肥胖患者生理改變和麻醉
肥胖患者的病理生理改變一、功能殘氣量下降肥胖能夠影響膈肌及胸腹部運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致功能殘氣量降低、區(qū)域性肺不張和肺內(nèi)分流增加。全身麻醉使這些變化更為明顯，肥胖患者麻醉后功能殘氣量減少50%，而非肥胖患者僅減少20%，功能殘氣量的降低導(dǎo)致肥胖患者耐受呼吸暫停的能力明顯下降，無通氣安全時(shí)限大大縮短。二、肺部順應(yīng)性降低胸壁和腹部脂肪堆積、肺動(dòng)脈血容量增多導(dǎo)致肺部順應(yīng)性降低，氣道阻力增加。當(dāng)肥胖患者仰臥位時(shí)，肺部順應(yīng)性降低及氣道阻力增加更為明顯。靜息代謝率、氧耗及呼吸做功增加。因體重增加，氧耗及二氧化碳生產(chǎn)增加，肥胖患者需要增加分鐘通氣量來維持血中正常的二氧化碳水平，使得呼吸做功增加。三、阻塞性睡眠呼吸暫停OSA常發(fā)生于肥胖患者（60%～90%），其特征是在睡眠時(shí)經(jīng)常發(fā)生呼吸暫停和低氧血癥，并伴有高碳酸血癥、紅細(xì)胞增多癥、高血壓、肺動(dòng)脈高壓和右心衰。麻醉科醫(yī)師判斷有無OSA非常重要，因?yàn)镺SA患者對(duì)鎮(zhèn)靜催眠藥的呼吸抑制作用和阿片類藥物對(duì)呼吸道肌肉張力的影響都更加敏感，即使是輕度鎮(zhèn)靜也可能引起氣道的完全塌陷和（或）呼吸暫停，患者術(shù)后經(jīng)靜脈或椎管內(nèi)使用阿片類藥物可能引起致命性呼吸抑制，因此，針對(duì)此類患者，術(shù)后用藥應(yīng)十分謹(jǐn)慎，并予以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理。此外，OSA可能引起氣管插管困難、面罩通氣困難，加上此類患者呼吸儲(chǔ)備功能降低，導(dǎo)致氧儲(chǔ)備較少，使得麻醉誘導(dǎo)期間呼吸系統(tǒng)意外事件發(fā)生率極高。四、高血壓肥胖患者罹患輕度至中度系統(tǒng)性高血壓的概率比瘦者高3～6倍，50%～60%肥胖患者都患有高血壓。五、冠心病肥胖可能是缺血性心臟病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，但證據(jù)不足，冠心病在肥胖患者中更為常見。六、心力衰竭肥胖是心力衰竭的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)制可能是容量超負(fù)荷和血管硬化導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)性和功能性改變，心力衰竭是術(shù)后并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素。麻醉誘導(dǎo)和插管肥胖患者的氣管插管，對(duì)麻醉科醫(yī)師而言，同樣是巨大的挑戰(zhàn)。首要工作是根據(jù)術(shù)前對(duì)氣道的評(píng)估和麻醉科醫(yī)師自身水平確定插管方式；其次，面對(duì)給藥后無法保證面罩通氣和插管的患者，應(yīng)采用清醒氣管插管的方式，確?；颊甙踩?。對(duì)于肥胖患者而言，發(fā)生困難插管后不能通氣是患者死亡的主要原因。術(shù)中管理肥胖患者麻醉用藥需注意以下問題：①依據(jù)理想體重而非實(shí)際體重計(jì)算藥量；②常用麻醉藥如丙泊酚、咪唑安定、七氟醚、阿片類藥物等，均可使用，但是應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用，以減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。肥胖患者術(shù)中機(jī)械通氣，在滿足基本氧合和通氣的前提下，主張使用保護(hù)性通氣策略，使用低潮氣量+低驅(qū)動(dòng)壓+低呼氣末正壓+低吸入氧濃度。①肥胖患者誘導(dǎo)前應(yīng)充分氧合，并做好困難氣道處理的準(zhǔn)備；②術(shù)中對(duì)于呼吸循環(huán)的監(jiān)測(cè)應(yīng)是麻醉考慮的重點(diǎn)；③合理給予肌松藥劑量，嚴(yán)格把握拔管時(shí)機(jī)，同時(shí)做好再插管的準(zhǔn)備；④注意蘇醒后可能發(fā)生的氣道相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)格預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)。最后，建議各位朋友能夠控制體重，拒絕肥胖。
