泌尿外科

前列腺癌的流行病學(xué)特征有明顯的地域和種族差異。在全球范圍內(nèi)，前列腺癌在男性惡性腫瘤中發(fā)病率占第2位，歐美國家前列腺癌的發(fā)病率高于亞洲國家。近年來，我國前列腺癌的發(fā)病率和病死率均呈現(xiàn)明顯的持續(xù)增長趨勢，1998年中國前列腺癌粗發(fā)病率為3.52/10萬，至2008年發(fā)病率增加了212.5%，達到11.00/10萬，10年間的年增長比例為12.1%；1998年中國男性前列腺癌死亡率為1.81/10萬，2008年增加了124.9%，達到4.07/10萬，年增長率為8.4%。多數(shù)地區(qū)新確診的患者中晚期比例高于歐美國家，這將對我國前列腺癌患者的治療效果及長期生存產(chǎn)生直接影響。如何提高前列腺癌的早期診斷率是我國前列腺癌臨床診療中面臨的重要問題。目前，前列腺穿刺活檢仍是確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床上使用最為廣泛的是超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸或經(jīng)會陰前列腺系統(tǒng)穿刺活檢，但此項技術(shù)在全國許多醫(yī)院尚未普及，仍有醫(yī)院通過手指引導(dǎo)下的穿刺來診斷前列腺癌。隨著影像學(xué)技術(shù)的進步，多參數(shù)MRI診斷前列腺癌的敏感性和特異性越來越高，基于多參數(shù)、超聲造影、超聲彈性成像的靶向穿刺、融合穿刺技術(shù)的快速進展，有效提高了穿刺陽性率，但新技術(shù)對硬件和操作技巧的要求更高，推廣普及難度較大。此外，關(guān)于前列腺穿刺活檢的指征、穿刺人路、穿刺針數(shù)、重復(fù)穿刺指征以及穿刺相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理方面，國內(nèi)尚無統(tǒng)一的規(guī)范。 為普及穿刺活檢知識、規(guī)范臨床操作，提高我國前列腺癌早期診斷整體水平，中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會和中國前列腺癌聯(lián)盟專家組結(jié)合各國指南及此領(lǐng)域熱點問題、相關(guān)文獻，編制此共識。 一、前列腺初次穿刺指征和禁忌證 中國前列腺癌聯(lián)盟（CPCC）開展的一項前列腺穿刺活檢現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，我國前列腺穿刺活檢患者與歐美國家相比具有PSA高、前列腺體積小、Gleason評分高、陽性率低等特點。本共識建議的前列腺穿刺指征包括：①直腸指檢（digital rectal examination，DRE）發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié)，任何PSA值；②經(jīng)直腸前列腺超聲（transrectaluhrasonography，TRUS）或MRI發(fā)現(xiàn)可疑病灶，任何PSA值；③PSA>10μg/L；@PSA 4～10μg/L，f/t PSA可疑或PSAD值可疑。 前列腺穿刺的禁忌證包括：①處于急性感染期、發(fā)熱期；②有高血壓危象；③處于心臟功能不全失代償期；④有嚴重出血傾向的疾??；⑤處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期；⑥有嚴重的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變。 二、前列腺穿刺活檢術(shù)的實施 1.穿刺術(shù)前常規(guī)檢查：患者行前列腺穿刺活檢術(shù)前應(yīng)常規(guī)行血、尿、糞三大常規(guī)及凝血功能檢查，有肝腎功能異常病史者需復(fù)查肝。腎功能。因前列腺穿刺活檢術(shù)會引起前列腺局部MRI影像的改變，故如需通過MRI評估臨床分期，通常建議在前列腺穿刺活檢前進行?；诙鄥?shù)MRI的靶向穿刺在初次穿刺中并不能顯著提高穿刺陽性率，在多中心前瞻性臨床研究得出進一步結(jié)論前，不推薦多參數(shù)MRI作為初次穿刺之前的常規(guī)檢查。 2.預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)之前，應(yīng)常規(guī)口服或靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素，喹諾酮類抗生素是首選，目前的臨床數(shù)據(jù)顯示單次應(yīng)用與用藥1～3d的效果相當(dāng)。穿刺術(shù)后的嚴重感染多與喹諾酮類藥物耐藥有關(guān)。經(jīng)會陰前列腺穿刺前不需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。 3.腸道準(zhǔn)備：經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前清潔腸道是常規(guī)操作，開塞露可代替灌腸，建議穿刺前碘伏清潔腸道。 4.圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用：對于有心腦血管病風(fēng)險、支架植入病史的長期口服抗凝或抗血小板藥物的患者，圍手術(shù)期應(yīng)綜合評估出血風(fēng)險及心腦血管疾病風(fēng)險，慎重決定相關(guān)藥物的使用。盡管有前瞻性研究結(jié)果表明，前列腺穿刺時不停用小劑量阿司匹林并不增加嚴重出血的風(fēng)險，但多數(shù)學(xué)者仍建議圍手術(shù)期停用抗凝及抗血小板藥物。阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥穿刺前應(yīng)停用3-5d，氯吡格雷應(yīng)停用7d，噻氯匹定應(yīng)停用14d，雙香豆素建議停用4～5d。 5.穿刺針數(shù)和部位：Hodges等引于1989年提出前列腺6針系統(tǒng)穿刺法，但穿刺陽性率僅為20%～30%，已不作為初次穿刺的首選。建議前列腺體積為30-40 ml的患者，需接受不少于8針的穿刺活檢，推薦10—12針系統(tǒng)穿刺作為基線（初次）前列腺穿刺策略。穿刺針數(shù)的增加不顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生率。飽和穿刺可作為一種穿刺策略。 常用的經(jīng)直腸。和經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢模式圖見圖1和圖2。 6.麻醉：經(jīng)直腸和經(jīng)會陰前列腺穿刺對麻醉的要求不同。通常大多數(shù)患者在經(jīng)直腸穿刺中未經(jīng)麻醉也能很好耐受。超聲引導(dǎo)下前列腺周圍阻滯是經(jīng)直腸前列腺穿刺麻醉的最優(yōu)選擇，其效果優(yōu)于經(jīng)直腸灌注局麻藥物。如果是經(jīng)會陰前列腺穿刺，則需要增加對進針區(qū)域皮膚的局部麻醉。 7.穿刺信息的記錄：穿刺過程中應(yīng)詳細記錄穿刺相關(guān)信息，包括前列腺各徑線長度、超聲異常信號的大小及位置、穿刺標(biāo)本序號對應(yīng)的大概位置。 三、前列腺穿刺相關(guān)并發(fā)癥及處理 穿刺后主要并發(fā)癥包括感染、血精、血尿、血便、發(fā)熱、尿潴留、迷走神經(jīng)反射、前列腺炎、附睪炎等。 1.血尿：血尿是經(jīng)直腸前列腺穿刺的常見并發(fā)癥，主要是由于穿刺針刺破尿道或膀胱引起。穿刺術(shù)前停用抗凝血類藥物，穿刺時避開尿道和膀胱減少穿刺損傷，能夠有效減少血尿的發(fā)生。嚴重血尿時可留置三腔導(dǎo)尿管牽引壓迫止血。 2.血便：穿刺針損傷直腸黏膜可引起血便，血便的發(fā)生率較低，常在穿刺術(shù)后很快消失。如術(shù)中出現(xiàn)直腸出血，可利用手指壓迫出血點進行止血。 3.感染：前列腺穿刺術(shù)后感染的發(fā)生率為0.1%-7.0%，嚴重感染可導(dǎo)致患者死亡。嚴重感染多與喹諾酮類藥物耐藥有關(guān)，如感染無法控制，應(yīng)及時行細菌培養(yǎng)并調(diào)整抗菌藥物使用策略。 4.迷走神經(jīng)反射：前列腺穿刺引起的患者過度緊張和不適可導(dǎo)致中度或嚴重的血管迷走神經(jīng)反射，發(fā)生率為1.4%～5.3%；主要表現(xiàn)為嘔吐、心動過緩和血壓下降。當(dāng)出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射時，可將患者體位調(diào)整為頭低腳高位并靜脈補液，以緩解相關(guān)癥狀。 四、穿刺結(jié)果預(yù)測及規(guī)范化的病理報告 患者年齡、PSA、前列腺體積、異常DRE、前列腺癌抗原3（prostate eaneer antigen 3，PCA3）、前列腺健康指數(shù)（prostatehealth index，PHI）心引等被認為是前列腺穿刺陽性的預(yù)測因素；多種量表被用于預(yù)測前列腺穿刺結(jié)果，但尚無得到多中心驗證的適合中國人的量表。 前列腺穿刺病理報告應(yīng)包括單針病理、Gleason評分及腫瘤百分比，以及穿刺樣本總Gleason評分。 五、重復(fù)穿刺 當(dāng)?shù)?次前列腺穿刺結(jié)果為陰性，但DRE、復(fù)查PSA或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌時，可考慮再次行前列腺穿刺。如具有以下情況需要重復(fù)穿刺：①首次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級別PIN，尤其是多針病理結(jié)果如上；②復(fù)查PSA>10μ/L；③復(fù)查PSA 4～10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE或影像學(xué)表現(xiàn)異常，如TRUS或MRI檢查提示可疑癌灶，可在影像融合技術(shù)下行興趣點的靶向穿刺；@PSA 4～10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像學(xué)表現(xiàn)均正常的情況下，每3個月復(fù)查PSA。如PSA連續(xù)2次>10μg/L，或PSA速率（PSAV）>0.75μg/（L·年），需要重復(fù)穿刺。 重復(fù)穿刺前除常規(guī)檢查外，推薦行多參數(shù)MRI檢查，基于多參數(shù)MRI的靶向穿刺可顯著提高重復(fù)穿刺陽性率并避免漏診高危前列腺癌。關(guān)于重復(fù)穿刺的時機，兩次穿刺間隔時間尚有爭議，建議3個月或更長，待組織結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)。 重復(fù)穿刺前如影像學(xué)發(fā)現(xiàn)可疑灶，應(yīng)對可疑灶行靶向穿刺。 六、前列腺系統(tǒng)穿刺的局限性及新策略 經(jīng)直腸或經(jīng)會陰前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)的主要局限在于假陰性、漏診高危前列腺癌和過度診斷。如何在提高穿刺陽性率的同時避免過度診斷是前列腺癌早期診斷中面臨的巨大挑戰(zhàn)。近年來，以超聲增強造影、超聲彈性成像和多參數(shù)MRI為靶向的前列腺穿刺活檢術(shù)在發(fā)現(xiàn)有臨床意義前列腺癌、避免過度診斷方面展現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢。 MRI引導(dǎo)的靶向穿刺可在MRI引導(dǎo)下直接對可疑灶進行取材，其精確性最高。已有多項研究顯示，MRI引導(dǎo)前列腺穿刺活檢可以提高重復(fù)穿刺時高級別前列腺癌的檢出率。但操作相對復(fù)雜，且價格昂貴，有一定推廣難度。 MRI/TRUS融合技術(shù)結(jié)合了MRI定位的精度與經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)穿刺的便利，在顯著提高穿刺陽性率的同時，能夠增加發(fā)現(xiàn)有臨床意義的前列腺癌的比例并避免發(fā)現(xiàn)無臨床意義的前列腺癌，與MRI下的穿刺相比操作更加便利。

尿頻是指排尿次數(shù)增多。正常成人白天排尿4~6次，夜間排尿0~1次，每次尿量200~300ml。尿頻者24小時排尿多于8次，夜尿多于2次，每次尿量＜200ml，伴有排尿不盡感。 二、原因 尿頻可由于總尿量增多或膀胱功能性容量降低所致。 前者見于糖尿病、醛固酮癥、尿崩癥、急性腎衰竭多尿期。 后者見于： 1）膀胱炎，由于膀胱黏膜水腫、炎性浸潤，刺激膀胱而致尿頻。結(jié)核性膀胱炎時可發(fā)生膀胱攣縮，膀胱容量縮小，尿頻持續(xù)存在，甚至出現(xiàn)尿失禁。 2）前列腺增生等所致尿路梗阻，殘余尿量增加，膀胱有效容量縮小而出現(xiàn)尿頻。 3）神經(jīng)源性膀胱，由于膀胱逼尿肌反射亢進，使膀胱內(nèi)壓超過1.47kPa(15cmH2O)，引起尿頻或急迫性尿失禁。 4）膀胱鄰近器官的病變，如闌尾炎、盆腔膿腫、輸尿管下端結(jié)石刺激膀胱或妊娠子宮、子宮肌瘤、子宮脫垂壓迫膀胱，使其有效容量減少而致尿頻。 5）精神、心理等因素，如焦慮、恐懼等，也可引起尿頻，其特點是白天尿頻明顯，夜間入睡后消失。 此外，包皮過長、陰莖頭包皮炎、尿道炎、前列腺炎等均可引起尿頻。 可見引起尿頻原因很多，如果發(fā)生我們得找到病因，對癥下藥！