浙江省臺(tái)州醫(yī)院

“不要回頭看，那是騙子在騙你?！?年前這位強(qiáng)迫癥的患者還記得我所說(shuō)的這句話，他當(dāng)時(shí)患有“強(qiáng)迫性的回憶”，被此深深的折磨，由于不愿意服藥治療，后來(lái)到我這里做正念禪療，被這句話啟發(fā)。的確，我經(jīng)常告訴強(qiáng)迫癥、焦慮癥等心理疾病患者：我們得把強(qiáng)迫念頭、焦慮的情緒當(dāng)成騙子，別與它糾纏，同時(shí)也允許它的存在。

便秘是氯氮平治療的常見(jiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率超過(guò)30%，是其他抗精神病藥物的3倍。其作用機(jī)制尚不完全清楚，但被認(rèn)為是藥物的抗膽堿能和抗組胺能特性的結(jié)合，這些特性在5-HT3受體的拮抗作用下進(jìn)一步復(fù)雜化。此外，氯氮平誘導(dǎo)的鎮(zhèn)靜會(huì)導(dǎo)致久坐的生活方式，這本身就是便秘的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。氯氮平通過(guò)減緩食物通過(guò)腸道的時(shí)間而導(dǎo)致便秘。平均轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間比正常情況長(zhǎng)4倍。當(dāng)便秘嚴(yán)重時(shí)，病死率約為20-30%。建議在開(kāi)始治療前進(jìn)行胃腸史和腹部檢查，如果患者便秘，在便秘解決之前不應(yīng)開(kāi)始使用氯氮平。氯氮平引起的胃腸功能減弱在治療的頭四個(gè)月最為嚴(yán)重，但可在任何時(shí)候發(fā)生。年齡較大、男性和較高的日劑量被認(rèn)為是可能的死亡風(fēng)險(xiǎn)因素。氯氮平引起便秘的危險(xiǎn)因素：·?年齡增加·?女性·?抗膽堿能藥物·?較高的氯氮平劑量/血漿水平·?高鈣血癥·?胃腸道疾病·?肥胖·?發(fā)汗·?低纖維飲食·?不良的排便習(xí)慣·?脫水·?糖尿病·?甲狀腺功能減退·?帕金森病·?多發(fā)性硬化癥緩慢的氯氮平滴定可降低便秘的風(fēng)險(xiǎn)，劑量增量不超過(guò)25mg/天或100mg/周。每天將膳食纖維攝入量增加到至少20-25g會(huì)增加糞便重量，但會(huì)縮短腸道運(yùn)輸時(shí)間。同時(shí)要保持足夠的液體攝入量(每天1.5-2L)，以避免腸梗阻。定期運(yùn)動(dòng)(每周150分鐘)。如排除腸梗阻，應(yīng)開(kāi)始服用興奮劑和大便軟化瀉藥（番瀉素15mg/每晚，多庫(kù)酸鹽每日三次，每次100mg），乳果糖（(通常需要72小時(shí)才能生效)）和聚乙二醇是有效的。也可使用刺激性瀉藥（最快6-10小時(shí)見(jiàn)效），如番那或比沙可啶。瀉藥劑量應(yīng)每48小時(shí)增加一次，直到癥狀緩解。甘油栓劑可以使用，通常在30分鐘內(nèi)有效。疑似急性CIGH（氯氮平引起胃腸功能減退）的處理需要立即就醫(yī)的體征和癥狀有:腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、腸鳴音消失、急腹癥、不潔嘔吐物和敗血癥癥狀有病例報(bào)告稱，在首次癥狀出現(xiàn)后僅數(shù)小時(shí)就發(fā)生了死亡，因此，當(dāng)保守治療失敗或便秘急性且嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)及時(shí)專科就診和處理。——《正念生活：心理醫(yī)生教你擺脫焦慮的折磨》

下圖中這位患者曾經(jīng)因?yàn)槭咴谄渌t(yī)院的心理科就診，服用阿戈美拉丁和佐匹克隆治療，效果不好。后來(lái)建議其換用草酸艾司西酞普蘭和阿普唑侖治療。由于該女士還處于備孕狀態(tài)，害怕藥物停不下來(lái)。于是從溫嶺趕到臨海來(lái)就診。我接診時(shí)發(fā)現(xiàn)她的失眠問(wèn)題主要是“失眠恐懼”，跟其它的強(qiáng)迫癥狀類似，是一種“注意力固著”問(wèn)題。于是，我們開(kāi)啟了正念禪療，她的強(qiáng)迫性關(guān)注不斷轉(zhuǎn)換，從對(duì)睡眠的關(guān)注，到對(duì)聲音的關(guān)注，再到對(duì)銳器的害怕，等等，但整體上來(lái)說(shuō)，她目前的睡眠問(wèn)題已經(jīng)解決了，強(qiáng)迫癥狀的破壞力也在逐漸減輕。