神經(jīng)內(nèi)科

患者XXX，76歲，主因“發(fā)作性左下肢無(wú)力4小時(shí)”入院，既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，查體：Bp:140/80mmhg,神清，精神差，步入病房，自動(dòng)體位，反應(yīng)可，對(duì)答切題，查體合作，定向力、記憶力、計(jì)算力正常，兩側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在，兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸軟，四肢肌力5級(jí)，雙側(cè)巴氏征（-），入院時(shí)頭顱CT結(jié)果：腦梗死，診斷為：短暫性腦缺血發(fā)作，予以抗血小板聚集，改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥處理?；颊呷朐汉蟮谌煸俅纬霈F(xiàn)端坐，不能活動(dòng)，呼之無(wú)反應(yīng)，約持續(xù)數(shù)分鐘后癥狀緩解，但不能回憶剛才發(fā)生的事，類(lèi)似失神發(fā)作。給予進(jìn)一步查頭顱MRI+血管TOF，及腦電圖。頭顱MRI+血管TOF：1.左側(cè)額葉、胼胝體新鮮梗塞灶，多發(fā)性腦梗死，雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)脫髓鞘，2.腦動(dòng)脈硬化，左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段遠(yuǎn)端閉塞，右側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈。腦電圖結(jié)果：輕度異常腦電圖，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、磁共振結(jié)果診斷為：多發(fā)性腦梗死，繼發(fā)性癲癇（失神發(fā)作），給予抗血小板聚集、改善循環(huán)同時(shí)，給予丙戊酸鈉抗癲癇治療，后未再發(fā)作。

患者吳先生，男，70歲，主因“頭暈伴言語(yǔ)不清5小時(shí)”入院，入院后查體：T36.5°C，P74次/分，R20次/分，Bp:153/80mmhg,神清，精神可，步入病房，查體合作，口齒欠清，對(duì)答切題，右眼球內(nèi)收不能，左眼球外展不能，兩側(cè)瞳孔等大等圓D=0.3cm,光反射存在，兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸軟，兩側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（-），克、布氏征（-）。患者第二天出現(xiàn)左側(cè)面癱，左眼閉合不全，迎風(fēng)流淚，口角向右側(cè)歪斜，喝水漏水，右眼球內(nèi)收不能，左眼球外展不能，入院5小時(shí)內(nèi)查頭顱MRI：未顯示責(zé)任病灶，第二天再次復(fù)查頭顱MRI,可見(jiàn)腦干處新鮮梗死灶，病灶位于腦橋處，病灶較小，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，考慮損傷左側(cè)腦橋處面神經(jīng)核及展神經(jīng)核，（腦橋側(cè)視中樞受損：位于展神經(jīng)核附近的副展神經(jīng)核及旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，發(fā)出的纖維到達(dá)同側(cè)的展神經(jīng)核和對(duì)側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核，支配雙眼向同側(cè)注視，并受對(duì)側(cè)皮質(zhì)側(cè)視中樞控制）?；颊咴\斷為腦干梗死明確，積極給予阿司匹林抗血小板聚集，疏血通改善循環(huán)，依達(dá)拉奉清除自由基，腦蛋白營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥處理，10天后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。，

患者張XX，（2017.11.15），66歲，主因“右上肢無(wú)力3天”入院，患者3天開(kāi)始出現(xiàn)右上肢無(wú)力，持重?zé)o力，右下肢有力，無(wú)肢體抽搐、麻木，無(wú)口角歪斜，無(wú)吞咽困難，無(wú)言語(yǔ)障礙，在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診，查頭顱CT結(jié)果：腔隙性腦梗死，頸椎MRI結(jié)果：頸椎間盤(pán)突出，未給予特殊處理，今晨起床后自覺(jué)右上肢無(wú)力較前加重，右上肢完全不能抬起，但手指活動(dòng)正常，握物有力，余肢體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，入院時(shí)查體：T 36.5°C，P 70次/分，R 20次/分，BP：150/90mmhg,神清，查體合作，言語(yǔ)流利，反應(yīng)可，定向力、記憶力、計(jì)算力正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓D=0.3cm,光反射存在，眼球活動(dòng)正常，眼震（-），雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸軟，右上肢肌力1級(jí)，右下肢肌力5-級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（-），深淺感覺(jué)無(wú)障礙。問(wèn)題是：為什么右上肢肌力1級(jí)，而手指活動(dòng)自如，握力正常？立即給予查頭顱MRI平掃+血管TOF檢查：影像所見(jiàn)：雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，灰白質(zhì)對(duì)比正常，左側(cè)枕、頂、額葉及雙側(cè)側(cè)腦室旁可見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)T1W1低信號(hào)，T2W1高信號(hào)，左側(cè)枕、頂、額葉DWI呈明顯高信號(hào)，各腦室、腦池、腦溝增寬、擴(kuò)大。中線結(jié)構(gòu)居中。TOF-MRA：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈官腔凹凸不平，左側(cè)大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈顯影較對(duì)側(cè)淺淡，左側(cè)大腦前動(dòng)脈纖細(xì)，右側(cè)大腦前A2段起始處及右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C3段可見(jiàn)小瘤樣突起，左優(yōu)勢(shì)型椎動(dòng)脈。頭顱MRI+血管TOF結(jié)果：1.左側(cè)大腦半球分水嶺多發(fā)新鮮腦梗死，顱內(nèi)多發(fā)腔梗，2.腦萎縮，3.右側(cè)大腦前A2起始處及右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C3段瘤樣凸起，4.雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，左優(yōu)勢(shì)型椎動(dòng)脈。從頭顱MRI結(jié)果來(lái)看，病灶在皮層區(qū)，考慮為大腦中動(dòng)脈皮層支損傷引起，看下圖大腦中動(dòng)脈皮層支分布區(qū)：從這兩張圖可以得出，大腦中動(dòng)脈皮層支依次供應(yīng)頭面部，手掌，手臂，手掌存在精細(xì)活動(dòng)，所以它在大腦皮層所占面積較大，因此有大腦中動(dòng)脈皮層支損傷時(shí)有其它血管代償，所以手掌活動(dòng)不易受影響，而手臂的供血區(qū)位于大腦中動(dòng)脈皮層支終末端，且手臂在大腦皮層所占面積較小，受損傷時(shí)無(wú)其它血管供應(yīng)，因此神經(jīng)功能極易損傷。上述病人診斷為：多發(fā)性腦梗死明確，積極給予氯吡格雷，阿司匹林抗血小板聚集，依達(dá)拉奉清除自由基，腦苷肌肽營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，疏血通改善鬧循環(huán)，等對(duì)癥處理后，臨床癥狀改善明顯，1周后右上肢活動(dòng)可。