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疾?。? 腦外傷
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兒童顱腦手術注意事項兒童顱腦手術術前準備是確保手術順利進行的重要環(huán)節(jié)，以下是一些關鍵步驟和注意事項：1.心理準備安撫孩子：手術前，家長和醫(yī)護人員應耐心安撫孩子，用簡單易懂的語言解釋手術的必要性和過程，減輕孩子的恐懼和焦慮。家長的支持：家長自身也要保持鎮(zhèn)定，因為孩子的情緒很容易受到家長的影響。2.術前檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、頭顱CT或MRI等檢查，以全面評估孩子的身體狀況。皮膚準備：手術前需要剃去手術區(qū)域的毛發(fā)，通常是從前額到頸部，兩側到耳后。剃發(fā)時要小心，避免刮傷皮膚。禁食禁飲：根據(jù)手術時間，孩子需要在術前一定時間內禁食禁飲，通常是術前6-8小時，以防止麻醉過程中發(fā)生嘔吐和誤吸。3.藥物管理停用某些藥物：如果孩子正在服用抗凝藥物（如阿司匹林），需提前告知醫(yī)生，并按醫(yī)囑停用，以減少術中出血的風險。術前用藥：醫(yī)生可能會根據(jù)情況給孩子使用抗生素、鎮(zhèn)靜劑或其他藥物。4.物品準備個人物品：帶好孩子的身份證、醫(yī)?？ā⒉v資料等。舒適用品：準備孩子喜歡的玩具或安撫物品，以緩解其緊張情緒。5.特殊情況顱內壓增高：如果孩子有顱內壓增高的情況，可能需要提前使用脫水劑（如甘露醇）來降低顱內壓。其他疾病：如果孩子有其他疾?。ㄈ绨d癇、糖尿病等），需提前告知醫(yī)生，并按醫(yī)囑調整用藥。6.術前溝通與醫(yī)生溝通：家長應與醫(yī)生充分溝通，了解手術的目的、風險、可能的并發(fā)癥以及術后恢復情況。簽署知情同意書：在了解手術相關信息后，家長需簽署知情同意書。
意識障礙患者意識水平評估方法研究進展????意識障礙(disordersofconsciousness，DOC)是指嚴重腦損傷導致的意識喪失狀態(tài)，主要包括昏迷、植物狀態(tài)(vegetativestate，VS)/無反應覺醒綜合征(unresponsivewakefulnesssyndrome，UWS)和最小意識狀態(tài)(minimalconsciousnessstate，MCS)。目前DOC的發(fā)病機制并未完全明確，有研究認為，意識障礙可能是一種“斷開聯(lián)系綜合征”。在急性腦損傷后，患者可能會昏迷一段時間，在此期間可能并不知道自己和周圍的環(huán)境?；杳钥赡馨l(fā)生在腦干網狀系統(tǒng)的結構或代謝損傷，或廣泛的雙側腦損傷之后。昏迷狀態(tài)通常不會超過4周，在此之后，患者可演變?yōu)槟X死亡(即腦干功能永久喪失)，也可完全恢復意識，或轉歸為VS或者MCS。這可能是其病情改善的端點，也可能是進一步恢復意識的一個臨時階段。???1、我國DOC現(xiàn)狀：在中國，DOC的研究和臨床治療開展已有很長的歷史。中國人口基數(shù)大，顱腦損傷發(fā)生率高，各地區(qū)的救治水平參差不齊，導致昏迷而變成DOC的患者人數(shù)眾多。而中國的傳統(tǒng)文化思想使得家屬一般不會選擇放棄治療，使得DOC患者的數(shù)量更為龐大。我國每年大約新增7～15萬例的DOC患者，總治療費至少需300～500億元/年。DOC患者的精準評估與治療方案的制定及預后預測密切相關，因此，精準評估DOC患者的意識水平尤為重要。2、DOC的評估：目前臨床常用的意識評估方法，包括行為學量表評估、神經電生理學評估、神經影像學評估以及血清標志物評估。行為學量表便于操作，價格低廉，但主觀性強;神經電生理學及神經影像學評估方法準確性較高，但不易于操作且價格高昂。2.1行為學量表評估：針對意識障礙患者，臨床最常用的量表主要包括格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale，GCS)、全面無反應量表(fulloutlineofunresponsiveness，F(xiàn)OUＲ)和改良后昏迷恢復量表(thecomarecoveryscale－revised，CＲS－Ｒ)等。GCS量表是急性腦損傷患者意識評估的最佳選擇。但其對于鑒別MCS患者并不敏感，且對于如眼外傷等其他原因導致睜閉眼障礙的患者無法精準評估。FOUＲ去除了GCS中的言語能力，可以鑒別出閉鎖綜合征患者。CＲS－Ｒ量表可以協(xié)助診斷意識水平，指導DOC患者治療方案的制定，并對其預后做出預測。有研究發(fā)現(xiàn)，CＲS－Ｒ對VS和MCS的鑒別較為敏感。此外，還有感覺模式評估與康復技術sensorymodalityassessmentandrehabilitationtechnique，SMAＲT)量表、WHIM(wessexheadinjurymatrix)量表以及痛覺昏迷(nociceptioncomascale－revised，NCS－Ｒ)量表。WHIM量表能夠發(fā)現(xiàn)MCS患者緩慢恢復時的微小行為變化，SMAＲT更適合長期監(jiān)測患者意識水平的微小變化。行為學量表在對意識障礙患者意識水平評估的應用中，有一定的局限性。視知覺或運動功能障礙的患者，因無法對特定的指令做出相應的反應，會影響評估的準確性［10］。意識障礙患者的“無反應”并不代表其意識喪失。因此，僅憑行為學量表對DOC患者意識水平評估是極不準確的，有學者研究顯示其誤診率高達40%以上。2.2?神經電生理學評估從臨床最常用的神經電生理學評估手段有:?腦電圖(electroencephalographic，EEG)、誘發(fā)電位(evokedpotential，EP)及經顱磁刺激聯(lián)合腦電圖(transcranialmagneticstimulation－elec?troencephalographic，TMS－EEG)。2.2.1EEG?????????????2.2.1.1?常規(guī)EEG???常規(guī)EEG通過分析腦電波的頻率、波幅及波形等特征來對腦功能進行評估，被廣泛用于評估昏迷患者的預后［13］。當腦組織受到損傷后，腦電節(jié)律性會發(fā)生相應的變化，大腦活動減慢，且與損傷的嚴重程度成正比，多由正常節(jié)律的α波轉變?yōu)轭l率較慢的δ波和θ波。多數(shù)研究認為，中度偏慢的腦電頻率，尤其是以α節(jié)律為主的腦電背景提示患者預后較好;而重度慢波或腦電波幅彌漫性降低(如彌漫性慢波、爆發(fā)性抑制、α昏迷、θ昏迷等)則提示患者預后不良。有學者認為，(δ+θ)/(α+β)比值越大，患者預后狀況越差;(δ+θ)/(α+β)=5．432可作為診斷VS及MCS的界限。Estraneo等對37例UWS/VS患者和36例MCS患者進行了EEG檢查，結果發(fā)現(xiàn)，UWS/VS患者的異常腦電節(jié)律較MCS患者更明顯。也有學者通過分析DOC患者腦電圖發(fā)現(xiàn)，DOC患者的網絡特征為整體信息處理(網絡整合)受損和局部信息處理(網絡隔離)增加，大范圍腦功能網絡的整合程度隨意識水平的降低而降低，但單依據(jù)靜息態(tài)腦電圖尚無法準確區(qū)分VS及MCS。2.2.3?TMS－EEG????????TMS－EEG技術可減少常規(guī)EEG因環(huán)境或藥物等因素產生的干擾。TMS－EEG技術通過EEG記錄經顱磁刺激(transcranialmagneticstimulation，TMS)作用于特定腦功能區(qū)后引發(fā)的皮質電活動，反映了腦的有效連接。其優(yōu)點是時間分辨率高，且不需要受試者主動參與。有研究發(fā)現(xiàn)，VS患者出現(xiàn)的是類似深睡眠的基礎反應，而MCS及意識恢復的患者卻是與正常人相似的復雜反應。但該研究僅能鑒別VS和MCS，而MCS及意識清楚的受試者則無法分辨。???TMS－EEG在鑒別VS和MCS方面優(yōu)于其他評估方法，但其數(shù)據(jù)偽跡多，且缺乏規(guī)范統(tǒng)一的分析方法，因此，TMS－EEG目前尚未能廣泛應用于DOC患者意識水平的評估。2.3神經影像學評估??神經影像學評估可以有效避免主觀因素的影響，并且能夠精準辨別出數(shù)次評估結果之間的細微變化，在意識水平評估方面有重要價值?，F(xiàn)階段用于DOC患者意識水平評估的神經影像學評估方法主要有CT、功能磁共振檢查(functionalmagneticresonanceimage，fMＲI)、正電子發(fā)射斷層掃描(positronemissiontomography，PET)及彌散張量成像(diffusiontensorimaging，DTI)等。2.3.1?fMＲI???相較通過于單一行為學量表和體格檢查進行意識水平的評估，通過fMＲI檢測皮質含氧血紅蛋白濃度評估DOC患者意識水平，提高了診斷的準確性。靜息態(tài)的分析方法不要求受試者執(zhí)行任何指令，可行性較高。任務態(tài)則使用各種形式的刺激測試大腦對各種刺激的反應性［31］。一項對51例DOC患者的研究發(fā)現(xiàn)，6個典型靜息態(tài)功能網絡的內在功能連通性與CＲS－Ｒ評分相關，而聽覺網絡中的連通性在22例患者中判斷出幾乎所有的VS患者［32］。一系列研究表明，fMＲI可幫助鑒別VS和MCS。有研究發(fā)現(xiàn)，DOC患者前扣帶皮質區(qū)激活，其中MCS比VS的激活更明顯。前扣帶皮質的信號減低程度與患者意識水平有關。2.3.2?DTI??DTI可以顯示腦損傷的部位、性質及嚴重程度，相較于常規(guī)影像學手段而言，DTI更能發(fā)現(xiàn)反映殘余意識的指標，且能排除DOC患者由于自發(fā)性運動在常規(guī)MＲI檢查中導致的偽影。2.3.3?PET???PET通過測量關鍵腦區(qū)的葡萄糖攝取與代謝水平，評估DOC患者不同腦區(qū)活動水平及相應的殘余意識。有學者采用18F－氟脫氧葡萄糖PET評價靜息態(tài)腦代謝，成功區(qū)分VS與閉鎖綜合征。金瑩瑩等在對80例DOC患者的研究中發(fā)現(xiàn)，左側半球感興趣區(qū)18F－FDGVS組最低，MCS組在丘腦、基底節(jié)區(qū)顯著高于VS組;但在右側半腦，MCS組除了小腦區(qū)，其余感興趣區(qū)均高于VS組，這意味著從VS到MCS過程中，最先恢復右側半腦組織的糖代謝，即先恢復右側半腦的腦功能。夏天的研究也印證了這一結論。???靜息態(tài)fMＲI提高了評估的準確性，而任務態(tài)fMＲI提高了結果的特異性，但因其對病人的要求高且價格高昂，目前尚未能廣泛應用于意識水平的評估。水腫導致的水分子擴散不均對DTI評估急性腦損傷干擾較大。有文獻表明，機體意識水平恢復的大腦葡萄糖代謝閾值尚不明確，該閾值變化量對意識水平恢復的影響也未得到證實，因此PET對DOC患者意識水平的評估仍需進一步研究。2.4??血清標志物評估????血清標記物測定敏感性強且易于操作。目前評估常用的血清標記物包括神經元特異性烯醇化酶(neuron－specificenolase，NSE)、S100β、白細胞介素－6(interleukin6，IL－6)等。但此方面的臨床研究較少，未來仍需大量的相關研究。????S100β是中樞神經系統(tǒng)受損的標志物之一，研究表明，血清中S100β水平越高，患者預后越差。NSE是腦損傷的另一標志物，當腦組織受到損傷時，NSE從神經細胞中釋放，因此NSE水平高低可直接反映腦組織受損程度，同時NSE變化量也可作為中樞神經系統(tǒng)損傷的定量指標。然而針對NSE是否能對患者意識水平起到鑒別作用，目前仍不明確。3?小結???目前，尚沒有可以精確鑒別UWS/VS和MCS的評估方法。行為學量表受患者自身狀況及操作者評估技能干擾，準確性不高;血清標記物對不同病因導致的DOC患者意識水平的評估仍無確切標準;神經電生理學評估手段目前仍不完善，TMS－EEG偽跡較多，且缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)處理方法;BCI假陰性率較高，且DOC患者經常出現(xiàn)覺醒波動、疲勞和注意維持困難，復雜的特定指令或刺激、持續(xù)時間以及檢測結果的重復性，往往會影響結果的準確性;神經影像學評估可以補足神經電生理學評估方法的部分缺點，二者結合則可對DOC患者的意識水平進行更精確的評估?？傊?，未來的研究必定是聯(lián)合應用多指標，開展多中心、大樣本的研究，使評估結果更精準。