常州市武進(jìn)人民醫(yī)院

一、概述 慢性頭暈和運(yùn)動(dòng)敏感是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一。 1871年德國(guó)神經(jīng)科醫(yī)生Karl Westphal使用agoraphobia來(lái)描述一種頭暈、空間定位障礙和焦慮的綜合征。20世紀(jì)70-90年代，不同學(xué)者相繼報(bào)道了慢性頭暈患者的臨床癥狀，并命名為恐懼性位置性眩暈、空間運(yùn)動(dòng)不適、視覺(jué)性眩暈等。這些不同診斷名詞均描述了患者因環(huán)境或社交活動(dòng)刺激(橋、樓梯間、人流擁擠的街道等)出現(xiàn)的姿勢(shì)性頭暈和波動(dòng)性不穩(wěn)癥狀，前庭疾病或者心理壓力是直接誘因。 2004年，Stab和Ruckenstein在上述研究基礎(chǔ)上將這一類(lèi)無(wú)明確前庭功能障礙的慢性頭暈命名為慢性主觀性頭暈(chronic subjective dizziness，CSD)。 該病主要基于臨床癥狀，特點(diǎn)為：(1)超過(guò)3個(gè)月持續(xù)非旋轉(zhuǎn)性頭暈；(2)對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激的高敏感性，包括自身的運(yùn)動(dòng)或者周?chē)曈X(jué)環(huán)境的運(yùn)動(dòng)；(3)無(wú)法完成精細(xì)的視覺(jué)任務(wù)，比如閱讀或使用電腦。目前這一概念在國(guó)外已經(jīng)被神經(jīng)內(nèi)科、耳科及精神心理科醫(yī)生熟知，而國(guó)內(nèi)醫(yī)療界對(duì)它的認(rèn)識(shí)還在初期階段。一般認(rèn)為CSD常繼發(fā)于急性前庭疾病，與多種耳神經(jīng)科疾病伴發(fā)；國(guó)外報(bào)道的臨床發(fā)病率在30％左右，僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)。因此深入理解CSD診斷、治療的要點(diǎn)對(duì)于耳內(nèi)科醫(yī)務(wù)工作者十分必要。 本文就CSD的臨床特征、病理生理機(jī)制、鑒別診斷及治療進(jìn)行全面闡述。 二、臨床特征 1、核心癥狀 CSD的特點(diǎn)為持續(xù)非旋轉(zhuǎn)性頭暈或搖晃樣的不穩(wěn)感。多數(shù)患者的癥狀持續(xù)全天，時(shí)輕時(shí)重，可持續(xù)數(shù)月以上；可能會(huì)自發(fā)減輕，但過(guò)程緩慢；也可能出現(xiàn)無(wú)癥狀期?；颊咚?jīng)歷的不穩(wěn)感為主觀性，查體時(shí)如發(fā)現(xiàn)姿態(tài)不穩(wěn)定，則需考慮到內(nèi)耳或神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如雙側(cè)前庭功能低下、運(yùn)動(dòng)障礙疾病)以及行為障礙疾病(如跌倒恐懼癥、功能性步態(tài)異常)的可能性。 2、與姿勢(shì)的關(guān)系 CSD最初的定義里并無(wú)關(guān)于姿勢(shì)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，患者頭暈不穩(wěn)的癥狀常隨著坐、站、走而加重，一般起身時(shí)出現(xiàn)頭暈，但坐位無(wú)癥狀。姿勢(shì)相關(guān)癥狀在CSD患者中非常普遍，特別需要和站立性、體位性癥狀鑒別。根據(jù)前庭疾病分類(lèi)國(guó)際委員會(huì)的規(guī)定，站立性癥狀是在患者從坐臥位起身過(guò)程中出現(xiàn)或隨起身而出現(xiàn)，體位性癥狀為患者頭或身體在空間特定方向運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中出現(xiàn)或隨運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)。如果患者主訴的癥狀在站立后無(wú)變化，不能貿(mào)然作出CSD的診斷(并非絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn))。CSD患者可能同時(shí)存在站立性或體位性癥狀，這可能是對(duì)各方向的運(yùn)動(dòng)均敏感的原因之一。 3、刺激因素 CSD的刺激因素包括：頭部或身體的運(yùn)動(dòng)(非方向特異)和視覺(jué)刺激，比如視野內(nèi)大范圍的視覺(jué)信號(hào)移動(dòng)、復(fù)雜視覺(jué)圖案或者進(jìn)行精細(xì)的視覺(jué)任務(wù)。美國(guó)梅奧診所的前期研究表明，75％-98％的耳神經(jīng)疾病患者在發(fā)病活動(dòng)期對(duì)自體的運(yùn)動(dòng)環(huán)境和運(yùn)動(dòng)刺激敏感，如梅尼埃病、前庭性偏頭痛患者，急性發(fā)病期患者往往通過(guò)保持頭部靜止不動(dòng)或者遠(yuǎn)離運(yùn)動(dòng)環(huán)境來(lái)緩解自身癥狀，但在發(fā)作間歇期則不受影響。而CSD患者可能經(jīng)歷更長(zhǎng)的頭暈不穩(wěn)感，甚至在這些刺激因素消除后仍有長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)、數(shù)天的癥狀?？赡艿慕忉屖牵?1)患者特定時(shí)間內(nèi)癥狀的嚴(yán)重程度反映了之前數(shù)小時(shí)甚至幾天內(nèi)運(yùn)動(dòng)刺激暴露后的累積效應(yīng)；(2)CSD患者視覺(jué)刺激不耐受的比例(80％)遠(yuǎn)高于其他疾病(20％)；(3)前庭神經(jīng)炎、BPPV和其他外周前庭疾病誘發(fā)的CSD遠(yuǎn)多于中樞前庭疾?。?4)多數(shù)患者在某次誘發(fā)事件后突然發(fā)??；(5)CSD診斷不能歸因于心理疾病或者與其混淆，心理疾病(如驚恐發(fā)作、廣場(chǎng)恐怖癥)的患者也會(huì)在刺激因素后出現(xiàn)逐漸加重的頭暈癥狀，他們躲避刺激因素，是因?yàn)閺男睦砩蠐?dān)心因此喪失行動(dòng)能力或者被人圍觀，而CSD的患者一般不會(huì)有害怕情緒，他們躲避刺激因素主要是減少生理上的不適感。 4、直接誘因 CSD多見(jiàn)于某個(gè)獨(dú)立事件后突然起病，或者自限性癥狀反復(fù)發(fā)作后累積成的一種持續(xù)狀態(tài)；多數(shù)患者能回憶起單次或多次的誘因，如前庭神經(jīng)炎的發(fā)作、反復(fù)的前庭性偏頭痛或驚恐發(fā)作。CSD很少為隱匿起病，接診患者時(shí)需要注意詳查病史。兩項(xiàng)較大的調(diào)查研究顯示，CSD最常見(jiàn)的直接誘因(約占25％)是急性外周前庭疾病，如前庭神經(jīng)炎、BPPV等，因?yàn)橥庵芮巴ゼ膊“l(fā)病率更高。其他的誘因包括驚恐發(fā)作(年輕人群為主，15％-20％)、前庭性偏頭痛(女性為主，15％-20％)、廣泛性焦慮(15％)、創(chuàng)傷后腦損傷(腦震蕩或甩鞭傷，10％-15％)、家族性自主神經(jīng)機(jī)能異常(7％)等。另有一些疾病，如心率不齊或藥物副反應(yīng)占2％。上述疾病誘發(fā)CSD的原因在于急性發(fā)作的眩暈、頭暈或步態(tài)站姿紊亂。 5、伴發(fā)疾病 Staab等最初認(rèn)為CSD為單一疾病，由一系列疾病和心理誘因所致；但臨床病例表明CSD可以和許多其他疾病共存，包括陣發(fā)或慢性的耳神經(jīng)科疾病，如梅尼埃病、腦卒中相關(guān)的中樞前庭疾病?；顒?dòng)期的耳神經(jīng)科疾病檢查結(jié)果陽(yáng)性并不能排除CSD。 6、行為學(xué)傾向 Staab等研究了行為學(xué)因素在CSD發(fā)展和臨床進(jìn)程中的作用，患者的行為特征是CSD發(fā)病的重要機(jī)制之一：(1)焦慮內(nèi)向性格或者已患焦慮疾病的人更易患CSD；(2)急性耳神經(jīng)疾病發(fā)作期或誘發(fā)事件期間出現(xiàn)高水平焦慮、對(duì)前庭癥狀過(guò)分緊張、過(guò)度擔(dān)心潛在可能的不良后果的患者更易出現(xiàn)CSD；(3)多數(shù)CSD患者伴發(fā)焦慮和抑郁，增加了發(fā)病率。一些研究表明60％的CSD患者臨床上出現(xiàn)明顯的焦慮，45％的CSD患者有明顯的抑郁，該比例遠(yuǎn)高于在單純梅尼埃病、前庭性偏頭痛及BPPV患者中的調(diào)查結(jié)果；當(dāng)然，也有25％的CSD患者并無(wú)明顯的心理癥狀。有和無(wú)焦慮、抑郁的患者在CSD的臨床表現(xiàn)上并無(wú)差別。 三、分類(lèi) 根據(jù)臨床特征，CSD分為三種類(lèi)型：(1)耳源性CSD，前庭神經(jīng)急性損傷或其他類(lèi)似的發(fā)作性眩暈之前，患者無(wú)焦慮障礙病史，焦慮完全是耳神經(jīng)科疾病誘發(fā)的；(2)心因性CSD：患者無(wú)前庭疾病病史，在原發(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)頭暈；(3)交互性CSD：患者在出現(xiàn)頭暈癥狀之前已有焦慮障礙病史，或患者個(gè)性氣質(zhì)有焦慮易感性。 四、病理生理機(jī)制 1、條件反射假說(shuō) Staab等最初提出的假說(shuō)認(rèn)為該病的病理生理機(jī)制是經(jīng)典條件反射和自發(fā)條件反射，但并無(wú)特別的數(shù)據(jù)支持。一般認(rèn)為急性前庭障礙引起人體強(qiáng)烈的生理反應(yīng)，是最直接的非條件性刺激，使機(jī)體對(duì)內(nèi)在或外在運(yùn)動(dòng)刺激引起的姿勢(shì)和視覺(jué)運(yùn)動(dòng)反射更加敏感；誘發(fā)機(jī)體對(duì)姿勢(shì)控制的更高警覺(jué)度，超敏姿勢(shì)反射(經(jīng)典條件反射)得到強(qiáng)化；同時(shí)自發(fā)條件反射也強(qiáng)化了患者的自我保護(hù)行為，如避免刺激因素、使用護(hù)具、在陪護(hù)下外出等。 2、大腦警戒系統(tǒng)假說(shuō) 另一些研究提出CSD的物質(zhì)基礎(chǔ)是從皮質(zhì)到腦干的神經(jīng)聯(lián)系，屬于腦的姿勢(shì)控制和警戒系統(tǒng)，它們有助于健康機(jī)體對(duì)姿勢(shì)安全有效的控制。在急性病早期，患者必須抑制來(lái)自受損的前庭感覺(jué)系統(tǒng)的輸入信號(hào)，依靠殘余的感覺(jué)系統(tǒng)盡可能捕捉空問(wèn)定向的信息；同時(shí)采取針對(duì)高危情況的姿勢(shì)控制，對(duì)周?chē)h(huán)境維持高度的警覺(jué)，使用護(hù)具或更小心地活動(dòng)。短期內(nèi)這種高度警覺(jué)狀態(tài)有助于機(jī)體適應(yīng)遭破壞的安全穩(wěn)定性，而前庭代償一旦建立就毋需保持這種警覺(jué)(再適應(yīng))。反復(fù)發(fā)作性前庭疾病(梅尼埃病或前庭性偏頭痛)患者會(huì)調(diào)整自己，在發(fā)病期保持高度警覺(jué)的姿勢(shì)控制，在間歇期恢復(fù)正常。然而在特定行為因素(焦慮、內(nèi)向性格和焦慮疾病)存在的情況下，患者的姿勢(shì)平衡和眼動(dòng)系統(tǒng)始終無(wú)法從這種高度警覺(jué)姿勢(shì)控制的狀態(tài)中恢復(fù)，一直保持這種對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激的超敏感狀態(tài)而不能放松，日常生活的良性環(huán)境即成為惡性刺激。 五、鑒別診斷 CSD的診斷主要基于病史，區(qū)分患者既往和現(xiàn)在的癥狀。查體、前庭實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查并不是確診的必要條件，但有助于診斷伴發(fā)疾病和鑒別診斷。診斷和治療均需考慮到患者的現(xiàn)有疾病。如果繼續(xù)治療已經(jīng)代償恢復(fù)的疾病，無(wú)益于改善現(xiàn)狀；而慢性和反復(fù)發(fā)作的耳神經(jīng)疾病，如梅尼埃病則需要特定的治療方案。 需鑒別診斷的原發(fā)性耳神經(jīng)疾病包括：前庭性偏頭痛、雙側(cè)前庭功能低下、外周前庭神經(jīng)病、前庭陣發(fā)癥、直立性震顫、外淋巴瘺、神經(jīng)退行性病變(脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)、多系統(tǒng)萎縮)、中樞前庭綜合征、創(chuàng)傷后腦損傷、植物神經(jīng)紊亂、登陸綜合征等，特定的臨床表現(xiàn)有助于加以鑒別。 需鑒別診斷的原發(fā)心理疾病包括：(1)驚恐發(fā)作；(2)焦慮；(3)功能性步態(tài)不穩(wěn)；(4)軀體感覺(jué)障礙。 六、治療 目前針對(duì)CSD治療的報(bào)道均為小樣本的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，尚無(wú)大樣本、隨機(jī)、對(duì)照的干預(yù)性治療研究。在CSD的概念被提出來(lái)以前，已有許多針對(duì)慢性頭暈患者的研究；根據(jù)所設(shè)定的患者納入標(biāo)準(zhǔn)，部分患者可能是CSD，因此相關(guān)的治療策略也有助于制定CSD的前庭習(xí)服治療方案。 1、前庭康復(fù)訓(xùn)練 前庭平衡康復(fù)治療主要通過(guò)促進(jìn)外周或中樞前庭缺失的代償，從而達(dá)到治療CSD的目的。針對(duì)慢性非特異頭暈患者的前庭康復(fù)治療在20世紀(jì)90年代就已興起。盡管研究報(bào)告并未詳細(xì)描述研究對(duì)象的耳神經(jīng)檢查結(jié)果，但分析其研究納入標(biāo)準(zhǔn)，其中包含了CSD的病例。前庭康復(fù)方案一般從“適應(yīng)性訓(xùn)練”開(kāi)始，以扭轉(zhuǎn)患者因經(jīng)典條件反射所致的運(yùn)動(dòng)刺激高敏狀態(tài)和因操作性條件反射所致的步態(tài)姿勢(shì)改變。60％-80％的患者能通過(guò)前庭適應(yīng)性訓(xùn)練減少癥狀嚴(yán)重程度、增加日常活動(dòng)能力、減輕焦慮和抑郁。目前尚無(wú)專(zhuān)門(mén)針對(duì)CSD患者的臨床試驗(yàn)研究，但考慮到CSD患者的前庭適應(yīng)性訓(xùn)練需要更加緩和，特別是對(duì)于剛剛經(jīng)歷過(guò)急性前庭損傷的患者，因此適應(yīng)性訓(xùn)練應(yīng)從低強(qiáng)度開(kāi)始，然后逐漸增加難度，否則患者的癥狀非但不能減輕反而會(huì)加重。練習(xí)開(kāi)始階段太激進(jìn)的患者反而會(huì)因產(chǎn)生挫敗感而徹底放棄治療。 2、藥物治療 美國(guó)和日本開(kāi)展了多項(xiàng)利用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和腎上腺素再攝取抑制劑治療慢性頭暈患者的研究。結(jié)果表明60％-70％的患者臨床癥狀均明顯減輕，其中超過(guò)80％的患者持續(xù)用藥至少8-12周；合并有焦慮抑郁的患者，心理癥狀同前庭癥狀均得到緩解；大約20％的患者不能耐受藥物的副作用，如胃腸刺激、睡眠紊亂、性功能障礙等；所有患者頭暈癥狀均無(wú)惡化。盡管此類(lèi)藥物的副作用包括頭暈，但總體安全有效，不同藥物的療效和副作用無(wú)明顯差異。一般持續(xù)用藥8-12周起效；除非患者不能耐受副作用，試用期的藥物劑量至少達(dá)到治療劑量的半量；起效后治療至少維持1年；有持續(xù)或反復(fù)的耳神經(jīng)疾病或心理疾病的患者可以適當(dāng)延長(zhǎng)治療期。米氮平和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物也在臨床試用，但尚無(wú)相關(guān)研究結(jié)果發(fā)表。盡管伴有嚴(yán)重焦慮的患者可能因短期使用苯二氮卓類(lèi)藥物后更容易接受前庭適應(yīng)訓(xùn)練，但目前仍不推薦該類(lèi)藥物。 3、心理治療 既往的認(rèn)知行為療法的5項(xiàng)對(duì)照研究中，3項(xiàng)針對(duì)CSD患者，2項(xiàng)針對(duì)非特異的慢性頭暈患者。系統(tǒng)回顧研究表明，認(rèn)知行為療法對(duì)于減輕頭暈有中等效果(effect size=0.46)。針對(duì)CSD患者的隨機(jī)治療觀察表明，頭暈癥狀和因頭暈而減少的運(yùn)動(dòng)規(guī)避行為都明顯減少(effect sizes=0.98-1.15)。也有研究表明，隨訪(fǎng)1年發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為療法的短期效果已經(jīng)停止。盡管認(rèn)知行為療法的療效存在爭(zhēng)議，還是應(yīng)該盡早開(kāi)展，這樣效果較好，而且可以治療伴發(fā)的焦慮和抑郁疾病。 七、展望 因?yàn)镃SD的診斷主要基于患者的主觀癥狀，目前學(xué)術(shù)界對(duì)該病一直存在爭(zhēng)議。近年來(lái)，國(guó)際疾病分類(lèi)ICD11 BETA草案提出了持續(xù)性姿勢(shì)感覺(jué)性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)的概念，將其歸類(lèi)為“內(nèi)耳疾病”中的“慢性前庭綜合征”。越來(lái)越多的耳神經(jīng)科醫(yī)生認(rèn)同這一疾病命名，其將來(lái)可能取代CSD。臨床醫(yī)生在診斷過(guò)程中首先要排除器質(zhì)性病變，避免遺漏；還需要嚴(yán)格把握CSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，避免診斷的泛化，對(duì)患者造成精神性傷害?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性頭暈類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了上百年的發(fā)展，CSD的概念畢竟是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的標(biāo)志，其未來(lái)還有待我們深入探索研究。

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 定義 帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）定義為帶狀皰疹（HZ）皮疹愈合后持續(xù) 1 個(gè)月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥。 臨床表現(xiàn) 1. 疼痛的臨床表現(xiàn) 復(fù)雜多樣，可呈間斷，也可為持續(xù)性，特點(diǎn)如下： 疼痛部位：常見(jiàn)于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)（主要是眼支）或頸部。 疼痛性質(zhì)：多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。 疼痛特征：自發(fā)痛、痛覺(jué)過(guò)敏、痛覺(jué)超敏、感覺(jué)異常。 病程：30%~50% 患者的疼痛持續(xù)超過(guò) 1 年， 部分病程可達(dá) 10 年或更長(zhǎng)。 2. 其他 PHN 患者常伴情感、睡眠及生命質(zhì)量的損害。 診斷及鑒別診斷 診斷主要依據(jù)帶狀皰疹病史和臨床表現(xiàn)，一般無(wú)需特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查或其他輔助檢查。 需要鑒別診斷的疾病包括：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、頸神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、脊柱源性胸痛、 椎體壓縮后神經(jīng)痛、脊神經(jīng)根性疼痛和椎體腫瘤轉(zhuǎn)移性疼痛等。 治療 目的：盡早有效地控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量。 原則：盡早、足量、足療程及聯(lián)合治療。 藥物治療是基礎(chǔ)，應(yīng)使用有效劑量的推薦藥物， 藥物有效緩解疼痛后應(yīng)避免立即停藥，仍要維持治療至少 2 周。 1. 藥物治療 治療 PHN 的一線(xiàn)藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林和加巴噴?。⑷h(huán)類(lèi)抗抑郁藥（阿米替林）和 5% 利多卡因貼劑， 二線(xiàn)藥物包括阿片類(lèi)藥物和曲馬多。 （1）鈣通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林、加巴噴?。? 加巴噴丁的起始劑量為每日 300 mg，常用有效劑量為每日 900~3600 mg，患者有腎功能不全的應(yīng)減量， 主要不良反應(yīng)為嗜睡和頭暈，需要數(shù)周緩慢滴定至有效劑量。 普瑞巴林劑量每日 為 150~600 mg，滴定期 5~7 天，在腎功能不全的患者中應(yīng)減量。 為避免頭暈和嗜睡，兩藥均應(yīng)遵循：夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則。 （2）三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs） 最常用的藥物為阿米替林，首劑應(yīng)睡前服用，每次 12.5~25 mg，根據(jù)患者反應(yīng)可逐漸增加劑量，每日最大劑量 150 mg。 應(yīng)注意其心臟毒性，有缺血性心臟病或心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)避免使用。青光眼、尿留、自殺等高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)慎用。此外，該藥可能導(dǎo)致或加重認(rèn)知功能障礙和步態(tài)異常。老年患者發(fā)生不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高，使用過(guò)程中要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。 （3）利多卡因貼劑 對(duì)利多卡因貼劑或普瑞巴林單藥治療無(wú)效的 PHN 患者，采用利多卡因貼劑和普瑞巴林聯(lián)合治療可以有效緩解疼痛 。 利多卡因貼劑最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括使部位皮膚反應(yīng)，如短暫瘙癢、紅斑和皮炎。 （4）曲馬多 應(yīng)遵循低劑量開(kāi)始，緩慢逐漸加量的原則。起始劑量每次 25~50 mg、每日 1~2 次，每日最大量 400 mg。 應(yīng)注意選擇控釋或緩釋劑型，并且不與 5- 羥色胺藥物（包括 SNRIs ) 同時(shí)使用，以避免 5- 羥色胺綜合征風(fēng)險(xiǎn)。該藥濫用率低，但也會(huì)發(fā)生藥物依賴(lài)，需逐步停藥。 （5）阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥治療 PHN 應(yīng)遵循以下原則：在恰當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)和密切監(jiān)測(cè)下處方阿片類(lèi)藥物，并嚴(yán)格選擇控緩釋劑型；小劑量開(kāi)始治療，定期評(píng)估療效和安全性；一旦治療無(wú)效，應(yīng)立即停藥，一般使用不超過(guò) 8 周 。 阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等， 在用藥后 1~2 周內(nèi)可能發(fā)生耐受。 2. 微創(chuàng)介入治療 （1）神經(jīng)介入技術(shù)：主要包括神經(jīng)阻滯、選擇性神經(jīng)毀損和鞘內(nèi)藥物輸注治療。 （2）神經(jīng)調(diào)控技術(shù) ：脈沖射頻治療、神

胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性的破壞。這是最常見(jiàn)的脊柱損傷。在青壯年病人中，高能量損傷是其主要致傷因素，如車(chē)禍，高處墜落傷等。老年病人由于本身存在骨質(zhì)疏松，致傷因素多為低暴力損傷，如滑倒、跌倒等。胸腰椎骨折病人常合并神經(jīng)功能損傷，且由于致傷因素基本為高能損傷，常合并其它臟器損傷，這為治療帶來(lái)了極大的困難和挑戰(zhàn)。 臨床表現(xiàn) 1損傷的局部表現(xiàn)：外傷后局部劇烈的疼痛，伴有損傷部位的壓痛 2神經(jīng)損害的表現(xiàn)：傷后軀干以及雙下肢感覺(jué)麻木，無(wú)力，或者刀割樣疼痛，大小便功能障礙(無(wú)法自行排便或者二便失禁)，嚴(yán)重者可以雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)完全消失 3合并損傷的表現(xiàn)：腹痛，呼吸困難，休克，意識(shí)喪失等 影像學(xué)檢查 （一）X線(xiàn)片 常規(guī)的正位和側(cè)位平片是最基本的檢查方法。胸腰段及腰椎的順列可以在正側(cè)位平片上很好的觀察出來(lái)。許多胸腰椎骨折不僅存在椎體的骨折同時(shí)還存在損傷區(qū)域的后凸畸形。正位平片可以了解脊柱的順列，側(cè)凸的存在與否，棘突的位置。如果同一椎體椎弓根間距離增寬，則提示椎體受到壓縮外力，產(chǎn)生椎體壓縮或爆散骨折。如果正位片上出現(xiàn)椎體側(cè)方移位，椎間隙變窄或消失，則提示經(jīng)過(guò)椎間盤(pán)的損傷，側(cè)方移位明顯提示關(guān)節(jié)突脫位或骨折存在的可能，預(yù)示著損傷節(jié)段的不穩(wěn)定。側(cè)位平片可了解椎體的順列，椎生理前凸的存在，椎體高度的丟失與否，有無(wú)脫位，局部的后凸角度。 （二）CT 胸腰椎骨折患者如有神經(jīng)損害或懷疑有不穩(wěn)定均應(yīng)行CT檢查。CT在區(qū)分胸腰椎椎體壓縮骨折與爆散骨折方面比平片更具有明顯的優(yōu)勢(shì)，CT可以顯示出椎板骨折，關(guān)節(jié)突骨折，椎弓根的損傷，這些在普通平片上是難以確診的。軸位平面上， CT可以用來(lái)評(píng)估椎體骨折塊對(duì)椎管的侵占情況，三維重建CT可以幫助我們觀察脊柱的序列情況，從各個(gè)平面了解脊柱的結(jié)構(gòu)及損傷情況。 （三）MRI 胸腰椎骨折患者如有神經(jīng)損害或懷疑有間盤(pán)損傷或后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷時(shí)應(yīng)行MRI檢查。MRI可以清楚的顯示脊髓和軟組織圖像，MRI檢查可以幫助我們辨別椎間盤(pán)損傷，硬膜外血腫，脊髓水腫，軟組織損傷情況，這在其他影像學(xué)檢查時(shí)不能替代的。通常 T1像了解基本的解剖結(jié)構(gòu)，T2像反映病理過(guò)程和韌帶結(jié)構(gòu)；矢狀位了解血腫的存在狀況及區(qū)分骨塊與脊髓的關(guān)系及間盤(pán)與韌帶有無(wú)損傷；軸位T1像評(píng)估硬膜外空間，脊髓，和椎間孔等結(jié)構(gòu)。 治療原則 （一）、保守治療：僅限于A1及A2型骨折，其指征為 1、無(wú)神經(jīng)病損者 2、脊柱三柱中至少兩柱未受損 3、后凸角度小于20° 4、椎管侵占小于30% 5、椎體壓縮不超過(guò)50% 保守治療是胸腰椎骨折的一種基本治療方法，主要方法是支具外固定或者臥床休息治療，包括一段時(shí)間的臥床休息直到全身癥狀的緩解，接著應(yīng)用支具固定10～12周，并逐步進(jìn)行功能鍛煉。 （二）、手術(shù)指征為： ①椎體壓縮1/2及以上 ②椎體后凸畸形角大于30° ③椎管內(nèi)占位1/3及以上 ④椎體骨折伴脊髓損傷（下肢感覺(jué)、肌力或大小便障礙） ⑤椎體骨折伴脫位 ⑥椎體骨折伴PLC（后方韌帶復(fù)合體）嚴(yán)重?fù)p傷 ⑦TLICS評(píng)分≥4分 ⑧伴椎體不穩(wěn)，癥狀明顯 ⑼伴新鮮腰椎峽部裂，癥狀明顯 ⑽嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性椎體骨折，保守?zé)o效，可行PVP或PKP術(shù) 同時(shí)要注意是否合并其他臟器損傷、其他骨關(guān)節(jié)部位損傷、脊柱轉(zhuǎn)移瘤，留意如顱內(nèi)遲發(fā)型出血，主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤，肝脾破裂，腎挫傷等！ 與支具外固定或者臥床治療相比，手術(shù)治療有幾方面的優(yōu)點(diǎn)。首先，對(duì)于那些不能耐受支具或者臥床的患者可以提供即刻的穩(wěn)定。在一個(gè)多發(fā)創(chuàng)傷的患者，長(zhǎng)期的臥床將可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的危及生命的并發(fā)癥。及時(shí)的外科手術(shù)穩(wěn)定可以允許患者早期坐起和康復(fù)治療；其次，外科手術(shù)可以很好的恢復(fù)脊柱的序列，糾正畸形；最后，解除對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的壓迫。一些文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)可以增加神經(jīng)損害的恢復(fù)幾率，減少康復(fù)所需時(shí)間。 外科手術(shù)的主要目的是神經(jīng)減壓，以利于神經(jīng)功能的最大程度的恢復(fù)。減壓可通過(guò)前路，后路，后外側(cè)，經(jīng)椎弓根入路，非直接方式，或以上兩種方式的結(jié)合。突入椎管的骨塊對(duì)神經(jīng)的壓迫可以通過(guò)間接的方法，即通過(guò)后側(cè)器械來(lái)實(shí)現(xiàn)，這些技術(shù)使用器械的牽張力及完整的后縱韌帶牽拉將突入椎管的骨折塊復(fù)位達(dá)到減壓目的。也可以通過(guò)直接的側(cè)前方或前方入路切除骨塊來(lái)解除壓迫。 外科手術(shù)的另一個(gè)目的是要重建脊柱的穩(wěn)定性，將脊柱曲線(xiàn)恢復(fù)到正常序列，任何脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)都要能夠?qū)辜怪囊莆缓图m正不穩(wěn)定，現(xiàn)代的內(nèi)固定設(shè)計(jì)無(wú)論前路還是后路都可以在盡量短的內(nèi)固定節(jié)段上提供脊柱強(qiáng)有力的穩(wěn)定支持。 （三）、手術(shù)目的 1、為脊髓恢復(fù)創(chuàng)造最佳條件 2、恢復(fù)和維持脊柱的高度和曲線(xiàn) 3、減少脊柱活動(dòng)度的丟失 4、保持脊柱的穩(wěn)定性 5、堅(jiān)強(qiáng)固定以利早期護(hù)理和康復(fù)， 6、防止創(chuàng)傷后后凸畸形及神經(jīng)病損。 術(shù)后指導(dǎo) 手術(shù)后根據(jù)您的具體情況決定是否需要監(jiān)護(hù)生命體征。 術(shù)后翻身時(shí)保持脊柱呈一直線(xiàn)，行軸線(xiàn)翻身。 有一根手術(shù)切口引流管，將在術(shù)后2天左右拔去。如有導(dǎo)尿管，每日多飲水，術(shù)后第一天，可夾閉尿管，定時(shí)放尿，盡可能早點(diǎn)去除；如在床上大小便注意不要弄污切口的敷料。術(shù)后護(hù)士會(huì)協(xié)助您翻身，預(yù)防褥瘡。如果麻醉消退，您下肢感覺(jué)恢復(fù)后就可活動(dòng)下肢。術(shù)后您會(huì)感到傷口疼痛，醫(yī)生將會(huì)給您止痛劑，減少你的疼痛和不適。如疼痛劇烈，您及時(shí)告訴我們；如果安放了止痛泵，請(qǐng)按照麻醉師的吩咐使用。 深呼吸和咳嗽：術(shù)后為了避免肺部墜積性肺炎，要深呼吸并經(jīng)?？人裕瑏?lái)清理您的肺部，做到每小時(shí)不少于10次。 飲食：術(shù)后6小時(shí)禁食，術(shù)后由于麻醉藥物，可能有惡心嘔吐等不適，注意清淡易消化飲食；可能需要口服一些緩瀉劑以保持大便通暢。 手術(shù)切口拆線(xiàn)：切口縫線(xiàn)一般于10天后拆除。在切口完全愈合和干燥前，不要弄濕切口，可包扎紗布，以免受到刺激。拆線(xiàn)后一周可洗澡。 出院指導(dǎo) 1、出院后第一、二個(gè)月門(mén)診復(fù)查腰椎X線(xiàn)，3個(gè)月最好復(fù)查腰椎CT、MR。如有異常不適及時(shí)就診，保持傷口清潔干燥，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑換藥。 2、功能鍛煉：盡量臥床休息1個(gè)月，臥床時(shí)繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉 3、軸線(xiàn)翻身，保持脊柱穩(wěn)定性。 4、下床活動(dòng)：首次下床時(shí)應(yīng)戴好腰圍，再逐漸進(jìn)行，防止突然起床出現(xiàn)頭暈、惡心等，防止跌倒。 5、恢復(fù)期間注意事項(xiàng)：避免腰部承受重力，注意正確的坐、立、行和勞動(dòng)姿勢(shì)。避免久坐、久站，減少慢性損傷的產(chǎn)生。注意腰部及下肢的保暖，腰圍可戴3個(gè)月至半年。 6、飲食：注意少食多餐，多吃蔬菜水果，多飲水，保持大小便通暢。多吃一些含鈣量高的食物，有利于鈣的補(bǔ)充。