眼科

飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出手術（femtosecond laser small incision lenticule extraction，SMILE）作為新技術，近年來在臨床得到廣泛推廣，《我國飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出手術規(guī)范專家共識（2016 年）》的頒布發(fā)揮了重要的指導作用。隨著技術的提高和軟件的不斷更新，相關認識在逐步深入，手術適應證范圍也有所拓寬。為了更好地指導臨床工作，中華醫(yī)學會眼科學分會眼視光學組根據(jù)最新研究結果，經(jīng)過充分討論，對SMILE的手術適應證（可矯正的屈光度數(shù)）、手術禁忌證（甲狀腺疾病相關眼病等）等進行了部分修訂，同時細化了部分手術并發(fā)癥的定義及其處理方法，使新的共識更加科學和嚴謹，以供臨床醫(yī)師參考使用。一、適用范圍 本共識適用于全國各級具有資質的醫(yī)療單位所開展的SMILE。二、規(guī)范性引用文件 《準分子激光角膜屈光手術質量控制中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準》[1]原國家衛(wèi)生部頒布的《消毒技術規(guī)范（2002年版）》[2]三、術語和定義 SMILE 是應用飛秒激光在角膜基質掃描形成光學透鏡，并將透鏡從飛秒激光制作的角膜周邊小切口取出，用以矯正近視、遠視、散光等屈光不正的一種手術方式。四、縮略語 下列縮略語適用于本共識LASIK：準分子激光原位角膜磨鑲術（laser insitu keratomileusis）SMILE：飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術（femtosecond laser small incision lenticule extraction）FLEx：飛秒激光角膜基質透鏡取出術（femtosecond laser lenticule extraction）FS-LASIK: 飛秒激光輔助準分子激光原位角膜磨鑲術（femtosecond laser-assisted laser in situkeratomileusis）五、一般要求 （一）環(huán)境要求手術室的面積和尺寸應符合激光機要求的參數(shù)標準，手術室內(nèi)空氣必須達到原國家衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》中規(guī)定的Ⅱ類環(huán)境空氣消毒標準。手術室溫度：18～24℃（恒定于此范圍的某一值），相對濕度：<50%（不同的機器要求不同，以達到要求為準）[3]。（二）設備要求1. 所有設備應通過國家食品藥品監(jiān)督管理局對醫(yī)療器械注冊證進行審批所需的注冊檢測，并取得相關證書。2. 應具備下列檢查設備： 裂隙燈顯微鏡 眼底檢查設備（直接和間接檢眼鏡等） 眼壓測量儀器 主、客觀驗光設備 可檢測角膜前、后表面形態(tài)的角膜地形圖儀或眼前節(jié)分析系統(tǒng) 角膜厚度測量儀3. 若有條件，建議具備以下輔助檢查設備： 可測量眼軸的光學生物測量儀 波前像差儀 對比敏感度儀 角膜生物力學測量儀 角膜內(nèi)皮鏡 視覺質量分析儀 眼前節(jié)和眼底OCT檢查儀（三）術者要求1. 手術醫(yī)師應持有國家醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書（眼耳鼻喉科專業(yè)）。建議應具有主治醫(yī)師及以上眼科醫(yī)師資格，具有一定角膜屈光手術經(jīng)驗和眼科手術經(jīng)驗，完成相關培訓并取得認證。建議應完成 FS-LASIK 操作 100 只眼以上，F(xiàn)LEx 或假性（pseudo）SMILE操作20只眼以上。2. 建議相關人員必須經(jīng)過嚴格的飛秒激光儀操作培訓。（四）患者要求1. 已完成必需的手術前檢查。2. 戴角膜接觸鏡的患者需停戴鏡片至角膜無異常，且屈光狀態(tài)和角膜地形圖均穩(wěn)定后方可接受手術。建議停戴鏡片時間：軟性球鏡為 1周以上，軟性散光鏡及硬鏡為3周以上，角膜塑形鏡為3個月以上（視患者配戴角膜接觸鏡時間可適當延長停戴鏡片時間），或有明確證據(jù)表明角膜形態(tài)已穩(wěn)定。行面部或眼周美容手術者酌情擇期手術。3. 建議囑咐患者在術前至少1周的時間內(nèi)：任何時間均不建議配戴角膜接觸鏡避免眼部或眼周化妝4. 術前用藥（術前1~3 d，3或4次/d）。若無法達到上述時間，應采用強化給藥方式：使用抗生素滴眼液選擇性使用非甾體類抗炎滴眼液六、術前評估 （一）病史術前詢問患者以下情況： 屈光不正及其矯正史，屈光度數(shù)穩(wěn)定情況眼部疾病、外傷及手術史全身疾病及家族史（尤其角膜營養(yǎng)不良及青光眼等疾病）藥物史、藥物不良反應及過敏史職業(yè)、生活及用眼習慣等社會學資料是否配戴角膜接觸鏡及配戴、停戴時間等。配戴角膜接觸鏡的患者，需停戴鏡片至角膜無異常，且屈光狀態(tài)和角膜地形圖穩(wěn)定后方可接受術前檢查和手術（二）術前檢查術前常規(guī)進行下列檢查：裸眼遠、近視力屈光度數(shù)（主、客觀或睫狀肌麻痹驗光法）、最佳矯正視力眼位及主視眼外眼及眼前節(jié)（使用裂隙燈檢查法）后極及周邊眼底眼壓角膜厚度角膜地形圖及角膜前、后表面形態(tài)，眼前節(jié)觀察指標瞳孔直徑（包括暗光下瞳孔直徑）（三）其他檢查若有條件，建議進行下列檢查：波前像差檢查角膜內(nèi)皮鏡檢查對比敏感度及眩光檢查眼軸測量淚液功能檢查瞳孔直徑測量（包括暗光下瞳孔直徑）眼集合及調(diào)節(jié)幅度等雙眼視功能檢查角膜生物力學檢查OCT眼前節(jié)檢查及眼底檢查七、 手術適應證[3] 1. 患者本人具有通過SMILE改善屈光狀態(tài)的愿望，心理健康，對手術療效具有合理的期望。2. 年齡在18周歲及以上的近視 、散光患者（特殊情況除外，如具有擇業(yè)要求、高度屈光參差等）；術前在充分理解的基礎上，患者本人或必要時家屬須共同簽署知情同意書。3. 屈光度數(shù)：相對穩(wěn)定（在過去1年內(nèi)屈光 度數(shù)變化≤0.50 D）。范圍為球鏡度數(shù)- 1.00~-10.00 D，柱鏡度數(shù)≤－5.00 D。矯正極低屈光度數(shù)需酌情而定[4]。4. 角膜：透明無明顯云翳或斑翳；角膜地形圖檢查形態(tài)正常，無圓錐角膜傾向。5. 無其他眼部疾病和（或）影響手術恢復的全身器質性病變。6. 經(jīng)術前檢查排除手術禁忌證者。7. 其他參考準分子激光角膜切削術、準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術及LASIK等準分子激光角膜屈光手術。八、手術禁忌證 （一）絕對禁忌證存在下列情況中任何一項者，不能接受手術：患者頭位不能處于正常位置重度弱視圓錐角膜或可疑圓錐角膜其他角膜擴張性疾病及變性近期反復發(fā)作病毒性角膜炎等角膜疾病重度干眼、干燥綜合征角膜過薄，目前可參考但需進一步循證醫(yī)學支持的標準：預計透鏡取出后角膜中央殘留基質床厚度<250 μm（一般角膜基質床剩余厚度應至少>250 μm，建議280 μm以上）；透鏡過?。?lt;20 μm）存在活動性眼部病變或感染嚴重的眼附屬器病變，如眼瞼缺損和變形、嚴重眼瞼閉合不全未控制的青光眼嚴重影響視力的白內(nèi)障嚴重的角膜疾病，如明顯的角膜斑翳等角膜混濁、邊緣性角膜變性、角膜基質或內(nèi)皮營養(yǎng)不良以及其他角膜疾病，角膜移植術后、放射狀角膜切開術后等角膜手術后，眼外傷、嚴重眼表和眼底疾病等存在全身結締組織疾病或自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎，多發(fā)性硬化等已知存在焦慮、抑郁等嚴重心理、精神疾病全身系統(tǒng)性疾病或精神疾病，如癲癇、癔癥等致無法配合檢查和手術的疾病其他同LASIK 和準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術（二）相對禁忌證年齡未滿18周歲屈光度數(shù)不穩(wěn)定（在過去1年內(nèi)屈光度數(shù)變化>0.50 D）角膜相對較薄角膜過度陡峭（角膜曲率>48 D）或過度平坦（角膜曲率<38 D）角膜中央光學區(qū)存在云翳、較明顯的角膜血管翳角膜上皮及上皮基底膜病變，如上皮基底膜營養(yǎng)不良、復發(fā)性角膜上皮糜爛等暗光下瞳孔直徑明顯大于切削區(qū)直徑眼底病變，如視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變等在術前視功能檢查中發(fā)現(xiàn)的眼動參數(shù)明顯異常，包括調(diào)節(jié)、集合等影響手術效果的參數(shù)懷孕期和產(chǎn)后哺乳期眼壓偏高但已排除青光眼、已控制的青光眼輕度瞼裂閉合不全、面癱輕、中度干眼未得到控制的甲狀腺相關眼病糖尿病正在服用全身藥物，如糖皮質激素、雌激素、孕激素、免疫抑制劑等其他基本同準分子激光角膜屈光手術[5]鑒于SMILE為近年來出現(xiàn)的新型手術，雖然臨床和大量數(shù)據(jù)已顯示其具有一定的矯正效果和適用范圍，但仍然需要大量循證醫(yī)學支持。有關適應證和禁忌證會隨著認識的不斷深入不斷調(diào)整、補充和完善[6-12]。九、知情同意書 術前建議向患者說明以下問題，并簽署知情同意書：SMILE是矯正屈光不正的方法之一手術目的手術局限性替代的方法與種類手術過程中的配合方法可能出現(xiàn)的并發(fā)癥十、術前準備 1. 患者準備：建議囑咐患者在術前至少1周時間內(nèi)：任何時間均不建議配戴角膜接觸鏡避免眼周及眼部化妝2. 術前用藥（術前1~3 d）：使用抗生素滴眼液選擇性使用非甾體類抗炎滴眼液3. 手術須在無菌條件下進行，患者眼周皮膚、結膜囊的消毒應符合原國家衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》中的相應規(guī)定（沖洗結膜囊時注意保護角膜上皮）。4. 所有手術器械均不可采用擦拭或浸泡消毒。5. 術前應檢查激光機并校準其他相關設備。6. 核對患者信息，包括姓名、出生日期、眼別、手術方式、屈光度數(shù)等，并確認手術參數(shù)。7. 術前宣教，告知患者手術過程中的注意事項及與手術醫(yī)師的配合方法。十一、手術流程 1. 手術前2~5 min進行眼表局部麻醉，結膜囊內(nèi)滴入眼用表面麻醉劑2或3次，每次1滴。2. 按常規(guī)鋪手術巾，必要時粘貼睫毛。3. 選用一次性無菌治療包（負壓吸引環(huán)），并進行必要核對和正確連接。分別將其連接于激光發(fā)射窗口和治療控制面板上，注意將負壓吸引環(huán)連接管放置于雙眼的顳側處。4. 選擇治療模式，根據(jù)治療屏幕的治療程序，開始治療步驟。5. 開瞼器開瞼，去除手術區(qū)多余水分。6. 確認擺正頭位，讓患者注視上方綠色注視光，術者借助手術顯微鏡和操縱桿進行準確對位。開始時以治療照明影像、鏡下的固視光及瞳孔中心為相對參照物。7. 通過調(diào)整，使參照物恰好位于負壓環(huán)上接觸鏡的中央，確認兩者的對位和吸引是否正確，不合適時可以重新對位和吸引，水印達80%~90%時啟動負壓固定眼球。8. 再次確認中心對位和吸引是否正確，不合適時可重復操作直至滿意。9. 開始激光掃描。掃描中的注意事項：（1）在激光掃描開始時，密切觀察患者是否注視目標燈光以及是否有負壓環(huán)邊緣水分過多、結膜嵌入負壓環(huán)等異常情況發(fā)生。（2）激光掃描過程中，若發(fā)現(xiàn)角膜基質透鏡成形異常，患者眼球大幅度轉動或切口的長度和位置偏離等情況影響預期治療時，應立即暫停手術。（3）在未能確定異常情況發(fā)生的原因并加以解決之前，建議推遲手術。10. 在手術顯微鏡下確認切口和透鏡完成后，用合適的手術器械分離并取出角膜基質透鏡。（1）分離透鏡：分離角膜切口，隨后分離透鏡邊緣的前部及后部，之后分離透鏡的前表面（角膜帽的下方），再分離透鏡的后表面。（2）從小切口小心取出透鏡，透鏡取出后確認角膜基質透鏡的完整性。11. 適當沖洗，拭干并仔細對合角膜切口。十二、術后處理 1. 術畢廣譜抗生素滴眼液和糖皮質激素滴眼液點眼。2. 手術結束后可用裂隙燈顯微鏡檢查術眼，確認無異常即可離開。3. 手術后定期復查。4. 告知患者術后 2 周內(nèi)防止非正常液體進入眼部，術后1個月內(nèi)不建議進行游泳活動；若術眼出現(xiàn)異常情況應及時就診。5. 糖皮質激素滴眼液使用期間應密切監(jiān)測眼壓。十三、手術并發(fā)癥[3,6-7,13-19]（一）術中并發(fā)癥1. 角膜帽緣撕裂或切口處角膜上皮破損可因角膜帽厚度過薄、角膜切口過小、患者眼球突然轉動或器械操作不細致等原因造成。處理方法：（1）輕度的切口邊緣撕裂：將其平整對合，不需要特殊處理，較明顯者需將裂開處嚴密閉合，避免術后角膜上皮植入。必要時術畢佩戴繃帶式角膜接觸鏡。（2）若發(fā)生角膜上皮破損，術畢將上皮平復，佩戴繃帶式角膜接觸鏡，避免角膜上皮植入。2. 角膜基質透鏡分離困難可能由于激光能量異常、出現(xiàn)黑區(qū)或角膜組織結構異常等原因，造成角膜帽下方（透鏡前表面）或透鏡后表面分離困難。處理方法：（1）調(diào)整分離方向，從不同角度、不同方位輕輕分離。（2）使用特殊的分離器械，小心分離。（3）若預計分離困難，且無法找到正常組織結構時，建議暫時放棄手術。3. 負壓脫失由于角膜表面液體過多、患者固視不良或眼球突然轉動、結膜嵌入負壓錐鏡與角膜間隙等原因，造成在飛秒激光掃描過程中負壓脫失，使激光掃描自行終止。處理方法：（1）激光進行微透鏡底部切割進程<10%時負壓丟失，可以重新開始掃描。此時機器會自動彈出是否進行快速重啟的選擇菜單，選擇繼續(xù)，原始治療方案不做任何修改。（2）若激光微透鏡底部切割進程>10%且接近中軸區(qū)時負壓丟失，建議暫終止 SMILE，改為 FS-LASIK 或擇期行SMILE。（3）若已完成透鏡底部切割進程，在側切透鏡時負壓丟失，可以從側切重新開始繼續(xù)激光掃描（注意對位）或可將透鏡側切直徑縮小0.2~0.4 mm。（4）若已完成透鏡底部切割進程且側切完成，在角膜帽掃描時負壓脫失，可不改變原始治療參數(shù)，重新制作帽，但此時一定要注意中心對位。（5）當掃描周切口時負壓丟失，可不改變原始治療參數(shù)，重新掃描周切口或機械切開。注意重新吸引時盡量與原中心對位。4. 角膜基質透鏡撕裂或組織殘留由于激光能量異常、透鏡過薄或手術操作不規(guī)范等原因，導致透鏡撕裂或透鏡組織取出不全。處理方法：若出現(xiàn)組織殘留，原則上應全部取出，尤其在光學矯正區(qū)域。但若僅是在邊緣部位殘留極小條帶狀組織（如長度在 1～2 mm 內(nèi)，寬度在 1 mm內(nèi)），且在光學區(qū)外，可以觀察。5. 角膜基質透鏡偏中心當患者存在較大的kappa角、患者注視不良或對位不良時可發(fā)生角膜基質透鏡偏中心。處理方法：（1）若出現(xiàn)偏心對位，在激光掃描開始前，可以解除負壓，重新對位。（2）若激光進行微透鏡底部切割進程<10%，可暫停激光掃描，重新對位。重新對位掃描容易出現(xiàn)周邊掃描錯層而致透鏡分離和取出不完整和破損，應引起注意。（3）若已完成大部分切割，但發(fā)現(xiàn)偏心明顯，應立即終止手術，不宜分離透鏡，根據(jù)情況進行下一步處理。（4）已形成的較明顯偏心通過手術進行修正，如角膜地形圖引導的手術或波前像差引導的手術。（5）對于 kappa 角較大的患者，須慎重。手術的中心對位建議參考角膜頂點。6. 角膜帽下異物結膜囊沖洗不干凈、沖洗時將異物帶入或由于過多的器械操作，導致異物殘留。處理方法：應用乳酸鈉林格液從切口處進入囊袋內(nèi)沖洗，沖洗完畢后注意切口的復位。7. 尋找角膜基質透鏡困難可由于角膜透鏡過薄、手術操作不熟練和不規(guī)范或異常分離等原因造成。處理方法：（1）利用相對尖端的 SMILE 分離鉤仔細尋找微透鏡的邊緣。（2）放大手術顯微鏡倍數(shù)或打開附置的裂隙燈，確認透鏡的位置。（3）應用前節(jié)OCT測量角膜的厚度并觀察手術掃描痕跡，確認微透鏡的位置。（4）若仍無法找到透鏡，可暫閉合切口，將已分離的組織平整復位，數(shù)月后行表層手術或 FS-LASIK 等其他方式手術。8. 角膜帽穿孔或劃開在分離透鏡（尤其在分離透鏡前表面）時，由于患者的眼球突然轉動、操作不慎或力度過大，也可因角膜帽過薄和透鏡分離困難等因素，導致器械刺透角膜帽。處理方法：盡量使破損部位角膜嚴密對位，佩戴繃帶式角膜接觸鏡，避免角膜上皮植入。9. 非切口處角膜上皮缺損可由于術中使用表面麻醉劑或患者自身角膜上皮健康狀況不良，如角膜基底膜營養(yǎng)不良等，導致術后立即出現(xiàn)角膜上皮片狀缺損或剝脫。處理方法：輕者可不予處理。片狀缺損者亦可佩戴繃帶式角膜接觸鏡或加壓包扎，輔以促進上皮愈合類藥物。10. 不透明氣泡產(chǎn)生不透明氣泡通常產(chǎn)生于角膜層間，其產(chǎn)生與飛秒激光的光致破裂機制相關，水蒸氣和CO2聚集于板層間隙，也可深達后部角膜基質層。發(fā)生于SMILE術中的不透明氣泡形態(tài)多為彌散狀，密度很小，程度較輕，經(jīng)分離透鏡前表面后基本消失，一般不影響手術的正常進行。但是，出現(xiàn)在微透鏡側切部位的不透明氣泡有時會使透鏡組織分離過程稍顯困難[15-16]，需仔細輕柔操作。處理方法：在分離透鏡時應謹慎小心；不要使用過于銳利的器械，也不應過力分離，避免造成錯層分離；減少操作，以免過多騷擾組織影響術后恢復；透鏡邊緣出現(xiàn)不透明氣泡時，應小心操作，避免組織殘留。11. 角膜基質內(nèi)掃描區(qū)出現(xiàn)黑區(qū)在激光掃描時，角膜基質可出現(xiàn)與掃描區(qū)域顏色不同的暗區(qū)，形同黑斑，也稱為黑區(qū)，為飛秒激光未能產(chǎn)生有效作用的區(qū)域。常見原因為眼瞼瞼板腺分泌物或結膜囊內(nèi)異物附著于角膜或接觸鏡表面，或激光輸出異常等。處理方法：（1）一旦發(fā)現(xiàn)較大面積黑區(qū)出現(xiàn)，建議將負壓停止，中斷激光掃描，尋找可能的原因并予以排除。（2）掃描區(qū)黑區(qū)的出現(xiàn)會使透鏡的分離難度增加，因此分離透鏡一定要仔細、小心，過力的分離可能會使器械尖端穿透角膜表面，使角膜表面不規(guī)則愈合，甚至形成瘢痕或瘢翳，也可造成透鏡撕裂。（3）若已形成較大面積黑區(qū)，建議暫停手術，尋找原因后擇期手術。鑒于SMILE術中并發(fā)癥較術后并發(fā)癥對手術矯正效果的影響更直接，因此須重視充分的術前病患教育、規(guī)范的手術操作及遇見特殊情況冷靜、正確的處理，以便減少術中并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高手術的安全性。（二）術后并發(fā)癥1. 彌漫性板層角膜炎SMILE術后發(fā)生的彌漫性板層角膜炎，臨床多表現(xiàn)為非感染性彌漫性角膜帽下炎癥細胞浸潤，發(fā)生時間為手術后24 h，表現(xiàn)為細小的白色顆粒樣混濁?？赡芘c早期的飛秒激光儀器設備能量較高、手術操作及個體因素等有關。處理方法：（1）糖皮質激素滴眼液局部點眼。（2）若無消退跡象，必要時可從切口處使用低濃度糖皮質激素平衡液進行沖洗。（3）密切追蹤隨訪，根據(jù)病情變化及時更改治療方案。（4）注意與點狀角膜病變或感染性角膜炎等疾病鑒別。2. 薄紗或薄霧狀視物不清、眩光等視覺不良現(xiàn)象在術后早期，少數(shù)患者可能會出現(xiàn)薄紗或薄霧狀視物不清，其與角膜早期反應、水腫有關，隨著時間推移可逐漸消失。發(fā)生眩光的患者，主訴多為在暗的背景下，點光源周圍出現(xiàn)光圈或光暈等。術后早期角膜輕度水腫可能是其主要原因，隨著時間推移、角膜傷口修復及主觀適應與補償增強等，多可減輕或消退。個別患者與瞳孔直徑較大、個體敏感性強等因素有關。3. 角膜基質層間霧狀混濁（haze）由于SMILE角膜帽的位置多設定在角膜深度110～120 μm，接近前彈力層下角膜前基質層，故術后愈合時角膜基質層間可能會出現(xiàn)霧狀混濁。此類混濁不同于表層切削術后的角膜上皮下混濁，多程度較輕，且較快消失。處理方法：（1）局部適當點用較低濃度的糖皮質激素滴眼液。（2）注意隨訪觀察，隨著時間的推移，haze會逐漸消退。4. 感染SMILE僅在角膜邊緣做1個小切口，由于不掀開角膜瓣，較少暴露角膜內(nèi)部組織，因此細菌等致病微生物感染的機會相對較少。但是，當微透鏡取出后在角膜基質中產(chǎn)生囊袋，若發(fā)生手術相關感染，會因其部位相對閉合，可能使感染很難控制。一旦發(fā)生角膜帽下感染，必須及時處理，避免錯過最佳治療時機。因此，圍手術期局部預防性使用抗生素滴眼液仍有必要。同時，術中手術器械的嚴格消毒和無菌操作等，也應比傳統(tǒng)角膜板層手術要求更加嚴格。5. 屈光度數(shù)回退、欠矯或過矯SMILE 術后較少出現(xiàn)屈光度數(shù)欠矯或回退現(xiàn)象[8-9]，但仍然有少數(shù)屈光度數(shù)較高的患者、術前屈光狀態(tài)不穩(wěn)定的患者及特殊個體可能術后會出現(xiàn)屈光度數(shù)回退、欠矯或過矯。處理方法：（1）密切隨訪屈光度數(shù)的變化，在其完全穩(wěn)定的情況下，可以考慮進行加強手術。（2）可選擇表層手術。（3）使用Circle軟件應用飛秒激光在原角膜帽平面（從周切口進入將角膜基質囊袋分離）制作角膜瓣并將其掀開，在此基礎上進行準分子激光的加強手術。6. 視力恢復延遲由于患者個體差異、手術操作或激光性能穩(wěn)定性等原因，誘發(fā)術后早期角膜水腫等愈合反應，引起術后早期視力恢復延遲。處理方法：（1）SMILE因手術的特點，在術后早期可能會出現(xiàn)視力恢復延遲，但多隨時間延長和組織水腫逐漸消退，視力得到逐步恢復?？蓢诨颊吣托牡却?，一般在術后1周至數(shù)月恢復至最佳矯正視力。（2）根據(jù)病因對癥處理，如出現(xiàn)角膜水腫等，必要時可適當輔以糖皮質激素滴眼液或非甾體類抗炎滴眼液等[6,11]。7. 小切口處上皮島或上皮植入可能由于切口邊緣的上皮細胞活化、增殖所致。處理方法：隨診觀察，必要時給予藥物或手術干預。8. 角膜板層層間微皺褶部分患者在角膜透鏡取出后，在前彈力層下淺層基質處出現(xiàn)微皺褶，多見于中、高度近視眼患者。OCT 檢查可見前彈力層高反光帶呈起伏波狀[13]。處理方法：（1）若皺褶未對角膜的光學特性產(chǎn)生明顯影響，且無視覺癥狀者，可不予干預。（2）若造成淚膜和角膜前部光學面破裂時，可使用人工淚液，必要時可適當延長局部糖皮質激素滴眼液的使用時間或給予手術干預。9. 干眼較少發(fā)生，多發(fā)生在術后早期，且恢復相對較快（多為術后3個月內(nèi)）。由于局部用藥、瞼板腺體功能異常、既往存在干眼等引起。處理方法：可采取瞼板腺熱敷、按摩及局部滴用無防腐劑的人工淚液等方法。10. 其他因各種原因可能出現(xiàn)的已知的（如術后激素性高眼壓）或未知的角膜或眼部其他不良表現(xiàn)。雖然SMILE在臨床的應用時間已超過7年，且有大量的臨床研究已顯示其具有安全性、有效性、可預測性和穩(wěn)定性[8-12]，但其仍為相對較新的手術方式，手術適應證、并發(fā)癥等仍在不斷探索和發(fā)現(xiàn)中。相信隨著臨床對此類技術的不斷認知和總結，該手術將得到不斷的調(diào)整、完善和補充，可更加有效避免和控制可能的并發(fā)癥發(fā)生，最終獲得更為理想的矯正效果[6，14-19]。形成共識意見的專家組成員瞿 佳 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院（眼視光學組前任組長）呂 帆 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院（眼視光學組組長）王 雁 天津市眼科醫(yī)院 天津醫(yī)科大學眼科臨床學院（眼視光學組副組長，主要執(zhí)筆）張豐菊 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心（眼視光學組副組長，執(zhí)筆）楊智寬 愛爾眼科集團（眼視光學組副組長）楊 曉 中山大學中山眼科中心（眼視光學組副組長）曾駿文 中山大學中山眼科中心（眼視光學組前任副組長）（以下眼視光學組委員按姓名拼音排序）白 繼 陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院眼科（前任委員）陳 浩 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院陳 敏 山東省眼科研究所 青島眼科醫(yī)院陳躍國 北京大學第三醫(yī)院眼科（前任委員，執(zhí)筆）遲 蕙 北京遠程視覺科技有限公司視光眼科門診部戴錦暉 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科方一明 泉州愛爾眼科醫(yī)院郭長梅 空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院眼科韓 琪 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院眼科赫天耕 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院眼科（前任委員）何向東 遼寧何氏醫(yī)學院 何氏眼科醫(yī)院何燕玲 北京大學人民醫(yī)院眼科胡 琦 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科醫(yī)院胡建民 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科黃振平 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院眼科（前任委員）柯碧蓮 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院眼科李嘉文 陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院眼科李俊紅 山西省眼科醫(yī)院李 莉 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院眼科李志敏 貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院眼科廖榮豐 安徽醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科（前任委員）廖詠川 四川大學華西醫(yī)院眼科劉 泉 中山大學中山眼科中心（前任委員）劉偉民 南寧愛爾眼科醫(yī)院（前任委員）羅 巖 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科馬曉華 山東省立醫(yī)院眼科（前任委員）倪海龍 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院眼科盛迅倫 寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科醫(yī)院宋勝仿 重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院眼科萬修華 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心王超英 解放軍白求恩國際和平醫(yī)院眼科王曉雄 武漢大學人民醫(yī)院眼科魏瑞華 天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院文 丹 中南大學湘雅醫(yī)院眼科吳建峰 山東中醫(yī)藥大學附屬眼科醫(yī)院吳崢崢 電子科技大學附屬醫(yī)院 四川省人民醫(yī)院眼科肖滿意 中南大學湘雅二醫(yī)院眼科（前任委員）許 軍 中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院眼科嚴宗輝 暨南大學附屬深圳眼科醫(yī)院（前任委員）楊亞波 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院眼科（前任委員）葉 劍 陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院眼科殷 路 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院眼科張銘志 汕頭大學·香港中文大學聯(lián)合汕頭國際眼科中心趙海霞 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院眼科（前任委員）鐘興武 海南省眼科醫(yī)院周激波 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科周行濤 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科（前任委員，執(zhí)筆）胡 亮 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院（非委員，秘書）（參與討論的其他專家按姓名拼音排序）鄧應平 四川大學華西醫(yī)院眼科（角膜病學組委員）杜之渝 重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科（角膜病學組委員）高曉唯 解放軍第四七四醫(yī)院眼科醫(yī)院（角膜病學組委員）黃一飛 解放軍總醫(yī)院眼科（角膜病學組前任委員）李 瑩 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科（角膜病學組副組長）李偉力 愛視眼科集團王 華 湖南省人民醫(yī)院眼科（角膜病學組委員）王 騫 廈門大學附屬廈門眼科中心（角膜病學組委員）王勤美 溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院（角膜病學組委員）王 錚 愛爾眼科集團周躍華 北京茗視光眼科醫(yī)院（角膜病學組委員）聲明 本文為專家意見，為臨床醫(yī)療服務提供指導，不是在各種情況下都必須遵循的醫(yī)療標準，也不是為個別特殊個人提供的保健措施；本文內(nèi)容與相關產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售廠商無經(jīng)濟利益關系參考文獻[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 準分子激光角膜屈光手術質量控制[EB / OL]. 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隨著社會老齡化的進程，人民群眾生活水平的提高和飲食結構的改變，糖尿病的發(fā)病率大大增加。中國是糖尿病大國，擁有1.1億糖尿病患者，其中20-79歲的糖尿病人群占中國20歲以上成年人的9.7%，為世界之最。糖尿病除了可引起心、腦、腎等全身臟器損害外，還可以引起多種眼睛的并發(fā)癥，例如糖尿病性白內(nèi)障、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、缺血性視神經(jīng)病變等。專家指出，糖尿病病程越長，糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)病率越高，并對人體產(chǎn)生極大的傷害，嚴重影響患者的生活質量。糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是由糖尿病導致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列典型病變，糖尿病性視網(wǎng)膜出血和黃斑水腫（DME）是其嚴重的并發(fā)癥之一。這些并發(fā)癥進展緩慢，不易察覺，引起視力下降，常常被誤以為是老年性白內(nèi)障。這類眼底疾病如能早期診斷，及時治療，效果良好，如果延誤不治，可導致不可逆性的永久失明。糖尿病為什么導致視網(wǎng)膜病變，影響視力？糖尿病最初也最可怕的病變基礎是血管病變，主要是高血糖對血管內(nèi)皮細胞的破壞，即血管的破壞和閉塞。血管閉（堵）塞發(fā)生在大腦就是腦梗塞；發(fā)生在心臟，就是心梗；發(fā)生在腎臟，就是糖尿病腎病，晚期發(fā)展為尿毒癥；發(fā)生在足部，引起潰爛，就是糖尿病足。糖尿病視網(wǎng)膜病變初期通常都是無聲無息，沒有明顯征兆的，多數(shù)病人沒有明顯癥狀，視力不受影響，但若血糖控制不穩(wěn)定，在高血糖的影響下，血管內(nèi)皮細胞就會受到永久破壞，視網(wǎng)膜微血管會逐漸發(fā)生病變，引起滲漏和出血，引起一連串的眼底病變例如微血管瘤、糖尿病性黃斑水腫、視網(wǎng)膜新生血管，甚至視網(wǎng)膜脫落或青光眼。我們所說的糖尿病視網(wǎng)膜病變是指發(fā)生在視網(wǎng)膜的血管病變。視網(wǎng)膜又是什么呢？是我們眼睛負責物體成像的一層神經(jīng)血管膜。做個比喻，假如眼睛是一個老式的照相機，那么視網(wǎng)膜就是成像的底片。視網(wǎng)膜里的血管負責視網(wǎng)膜的營養(yǎng)，維持正常的視物功能?？梢詫⒁暰W(wǎng)膜內(nèi)的血管想象成花園的水管，視網(wǎng)膜如同一塊草地，血管是水管灌溉網(wǎng)。隨著血糖的逐漸破壞，水管管壁破壞，開始是極少量的滲水（水腫），慢慢的是漏水（出血，滲出），再后來是因為“生銹”等原因，水管堵塞，形成大片的無水管區(qū)（無灌注區(qū)），草地最后枯萎（視網(wǎng)膜功能障礙，視力下降）。再之后，缺血信號終于使視網(wǎng)膜做出反應，努力長出新的血管。但新長出的血管毫無益處，只會爆管，引起大量出血，而出血會同視網(wǎng)膜前的玻璃體形成血管增殖膜。膜的收縮或運動，牽拉視網(wǎng)膜會引起視網(wǎng)膜脫落。最最最后，缺血信號傳遞到眼睛的前半部分，會使得新生血管堵塞眼睛眼內(nèi)液體的“排出系統(tǒng)”。從而使得眼球眼壓升高，不僅失明，還會引起眼紅、疼痛、角膜失代償?shù)?。糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率有多高？有很多糖尿病患者自認為視力很好，沒有什么異常，便滿不在乎，其實糖尿病視網(wǎng)膜病變在糖尿病人群中患病率達21-36%，其中嚴重影響視力的占6-13%。更加要敲敲警鐘的是：2型糖尿病患者中，15%的糖尿病患者在第一次診斷為糖尿病時就出現(xiàn)了糖尿病視網(wǎng)膜病變；病程≥10年時，55%的糖尿病患者有糖尿病視網(wǎng)膜病變；病程≥15年時，70%的糖尿病患者有糖尿病視網(wǎng)膜病變！此外：1型糖尿病患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率高于2型；2型糖尿病患者中需要胰島素治療的患病率高于不需要胰島素治療的糖尿病患者。不得不說，在我國，糖尿病控制程度差，所以眼部并發(fā)癥的患病率更高、更嚴重。預防糖尿病視網(wǎng)膜病變，該怎么做？有糖尿病患者非常自信地認為，自己做好了降糖、降壓、調(diào)脂治療后，就足以應付糖尿病視網(wǎng)膜病變了。其實不然：有研究發(fā)現(xiàn)，僅降糖、降壓和調(diào)脂治療，并不能完全阻止視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展。有研究隨訪了13年血糖穩(wěn)定的糖尿病患者，有51%的患者糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)栽诔掷m(xù)進展。因此，眼睛醫(yī)生都會建議糖尿病患者定期做眼底篩查。從預防的角度，就是要及早的發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，首先要定期篩查。建議2型糖尿病患者從確診開始，每年進行1次眼底篩查。2型糖尿病患者每年進行一次眼底篩查，失明的發(fā)生率降低94%！患上糖尿病視網(wǎng)膜病應該怎么治療？我們在門診中經(jīng)常接觸到一些診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，他們來門診一直開一些口服藥物，就認為就是在接受治療了，拒絕接受眼底病醫(yī)生的一些建議，比如激光或者眼球打針的積極治療，最終導致失明。其實這些情況挺可惜的。糖尿病視網(wǎng)膜病變是一個從無到有，從輕到重，不斷變化的疾病，如果能及早發(fā)現(xiàn)，進行針對性治療，大部分病人的視力大多數(shù)可以保留。不同的發(fā)展階段，治療方法不同。早期如果只有一些微小的血管病變，小范圍的出血，可以口服一些改善循環(huán)的藥物，促進出血的吸收。如果出現(xiàn)大范圍的出血、或者血管阻塞，或者出現(xiàn)一些不好的新長出來的血管，那么就要接受眼底視網(wǎng)膜激光治療，防止更大范圍的破壞，保住有用的視力。如果疾病繼續(xù)發(fā)展，引起視網(wǎng)膜水腫，尤其是視網(wǎng)膜中央的黃斑水腫，引起視力下降，可以進行眼球打針治療，消除水腫，提高視力?？诜幬铩⒀鄣准す?、眼球打針，這三個治療方法對于絕大部分的糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者都是夠用的，可以顯著提高患者生活視力，有效阻止病情的惡化，避免手術的風險。糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)展到晚期，出現(xiàn)增生性病變，嚴重的出血不吸收，出現(xiàn)纖維增生，導致視網(wǎng)膜脫離，那么就必須要接受玻璃體手術治療，清除出血，復位脫離的視網(wǎng)膜，保持眼球完整，保住有用的視力。我們一定要盡量避免出現(xiàn)這種情況，定期到眼底病?？漆t(yī)生那里復查是關鍵，出現(xiàn)早期病變不可怕，盡早接受眼底激光和眼球打針治療可以阻止病情繼續(xù)惡化。能否簡單介紹一下眼底激光和眼球打針治療？眼底激光治療，指的是利用激光的物理作用，燒灼視網(wǎng)膜上一些新長出來的不好的血管，容易滲漏的血管，還燒灼一些血管閉塞區(qū)域的視網(wǎng)膜，防止更大范圍的視網(wǎng)膜出現(xiàn)缺血缺氧，保護視網(wǎng)膜中央的視力。正確的激光治療，是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力的保護神！而且，激光絕不是打1次或幾次就了事的。對于糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，在定期復查的過程中可能隨時要進行激光治療。至于如何進行激光治療，何時進行激光治療，要聽從醫(yī)生建議。一般來說，一只眼睛的眼底激光治療需要分3～4次做完，不提倡一次打的太多，太多會引起水腫加重。一次眼底激光治療只需要10多分鐘，門診就可以完成，不需要住院，沒有任何痛苦。費用也是醫(yī)保范圍內(nèi)可以報銷的。很多患者由于沒有及時進行激光治療，導致玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離，落到失明的地步。相反如果激光治療及時、恰當，完全可以避免這種情況的發(fā)生。眼球打針治療是針對糖尿病性黃斑水腫的非常高效的一個治療方法，是對眼球玻璃體腔注射藥物抗VEGF治療。黃斑是視網(wǎng)膜中央視力最好的一個區(qū)域，黃斑的輕微水腫可以的導致視力嚴重下降。眼球打針是向眼球內(nèi)注射抗新生血管生長因子藥物，這種藥物可以減少血管的滲漏，減輕視網(wǎng)膜黃斑的水腫，從而明顯的提高視力，而且不對眼球產(chǎn)生任何破壞。注射過程幾分鐘，沒有明顯的不適感，在門診就可以完成，不需要住院。這種治療越來越被廣大糖尿病患者所接受。上海浦東新區(qū)人民醫(yī)院開設眼底病?？崎T診（每周一下午），趙立全博士坐診，針對糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑水腫、高血壓眼底出血、玻璃體出血、視網(wǎng)膜血管阻塞、高度近視眼底病變、老年黃斑變性、中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變等各種眼底疾病，運用眼底OCT、熒光血管造影等設備檢查診斷，針對病情選擇進行眼底視網(wǎng)膜激光治療和眼內(nèi)注藥抗新生血管生長因子（抗VEGF）治療，顯著提高患者生活視力，有效阻止病情的惡化，避免手術的風險。門診類別：眼底病專科門診（趙立全）門診時間：每周一下午門診醫(yī)生：趙立全博士微信聯(lián)系：zhaoliquan2018