泌尿外科

前列腺癌是好發(fā)于老年男性前列腺部位的惡性腫瘤，發(fā)病率隨年齡增長而增加，60-70歲之間的發(fā)病率是6.6%，70-80歲之間的發(fā)病率是21%。如果家族中上輩人有患病史，那么下一輩家庭成員的發(fā)病率比沒有家族史的發(fā)病率高4倍。北京大學首鋼醫(yī)院泌尿外科潘東亮前列腺癌細胞的發(fā)育和成長離不開的雄激素的鼎力支持，如同供應人類生存的糧食那么重要，所以一旦雄激素的供應被掐斷了，那么60%-70%的癌細胞會自然枯萎而亡。正是由于前列腺癌細胞對雄激素的依賴度如此之高，所以前列腺癌才有了與人體其他實體癌腫不同的“七寸”命脈，也為晚期前列腺癌能進行根治性手術提供了機會和可能。當人體的實體癌腫到了晚期的時候，表現(xiàn)為局部晚期和全身晚期兩個方面。局部晚期是指癌腫在發(fā)生地廣泛浸潤，沒有明顯的可切除的邊界；全身晚期是指癌腫擴散到全身各處。眾所周知，實體癌腫到了晚期，就沒有了做根治性手術的可能，喪失了做根治性手術的條件，只能依靠藥物進行化療和生命維持治療。但是前列腺癌即使到了晚期，手術情況也會有所不同。對于局部晚期的前列腺癌，如T3-T4期的或/和局部淋巴結轉移的，可以術前給予3個月左右的雄激素阻斷治療，這樣能使前列腺癌的分期降低，能使前列腺癌腫塊變小，能使前列腺癌的惡性程度降低，然后再行前列腺癌的根治性手術，復發(fā)的機率會降低，能起到促進根治癌腫的目的。即使術后有早期的復發(fā)，也可以通過局部的放療控制住癌細胞。對于全身晚期的前列腺癌，也可以先給予雄激素阻斷治療來控制和減少全身轉移灶的數(shù)量。當全身的轉移灶少于4個的時候，就可以做前列腺根治手術了。手術以后繼續(xù)應用雄激素阻斷治療，最少直至術后兩年的時間。為什么等到轉移灶少于4個時候就能做手術了呢？因為根據(jù)大量的臨床對照試驗來看，當轉移灶少于4個的時候和等到轉移灶為零的時候做根治性手術，起到的根治效果是一樣的。但是這個根治效果還需要兩年以上的雄激素阻斷治療的幫助才能達到，所以說前列腺癌的根治性手術可以做，但是單純依靠根治性手術并不能完全控制住全身晚期的前列腺癌。因此，全身晚期的前列腺癌需要包括根治性手術在內的多種治療方法才能治愈，也就是需要“組合拳”來打擊癌細胞。不難看出，晚期的前列腺癌并不像其他惡性腫瘤那樣令人悲觀，即只能依靠化療或藥物靶向治療來控制癌癥的進展。晚期的前列腺癌首先可以依靠雄激素阻斷治療來縮小癌腫、減少轉移灶數(shù)量，雄激素阻斷治療比化療的副作用小多了。當雄激素阻斷治療的效果發(fā)揮出來了，達到了上述手術的條件了，就可以做前列腺根治手術了。手術以后根據(jù)局部和全身的具體情況再加放療或雄激素阻斷治療。所以，這些對雄激素阻斷治療敏感的晚期前列腺癌就屬于能做前列腺根治手術的范圍，反之，那些對雄激素阻斷治療不敏感的晚期前列腺癌就沒有做前列腺根治手術的機會或必要了。對雄激素阻斷治療的敏感性，是決定晚期前列腺癌能否做根治性手術的“風向標”，是判斷根治性手術能否達到治愈目的的重要指數(shù)。

絕大多數(shù)人擁有兩個腎臟，位于腹部的后面、脊柱的兩側。腎臟的主要功能是產生尿液和排除體內的毒素，其次是產生腎素等調節(jié)血壓的激素。腎癌是腎臟最常見的惡性腫瘤，約占成人全身惡性腫瘤的2%-3%。由于“無聲無息”的成長和壯大，絕大多數(shù)人沒有任何感覺，所以當代的絕大多數(shù)的腎癌是“意外”發(fā)現(xiàn)的。胃腸痛和腰椎腰肌勞損是“意外”發(fā)現(xiàn)腎癌的常見的就診和進行檢查的原因。治療腎癌的標準術式是根治性病腎切除術，包括病腎、癌腫、周圍的脂肪和淋巴都要切除。顧名思義，根治手術能達到較好的干凈消除癌細胞的效果，五年的局部復發(fā)率能降低到1%-2%，因此這是一個得到公認的可能治愈腎癌的方法。相反，只切除腎癌而保留病腎其他的正常腎組織的手術，叫做“保留腎單位的手術”，簡稱保腎手術。保腎手術一般建議切除腎癌的同時，還要切除距離癌腫邊緣0.5厘米的正常腎組織，這是為了切除癌腫邊緣可能潛在的癌細胞“衛(wèi)星灶”，降低局部復發(fā)率。即使如此，保腎手術的總的五年局部復發(fā)率是0-10%，其中癌腫直徑小于4厘米的保腎手術后局部復發(fā)率是0-3%。由于當代“意外”發(fā)現(xiàn)的腎癌屬于早期和中期，腫瘤直徑偏小，因此就為采取保腎手術提供了必要條件。那么，單純從腎癌大小的標準來講，什么樣的腎癌可以采取保腎手術呢？國內國外的腎癌指南都認為，直徑小于7厘米的腎癌都可以采取保腎手術。從當代腎癌專家的技術上講，各種保腎手術都被掌握的游刃有余，保腎手術的技術已“不成問題”了。不管是腹腔鏡下的還是機器人輔助的手術，不管是小的腎癌還是大的腎癌，不管是腎上極的癌腫還是腎下極的癌腫，不管是腎臟表面的癌腫還是腎內部的癌腫，不管是腎外緣的還是腎門部的癌腫，保腎技術都能嫻熟的完成。保腎手術的最大好處，是能保留病腎的一部分正常腎組織，也就相應保留了一部分正常的腎功能，對身體的產尿和排毒是有好處的。從人類的進化史來看，人身上沒有哪個零件是多余的，因此對于病腎能保則保，也是無可厚非的。保腎手術的最大壞處，是局部復發(fā)率高于根治性病腎切除術，癌細胞切除不干凈的可能性更高一些。面對保腎手術的最大好處帶來的誘惑，患者也容易對病腎產生“憐憫”“不忍心切除”的感覺；隨之，患者對保腎手術的最大壞處，由于沒有確切的具體的自身的感性認識，也容易輕視起來。但是別忘了，癌癥最典型的特點是惡性生長方式：樹根式向深處生長和向遠處轉移。絕大多數(shù)腎癌有包膜，但是這個包膜是假包膜，是癌細胞的快速生長把臨近的腎組織擠壓成“包膜”造成的，這個假包膜厚薄不均，不能完全把癌細胞圍在包膜內。而且，腎癌對放療和化療不敏感，腎癌的治療主要依靠手術切除的手段。所以，腎癌的首要治療原則是無瘤，也就是盡可能切除干凈癌細胞。而不是“仁慈”的感情用事，輕易的把保腎放到首位。那么，哪些腎癌做保腎手術能達到控瘤的目的呢？嚴格的講，同時滿足以下三個條件的腎癌，是最適合做保腎手術的：腎癌直徑最好不超過4厘米時、最大不超過7厘米；癌腫最好位于腎臟的上下極或外側緣；癌腫主體的1/2-2/3凸出于腎外。言外之意，腎門部癌腫、癌腫主體完全埋在腎內、癌腫體積大于7厘米的，就不要做保留手術了。特別是腎門部癌腫，癌細胞易外侵和轉移，因為腎門是腎臟的淋巴、血管聚集和回流處，是瘤細胞轉移的常見途徑；這些淋巴和血管緊貼著腎門的腎實質，但是此處的血管供應腎臟的營養(yǎng)，癌腫切除時要盡量保護，所以腎門此處的腎癌保留手術更易殘留癌細胞。但是，當患者身體的整體腎功能比較差、而且不能接受術后依靠透析機進行的生活、強烈要求保腎時，也是可以采取保腎手術的，畢竟患者具有術式選擇的最終決定權。因此，不難從上看出，對腎癌手術方式的選擇，首要遵循嚴格的無瘤原則。其次，在選擇保腎手術時，一定要選擇條件合適的癌腫，而不要隨意過多的“仁慈”護腎、“憐憫”病腎的去留。

不是所有前列腺增生的人都需要治療潘東亮 主任醫(yī)師（北京大學首鋼醫(yī)院泌尿外科、北京大學吳階平泌尿外科醫(yī)學中心）前列腺是男性生殖器器官的附屬腺體，主要功能是產生前列腺液，前列腺液是精液的主要組成部分。前列腺位于人體盆腔內，與儲尿排尿的膀胱出口連接，參與控制尿液的排出。男性尿道的一部分從前列腺的中間穿過去，所以前列腺的任何“風吹草動”都可以影響排尿的通暢。前列腺經過男性青春期的發(fā)育后進入青年期的時候，重量大約20克，形態(tài)酷似“板栗”。隨著年齡的進一步增大，前列腺在雄激素的催動下繼續(xù)變大。前列腺經過三四十年的生長增大，在成年男性50歲左右時引起排尿感覺的異常和不通暢。如上所說，前列腺增生主要是靠男性雄激素的催動，另外還受飲酒、感冒、天氣變冷變潮、性生活頻繁等加重因素的促進。所以，大量或長期飲酒的人、容易感冒的人、生活或工作在寒冷潮濕環(huán)境中的人、性功能活躍的人、長期保持坐式的人，容易得前列腺增生。得了前列腺增生，會出現(xiàn)什么后果呢？會引起兩種后果，一種后果是排尿感覺和通暢度跟年輕時一樣，也就是前列腺增生根本不引起男人的排尿感覺異常和排尿費力；另一種后果是前列腺增生引起了男人排尿感覺的異常和排尿的費力。這兩種截然相反的后果是由前列腺增生的方向決定的，前一種后果是前列腺向外增生引起的，后一種后果是前列腺向內增生造成的。因此，相應的，沒有排尿感覺異常和排尿費力的前一種前列腺增生是根本不需要治療的，這部分病例常常是通過“個人或單位組織的醫(yī)學體檢”意外發(fā)現(xiàn)的。前列腺增生引起的排尿感覺異常包括：尿頻、尿急、排尿等待，排尿費力主要表現(xiàn)為排尿時間延長、尿線變細、尿線變短和尿滴瀝。正常人排尿次數(shù)是白天6-8次、夜間是0-2次。超過上述排尿次數(shù)的，即是尿頻，夜間的排尿次數(shù)受意識的影響更小，因此以夜間排尿次數(shù)來判斷是否尿頻會更準確些。前列腺增生引起的最早和最常見的排尿感覺異常是尿頻。根據(jù)尿頻來決定是否采取治療措施與男性個體對自己尿頻的耐受度和生活工作要求有密切關聯(lián)。尿頻主要影響睡眠質量和工作生活的節(jié)奏。比如，有人夜間尿頻次數(shù)很多，但是每次排尿后即能馬上進入睡眠，基本不影響睡眠的質量，這部分人不會要求和接受醫(yī)學治療；有人夜間尿頻次數(shù)較少，但是每次排尿后卻不能馬上進入睡眠狀態(tài)，睡眠質量受到的影響比較大，故這部分人往往會強烈要求醫(yī)生給予治療措施。尿急是有排尿意圖時、急迫的進入排尿過程。常常會引起“如果來不及去廁所，就會尿褲子”的感覺。因此，具有尿急感覺的個體往往會出現(xiàn)焦慮、不能遠離廁所、不愿出門的心理負擔。而且，嚴重的尿急可以出現(xiàn)尿失禁，即“尿褲子”。所以，有尿急的前列腺增生多需要治療。排尿等待和排尿費力是前列腺增生比較顯著地阻礙尿流的后果，是男性個體自己的感覺訴說，在醫(yī)學上并沒有統(tǒng)一的量化判斷標準。雖然，很多這樣的個體在排尿等待和排尿費力出現(xiàn)并逐漸加重的過程中，并沒有感覺到自己的生活工作質量和身體健康受到影響，所以就不會主動來就醫(yī)和要求治療。但是從前列腺增生的醫(yī)學進展上來講，排尿等待和排尿費力會在每個個體的某個時間節(jié)點上出現(xiàn)不能完全排凈尿液、腎積水、尿毒癥、高血壓、心功能衰竭等依次嚴重的后果。因此，具有排尿等待和排尿費力的前列腺增生都需要就醫(yī)、定時規(guī)律做醫(yī)學檢查，但不是每個個體都需要治療。當不能排凈的尿液數(shù)量達到30毫升以上的時候，或初次就診時出現(xiàn)膀胱尿潴留、腎積水、膀胱結石、反復泌尿系感染、尿毒癥、高血壓、心功能衰竭等嚴重后果的時候，都需要立即采取積極規(guī)范的醫(yī)學治療。對需要治療的前列腺增生，治療方法分為飲食行為治療、中西醫(yī)藥物治療、手術治療三種方法。飲食行為治療包括戒酒、改變生活工作方式、少食辣椒等刺激性食物等內容。大多數(shù)的前列腺增生通過中醫(yī)西醫(yī)聯(lián)合藥物治療，即能達到控制和改善排尿異常的效果；中醫(yī)中藥的通淋化瘀活血的治療作用最為明顯，其中以湯劑的療效最好；西藥以擴張尿道的α受體阻滯劑和減少體內雄激素的5α還原酶抑制劑為主。手術治療主要針對不能排凈的尿液數(shù)量達到30毫升以上的時候，或初次就診時出現(xiàn)膀胱尿潴留、腎積水、膀胱結石、反復泌尿系感染等后果的前列腺增生，這部分個體只占全部前列腺增生的少數(shù)比例。治療前列腺增生的手術方法主要是通過尿道途徑的微創(chuàng)切除方法[1]，其中以激光切除的止血效果最好。綜上所述,沒有排尿感覺異常和排尿費力的前列腺增生是根本不需要治療的；不影響個人睡眠質量和工作生活節(jié)奏的前列腺增生也不需治療；具有排尿等待和排尿費力的前列腺增生都需要就醫(yī)、定時規(guī)律做醫(yī)學檢查，但不是每個個體都需要治療；尿急多需治療；當前列腺增生出現(xiàn)前述的比較嚴重的后果時需要立即積極的治療。參考文獻：1、潘東亮, 晉連超, 楊冰, 張祥華. 單極電切鏡經尿道前列腺剜除術與經尿道前列腺切除術治療前列腺增生癥的臨床對比研究. 國際泌尿系統(tǒng)雜志2013, 33（5）：581-584.