅱ期16例，侵及鼻腔、上頜竇內上壁及前組篩竇者9例，侵及鼻腔、上頜竇內壁及前、后組篩竇者7例；Ⅲ期7例，侵及鼻腔、前組篩竇、上頜竇內前壁者2例，侵及鼻腔、前組篩竇、上頜竇內外壁者2例，侵及鼻腔、前組篩竇、上頜竇內底壁者1例，侵及額隱窩1例，侵及蝶竇1例。術前均經病理檢查確診，伴中度不典型增生者3例。1.2手術方法：所有手術均在氣管插管或喉罩全麻下進行，術中控制性低血壓。主要手術器械：美敦力電動切割吸引器，帶吸引電凝器、長柄電刀、長柄電鉆、帶吸引剝離子，360o旋轉、直或角度咬切鉗，髓核鉗、帶角度刮匙，圓、平鑿及燕尾鑿，0o、30o、70o鼻內鏡等。1.2.1 對于KrouseⅡ期腫瘤行全篩竇切除術+上頜竇開口擴大術：術中在仔細定位出紙樣板、眶底及前顱底的前提下仔細去除干凈全部腫瘤組織。使用360o旋轉、直或角度咬切鉗將上頜竇口區(qū)向后向下盡量擴大。創(chuàng)面電凝炭化，骨質粗糙處電鉆拋光。1.2.2 腫瘤侵及下鼻甲時加鼻內鏡下上頜竇內壁切除術：自中鼻甲前端附著處，以鉤突刀沿上頜嵴斜向下切開粘骨膜達下鼻甲前端，向下方分離，圓或平鑿斷開骨質后，剪斷鼻淚管。將鼻腔外壁向內撬開移位，再沿鼻底水平鑿斷鼻腔外壁，斷中、下鼻甲后端，分次鉗斷取下鼻腔外壁。此時上頜竇內側部分暴露較好，使用30o或70o鏡配合彎頭切割器、彎鉗或刮匙可清除上頜竇內腫瘤組織。1.2.3 對于KrouseⅢ期腫瘤侵及上頜竇外側壁、前壁及底壁時，可加做上頜竇擴大內壁切除術：即在上頜竇內壁切除的基礎上，潛行骨膜下分離后，弧形切除上頜竇前壁內側部分，包括病變側鼻骨、上頜骨額突，梨狀孔外緣。保留眶下神經血管束以減輕術后面部腫脹。此時使用可固定的前鼻鏡或拉鉤開大前鼻孔，使用0o或30o鏡處理上頜竇各壁病變組織。2.結果 23例均在鼻內鏡下完全切除。術中出血200—600ml，僅1例輸血400 ml。手術時間60—150min,平均118 min。術畢術腔創(chuàng)緣電凝后填以Sorbalgon涂有紅霉素軟膏的膨脹海綿壓迫，1—2天后取出，均無活動性出血。術后面部腫脹2天后均消失。術后生理鹽水沖洗，每周內鏡下清理術腔痂皮，3個月內上皮化完成。隨訪12—96個月，平均48個月；術后僅3例于1年后復發(fā)，復發(fā)率13%。復發(fā)部位于額隱窩區(qū)，再次鼻內鏡下切除，至今隨訪15個月未復發(fā)。術后病理均為內翻性乳頭狀瘤，其中3例細胞增長活躍、未見癌變，仍在密切隨訪中。23例均無溢淚，無面部麻木發(fā)生，2例有輕度鼻翼下陷，10例有鼻腔干燥。3.討論隨著內鏡技術在鼻科的廣泛應用，內鏡手術的適應證也在不斷地擴大。自上個世紀80年代，內鏡技術進行鼻內翻性乳頭狀瘤的手術治療取得了很好的療效。手術治療成功的關鍵是定位出腫瘤的基底部及腫瘤的侵及范圍，并完全切除腫瘤。 術前病變范圍的評估主要依據影像學檢查。CT對于骨性結構顯示較好，但難以區(qū)分腫瘤組織與周邊的炎癥組織及潴留分泌物，因而CT常導致對腫瘤范圍的估計過度。一般情況下MRI在T2相上，瘤組織表現(xiàn)為中等信號，而瘤體周邊的炎癥表現(xiàn)為高信號。故CT結合MR檢查對于腫瘤范圍的評價有一定價值。手術能否徹底切除是有效避免復發(fā)的關鍵。鼻內鏡下手術切除的范圍及術式的選擇取決于腫瘤基底部位置，腫瘤范圍及性質（有否惡性）等情況。手術術式可分為小范圍腫瘤切除、全蝶篩切除術、上頜竇（擴大）內壁切除術、Draf Ⅲ型額竇手術及鼻外進路與鼻內鏡下聯(lián)合進路手術等。本組為KrouseⅡ、Ⅲ期病例，均在鼻內鏡下全篩竇切除術+上頜竇（擴大）內壁切除術完整切除瘤體，未行柯路氏切口，避免了面部瘢痕等。腫瘤組織以切割吸引器分塊切除并創(chuàng)面電凝，將其基底部周圍約2mm軟組織去除干凈。若條件允許，基底部骨質可以金剛石鉆頭進行拋光處理。術中盡可能多地保留腫瘤邊緣的正常組織，盡可能大的開放鼻竇，以利術后隨訪。術中分離時用帶吸引剝離子或助手輔助吸引，控制性低血壓麻醉，電凝減少出血以獲得良好視野。鑿骨時助手固定好頭位，較硬的上頜骨額突、梨狀孔邊緣骨質可用髓核鉗、槍式上頜竇咬骨鉗、燕尾鑿，須準確控制鑿骨方向。不同角度的內鏡配合帶角度刮匙可去除上頜竇各個方向的病變粘膜?？傊瑡故斓膬如R操作技術及準確的定位病變的能力也是手術順利的保證。我們認為對于額竇因其氣化程度的變化大，范圍可能較大，則需要輔以鼻外進路或DrafⅢ術式；對于蝶竇向翼突延伸時需切除部分后鼻孔外側壁上部。這種情況下鼻內鏡手術難度加大，故手術時應做好改變術式的準備【7】。術后患者應每3—6個月進行鼻內鏡隨訪，且要堅持終生。我們認為鼻內鏡下對病變復發(fā)組織能做到早發(fā)現(xiàn)，可取活檢病理診斷以區(qū)別肉芽或水腫增生組織，此時再行CT明確有無顱底受累。本組3例于1年內復發(fā)，病變位于隱蔽的額隱窩區(qū)，與病變切除不徹底有關。對于內鏡下視野較隱蔽或重要部位（血管、神經、顱底）應小心謹慎切除。國外學者報道術后仍有12%～17%的復發(fā)率，且多出現(xiàn)在術后一年內[8、9、10]，故堅持術后隨訪很有必要。故對于KrouseⅡ、Ⅲ期病例，鼻內鏡下上頜竇（擴大）內壁切除術基本接近鼻側切開的手術范圍，有面部不留瘢痕、創(chuàng)傷小、手術視野清晰、能夠準確完整地切除腫瘤、術后復發(fā)率低，值得推廣和應用。對于因切除過多引起的鼻腔過度通氣、干燥、頭痛、結痂等缺點可通過沖洗或霧化的方法克服，此點在年齡輕者表現(xiàn)不明顯。鼻翼下陷與鄰近骨質切除過多有關。參考文獻1． Kraft M，Simmen D，Kaufmann T，et al. Long-term results of endonasal sinus surgery in sinonasal papillomas. Laryngoscope，2003，113：1541-1547.2． Lawson W，Kaufman MR，Biller HF. Treatment outcomes in the management of in－verted papilloma: an analysis of 160 cases. Laryngoscope，2003，113：1548-1556. 3. 鄭春泉，孫寶賓，劉穎，等．鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤手術的術式選擇．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(4)：283-286．4. Wolfe SG,Schlosser RJ,Bolger WE,et al.Endoscopic and endoscope assisted resections of inverted sinonasal papillomas.Otolaryngol Head Neck surg,2004,131:174-179.5. Kamel R,Khaled R,Kandil T. Inverted papilloma:New classification and guidelines for endoscopic sinus surgery.Am J Rhinol,2005,19:358-364.6. Krouse JH. Development of a staging system for inverted papilloma. Laryngos－cope，2000，110：965-968.7. 王德輝，顧瑜蓉，李厚勇，等．鼻內鏡手術治療額竇內翻性乳頭狀瘤．中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志．2006，13(9)：587-589．8. Tomenzoli D,Castelnuovo P,Pagella F,et al.Different endoscopic surgical strategies in the management of inverted papilloma of the sinonasal tract:Experience with 47 patients.Laryngoscope,2004,114:193-200.9. Kaza S,Capasso R,Casiano RR.Endoscopic resection of inverted papilloma:University of Miami experience. Am J Rhinol,2003,17:185-190.10. Llorente JL,Deleyiannis F,Rodrigo JP,et al.Minimally invasive treatment of the nasal inverted papilloma . Am J Rhinol,2003,17:335-341.