骨傷科

治療前 雙側扁平髖近50年病史，腰椎側彎伴腰椎管狹窄癥，行走搖擺步態(tài)，手術分三次進行 治療后 治療后365天 患者雙側髖關節(jié)長期處于后脫位趨勢，雙側髖關節(jié)向后呈半脫位狀態(tài)，雙側臀部向后突，雙下肢明顯短縮，因此雙側髖關節(jié)置換術后恢復雙下肢長度后雙下肢神經(jīng)血管均被牽張，術中見雙側髖關節(jié)后上方平坦，髖臼假體均置于髖臼原位harris窩，使用48mm髖臼假體即可達到良好的初始穩(wěn)定，假體覆蓋良好，髖關節(jié)周圍軟組織攣縮明顯，術中進行充分的軟組織松解，以達髖關節(jié)軟組織平衡

Rigidfix與Intrafix螺釘在前交叉韌帶重建中的臨床應用錢利海 梁清宇 陳先進 錢輝 祝勁松【摘要】目的：探討關節(jié)鏡下應用可吸收Rigidfix橫穿釘與Intrafix膨脹擠壓螺釘固定4股單束自體腘繩肌腱，重建前交叉韌帶(anterior cruciate ligament ACL)的手術方法和臨床療效。方法：2009年7月～2012年7月我科共診治45例ACL損傷患者，取自體腘繩肌腱4股單束在關節(jié)鏡下使用Intrafix膨脹擠壓螺釘固定脛骨端，Rigidfix橫穿釘固定股骨端，重建ACL。觀察術后膝關節(jié)的穩(wěn)定性及療效。結果：本組45例患者術后均得到隨訪，隨訪12～48月，平均28月。關節(jié)功能良好，Lysholm評分，術前42.30±4.20 ，術后12月92.54±2.10，術后評分明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論：關節(jié)鏡下使用可吸收Rigidfix橫穿釘與Intrafix膨脹擠壓螺釘固定4股單束自體腘繩肌腱，重建ACL，療效肯定，操作簡單，能夠提供早期的初始穩(wěn)定性和后期的生物穩(wěn)定性，適宜基層醫(yī)院臨床應用推廣?！娟P鍵詞】 關節(jié)鏡 前交叉韌帶 Rigidfix橫穿釘 Intrafix膨脹擠壓螺釘 腘繩肌 The clinical application of arthroscopic Rigidfix cross pins and Intrafix screw for anterior cruciate ligament reconstruction Qian li hai Dept of Orthopaedics, the traditional Chinese medical hospital of Wuhu City,AnHui province.【Abstract】Objective:To assess the clinical effects and surgical methods on application of absorbable Rigidfix cross pins and Intrafix screw of single-bundle reconstruction of anterior cruciate ligament(ACL) with autografts from tendons of the semitendinosus-gracilis muscles under arthroscope.Methods:Between July.2009 and July.2012,45 patients with ACL injury underwent treatment in our department by ligament single-bundle reconstruction with autogenous semitendinosus-gracilis muscles.Arthroscopic fixation was performed in tibia epiphysis with sheathed absorbable crushing screw and in femur epiphysis with two transverse screws.All patients were observed for postoperative stabilityOf the knees and treatment effects.Results:Follow-up ranging from 12 to 48 months showede that the total 45 patients obtained better recovery of jiont function.Lysholm score before and after the surgery was 42.30±4.20 vs 92.54±2.10 ,which was statistically different(P＜0.01).作者單位:蕪湖市中醫(yī)院關節(jié)二科, 安徽 蕪湖 241000作者簡介:錢利海, 主治醫(yī)師 主要從事骨與關節(jié)損傷專業(yè)Conclusion:arthroscopic on application of absorbable Rigidfix cross pins and Intrafix screw of single-bundle reconstruction of anterior cruciate ligament with autografts from tendons of the semitendinosus-gracilis muscles can lead to better curative effect,with easy performent and fewer complications and thus can offer to the early initial stability and the later biological stability.worthy of wider clinical application in the Basic level hospital.【Key words】arthroscopy; anterior cruciate ligament; absorbable Rigidfix cross pins; Intrafix screw; semitendinosus-gracilis 前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關節(jié)的靜力穩(wěn)定結構，對膝關節(jié)的穩(wěn)定起著至關重要的作用。ACL損傷后可以產(chǎn)生明顯的膝關節(jié)不穩(wěn)，嚴重影響膝關節(jié)功能，隨之繼發(fā)關節(jié)軟骨、半月板等結構損害，導致關節(jié)退變和骨關節(jié)炎的早期發(fā)生。ACL重建的關鍵是盡可能恢復生物力學特性，從而恢復膝關節(jié)的功能。ACL重建已成為膝關節(jié)外科的主要手術之一，研究表明ACL重建術后骨隧道會發(fā)生不同程度擴大，骨隧道擴大被認為是ACL重建的并發(fā)癥之一。ACL移植物在骨道內(nèi)橫向及縱向微動，產(chǎn)生的雨刷效應及蹦極效應是引起骨道擴大的重要因素?？煽康墓潭ǚ绞剑茏畲蟪潭壬蠝p少ACL移植物在骨道內(nèi)微動，降低骨道擴大發(fā)生率。目前固定移植腱的方法各異，包括界面螺釘、Endobutton固定等。我科自2009年7月～2012年7月采用關節(jié)鏡下自體腘繩肌腱4股單束重建，脛骨側采用intrafix膨脹擠壓螺釘及股骨側采用Rigidfix橫穿釘重建ACL，手術固定可靠，取得良好的效果。1、資料與方法1.1一般資料：本組45例，男26例，女19例；年齡21～58歲，平均33歲；均為膝關節(jié)ACL損傷患者，左膝28例，右膝17例；致傷原因：運動傷21例，車禍傷18例，其他外傷6例；陳舊性斷裂原因：疼痛5例，不穩(wěn)11例，運動功能障礙4例，術前檢查Lachman試驗（+）者38例，前抽屜試驗（+）者35例，術前診斷38例，術中關節(jié)鏡診斷7例，合并外側半月板損傷25例，內(nèi)側半月板損傷8例，合并后交叉韌帶斷裂8例，合并內(nèi)側副韌帶損傷11例。記錄術前Lysholm【1】膝關節(jié)評分，國際膝關節(jié)評分委員會（IKDC）評分。 1.2手術方法：1.2.1移植物制備：在脛骨結節(jié)和脛骨內(nèi)側緣中點處建立2～75px縱行切口，分離顯露鵝足。暴露縫匠肌筋膜，觸及股薄肌，游離股薄肌腱后定位深層的半腱肌和淺層的股薄肌,剝離肌腱脛骨止點，輕柔地用取腱器順肌腱方向取出肌腱。用2#愛惜邦縫線編織縫合肌腱30mm，對折肌腱成4股，返折端牽引，近端重疊編織縫合30mm,測試編腱的直徑約為7～8mm,長度約為10～300px，置于鹽水中備用。1.2.2脛、股骨隧道的建立:關節(jié)鏡下修整ACL殘端，保留1～2mm長的ACL止點殘跡，前內(nèi)側入路置入脛骨隧道定位器，選取外側半月板游離緣延長線與髁間窩中線交點稍前為前交叉止點，將脛骨定位器與脛骨矢狀位呈20°～25°，與脛骨平臺呈50°～55°，鉆入定位導針，與脛骨定位器呈“點-彎頭”，取與腱等直徑空心鉆建立脛骨隧道；將膝關節(jié)屈曲100°～120°，經(jīng)前內(nèi)側入路置入ACL5mm直徑股骨偏距導向器勾住股骨外髁的后壁，然后將股骨偏距導向器進行外展調(diào)整后,定位股骨ACL起點于右側10：30、左側14:30位置置入導針。使用帶針眼導針沿股骨偏距導向器鉆入股骨髁遠端皮質(zhì)，退出股骨偏距導向器，順導針用7mm帶套管鉆過擴30mm，建立股骨隧道。1.2.3韌帶重建與固定:將股骨瞄準器的隧道桿經(jīng)導針插入股骨隧道內(nèi)，安裝連接桿、套筒，股骨外髁皮膚切2小口，置入套筒。依次鉆孔，并保留橫向釘套筒于股骨外髁上，移去隧道桿及連接桿。用編織好的自體4股腘繩肌腱穿入帶眼導針拔出將移植物引入關節(jié)內(nèi)，拉緊保持張力，于外側髁切口擰入2枚Rigidfix橫穿釘，牽拉移植物有明顯張力，縫線與每個肌腱打結形成閉合環(huán)，套入環(huán)形縫合導引器，導針于導引器中心4股肌腱縫線中央安裝可膨脹擠壓釘外鞘，擰入intrafix膨脹擠壓螺釘固定，去除環(huán)形縫合導引器，可吸收縫線縫合肌腱殘端，伸屈膝關節(jié)無撞擊，關節(jié)鏡下探查重建肌腱張力。1.3術后鍛煉：術后1d進行踝泵鍛煉，2d后逐漸進行股四頭肌收縮及直腿抬高鍛煉，3d開始CPM機屈曲膝關節(jié)鍛煉，從自然屈膝30°開始鍛煉，每天增加5～10°，4d加強負重及平衡練習，1周后膝關節(jié)屈曲至90°，2周可扶拐部分負重，膝關節(jié)屈曲至110°，強化股四頭肌等肌力鍛煉，4周后加強膝關節(jié)屈伸鍛煉，角度達正常，6周后完全負重，逐漸嘗試下蹲，3月后恢復日常生活，6月逐步恢復運動或劇烈運動。1.4術后隨訪：所有患者均得到隨訪，進行術后1、3、6、12月門診復查及隨訪，術后復查膝關節(jié)X線片及Rolimeter測量膝關節(jié)脛骨前移度；所有患者均進行客觀指標檢查，包括：Lachman試驗、前抽屜試驗和Rolimeter測量，應用IKDC膝關節(jié)功能評分表、Lysholm膝關節(jié)評分表對患者運動功能進行主觀評估。1.5統(tǒng)計學分析：應用SPSS16.0對Rolimeter測量結果進行F檢驗，各組數(shù)據(jù)使用均數(shù)兩兩比較（SNK法）；對術前、術后的Lysholm評分、IKDC評分進行統(tǒng)計學分析，應用配對t檢驗。2、結果全部病例隨訪12～48個月，平均32月。切口均一期愈合，無一例發(fā)生膝關節(jié)僵硬、神經(jīng)血管損傷、膝關節(jié)感染等并發(fā)癥。除其中一例患者脛骨側intrafix擠壓螺釘尾端露出過多至皮膚切口處疼痛，經(jīng)二期手術切除后愈合外，其他所有患者經(jīng)X線片檢查顯示重建肌腱固定螺釘位置滿意，無斷裂、松動滑脫等表現(xiàn)。末次隨訪時膝關節(jié)屈曲120°～140°，平均128°。Lachman試驗、前抽屜試驗均陰性，術后6個月Lysholm、IKDC膝關節(jié)功能評分較術前有明顯改善（P＜0.01），至術后12個月時功能評分最高，見表1。膝關節(jié)脛骨前移度Rolimeter測量值見表2，使用均數(shù)兩兩比較（SNK法）進行統(tǒng)計推斷，術前患者雙側膝關節(jié)之間、患側膝關節(jié)術前與術后1個月之間比較脛骨前移度的差異有統(tǒng)計學意義（P<< span="">0.01），患側膝關節(jié)術后1個月與術后12個月比較脛骨前移度的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。表1手術前后患膝Lysholm、IKDC功能評分比較（±s，n＝45）評分時間 Lysholm評分IKDC評分術前 42.30±4.20 48.65±1.42 術后3月 60.06±1.37 65.96±1.34 術后6月 78.00±1.40＃ 75.95±1.33＃ 術后12月 92.54±2.10＃ 90.26±1.65＃手術前與術后6月比較 t=54.09,P<< span="">0.01 t=94.19,P<< span="">0.01 手術前與術后12月比較 t=71.77,P<< span="">0.01 t=125.46, P<< span="">0.01與術前評分比較＃P<0.01< span="">表2 Rolimeter測量膝關節(jié)脛骨前移度（±s，n＝45）健側 患側術前 患側術后1月 患側術后12月 脛骨前移度（mm) 2.135±0.701 8.675±1.012 2.028±0.692 2.214±0.860 F 值 2.084＃ 2.139＃ 1.544＊＃P<< span="">0.01 ＊P>0.053、討論ACL是膝關節(jié)重要的前向穩(wěn)定結構，其損傷后自行愈合能力較差，影響運動功能。因此ACL損傷后通常在關節(jié)鏡下重建。韌帶止點的固定是手術中最關鍵的步驟，韌帶重建失敗多為固定不牢靠造成的。目前我們完成的本組45例患者經(jīng)隨訪未見固定不牢靠導致重建失敗的。Kurosaka【2】等指出前交叉韌帶重建失敗多發(fā)生在固定側而不是韌帶本身，并指出使用擠壓螺釘固定可以獲得術后即刻最高剛度。良好的固定可以術后早期下床活動及負重，有利于腱骨愈合，使用合理的固定方法，可以增加固定強度和剛度。目前ACL重建固定方法為三種【3】：①遠離關節(jié)面的間接固定，如紐扣鋼板、門形釘?shù)?；②骨隧道?nèi)靠近關節(jié)面的類直接固定法，包括各種橫釘，自外向內(nèi)植入的界面螺釘和嵌壓固定等；③直接固定，即自關節(jié)內(nèi)采用不同材料的界面螺釘。間接固定由于遠離正常ACL解剖止點，移植物與骨道間縱向運動產(chǎn)生“蹦極”效應和橫向運動產(chǎn)生“雨刷”效應，骨隧道擴大，滑液浸泡影響腱-骨愈合。而直接固定和類直接固定減少間接固定的上述缺點。骨隧道內(nèi)類直接固定的可吸收界面螺釘其屬于生物材料具有可吸收性，柔韌性較好，對移植肌腱損傷小，術后核磁共振檢查時影像不受影響，翻修時不需取出。Rigidfix固定系統(tǒng)及intrafix固定系統(tǒng)為類直接固定法，Rigidfix固定系統(tǒng)是一種雙橫栓式固定系統(tǒng)，通過2根橫穿釘垂直交叉穿過以固定重建ACL股骨端止點，使肌腱與股骨隧道之間為軟接觸，股骨隧道不容易發(fā)生崩裂。intrafix固定系統(tǒng)為固定在原ACL止點處、骨隧道入口、接近關節(jié)線，移植肌腱尾端成四束利用釘鞘分開進入脛骨隧道，擠壓釘與骨隧道達到360°接觸，擠壓匹配、分布均勻，釘鞘將螺釘與肌腱隔開，避免擠壓螺釘?shù)那懈钭饔?，可以防止肌腱的斷裂，使肌腱與骨道更加緊密結合，促進其愈合，也防止關節(jié)液的滲出。釘為可吸收的聚乳酸（polylactic acid,PLA）,2-3年后可完全吸收，避免2次手術。Kousa及Joshua【4】等研究認為，應用橫釘固定可以產(chǎn)生較小的骨隧道擴大，股骨端應用橫釘固定效果最佳，明顯優(yōu)于擠壓螺釘，脛骨端應用Intrafix固定最佳。本組資料均股骨側應用Rigidfix橫穿釘，脛骨側應用intrafix膨脹擠壓螺釘，經(jīng)術后3、6、12、24月隨訪，并進行膝關節(jié)功能評分顯示較術前有明顯改善，說明在ACL重建中應用Rigidfix及intrafix固定系統(tǒng)進行固定手術創(chuàng)傷小、固定可靠，恢復快、臨床效果滿意。股骨端使用Rigidfix可吸收橫穿釘是一種可靠的固定方法，相比紐扣鋼板簡便，縮短手術時間，但對于術者操作有一定要求，我們認為術中應注意：①、股骨端隧道建立要求盡量解剖位置重建，我們所有病例均經(jīng)前內(nèi)側入路(anteromedial,AM)，采用股骨偏距導向器勾住股骨外髁的后壁，然后將股骨偏距導向器進行外展調(diào)整的方法建立股骨隧道。②、安裝隧道桿和連接桿固定應牢靠，橫穿釘套筒位于股骨前外側髁上。③、橫穿釘孔道建立后注意觀察應有沖洗液流出，并且兩端使用克氏針探查是否通暢。④、重建肌腱應保證進入隧道內(nèi)深達30mm，橫穿釘固定后屈曲膝關節(jié)牽拉移植物檢查是否有張力。Zantop【5】等研究發(fā)現(xiàn)，ACL重建術后6周，擠壓釘?shù)膹姸燃聪陆?1%，剛度下降67%，而作為對照組的Rigidfix強度下降48%，剛度則上升52%。多項研究表明，移植物（生物螺釘）與骨道均勻緊密結合，有利于移植物的愈合。本組病例對于脛骨端肌腱固定采用intrafix膨脹擠壓螺釘，移植肌腱尾端成四束先擠入釘鞘建立擠壓螺釘?shù)呐蛎浲ǖ溃贁Q入擠壓螺釘，使擠壓釘與骨隧道達到360°接觸，擠壓匹配、分布均勻，釘鞘將螺釘與肌腱隔開，術中操作時應注意：①、釘鞘盡量位于環(huán)形縫線導引器下四束移植肌腱的中央。②、擰入可膨脹擠壓螺釘不易用力過猛，適可而止，否則宜擠崩脛骨隧道，導致手術失敗。本組未見擠崩脛骨隧道。③、擠壓螺釘尾端露出不宜過多，可導致皮膚切口處疼痛，本組有1例尾端過多，經(jīng)二期手術切除后愈合。④、可吸收縫線加強縫合隧道外肌腱殘端，但不宜留有大的縫合結節(jié)。 ACL重建移植物的選擇必須具備足夠強度、克服循環(huán)負荷下移植物位移和有利于肌腱移植物與骨隧道愈合。自體腘繩肌腱作為移植物具有良好的生物力學特性，抗拉強度和剛度足夠生理功能的需要。前交叉韌帶在正?；顒又行枰惺?00N左右的張力，因此固定的初始強度要不低于此值。經(jīng)編織的四股腘繩肌腱聯(lián)合移植體的最大載荷為4090N，為前交叉韌帶的229%，具有強大的抗張力載荷，對供區(qū)影響小，在結構上更接近原前交叉韌帶的解剖結構及生物活性，有利于腱-骨愈合。Catalin【6】等收集37例病例，利用自體腘繩肌腱與早期利用BPB重建ALC進行比較，認為前者創(chuàng)傷小，恢復更快更好。我們所有病例均采用自體繩肌腱移植無一例發(fā)生膝前痛，且經(jīng)隨訪未發(fā)生移植失敗，能夠滿足高強度活動，承受過度的應力。膝關節(jié)脛骨前移度Rolimeter測量值，使用均數(shù)兩兩比較（SNK法）進行統(tǒng)計推斷，術前患者雙側膝關節(jié)之間、患側膝關節(jié)術前與術后1個月之間比較脛骨前移度的差異有統(tǒng)計學意義（P<< span="">0.01），患側膝關節(jié)術后1個月與術后12個月比較脛骨前移度的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。4、結論關節(jié)鏡下使用可吸收Rigidfix橫穿釘與Intrafix膨脹擠壓螺釘固定4股單束自體腘繩肌腱，重建ACL，能夠迅速恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性和減少疼痛，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可以提供早期的初始穩(wěn)定性和后期的生物穩(wěn)定性，適宜基層醫(yī)院臨床應用推廣。對于移植物及固定生物材料之間的腱骨愈合影響因素和生物力學研究及實驗研究尚存在許多研究空間。參考文獻1. lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med,1982,10(3):150-154.2. Kurosaka M, Yoshiya S, Andrish JT. A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1987;15(3):225-229.3. Voigt C,Schonaich M, Lill H.Anterior cruciate ligament reconstruction:state of the art[J].Eur J Trauma,2006,32(4):332-329.4. Joshua A,Baumfeld B,David R, et al.Tunnel widening following anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring autograft:A comparison between double crosszp in and suspensory graft fixation [J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2008,16:1108-1113.5.Zantop Weimann A,Wolle K,Musahl V,et al.Initial and 6 weeks postoperative structural properties of soft tissue anterior cruciate ligament reconstructins with cross-pin or intrference screw fixation:an invivo study in sheep[J].Arthroscopy,2007,23(1):14-206. Catalin Cirstoiu,Gheorghe Cirstoiu,Corina Panaitescl,et al.The advantage of arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with autograft from the tendons of the semiten-dinosus-gracilis muscles for the recovery of the stability of the knee [J].Maedica-a Journal of Clinical Medicine,2011,6(2):109-113.

治療前 1、患者左小腿畸形40余年，左膝關節(jié)疼痛1年； 2、患者左側小腿先天發(fā)育異常，術前雙下肢全長片提示下肢力線嚴重不良，膝關節(jié)內(nèi)側間隙尚可，脛骨近端輕度增生，膝關節(jié)核磁共振提示內(nèi)側半月板完整，軟骨面未見明顯磨損； 3、患者年輕，屬于關節(jié)外畸形，不適合給予比較激進的關節(jié)置換手術，所以建議給予其保膝治療。而最重要的是恢復下肢力線，改善膝關節(jié)的應力，避免其膝關節(jié)快速的退變。 治療后 治療后3天 經(jīng)過手術治療，返回病房后，患者及其家屬對下肢形態(tài)的改變非常滿意。在手術中，經(jīng)過術者的細心操作，為發(fā)生血管、神經(jīng)損傷、骨折等并發(fā)癥，術后給予快速康復技術，做到無痛、無尿管等，患者術后第二天拄拐自行生活自理，效果滿意。