河北易縣醫(yī)院

最近我科收治了一例腰椎間盤突出癥所致大小便困難的患者取得了較好的治療效果，現(xiàn)介紹如下。該患者活動后突然出現(xiàn)大小便困難，不能自己大小便，通過導(dǎo)尿管和其他手段解決大小便的問題，通過體檢發(fā)現(xiàn)患者有腰2和馬尾神經(jīng)的感覺減退，核磁共振顯示腰5骶1椎間盤中央型椎間盤突出，并且明顯壓迫硬膜囊。該患者沒有下肢的癥狀。該患者診斷明確：腰椎間盤突出癥。治療手段：手術(shù)。問題是經(jīng)前路還是后路。后路的好處是直接摘除突出的間盤，操作簡單;；缺點(diǎn)是切口大，出血多，破壞后柱和中柱的穩(wěn)定性，最主要的是經(jīng)后路要干擾神經(jīng)根，術(shù)后瘢痕的影響已出現(xiàn)下肢的癥狀，而該患者沒有下肢的癥狀，這樣造成術(shù)后治愈一個癥狀又添一個新的癥狀，影響患者的治療結(jié)果。前路的好處是不干擾神經(jīng)根，一般來說不會加重下肢的癥狀，出血少，速度快 ，患者下地活動早。缺點(diǎn)是前面解剖復(fù)雜，涉及大血管得損傷出血、臟器損傷和術(shù)后腸粘連的問題。經(jīng)過反復(fù)討論決定行前路腰椎間盤切除術(shù)，術(shù)后患者兩天自己大便，十天左右自己小便。說明手術(shù)效果良好。結(jié)論前路腰椎間盤切除手術(shù)是可行的。前路手術(shù)需要的技術(shù)條件：1 有豐富的骨科知識 2豐富的神經(jīng)外科知識 3熟練的普通外科手術(shù)知識 和處理并發(fā)癥的能力 4熟練的血管外科知識 5豐富的泌尿外科知識。我建議：如果純骨科大夫，沒有其他科的知識，最好從后路手術(shù)，如果對以上我說的五方面知識都比較精通的話可以從前路手術(shù)。

近一年來，我們收治了一些動脈硬化性下肢血管狹窄引起的下肢缺血，應(yīng)用保守治療取得了較好的治療效果。這些病例經(jīng)過彩超檢查，核磁共振血管成像檢查顯示下肢動脈硬化狹窄，階段性血流中斷。癥狀以疼痛，怕冷，發(fā)麻，潰瘍和體檢發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動消失，皮溫降低，大醫(yī)院認(rèn)為應(yīng)該血管移植和搭橋，但由于我們這里是貧困山區(qū)和交通不發(fā)達(dá)，經(jīng)濟(jì)落后，加上年齡較大，故放棄手術(shù)治療，回到我院，選擇保守治療。效果較好。我們應(yīng)用血管外科學(xué)上的保守治療方案。方法為應(yīng)用低分子肝素、小劑量尿激酶，口服卡托普利，辛伐他汀、潘生丁口服。取得了較好的結(jié)果。疼痛消失，潰瘍愈合，能夠從事一般的活動。能夠生活自理。故我們推薦使用。

肥胖患者的病理生理改變一、功能殘氣量下降肥胖能夠影響膈肌及胸腹部運(yùn)動，進(jìn)而導(dǎo)致功能殘氣量降低、區(qū)域性肺不張和肺內(nèi)分流增加。全身麻醉使這些變化更為明顯，肥胖患者麻醉后功能殘氣量減少50%，而非肥胖患者僅減少20%，功能殘氣量的降低導(dǎo)致肥胖患者耐受呼吸暫停的能力明顯下降，無通氣安全時限大大縮短。二、肺部順應(yīng)性降低胸壁和腹部脂肪堆積、肺動脈血容量增多導(dǎo)致肺部順應(yīng)性降低，氣道阻力增加。當(dāng)肥胖患者仰臥位時，肺部順應(yīng)性降低及氣道阻力增加更為明顯。靜息代謝率、氧耗及呼吸做功增加。因體重增加，氧耗及二氧化碳生產(chǎn)增加，肥胖患者需要增加分鐘通氣量來維持血中正常的二氧化碳水平，使得呼吸做功增加。三、阻塞性睡眠呼吸暫停OSA常發(fā)生于肥胖患者（60%～90%），其特征是在睡眠時經(jīng)常發(fā)生呼吸暫停和低氧血癥，并伴有高碳酸血癥、紅細(xì)胞增多癥、高血壓、肺動脈高壓和右心衰。麻醉科醫(yī)師判斷有無OSA非常重要，因?yàn)镺SA患者對鎮(zhèn)靜催眠藥的呼吸抑制作用和阿片類藥物對呼吸道肌肉張力的影響都更加敏感，即使是輕度鎮(zhèn)靜也可能引起氣道的完全塌陷和（或）呼吸暫停，患者術(shù)后經(jīng)靜脈或椎管內(nèi)使用阿片類藥物可能引起致命性呼吸抑制，因此，針對此類患者，術(shù)后用藥應(yīng)十分謹(jǐn)慎，并予以嚴(yán)密監(jiān)測和護(hù)理。此外，OSA可能引起氣管插管困難、面罩通氣困難，加上此類患者呼吸儲備功能降低，導(dǎo)致氧儲備較少，使得麻醉誘導(dǎo)期間呼吸系統(tǒng)意外事件發(fā)生率極高。四、高血壓肥胖患者罹患輕度至中度系統(tǒng)性高血壓的概率比瘦者高3～6倍，50%～60%肥胖患者都患有高血壓。五、冠心病肥胖可能是缺血性心臟病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，但證據(jù)不足，冠心病在肥胖患者中更為常見。六、心力衰竭肥胖是心力衰竭的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)制可能是容量超負(fù)荷和血管硬化導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)性和功能性改變，心力衰竭是術(shù)后并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素。麻醉誘導(dǎo)和插管肥胖患者的氣管插管，對麻醉科醫(yī)師而言，同樣是巨大的挑戰(zhàn)。首要工作是根據(jù)術(shù)前對氣道的評估和麻醉科醫(yī)師自身水平確定插管方式；其次，面對給藥后無法保證面罩通氣和插管的患者，應(yīng)采用清醒氣管插管的方式，確?；颊甙踩τ诜逝只颊叨?，發(fā)生困難插管后不能通氣是患者死亡的主要原因。術(shù)中管理肥胖患者麻醉用藥需注意以下問題：①依據(jù)理想體重而非實(shí)際體重計(jì)算藥量；②常用麻醉藥如丙泊酚、咪唑安定、七氟醚、阿片類藥物等，均可使用，但是應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用，以減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。肥胖患者術(shù)中機(jī)械通氣，在滿足基本氧合和通氣的前提下，主張使用保護(hù)性通氣策略，使用低潮氣量+低驅(qū)動壓+低呼氣末正壓+低吸入氧濃度。①肥胖患者誘導(dǎo)前應(yīng)充分氧合，并做好困難氣道處理的準(zhǔn)備；②術(shù)中對于呼吸循環(huán)的監(jiān)測應(yīng)是麻醉考慮的重點(diǎn)；③合理給予肌松藥劑量，嚴(yán)格把握拔管時機(jī)，同時做好再插管的準(zhǔn)備；④注意蘇醒后可能發(fā)生的氣道相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)格預(yù)防，及時發(fā)現(xiàn)。最后，建議各位朋友能夠控制體重，拒絕肥胖。