神經(jīng)外科

（附119例病例分析）高志波 （安徽省阜陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科236004）【關(guān)鍵詞】對沖性腦挫裂傷；手術(shù)時機(jī)我院從2000年2月--2008年8月共對119例重型對沖性額顳部腦挫傷合并顱內(nèi)血腫者，根據(jù)GCS分級變化、瞳孔及定時復(fù)查CT變化進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)翼點(diǎn)中小型骨窗開顱治療取得較滿意結(jié)果，現(xiàn)總結(jié)如下：1.臨床資料：1.1一般資料：119例患者中，男性73例，女性46例，年齡17--66歲。受傷機(jī)制為車禍致傷或跌傷后枕部著地對沖傷。傷后到院時間，半小時--1小時35例，2小時--5小時68例，2天--3天16例，有原發(fā)昏迷79例；合并顱底骨折58例。從入院到手術(shù)時的GCS昏迷分級變化，由10分--7分61例，12分--5分24例，8分--6分34例。術(shù)前CT顯示腦挫裂傷及血腫部位：1例額顳部挫裂合并血腫79例，伴有對側(cè)以顳部挫裂或額部腦挫裂合并血腫為主者19例，伴有對側(cè)硬膜外血腫顳部者7例，額部者4例。119例均有腦廣泛水腫反應(yīng)，腦室系統(tǒng)及腦池系統(tǒng)受壓或變小。或消失。程度不同蛛網(wǎng)膜下腔出血者26例。與入院CT比較，各部位血腫或腦挫裂傷融合均有不同程度的增加，腦水腫反應(yīng)加重。手術(shù)時間：入院后2小時24例，6--24小時59例，2--5天30例。1.2手術(shù)方法：根據(jù)對沖性顱腦損傷額顳部挫裂與血腫多靠近腦底部的病理特點(diǎn)。切口于顳部下起于顴弓中點(diǎn)，向后前上約9cm長，皮瓣翻向前下，骨窗下界平顴弓，后達(dá)乳突前，前達(dá)顳前或額骨隆突后部，咬除顱骨，骨窗約6cm×5cm，可顯露外側(cè)裂及顳葉前極和底面，額葉前中側(cè)面及底面。對側(cè)額部單純腦挫裂伴血腫或單純硬膜外血腫者，額部直切口，靠近顱底4cm×4cm小骨瓣。挫傷腦組織部位操作應(yīng)將血腫及壞死組織清除并沖洗干凈，以便減壓，解除因側(cè)裂靜脈受壓而致血液回流障礙、側(cè)裂動脈痙攣，減輕腦淤血、腦缺氧與腦水腫反應(yīng)，并防止因腦組織的缺血、缺氧、出血的病理變化引發(fā)和催化腦組織中病理生理性自由脂質(zhì)自由基反應(yīng)等一系列因素，促使周圍腦實(shí)質(zhì)壞死，液化等變化。對挫裂處血管處理，特別是側(cè)裂組血管，應(yīng)用小吸引器及雙極電凝在直視下對斷裂血管確切止血，避免誤傷主要血管致術(shù)后偏癱，如系靜脈血管挫傷出血，但未斷裂（其壁上小分支撕脫），也可用可吸收止血紗布貼在出血處止血，以保護(hù)靜脈的血液回流。單純硬膜外血腫，清除血腫懸吊硬膜后，需切開硬膜，放出血性腦脊液及沖洗干凈，以減少術(shù)后腦血管痙攣等反應(yīng)。因血腫及壞死腦組織清除干凈，內(nèi)減壓好，如無明顯腦腫脹膨出，硬膜可縫合但不要求嚴(yán)密，并置引流管于硬膜外肌下引流2-3天，這樣血性腦脊液引出也可進(jìn)一步降顱壓、減少腦水腫反應(yīng)，額部血腫及壞死腦組織清除后減壓好的話，縫合硬膜，根據(jù)顱內(nèi)壓情況，決定是否去除骨瓣[]。1.3結(jié)果：術(shù)后清醒最短4天，最長26天。死亡16例，分別于手術(shù)后7天--第12天。75例隨訪3個月--1年，生活自理或輕度勞動50例，輕殘20例，重殘5例。2.討論額顳部腦挫裂傷一般多因?qū)_傷所致，與受傷著力點(diǎn)有著密切的關(guān)系。一般發(fā)生于枕部著力減速性損傷，系枕部著力時，頭顱突然停止，對沖部位腦組織在顱內(nèi)因慣性相對運(yùn)動，與凹凸不平的顱底骨嵴磨擦沖撞而造成損傷。枕部著力傷83%的腦損傷位于額部，而枕部僅占17%[]。由于CT在臨床上的應(yīng)用，一些外傷性顱內(nèi)血腫可采用非手術(shù)治療，而對沖性額顳部腦挫裂合并血腫者，因其病理變化大多數(shù)是一個進(jìn)一步發(fā)展的病理生理過程，往往在傷后數(shù)小時或數(shù)天病情逐漸加重，其原因可能與下列因素有關(guān)：①局部腫脹造成血管受壓，使腦血流減少。②同時血管擴(kuò)張、血液外滲及血管自主調(diào)節(jié)功能障礙，血流進(jìn)一步減少。③靜脈受壓，靜脈回流障礙，引起額部腦組織淤血與水腫。④側(cè)腦室前部受壓，腦脊液循環(huán)受阻[][]。因此，如何在病情變化早期把血腫及壞死腦組織對周圍腦組織繼發(fā)損害降至最低，以利神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)，掌握手術(shù)時機(jī)[]及手術(shù)方式對提高生存率及生存質(zhì)量是一個較關(guān)鍵問題。我們初步經(jīng)驗(yàn)是可根據(jù)嚴(yán)密觀察的GCS分級變化，傷后不同時間的復(fù)查CT掃描所顯示腦挫裂與出血灶融合的血腫部位和量及病人瞳孔變化來決定。本組119例GCS均小于8分，或由原來12分降至小于8分。CT復(fù)查了解血腫及腦挫裂動態(tài)變化是重要的[]，因?yàn)?0%以上的急性顱內(nèi)血腫患者，在傷6小時或3-5天以內(nèi)出現(xiàn)變化，且腦水腫開始進(jìn)入高峰期，延遲性顱內(nèi)血腫也會逐漸出現(xiàn)，故在傷后6-12小時和在2-3天復(fù)查CT，在2天以內(nèi)或7天以后復(fù)查CT應(yīng)根據(jù)GCS變化等隨時決定，如CT顯示血腫與腦挫裂融合增加，且體積>40ml,腦水腫反應(yīng)加重，腦室、腦池系統(tǒng)進(jìn)一步變小或消失，而中線結(jié)構(gòu)往往未見明顯移位，就是不出現(xiàn)腦疝也應(yīng)不失時機(jī)施行手術(shù)。本組術(shù)前雙側(cè)瞳孔無變化者38例，單側(cè)瞳孔變化在腦疝早期及時手術(shù)者65例，病人恢復(fù)良好或輕殘。對重殘和死亡的21例中，到院時已出現(xiàn)腦疝2-8小時，雙瞳孔散大，GCS均小于8分。其中14例有較明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中12例術(shù)后第3天復(fù)查CT時腦室及腦池系統(tǒng)改善。第6天癥狀加重。再復(fù)查CT時見廣泛腦腫脹。可見影響效果另一個重要因素是蛛網(wǎng)膜下腔出血致腦血管痙攣。 重型顱腦損傷的患者其高顱壓、高體溫、高血糖、低氧血癥是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，如果不失時機(jī)的手術(shù)，并結(jié)合目前倡導(dǎo)的亞低溫和新型的鈣通道阻斷劑及高壓氧的應(yīng)用來綜合治療，對提高生存質(zhì)量是有很大幫助的，我們將進(jìn)一步積累這方面經(jīng)驗(yàn)。參考文獻(xiàn)黃敏勝．雙額葉腦挫裂傷治療分析[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10(4)：89．李遠(yuǎn)忠，陳明陣．冠狀切口雙側(cè)開顱減壓術(shù)治療雙額顳部重型對沖傷116例[J]中國神經(jīng)精神疾病雜志，1994，20(5)：274-276．章翔，費(fèi)舟，王占祥等．重型顱腦損傷臨床救治經(jīng)驗(yàn)[J]中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2(3)：203-207.楊國芳，黃漢昌，賈文慶．額葉挫裂傷56例臨床分析[J]浙江創(chuàng)傷外科，2006，11(6)：490-491．羅象龍.額顳部對沖性腦挫傷68例[J]廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報2007；24(3):461-462.黃建榮.對沖性腦挫裂傷CT復(fù)查時機(jī)及對預(yù)后的影響[J]中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13（8）512-513.

患者：我老公才26歲，2009.6.9日早上5點(diǎn)從我家的有個三層臺階上后仰著摔了下來，腦部先著地，當(dāng)時右耳出血，我們馬上打了120送到醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室搶救，當(dāng)時他意識還是清醒的，當(dāng)時照了ct，醫(yī)生說比較嚴(yán)重，先保守治療，不到萬不得已不做開顱手術(shù)。由于他亂喊亂叫，醫(yī)生給他用了鎮(zhèn)靜劑，到下午三點(diǎn)探視的時候由于鎮(zhèn)靜劑的作用他還睡著，我們看到他耳朵已經(jīng)不流血了，以為會好起來。當(dāng)晚十一點(diǎn)醫(yī)生叫家屬，說病人瞳孔放大，做第二次ct，腦部出血量比較大，必須做手術(shù)，否則會有生命危險。手術(shù)從10號凌晨12點(diǎn)40，到6點(diǎn)20結(jié)束。照第三次ct，說淤血已經(jīng)清除，但是水腫比較厲害，情況不容樂觀。于是送到了亞低溫治療中心繼續(xù)進(jìn)行治療，主要是脫水。還用了呼吸機(jī)、喉管切開等。第三、四天的時候病人已經(jīng)睜開眼睛，眼睛還流淚啦，右側(cè)身體也可以動，左側(cè)不太動，17號時呼吸機(jī)間斷地去掉，18號已經(jīng)完全去掉，但是好像眼睛沒有像以前那樣能睜開那么大了，反應(yīng)不如前幾天厲害，19號下午做了第四次ct，醫(yī)生說水腫好些了，主要傷在了左右額葉，和右側(cè)顳葉。還有些發(fā)燒，一直在用冰毯物理降溫?，F(xiàn)在病人還沒有醒過來，我真是太著急啦，聽醫(yī)生的意思是盡早蘇醒對他以后康復(fù)比較好，現(xiàn)在想請教高大夫，如何讓病人盡早醒過來？在亞低溫我們平時不能看到他，只有通過屏幕看。好著急。阜陽市人民醫(yī)院腦外科高志波：尊敬的病友您好：你的心情我可以理解，通過你的描述應(yīng)該說情況還是可以的！在急性期應(yīng)用亞低溫治療對腦細(xì)胞的保護(hù)能起到很好的作用，對于后期的康復(fù)有幫助。人在亞低溫狀態(tài)下反應(yīng)也會差一下！待急性期過后亞低溫解除會好些的。如果沒有意外情況，根據(jù)你的描述估計(jì)你的家人會好起來的！如果方便的話把頭顱CT傳上來看看！患者：高大夫，您好！看到您的回復(fù)我很高興，謝謝您！我們是在北京玉泉路航天中心醫(yī)院做的手術(shù)，也一直在那邊治療。因?yàn)榍闆r比較危險，沒敢跟醫(yī)生要ct片，怕醫(yī)生說我們不信任他們。隨后我去找醫(yī)生要一下片子給您傳過來。醫(yī)生今天說病人由于出血壓迫，腦干也有損害，剛開始還說左右額葉損傷比較厲害，怕以后會是嚴(yán)重癡呆。您說會有這么嚴(yán)重嗎？目前他的水腫已經(jīng)好多了，體溫有些偏高，還腹瀉，醫(yī)生說已經(jīng)用了藥。上周五醫(yī)生給病人做了腰穿，分析結(jié)果說白細(xì)胞有些偏高，今天又做了一次腰穿，還不知道結(jié)果怎么樣。病人在摔倒時應(yīng)該是比較迷糊，還沒有睡醒，所以摔的比較嚴(yán)重。阜陽市人民醫(yī)院腦外科高志波：你好：由于最近很忙沒有及時給你回復(fù)望你見諒！如果腦干有損傷預(yù)后就難說了，雙側(cè)額葉受損傷以后如果清醒的話是可以出現(xiàn)精神癥狀的，比如說性格的改變，或者說可能象精神病那樣！不過也不一定就出現(xiàn)！現(xiàn)在當(dāng)務(wù)之急就是等他醒過來再說吧！患者：謝謝高大夫!那就等他醒來后再向您請教！祝工作順利！患者：高大夫，您好！我老公已經(jīng)醒過來，現(xiàn)在情況還可以，記憶力沒有問題，反應(yīng)也很快，說話也沒問題，已經(jīng)開始做高壓氧、針灸和按摩了，身上的管子都拔掉了，胃管是自己拔掉了，當(dāng)時沒看住他。但是他也能吃一點(diǎn)東西?，F(xiàn)在唯一的問題是我老公不聽話，不吃飯不喝水，我們喂他吃東西，他就從嘴里吐出來，還說我們折磨他，逼他吃東西，做鍛煉的時候也經(jīng)常投機(jī)取巧，不聽話。我們講道理他根本就不聽，老跟我們唱反調(diào)，您有什么好辦法沒有？多謝啦！阜陽市人民醫(yī)院腦外科高志波：你好：首先恭喜你們！你所反映到問題可能還與顱內(nèi)損傷有關(guān)系，還需要慢慢恢復(fù)，這可能就是我上次和你說的精神癥狀的一點(diǎn)表現(xiàn)！如果癥狀一直不好就需要用相關(guān)的藥物治療了！患者：高大夫，您好！我老公做了高壓氧和針灸按摩之后好多了，吃了點(diǎn)養(yǎng)胃的藥，目前也開始吃飯了，一切都很不錯，今天還主動開始鍛煉了，謝謝高大夫啦！患者：高大夫，您好！病人現(xiàn)在情況比較理想，記憶力、說話什么的好像沒什么影響，只有左側(cè)胳膊活動不太好，正在慢慢恢復(fù)中，腿已經(jīng)沒有什么問題啦。 這邊的醫(yī)生說三個月做個CT沒有問題就準(zhǔn)備做補(bǔ)顱了，我看網(wǎng)上寫的都是半年或一年后才做手術(shù)，所以有點(diǎn)不明白了。 我想請問下高大夫，多長時間可以做補(bǔ)顱手術(shù)呢？三個月就做補(bǔ)顱，對病人會不會有不好的影響呢？阜陽市人民醫(yī)院腦外科高志波：你好：首先恭喜你們恢復(fù)的很好！顱骨修補(bǔ)分三個月和半年以后兩種情況，如果術(shù)后沒有感染三個月就可以修補(bǔ)，如果切開有感染情況有半年以后才可以修補(bǔ)的！修補(bǔ)顱骨很簡單，一般不會有什么不良反應(yīng)的！患者：謝謝高大夫！

顱內(nèi)出血在新生兒期已經(jīng)被熟知，而且頻繁發(fā)生，一般報道有四種類型：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)出血、硬膜下血腫[]。在1894年查爾斯湯森最初描述了新生兒腦出血疾病的綜合征，一般發(fā)生在患有血友病的新生兒出生后的第1-5天[]。維生素K是一種重要的脂溶性維生素，它在1929年被丹麥的生物學(xué)家所發(fā)現(xiàn)，K是“血液凝固”單詞的首個字母[2]。維生素K 有兩種類型：K1和K2,K1來自植物或蔬菜油中，它在小腸中被吸收，依賴膽鹽的存在[]；K2是腸道菌群合成的[]。維生素K1不容易穿過胎盤，而在孕產(chǎn)婦血液中的濃度不超過10%[]，這樣，新生兒在出生的時候從母親血液中獲得很少量。血液的凝固系統(tǒng)水平將在出生后的1-2周逐漸下降，在6周-6月時才能恢復(fù)正常水平[]。體內(nèi)的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ都依賴于維生素K。根據(jù)嬰兒出生后發(fā)生出血的時間可將新生兒維生素K缺乏性出血分為三種類型：早期維生素K缺乏性出血（出生后24小時內(nèi)發(fā)生出血）、典型維生素K缺乏性出血（出生后2-7天發(fā)生的出血）、遲發(fā)型維生素K缺乏性出血（出生后一周的出血）。據(jù)有關(guān)報道[]，有超過50%的遲發(fā)型維生素K缺乏性出血為顱內(nèi)出血。所以我們對我院自2009年--2011年收治的43例患兒進(jìn)行研究，現(xiàn)匯報如下：一.一般資料與方法 本組所有病例均是足月產(chǎn)兒，出生時孕齡≥37周，出生后年齡在1月內(nèi)。43例患兒中男性29例，女性14例；年齡間隔從1天-4周（平均20.4 ± 4.9天）；所以患兒出生時均為自然分娩，無使用產(chǎn)鉗及胎兒吸引器史、無外傷史、無使用藥物記錄、無出血家族史。患兒出現(xiàn)急性的神經(jīng)功能癥狀，特別是癲癇發(fā)作，特殊的嗜睡狀態(tài)。急診頭顱CT檢查可見顱內(nèi)出血。實(shí)驗(yàn)室檢查可見患兒PT、APTT延長（排除貧血及血小板異常），在接受維生素K治療后的6-12小時APTT能明顯好轉(zhuǎn)。診斷維生素K缺乏主要依賴嚴(yán)重異常的PT、APTT，經(jīng)過維生素K的治療后可以獲得正常的PT、APTT[]。對顱內(nèi)出血的診斷及分型依賴于CT檢查，外科手術(shù)治療基于患兒的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查情況，所有患兒均采用苯巴比妥抗癲癇治療，在急性期有32個患兒行甘露醇及地塞米松脫水治療、9例患兒給乙酰唑胺減少腦脊液分泌，31例病人需要行呼吸機(jī)通氣治療，25例患兒需要多巴胺維持血壓。二. 結(jié)果 出現(xiàn)癥狀的年齡為20.4 ± 4.9天，男性比例為2.07:1（29:14）。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（表1）包括癲癇發(fā)作、煩躁及意識障礙、前囟緊張、進(jìn)行性的頭顱增大，雙眼“落日征”、易激惹、神經(jīng)反射減弱或消失、肌痙攣或肌張力減弱。一般的臨床表現(xiàn)還包括蒼白、呼吸窘迫、嗜睡或煩躁、其它部位的出血。在給予維生素K治療前患兒的PT平均值為72.1 ± 45.0秒，APTT為112.4 ± 57.6，經(jīng)維生素K治療6-12小時后復(fù)查的PT為14.6 ± 1.6秒，APTT為34.4 ± 1.0秒。血紅蛋白水平為7.8±2.5g/dl（波動范圍3.5-12.3g/dl）。3例為早發(fā)型維生素K缺乏性出血，11例是典型的維生素K缺乏性出血，29例是晚發(fā)型（表2）。所有患兒均行頭顱CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性硬膜下血腫24例，腦內(nèi)血腫11例，急性硬膜下血腫伴腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)出血和（或）蛛網(wǎng)膜下腔出血共8例（表3）。 所有嬰兒均行維生素K治療，按照每公斤體重1mg肌肉注射，12（27.9%）例患兒給予新鮮冰凍血漿輸注，24（55.8%）例患兒給予紅細(xì)胞治療來糾正貧血。所有患兒在糾正PT和APTT后行外科手術(shù)清除顱內(nèi)血腫，術(shù)中采取游離骨瓣或者帶骨瓣，7例患兒硬膜下血腫開顱采用游離骨瓣，在關(guān)顱是因腦腫脹被迫棄去骨瓣。術(shù)后8例患兒死亡，35例患兒在隨后的隨訪期間出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺陷，其中腦積水7例，16例患兒遺留癲癇發(fā)作，肢體運(yùn)動障礙7例，植物生存5例（表4）。表1 43例患兒顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 患兒數(shù)（%） 局灶性癲癇 35（81.4） 不同程度的意識障礙 35（81.4） 前囟緊張 35（81.4） 肌張力亢進(jìn) 35（81.4） 進(jìn)行性頭圍增大 34（79.1） 雙眼落日征 34（79.1） 新生兒反射減弱或消失 11（25.6） 癲癇大發(fā)作 5（11.6） 肌張力減退 5（11.6） 蒼白 24（55.8） 呼吸窘迫 24（55.8） 嗜睡或煩躁 22（51.2） 其它部位出血 8（（18.6） 表2 根據(jù)出生后出血的時間進(jìn)行分型 患兒數(shù)量（%） 出生后出血時間 3（6.98） 早期型（出生后24小時內(nèi)） 9（20.9 ） 經(jīng)典型（出生后2-7天） 31（72.1） 遲發(fā)型（出生后1周后） 表3 顱內(nèi)出血根據(jù)CT表現(xiàn)進(jìn)行分類 患兒數(shù) 出血類型 24（55.8） 急性硬膜下血腫 14（32.6） 腦內(nèi)血腫 5 （11.6） 急性硬膜下血腫伴腦內(nèi)血腫、腦室 內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 表4 新生兒顱內(nèi)出血手術(shù)后的病死率及致殘率 患兒預(yù)后 患兒數(shù)（%） 死亡 8（18.6） 腦積水 7 （16.3） 癲癇發(fā)作 16（37.2） 運(yùn)動功能障礙 7（16.3） 植物生存 5 （11.6） 三.討論 新生兒顱內(nèi)出血特別是硬膜下出血死亡率及致殘率較高[] ,新生兒血液的凝固活性只用成人的20-25%，出生后缺乏維生素K的補(bǔ)充、單純母乳喂養(yǎng)、慢性腹瀉、抗生素的應(yīng)用均可導(dǎo)致嬰兒出現(xiàn)維生素K缺乏性出血[]。維生素K缺乏性出血分為三種類型，即1早期型2典型型3.遲發(fā)型。早期型患兒發(fā)生在出生后24小時內(nèi)，常見于在母體懷孕期間長期固定服用某種藥物，比如抗癲癇藥物（巴比妥鹽、苯妥英鈉），抗結(jié)核藥物（利福平）以及維生素K的拮抗藥物[]。這種類型的維生素K缺乏性出血死亡率較高，本組病例中有3例（6.98%）屬于該種類型，其中1例患兒的母親在懷孕早期服用抗癲癇藥物，1例服用抗結(jié)核藥物。3例患兒均接受外科手術(shù)清除顱內(nèi)血腫，2例患兒死亡，考慮死亡原因系顱內(nèi)出血較多且術(shù)前GCS評分較低。典型的維生素K缺乏性出血發(fā)生在出生后2-7天，此種類型主要原因是出生后缺少維生素K的攝入，該類患兒死亡率較低[] 。出血常發(fā)生在胃腸道、皮膚及顱內(nèi)。本組病例中有9例（20.9%）屬于該種類型，9例患兒出生后均為補(bǔ)充維生素K，其中2例患兒因?yàn)閲?yán)重的胃腸出血死亡。遲發(fā)型維生素K缺乏性出血發(fā)生在出生后一周后，該類型患兒顱內(nèi)血腫的發(fā)生率較高，另外一個常見特征是廣泛性的深度瘀斑或結(jié)節(jié)性瘀斑[] 。也有報道該種類型的出血與嚴(yán)重的肝功能損害有關(guān)，特別是膽汁淤積性肝臟疾病。本組病例中31例（72.1%）屬于該種類型，其中2例患兒出現(xiàn)膽道閉鎖，手術(shù)后很快出現(xiàn)快速的肝功能衰竭死亡。新生兒顱內(nèi)出血臨床表現(xiàn)沒有特異性，有幾種表現(xiàn)為最主要的臨床表現(xiàn)（例如：強(qiáng)握、發(fā)熱、意識狀態(tài)減弱、全身肌張力減弱、顱內(nèi)壓增高）。Hanigan[]等報道出生后2天內(nèi)的新生兒顱內(nèi)出血最常見的臨床表現(xiàn)是癲癇、呼吸窘迫，并且在33例嬰兒中有24例（72%）出現(xiàn)窒息。另外一項(xiàng)研究[][表明最常見的臨床表現(xiàn)是蒼白（77.4%），癲癇（58%），意識狀態(tài)改變（58%），嘔吐（44%），納差（35%）。前囟波動61%而前囟隆起占26%，7例病兒（22.5%）曾服用過抗生素。在更近的研究[]中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血最初的臨床表現(xiàn)為癲癇11例（46%），蒼白7例（29%），呼吸急促5例（21%），發(fā)熱1例（4%），體溫不升1例（4%），納差1例（4%）。這些發(fā)現(xiàn)與目前的發(fā)現(xiàn)是一致的。本組病例中一半以上的足月患有顱內(nèi)出血的患兒中還出現(xiàn)了貧血癥狀。貧血或血液系統(tǒng)異常往往提示有內(nèi)出血，包括顱內(nèi)出血，其中最多的是硬膜下血腫。有的病例當(dāng)貧血找不到明確的病因時要考慮顱內(nèi)的硬膜下血腫。所以貧血在足月新生兒中往往可以提醒醫(yī)生患兒有顱內(nèi)出血的可能。最近的一項(xiàng)研究表明，顱內(nèi)出血的最常見形式是急性硬膜下血腫（56.3%），其次是腦內(nèi)血腫（31.3%），多部位的出血（12.5%）。我們的研究中，所有患兒術(shù)前均補(bǔ)充維生素K，如果出現(xiàn)貧血的患兒也給予糾正。新鮮冰凍血漿含有所有的凝血因子，建議患有維生素K缺乏性出血的患兒均可輸注。通常的輸注劑量根據(jù)臨床狀況為每公斤體重每12-24小時10-20ml[]，當(dāng)然要聯(lián)合脫水藥物治療顱內(nèi)高壓。盡早行開顱手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)清除腦內(nèi)或硬膜下血腫。對于顱內(nèi)多部位出血的復(fù)雜病例張劍[]等采用多點(diǎn)穿刺置管引流的方法能迅速降低顱內(nèi)高壓，即可緩解高危狀態(tài)，對挽救患兒、改善預(yù)后有一定的意義。對于顱內(nèi)血腫梁平[]等認(rèn)為出血量>30ml，且局限，有明顯占位效應(yīng)，應(yīng)開顱清除血腫。維生素K缺乏性出血的患兒預(yù)后取決于早期的診斷、快速而充足的糾正凝血功能缺陷、病人的一般狀況以及貧血變現(xiàn)和外科及及早介入。有研究[]表明有癥狀的新生兒顱內(nèi)出血在隨后的3年隨訪中表現(xiàn)較低的死亡率（11%），但在幸存者中遺留有神經(jīng)功能障礙。我們的研究揭示在幸存者中后遺癥的發(fā)生率較高。這可能與顱內(nèi)血腫的類型有關(guān)。Jhawar[]等隨訪一組顱內(nèi)出血的患兒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患有急性硬膜下血腫的患兒中有80%在智力及肢體運(yùn)動方面沒有遺留后遺癥，而在蛛網(wǎng)膜下腔出血或者患有多種形式的顱內(nèi)出血的患兒預(yù)后較差。本組的5例患有多種類型的顱內(nèi)出血的患兒預(yù)后均不理想。維生素K缺乏性出血對于新生兒來說是相當(dāng)有威脅的，但是，這種疾病是完全可以預(yù)防的，就像免疫一樣的安全而且廉價，所以對于剛出生的嬰兒應(yīng)該建議全部注射維生素K來預(yù)防這種疾病的發(fā)生。有證據(jù)[20]表明肌肉注射維生素K要比口服給藥療效好，如果肌肉注射1個劑量能夠滿足需要，口服的話可能要3個以上劑量。四．結(jié)論 維生素K缺乏性出血，尤其是遲發(fā)型出血是新生兒顱內(nèi)出血的最重要的原因，顱內(nèi)出血的最常見類型是硬膜下血腫，局灶性癲癇發(fā)作、意識障礙、前囟緊張、不明原因的貧血以及呼吸窘迫時最主要的臨床表現(xiàn)，盡管早期手術(shù)治療患兒的病死率較高，幸存者多數(shù)遺留有神經(jīng)功能障礙。在出生時應(yīng)用維生素K可以減少這種疾病的發(fā)生。