煙臺(tái)山醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 抑郁癥
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選藥五步法1.?????舉出靶癥狀：精神科疾病多是對(duì)癥治療，所以先要列出主要的癥狀或癥狀群3-5個(gè)作為治療的目標(biāo)。2.?????復(fù)習(xí)既往用藥史：針對(duì)目標(biāo)癥狀或癥狀群的藥物可能有好幾種，在決定使用哪一種以前，先要復(fù)習(xí)，病人過(guò)去是否用過(guò)我現(xiàn)在準(zhǔn)備用的藥物，如果過(guò)去用過(guò)，且效果良好，無(wú)不可耐受副作用，目前又無(wú)禁忌癥，則決定使用該藥；如果以前沒(méi)有用過(guò)，也可決定直接使用該藥；如果以前用過(guò)，效果差，有不可耐受副作用，或當(dāng)前有禁忌癥，則目前放棄使用該藥，要重新選藥。這樣說(shuō)來(lái)，對(duì)病人的既往用藥史，是要簡(jiǎn)明列出既往哪些藥物無(wú)效，哪些藥物有哪種不可耐受的副作用，哪些藥物效果好，以備每次選藥或調(diào)藥的參考。3.?????考察當(dāng)前有無(wú)禁忌癥：即使病人既往用過(guò)藥物，效果良好，無(wú)不可耐受副作用，但目前照樣可能有禁忌癥而不能使用，例如目前正在懷孕，不能用丙戊酸鈉；最近查出心電圖QTc延長(zhǎng)，不能用齊拉西酮。4.?????考察有無(wú)藥效學(xué)相互作用的潛力：?jiǎn)我凰幬锸抢硐刖辰?，但通常做不到，?lián)合用藥并不是一種藥物就是一個(gè)獨(dú)立管道，相互隔絕無(wú)關(guān)聯(lián)的。它們之間可能有藥理的相互加強(qiáng)作用，導(dǎo)致即使兩種藥物都沒(méi)有超過(guò)推薦治療量上限，也可能出現(xiàn)不可耐受的副作用，例如，文拉法辛225mg/d+度洛西汀60mg/d，就可能會(huì)因去甲腎上腺素能過(guò)強(qiáng)而引起心率快、血壓高、煩躁、失眠；利培酮4mg/d+五氟利多60mg/d，可能因阻斷多巴胺D2受體過(guò)強(qiáng)而引起肌張力增強(qiáng)，動(dòng)作遲鈍；氟西汀60mg/d+氟伏沙明300mg/d，可能會(huì)引起5-羥色胺傳導(dǎo)過(guò)強(qiáng)而引起5-羥色胺綜合征。聯(lián)合用藥也可能導(dǎo)致兩種藥物的療效就相互抵消。例如，病人一方面因錐體外系反應(yīng)而用苯海索，另一方面因?yàn)橛洃洸疃枚嗄芜啐R治療。苯海索抗膽堿，多奈哌齊擬膽堿，兩者作用正好抵消；又如，用利培酮4mg/d導(dǎo)致經(jīng)閉，再用阿立哌唑5mg/早緩解經(jīng)閉，此時(shí)似乎忘記了阿立哌唑激動(dòng)多巴胺D2受體也部分抵消了利培酮阻斷多巴胺D2受體的抗精神病作用。5.?????考察有無(wú)藥動(dòng)學(xué)相互作用的潛力：一種情況是一種藥提高另一種藥的血濃度，例如，氟伏沙明通過(guò)抑制1A2酶，增加氯氮平血藥濃度到原來(lái)的1-10倍；氟伏沙明通過(guò)抑制1A2酶，增加阿戈美拉汀血藥濃度到原來(lái)的60倍；另一種情況是一種藥降低另一種藥的血濃度，例如，卡馬西平誘導(dǎo)1A2酶，降低奧氮平血藥濃度30%-50%.。