創(chuàng)傷骨科

1 病因及特點(diǎn) 老年人慢性腰腿痛多病史較長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，在勞累、用力不當(dāng)、咳嗽、下蹲或起立等情況下易誘發(fā)或加重，無(wú)明顯外傷史。椎間盤(pán)膨出(突出)是引起老年性腰腿痛的最常見(jiàn)原因之一。正常的腰椎間盤(pán)由纖維環(huán)、髓核和上下軟骨板構(gòu)成。其中髓核位于椎間盤(pán)的中央，主要由膠原、氨基多糖蛋白和硫酸軟骨素等構(gòu)成，這種結(jié)構(gòu)使髓核具有極大的含水性，具有彈性，有緩沖震蕩的作用，在承受壓力的情況下，可使脊柱均勻的負(fù)荷［1］。含水量對(duì)維持髓核的功能具有重要的意義，兒童期髓核的含水量可達(dá)80％～85％，而成人后則逐漸降至70％左右［2］，含水量的下降使髓核緩沖震蕩的能力減弱，更多的應(yīng)力將作用于纖維環(huán)和其他相鄰結(jié)構(gòu)，改變了局部正常的力學(xué)關(guān)系，逐漸引起腰椎的退變。椎間盤(pán)退變后，髓核承載和緩沖應(yīng)力的作用下降，更多的應(yīng)力將作用于周?chē)M織，尤其是纖維環(huán)內(nèi)將產(chǎn)生更多的應(yīng)力，其受力模式也由張力、壓力交替受力變?yōu)槌掷m(xù)承受壓力，更易產(chǎn)生疲勞性損傷，增加了局部節(jié)段性不穩(wěn)的因素。同時(shí)，髓核內(nèi)氨基多糖蛋白含量的逐漸減少，趨向纖維化而使其彈性和膨脹性降低；纖維環(huán)部分變性、斷裂，失去原來(lái)的層次和韌性，附著點(diǎn)松弛；軟骨板變薄、破裂，不完整并囊性變性，軟骨細(xì)胞壞死；此外，隨著髓核含水量的下降，椎間盤(pán)逐漸失去正常的高度，椎間隙變得極度狹窄。上述各因素可使腰椎局部的力學(xué)關(guān)系改變，導(dǎo)致鄰近椎體產(chǎn)生不規(guī)則的過(guò)度運(yùn)動(dòng)，這種不規(guī)則的運(yùn)動(dòng)可以牽拉纖維環(huán)，刺激局部滲血、機(jī)化、鈣化、骨化而形成骨贅，椎間小關(guān)節(jié)也因負(fù)荷的增加而增生肥厚，有時(shí)可伴有關(guān)節(jié)的半脫位，此外椎間隙的狹窄導(dǎo)致纖維環(huán)松弛并向四周膨出，黃韌帶也同時(shí)松弛并因應(yīng)力的增加而肥厚，所有這些都是造成椎管和神經(jīng)根管狹窄的因素，應(yīng)力的增加同時(shí)可導(dǎo)致腰椎峽部裂及腰椎滑脫的發(fā)生，上述改變?cè)诶夏晷匝韧椿颊咧惺制毡椋@是因?yàn)槔夏昊颊哐低俗兏用黠@且病史多較長(zhǎng)，故多表現(xiàn)為廣泛性的、多節(jié)段腰椎退變。骨質(zhì)疏松也是造成老年人腰痛的常見(jiàn)原因，老年人骨質(zhì)疏松的發(fā)生一方面是因?yàn)闄C(jī)體的老化，更重要的原因是體內(nèi)性激素水平的改變，故女性發(fā)病率要高于男性。一般認(rèn)為，骨質(zhì)疏松患者的腰痛不是由骨質(zhì)疏松本身引起的，而多是由在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上繼發(fā)或伴隨的脊柱退行性變所造成，其引發(fā)癥狀的根源在于脊柱退行性變［3］。因此在治療上除了骨質(zhì)疏松本身外，尚應(yīng)針對(duì)各種脊柱退變的因素進(jìn)行治療。3.2 治療方法的選擇 老年腰腿痛患者多體質(zhì)較差，?；加幸恍﹥?nèi)科疾病，故對(duì)疼痛輕，病史較短者可先考慮保守治療。囑患者多臥硬板床休息，這對(duì)絕大多數(shù)患者有效，可使腰腿痛癥狀得到控制或緩解，是后繼治療的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上結(jié)合局部物理治療、口服消炎止痛藥物、間斷腰椎牽引及腰圍固定等方法，待癥狀緩解后，適當(dāng)行腰肌鍛煉。上述保守治療雖對(duì)絕大多數(shù)患者均有不同程度的效果，但是姑息性治療無(wú)法有效地防治癥狀復(fù)發(fā)。故只要身體條件允許，對(duì)已反復(fù)行保守治療效果差、椎間盤(pán)突出造成神經(jīng)根明顯卡壓或有明確的椎管狹窄因素存在等情況，我們主張積極手術(shù)治療?；诶夏耆梭w力勞動(dòng)少，脊柱負(fù)荷較輕的特點(diǎn)，有學(xué)者在手術(shù)時(shí)常將徹底去除致病因素使椎管及神經(jīng)根充分減壓放于首位，而較少考慮術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性［4］。然而，過(guò)多的破壞腰椎穩(wěn)定性，不利于臨床癥狀的消除，更不利于遠(yuǎn)期效果的保證。我們多采用單側(cè)或雙側(cè)椎板間擴(kuò)大開(kāi)窗或半椎板切除加髓核摘除術(shù)式，在摘除髓核的同時(shí)徹底切除椎間黃韌帶，擴(kuò)大側(cè)隱窩，開(kāi)放神經(jīng)根管，在使椎管內(nèi)充分減壓及神經(jīng)松解的同時(shí)，又最大限度地保留了脊柱的穩(wěn)定性，克服了單純椎板間開(kāi)窗法減壓不徹底和全椎板切除致術(shù)后脊柱失穩(wěn)的缺點(diǎn)。只有在部分廣泛性椎管狹窄、中央型椎間盤(pán)突出合并中央型椎管狹窄時(shí)，才考慮行全椎板切除術(shù)，且術(shù)中應(yīng)盡量保留棘突及棘間韌帶，最大限度地保留脊柱后部的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。椎弓根螺釘技術(shù)已是公認(rèn)的重建脊柱穩(wěn)定性的有效手段，良好的脊柱穩(wěn)定性對(duì)防止術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)有重要的意義［5］。本組23 例腰椎管減壓后行椎弓根內(nèi)固定的患者，術(shù)后癥狀改善情況尤其是遠(yuǎn)期效果明顯優(yōu)于單純減壓而未行內(nèi)固定者。總之，與年齡因素相關(guān)的椎間盤(pán)退變、骨質(zhì)疏松等是導(dǎo)致老年人腰腿痛的主要原因。在常規(guī)保守治療的基礎(chǔ)上，積極的手術(shù)治療可獲得良好的臨床效果。在手術(shù)時(shí)既要強(qiáng)調(diào)椎管減壓神經(jīng)根減壓的徹底性，也要注意最大限度地保留腰椎的穩(wěn)定性。隨著手術(shù)技術(shù)的普及和提高，在治療老年性腰腿痛手術(shù)中，椎弓根內(nèi)固定的應(yīng)用在保留腰椎穩(wěn)定性方面將發(fā)揮越來(lái)越大的作用。

郭永繼 李瑞山 孫榮春 Hoffa骨折是一種較少見(jiàn)的股骨髁冠狀面骨折，由于骨折位于髁后方，多涉及到關(guān)節(jié)面，且常與股骨遠(yuǎn)端其它類(lèi)型的骨折合并發(fā)生，使得這類(lèi)骨折無(wú)論在診斷還是治療方面，都存在著一定困難。我院自2000-2006年間，共收治股骨遠(yuǎn)端髁上—髁間骨折病人132例，其中合并有Hoffa骨折的18例，5例行非手術(shù)治療，余全部手術(shù)治療，手術(shù)方法不盡相同。具體的治療情況匯報(bào)如下：資料與方法一 .一般資料本組18例，男13例，女5例，年齡21—54歲，平均34歲。左側(cè)股骨5例，右側(cè)13例，內(nèi)髁冠狀面骨折6例，外髁12例。受傷原因：交通傷8例，高處墜落傷6例，擠壓傷3例，砸傷1例。8例hoffa骨折僅從X光片做出診斷，6例由X光片結(jié)合CT片確診，其余4例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。按照AO骨折分類(lèi)原則，骨折均為33—C3型。二. 治療方法手術(shù)治療： 手術(shù)13例，采用硬膜外麻醉，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使膝關(guān)節(jié)曲屈約30°，取膝關(guān)節(jié)前正中切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，沿髕旁行前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)縱形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，牽開(kāi)髕骨，充分暴露骨折部位。首先將Hoffa骨折端進(jìn)行復(fù)位，如有骨質(zhì)壓縮出現(xiàn)缺損，取自體骨或人工骨進(jìn)行植骨，使關(guān)節(jié)面平整。然后由前向后用兩枚6mm松質(zhì)骨螺絲釘垂直于骨折線固定。此后，根據(jù)骨折情況，分別選用L鋼板、髁鋼板，股骨逆行髓內(nèi)釘?shù)裙潭灵g和髁上骨折。1例采用后側(cè)切口,在行膝后神經(jīng)、血管探查后， Hoffa骨折塊固定的螺釘方向由后向前。非手術(shù)治療：非手術(shù)治療5例，均為合并有嚴(yán)重顱腦損傷或其它原因不適合手術(shù)者。其中，有3例在行患肢骨牽引8周后，改用石膏外固定 ，1例行脛骨結(jié)節(jié)牽引同時(shí)并夾板外固定。對(duì)所有牽引病人，在疼痛和腫脹減輕后，鼓勵(lì)病人盡早在床上活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，8周后行石膏托外固定，約10—14周后開(kāi)始下床扶拐活動(dòng)。另有1例入院行骨折手法整復(fù)后直接石膏外固定。對(duì)于非手術(shù)的病人，臥床時(shí)間盡可能稍長(zhǎng)一些，一般要2.5-3月。三. 術(shù)后處理手術(shù)病人如術(shù)后骨折端固定牢固，可在CPM上進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并給予對(duì)癥、消炎、止血等藥物治療。對(duì)于非手術(shù)治療的病人，在進(jìn)行牽引或外固定的同時(shí)，也應(yīng)盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。開(kāi)始下床前，可先在床上活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，下床活動(dòng)時(shí)，患者要先扶拐使患肢在非持重下進(jìn)行功能鍛煉。 圖1.1入院時(shí)X光正位 圖1.2 入院時(shí)X光側(cè)位 圖1.3 整復(fù)后CT橫切面 圖1.4 整復(fù)后 CT矢狀面 圖2.1術(shù)前正側(cè)位 圖2.2術(shù)前CT 圖2.3術(shù)前CT 圖2.4 術(shù)后結(jié)果 18例病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為8-16個(gè)月，平均13個(gè)月，所有病人12周后拍片，除1例延期愈合外，余均骨性愈合。手術(shù)病人有3例出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，而非手術(shù)治療病人，有4例分別出現(xiàn)了疼痛、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，其中1例合并有膝內(nèi)翻。應(yīng)用Letenneur等（1978年）的Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評(píng)估系統(tǒng)[1]（表1）進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)良：12例，可3例，差3例，手術(shù)和非手術(shù)治療后的優(yōu)良率分別84.6%和20%，手術(shù)和非手術(shù)治療的優(yōu)良率有顯著性差異。說(shuō)明這類(lèi)骨折的治療，手術(shù)療效要比非手術(shù)療效好。表1 Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評(píng)估系統(tǒng)（Letenneur等1978年）結(jié)果活動(dòng)范圍穩(wěn)定性疼痛輔助行走優(yōu)良 ＞120°穩(wěn)定無(wú)無(wú)需可 90°～120°＋/－活動(dòng)后無(wú)需差 ＜90°＋經(jīng)常需要表2 術(shù)后病人情況一覽表治療方法病例優(yōu)良可差并發(fā)癥療效優(yōu)良率手術(shù)131120 384.6%非手術(shù)5113 420%總數(shù)181233 766.6%討論1904年，Hoffa首先描述了股骨髁后部的孤立性冠狀面骨折，后稱(chēng)之為Hoffa骨折，單純的股骨髁冠狀面骨折并不多見(jiàn)，常合并有股骨髁上、髁間骨折，脛骨平臺(tái)骨折等。根據(jù)AO骨折的分類(lèi)原則，合并有冠狀面骨折的股骨髁上—髁間骨折為33-C3型，屬于比較嚴(yán)重的骨折。由于該類(lèi)骨折的復(fù)雜性與隱蔽性，使得在診斷和治療上都存在著一定的困難。因此，正確診斷，合理治療，都顯得十分重要。1.損傷機(jī)理研究表明[2]，股骨的冠狀面骨折常與高能的股骨遠(yuǎn)端髁上—髁間骨折合并發(fā)生，且外髁多于內(nèi)髁。因而，與單純性的股骨髁上—髁間骨折的損傷機(jī)理相似。引起骨折的暴力有直接暴力和間接暴力。由交通事故引起的多是直接暴力。車(chē)禍前患者多處于坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲大于90度，且常伴有關(guān)節(jié)外翻，此時(shí)股骨外髁位于最前方，當(dāng)受到來(lái)自前方的沖擊力時(shí)，由于外力作用和髕骨的存在，首先出現(xiàn)股骨髁上—髁間骨折，同時(shí)，由于脛骨平臺(tái)對(duì)股骨髁后部的撞擊，造成了股骨髁后部的冠狀面骨折。而高處墜落傷引起的損傷常為間接暴力引起。墜落造成的脛股間的傳達(dá)暴力同時(shí)伴有伸膝時(shí)，由于膝關(guān)節(jié)的生理性外翻，股骨外髁所受的應(yīng)力比內(nèi)髁集中，而且在解剖上外髁結(jié)構(gòu)比內(nèi)髁薄弱，墜落后，膝關(guān)節(jié)由伸直位變成最大限度的屈曲位，以吸收部分動(dòng)能，此時(shí)股骨髁后部受力最大，所以，易引起外髁冠狀面的骨折。2.Hoffa骨折的漏診單純的股骨髁上—髁間骨折的診斷相對(duì)比較簡(jiǎn)單，多數(shù)僅從X片即能確診，但對(duì)于合并有Hoffa骨折的股骨遠(yuǎn)端骨折，有時(shí)因?yàn)楣跔蠲婀钦郾容^隱蔽，即使在術(shù)中也難以發(fā)現(xiàn)。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)hoffa骨折的報(bào)道較少，且報(bào)告例數(shù)不多。施衛(wèi)東[3]報(bào)告10年間共收治有13例，楊濤[4]等報(bào)道3年間有8例。盡管相關(guān)的報(bào)道少，但實(shí)際情況比報(bào)道的要高些，國(guó)外有人[2]曾對(duì)202例股骨髁上—髁間骨折進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在股骨髁上—髁間骨折中38%合并冠狀面骨折。相關(guān)報(bào)道不多的可能原因是：一些隱性骨折和復(fù)雜性骨折，普通的X光片并不能發(fā)現(xiàn)，且術(shù)前醫(yī)生較少使用其它輔助檢查。本組的18例病人中，有6例是在X光片檢查后，結(jié)合CT檢查確診的。另有4例術(shù)前X光片并未發(fā)現(xiàn)Hoffa骨折，術(shù)中行股骨髁間骨折固定時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。 CT可以比較肯定的診斷這類(lèi)骨折，減少骨折的漏診率。Nork等[2]對(duì)102例股骨髁上-髁間骨折病人應(yīng)用CT掃描，有47%被診斷為冠狀面骨折，而另外100個(gè)未進(jìn)行CT掃描的病例中，診出率只有29%。為減少Hoffa骨折的漏診，有人曾提出對(duì)有股骨髁部骨折的病人常規(guī)使用CT檢查。但由于患者入院時(shí)多為復(fù)合傷，拍X光片后急于處理危及生命的病癥，因而對(duì)所有急診病人進(jìn)行CT檢查有時(shí)存在一定的困難。為此，對(duì)于嚴(yán)重的股骨遠(yuǎn)端髁上—髁間骨折病人，首先要高度警惕，入院時(shí)如傷情嚴(yán)重不能行CT檢查，在全身病情穩(wěn)定后，仍要進(jìn)行CT檢查。其次，普通的平片不能確診而又高度懷疑的病人，也應(yīng)行CT檢查，以彌補(bǔ)X光片的不足。3.骨折的治療 與單純股骨遠(yuǎn)端髁上—髁間骨折的治療有所不同，合并有Hoffa骨折的病例，其骨折常涉及到關(guān)節(jié)面，且多為關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，對(duì)骨折的治療要求高,目前多提倡手術(shù)治療。本組病18例病人，有13例采用手術(shù)治療，5例行非手術(shù)治療，前者術(shù)后優(yōu)良率84.6%,明顯高于后者（20%），其原因可能是手術(shù)能使關(guān)節(jié)面復(fù)位好，且固定穩(wěn)定，有利于膝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)。常用的手術(shù)切口有膝前外側(cè)、膝前內(nèi)側(cè)切口，如疑合并有膝關(guān)節(jié)后方血管、神經(jīng)損傷需進(jìn)行探查時(shí)，可采用膝后方切口。這類(lèi)骨折在手術(shù)內(nèi)固定時(shí)，首先要固定Hoffa骨折，這一點(diǎn)很重要，如先固定其它骨折塊，冠狀面骨折的復(fù)位和固定將出現(xiàn)困難。螺絲釘固定前，以?xún)擅犊耸厢槍⒐跔蠲婀钦蹓K進(jìn)行臨時(shí)固定，可以避免螺絲釘旋入時(shí)骨折片的旋轉(zhuǎn)或移位。然后，用兩枚螺絲釘將骨折塊固定在內(nèi)外髁上，釘?shù)姆较驊?yīng)由前向后，或是由側(cè)面向前內(nèi)側(cè)。本組手術(shù)病人中，有2例使用了可吸收螺絲釘固定冠狀面骨折，而髁上—髁間骨折用帶鎖髓內(nèi)釘固定，術(shù)后進(jìn)行隨訪，療效好，其優(yōu)點(diǎn)是固定Hoffa骨折的螺釘不用取出，避免了二次開(kāi)放手術(shù)。本組還有1例病人在Hoffa骨折固定后，由于矢狀位螺絲釘阻礙，使L鋼板的置入出現(xiàn)了困難，后改為髁鋼板。所以，在行冠狀面骨折塊固定時(shí)，術(shù)中要想到下一步使用L鋼板固定髁間骨折的困難性。由于髁鋼板可在不同的方向上旋入松質(zhì)骨螺絲釘，故有人提議這類(lèi)骨折固定時(shí)要首選髁鋼板[5]。非手術(shù)治療骨折端對(duì)位差，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，即使是無(wú)移位的Hoffa骨折，在行非手術(shù)治療過(guò)程中，還會(huì)出現(xiàn)再移位。本組有5例非手術(shù)治療后，有4例分別出現(xiàn)了疼痛、畸形愈合、膝內(nèi)翻及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。其中1例外固定患者半月內(nèi)急于下床活動(dòng)，結(jié)果導(dǎo)致外固定完全失敗。4.并發(fā)癥 膝關(guān)節(jié)是人體最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，股骨髁冠狀面骨折往往系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常合并有半月板、交叉韌帶、脛骨平臺(tái)等損傷，骨折塊多帶有其它組織，骨折周?chē)兄匾难苌窠?jīng)，對(duì)復(fù)位及固定的要求較高，如果處理不好，不僅會(huì)影響骨折的愈合，而且還會(huì)引起許多并發(fā)癥。主要的并發(fā)癥有骨折的畸形愈合、關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及疼痛等。本組病人中，7例出現(xiàn)了不同的并發(fā)癥，主要是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及疼痛。Moore等[6]認(rèn)為，不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物和技術(shù)錯(cuò)誤是引起這類(lèi)骨折術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。膝關(guān)節(jié)良好的功能恢復(fù)，依賴(lài)于術(shù)中盡可能的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定及早期及時(shí)的功能鍛煉，對(duì)于大多數(shù)的患者來(lái)說(shuō)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及術(shù)后疼痛等成為不可避免。為此，應(yīng)盡量減少因治療不當(dāng)引起的并發(fā)癥的發(fā)生。如附于骨折塊上的軟組織是其血液的來(lái)源，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)，以防骨折塊壞死;小的骨折塊，往往連有部分關(guān)節(jié)，不可輕易去除，以免造成日后關(guān)節(jié)的疼痛；有關(guān)節(jié)面壓縮的骨折應(yīng)行一期植骨，以減少因關(guān)節(jié)面不平帶來(lái)過(guò)多的并發(fā)癥；患肢的過(guò)早持重，易引起骨折的再移位，因此，下床活動(dòng)前，患者應(yīng)首先在床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，下床時(shí)，患肢還要注意保護(hù)。 總之，這類(lèi)骨折盡管常有發(fā)生，但相關(guān)的診治報(bào)道并不多，在診療過(guò)程中仍存在不少問(wèn)題，因而，更好的方法有賴(lài)于人們?nèi)グl(fā)現(xiàn)、去探索。參考文獻(xiàn)[1] Letenneur J, Labour PE. 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摘要 目的 探討CT檢查在預(yù)防關(guān)節(jié)周?chē)钦勐┰\及輔助手術(shù)治療中的作用。方法 對(duì)我院2000-2008年間收治的關(guān)節(jié)周?chē)钦鄄∪说脑\治過(guò)程進(jìn)行回顧性復(fù)習(xí)，將X光片檢查和使用CT檢查對(duì)骨折的診斷進(jìn)行比較，并將術(shù)前使用CT重建和非重建的手術(shù)進(jìn)行分組，對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 CT檢查的漏診率明顯的低于X光片檢查；CT三維重建手術(shù)的優(yōu)良率高于非重建組。結(jié)論 CT檢查在預(yù)防關(guān)節(jié)周?chē)钦勐┰\及指導(dǎo)手術(shù)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。關(guān)鍵詞 CT檢查 關(guān)節(jié)周?chē)?漏診 手術(shù)CT examination in diagnosis and prevention joint around fractures and Surgical treatment auxiliaryBy Guoyongji MagunObjective To explore the CT examination in diagnosis and prevention joint around fractures.Surgical treatment auxiliary Methods the clinical 2000-2008 years the diagnosis and treatment of patients with fracture of joints around were retrospectively review process, X-ray examination and use of diagnostic CT examination of fractures, and compared with the preoperative computed tomography (CT) use reconstruction surgery, the reconstruction of related data packet on statistical analysis. The CT results Obviously the CT is lower than X-ray examination in missed diagnosis, CT of 3d reconstruction surgery is better than the group. Conclusion CT examination in diagnosis and prevention joint around fracture has significant guidance surgery.Keywords CT, prevention , joint around , missed diagnosis , Auxiliary operation 關(guān)節(jié)周?chē)钦鄢Ｓ杀┝σ穑钦鄱喑史鬯樾?，常?guī)X光片易于漏診，為避免漏診帶來(lái)不良后果，對(duì)我院2000-2008年間關(guān)節(jié)周?chē)钦鄄∪说脑\治過(guò)程進(jìn)行回顧，復(fù)習(xí)期X光片及CT圖像，并加以分析，具體情況如下。資料與方法1.1 一般資料本組326例，其中男21例，女11例，年齡最大54歲，最小21歲。骨折部位分別選取膝關(guān)節(jié)、骨折、髖臼骨折、跟骨骨折、肘關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)周?chē)墓钦邸Ｋ胁∪巳朐簳r(shí)均行X光檢查。入院診斷時(shí)， 由X光片診斷204例，CT診斷的122例。初次入院漏診28例，占本組病人8.5%。其中有24例在入院時(shí)僅X光檢查，2例有CT檢查和X光檢查；漏診部位最多的是膝關(guān)節(jié)，共17例，占所有漏診病人的42%，其次是髖關(guān)節(jié)，6例，再者是踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等。所有病人均行手術(shù)治療，治療前行CT三維重建的118例，余未行CT重建。1.2 方法選取骨關(guān)節(jié)周?chē)茁┰\的部位為研究對(duì)象，涉及到的部位主要有膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及跟距關(guān)節(jié)等。定義入院檢查到初次治療終結(jié)未被發(fā)現(xiàn)的骨折為漏診。符合條件的共28例，將入院時(shí)行X光檢查和CT檢查的病人分為兩組，所有病人術(shù)后證實(shí)術(shù)前是否有漏診。比較其各自的漏診率及相互間的關(guān)系，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；選取常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)周?chē)钦鄄∪耍葱g(shù)前是否行CT圖像三維重建分為兩組，比較三維重建對(duì)手術(shù)的影響。本組主要觀察手前計(jì)劃與實(shí)際手術(shù)的相符程度，并發(fā)癥等，并將相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。1.3 術(shù)后隨訪所有手術(shù)病人，術(shù)后均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為12-18月，平均14月，隨訪內(nèi)容主要是術(shù)前未行CT檢查病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)率及術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)位的程度以及固定牢固程度等情況。1.4 療效評(píng)定及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法X光檢查外有無(wú)CT檢查以及檢查對(duì)兩組病例的診斷情況有無(wú)影響。手術(shù)病人根據(jù)手術(shù)時(shí)間，出血量、并發(fā)癥以及功能恢復(fù)等進(jìn)行綜合評(píng)定，比校使用CT檢查與否對(duì)診斷與術(shù)后評(píng)定。計(jì)量資料進(jìn)行成組設(shè)計(jì)資料t檢查分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行X2檢查與秩檢查，a值取0.05。結(jié) 果28例漏診中，X光檢查診斷的漏診24例，占漏診的85.7%，CT檢查漏診4例，占漏診的14.3%。兩者間有顯著性差異P＜0.05 ，即X光檢查與CT檢查對(duì)骨關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣脑\斷方面有差異。前者的漏診率遠(yuǎn)高于后者；術(shù)前CT行三維重建的118例，余術(shù)前均未行CT三維重建，前者術(shù)前計(jì)劃與實(shí)際手術(shù)符合率為95%，后者為83%。P＞0.05，說(shuō)明兩者對(duì)輔助手術(shù)治療方面無(wú)顯著性差異。表1診斷前使用CT和使用X檢查病人的漏診情況 總數(shù)(例漏診（例）非漏診（例）漏診率X光片檢查2042418011.8%CT檢查12241183.3%P值＜0.05表2使用CT三維重建與未使用者之間并發(fā)癥比較手術(shù)總例數(shù)與術(shù)前計(jì)劃相符有并發(fā)癥手術(shù)符合率術(shù)前三維重建1181101593%未行三維重建2081702382%P值 P＞0．05討論骨關(guān)節(jié)周?chē)钦鄢?huì)出現(xiàn)漏診，雖然漏診的發(fā)生與體格檢查、骨折部位以及X光片質(zhì)量等有一定關(guān)系，但對(duì)于這類(lèi)骨折，即使采用數(shù)字X光機(jī)，有時(shí)仍會(huì)漏診，因此，對(duì)于骨關(guān)節(jié)部位復(fù)雜骨折，除認(rèn)真的體格檢查及高質(zhì)量X光片外，還應(yīng)尋求更深層的檢查方式,CT基本能滿(mǎn)足這方面要求。一 骨關(guān)節(jié)周?chē)茁┰\的原因骨關(guān)節(jié)部位結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加之骨折線微小或骨折塊相互遮擋，因此，X光片容易出現(xiàn)漏診。漏診最多的諸如股骨髁的冠狀面骨折（Hoffa骨折），脛骨平臺(tái)的后柱骨折，踝關(guān)節(jié)的POLIT骨折，以及髖臼骨折，跟骨骨折等。這些骨折有的部位隱蔽，有的骨折嚴(yán)重粉碎，骨折端相互重疊，給X光診斷帶來(lái)一定困難。Macarini等①對(duì)25例患者進(jìn)行X光片和多層CT及三維重建檢查，結(jié)果顯示X光與CT診斷的符合率僅為48%。另有學(xué)者通過(guò)對(duì)骨盆的影像學(xué)進(jìn)行分析，認(rèn)為X光片的診斷準(zhǔn)確率為66%，不足以完全提供可靠的診斷依據(jù)②。本組28例出現(xiàn)漏診。其中入院時(shí)僅行X光檢查的204例中，24例出現(xiàn)漏診，漏診率為11.8%，與通常人們的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)基本相符。本組的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析也顯示兩者之間有顯著性差異(P＜0.05二 CT在診斷關(guān)節(jié)周?chē)钦壑械淖饔肅T成像是將骨折端切成不同平面，然后顯示其局部情況。因此，不存在骨折塊相互遮擋問(wèn)題。如有必要，CT成像還可將所切平面進(jìn)行三維重建，然后從不同角度對(duì)骨折處進(jìn)行觀察，不僅清楚可見(jiàn)，而且形象逼真，可以使醫(yī)者對(duì)骨折端全面了解，為骨折的手術(shù)治療提供良好的術(shù)前計(jì)劃。陳方慶，羅從風(fēng)等③使用X光片和CT分別對(duì)脛骨平臺(tái)后柱骨折進(jìn)行診斷，并通過(guò)手術(shù)進(jìn)行確認(rèn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)X光片和CT對(duì)骨折的診斷率分別為89。6%和100%。為本組病例中，使用CT檢查后骨折的漏診率為3.3%，明顯低于僅行X光片檢查作出診斷者。劉軍，邵瑩等④對(duì)66例骨關(guān)節(jié)損傷患者常規(guī)行X光片和CTA檢查，通過(guò)橫切位、冠狀位、矢狀位、或任意斜面的二維MPR和三維VR技術(shù)，清楚地顯示了不同部位的陷匿骨折、不全骨折、線樣骨折，小的撕脫性骨折及其移位的存在。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展，數(shù)字化多層螺旋CT的出現(xiàn)及其強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)和后處理功能，為骨關(guān)節(jié)損傷的診治開(kāi)劈了廣闊前景。三 CT三維重建在輔助關(guān)節(jié)周?chē)钦凼中g(shù)中的優(yōu)勢(shì)CT成像后三維重建，可以讓術(shù)者對(duì)骨折的了解更加全面，為手術(shù)治療提供指導(dǎo)。骨折三維重建后鋼板的放置位置，螺釘?shù)倪M(jìn)針?lè)较?，以及骨折塊復(fù)位等都可在術(shù)前模擬進(jìn)行，為術(shù)中各項(xiàng)操作奠定基礎(chǔ)。同時(shí)還可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，為術(shù)中施行最好方案提供科學(xué)依據(jù)。Wicky等⑤對(duì)42例脛骨平臺(tái)骨折患者分別進(jìn)行X光和螺旋CT三維重建檢查，并對(duì)其中22例制訂手術(shù)方案，發(fā)現(xiàn)單純依賴(lài)X線片制定的手術(shù)方案更改率非常高，其更改率為42.9%（18/42）。國(guó)內(nèi)扈延齡，金丹等⑥對(duì)8例髖臼骨折進(jìn)行虛擬手術(shù)設(shè)計(jì)，將髖臼骨折、dicom格式CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics軟件，進(jìn)行圖像分割，建立骨折三維模型，并進(jìn)行虛擬復(fù)位，構(gòu)建合適的鋼板，根據(jù)鋼板放置位置選擇適當(dāng)長(zhǎng)度鋼板。結(jié)果，髖臼骨折內(nèi)固定方式的虛擬手術(shù)設(shè)計(jì)，均與術(shù)中實(shí)際情況基本相符。本組有2例髖臼骨折，骨折嚴(yán)重，為了進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)，我們行CT三維重建，根據(jù)三維圖形，選擇合適的鋼板，并對(duì)術(shù)前的骨折塊進(jìn)行了模擬復(fù)位，術(shù)中情況與所模擬的情況也基本相同。但統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示骨折部位術(shù)前三維重建及模擬手術(shù)操作與未建模操作者無(wú)明顯差異（P＞0.05）。可能因?yàn)闃颖旧儆嘘P(guān)。其真實(shí)關(guān)系仍需進(jìn)一步的研究。四 CT檢查對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣脑\斷和治療不足盡管CT在診斷關(guān)節(jié)周?chē)墓钦郾萖光片具有很多優(yōu)勢(shì)，但因?yàn)镃T所呈圖像是二維圖形，特別是普通的CT，如果骨折平面恰好在所掃描的平面上，也會(huì)出現(xiàn)漏診，本研究顯示CT檢查后仍有3.3%的漏診率，可能是因?yàn)镃T掃描時(shí)切片間距過(guò)大，骨折線過(guò)小有關(guān)。本組有一例腰部刀砍傷病人，已出現(xiàn)下肢神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但X光和CT檢查均未發(fā)現(xiàn)有骨折，隨后，進(jìn)一步行MRI檢查中發(fā)現(xiàn)椎體小關(guān)節(jié)突有橫形骨折線。因此，對(duì)于CT檢查后仍高度懷疑有骨折者，可行MRI檢查，以減少漏診的發(fā)生?？傊?，關(guān)節(jié)周?chē)墓钦郏驗(yàn)楣钦鄄课坏奶厥庑砸约癤光片的局限性，常出現(xiàn)漏診，而CT不僅可以減少漏診的發(fā)生，而且還可以對(duì)骨折的術(shù)前計(jì)劃起良好的指導(dǎo)作用。因此，這類(lèi)骨折，恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用CT檢查，可以提高確診率，并對(duì)手術(shù)質(zhì)量的提高起著重要作用。但強(qiáng)調(diào)CT在關(guān)節(jié)周?chē)钦蹤z查重要性的同時(shí)，還應(yīng)理解CT在解決這類(lèi)問(wèn)題的局限性，只有這樣，才能使這類(lèi)骨折更加全面的診治。參考文獻(xiàn)①M(fèi)acarini L, Murrone M, Marini S,et al.Tibial plateau fractures:evaluation with multidetector- CT.Radiol Med(Torino),2004,108:503-504.② Rademakers MV, Kerkhoffs GM, Sierevelt IN, et al. 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