核醫(yī)學(xué)科

分化型甲狀腺癌的131碘（131I）治療知識問答1、 甲狀腺癌是一種什么樣的疾??？甲狀腺癌是頸部原發(fā)性惡性腫瘤中最常見的一種，約占所有惡性腫瘤的1%，病理學(xué)上分為乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌和髓樣癌四類。真正引起甲狀腺癌的原因仍不清楚，但可能與下列因素有關(guān)。（１）頭頸部或胸部上方在兒童時期曾接受Ｘ光或放射線治療者較易發(fā)生甲狀腺癌。（２）橋本氏甲狀腺炎伴甲狀腺結(jié)節(jié)的患者有更大的可能發(fā)生甲狀腺癌。（３）家族遺傳性因素。（４）碘攝入量的異常：攝碘過量或缺碘均可使甲狀腺的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，與甲狀腺癌的發(fā)生可能有關(guān)。2、 甲狀腺癌的發(fā)病率高嗎？甲狀腺癌占人體惡性腫瘤的3.8%(男性1.7%，女性5.8%)。男:女= 1: 3~4，是發(fā)病率增高最快的實體癌。美國數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌發(fā)病率在1989至2012年間增長了5倍。我國甲狀腺癌發(fā)病率增長同樣嚴重，全國各地均呈顯著上升趨勢，杭州市2013年甲狀腺癌已占女性惡性腫瘤發(fā)病率的第1位。甲狀腺癌發(fā)病率上升的趨勢表現(xiàn)為各種種族、性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤分期均上升。不能僅用超聲的大量應(yīng)用來解釋甲狀腺癌發(fā)病率的上升。說明甲狀腺癌發(fā)病的真實上升是不容回避的事實！3、 甲狀腺癌有哪些類型？甲狀腺分為4種類型：（１）乳頭狀癌：最常見，由濾泡上皮細胞衍生而來，約占甲狀腺癌的80%。（２）濾泡狀腺癌：次常見。（３）未分化癌：少見，極為惡性。（４）髓樣癌：由甲狀腺旁細胞（一種神經(jīng)內(nèi)分泌細胞）發(fā)生而來，惡性度較高。其中，乳頭狀癌和濾泡狀腺癌是分化程度較高的甲狀腺癌，合并稱之為分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer , DTC），占全部甲狀腺癌的90%以上。4、 甲狀腺癌的診斷手段有哪些？1）頸部超聲：高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征來判斷是否可能是甲狀腺癌。2）甲狀腺掃描：使用同位素顯像觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)，判斷結(jié)節(jié)良惡性的可能性。 3）CT：CT對判斷甲狀腺腫瘤的良惡性及鑒別實性和囊性有一定的臨床意義。4）細針穿刺細胞學(xué)檢查：使用細針穿刺活檢甲狀腺結(jié)節(jié)或頸淋巴結(jié)常可得到確診。是重要的確診手段。5、 DTC的治療方法有哪些?如何治療甲狀腺癌最為有效？大多數(shù)分化良好的DTC的治療需要經(jīng)歷3個步驟：1）甲狀腺切除術(shù)，主要術(shù)式有全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是甲狀腺癌根治的一個常規(guī)組成部分；2）術(shù)后TSH抑制治療，通過服用超過生理劑量的優(yōu)甲樂（左旋甲狀腺素）對TSH進行抑制，降低DTC的復(fù)發(fā)風(fēng)險；3）術(shù)后131I治療，與僅采用手術(shù)治療和TSH抑制治療的患者相比，經(jīng)過131I治療DTC的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移幾率明顯降低?！笆中g(shù)+TSH抑制+131碘治療”的聯(lián)合應(yīng)用是國際上公認的最為理想、最有效的DTC治療方案。6、 怎樣判斷甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險是高還是低？ 7、 為什么甲狀腺癌要進行放射性131碘“清甲”治療？治療目的是什么？“清甲”是指清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，“清甲”是為了：預(yù)防或降低DTC的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移利于治療后通過檢測甲狀腺球蛋白(Tg)和131I全身顯像判斷有無復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移清除攝碘能力強的殘留甲狀腺組織是清灶治療的基礎(chǔ)(提高轉(zhuǎn)移灶的攝131I率)通過清甲后131I全身顯像有助于更準確判斷DTC病情嚴重程度，制定合適的病人隨訪和治療方案治療可能潛在的DTC 病灶，殺滅殘留的癌細胞8、 哪些甲狀腺癌患者術(shù)后應(yīng)進行放射性131碘治療？（適應(yīng)癥）即：DTC如有癌灶>1 cm和/或有腺外浸潤或轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或遠處轉(zhuǎn)移)，術(shù)后均可考慮行131I清甲治療9、 放射性131碘在DTC治療中是怎樣發(fā)揮治療作用的？DTC及其轉(zhuǎn)移灶有聚集131碘的能力，給予大劑量131I后癌組織受到足量的β射線的電離輻射作用而被有效抑制和破壞，達到治療目的。同時，由于射線的射程很短，對甲狀腺周圍組織和其他器官的影響則很小。（131碘是β衰變核素，T1/2 = 8.04天，發(fā)射β射線(99%)和γ射線(1%)，β射線最大能量為606.5KeV，在組織內(nèi)最大射程3.63mm，平均射程0.48mm。主要γ射線能量為364KeV，可用于顯像。）10、 哪些患者不能進行放射性131碘治療？妊娠期和哺乳期婦女而又不愿終止妊娠者計劃6個月內(nèi)妊娠者甲狀腺術(shù)后創(chuàng)面未完全愈合者WBC < 3.0×109/L，肝、腎功能嚴重障礙者無法依從輻射防護指導(dǎo)者11、 131I治療前要做哪些準備工作？1） 升高血清TSH 水平至 >30 mU/L，有如下方法：A. 升高內(nèi)源性TSH：全/近全甲狀腺切除術(shù)后4~6周內(nèi)暫不服用L-T4，或停用L-T4至少3周(已開始TSH抑制治療者)；B. 使用重組人TSH：清甲治療前連續(xù)2日肌注，無需停用L-T4。rhTSH尤其適用老年DTC患者、不能耐受甲減和停用L-T4后TSH無法達標者。但重組人TSH尚未在我國大陸地區(qū)注冊上市。2） 禁碘藥物及飲食3-4周3） 完成頸部超聲及常規(guī)實驗室檢查等12、131I治療前停用優(yōu)甲樂3-4周會對身體健康有影響嗎？停用優(yōu)甲樂后會導(dǎo)致甲狀腺功能低下。部分患者可能會出現(xiàn)一些甲減癥狀，如怕冷少汗、浮腫、皮膚干、乏力、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、食欲不振，腹脹便秘、血糖、血脂代謝異常等。然而，停用優(yōu)甲樂是進行131I治療所必須的準備工作，為了達到理想的治療效果，需要患者配合，暫時克服停用優(yōu)甲樂后可能引起的短期不適。一般在服用碘-131治療24-48小時后恢復(fù)服用優(yōu)甲樂，甲狀腺功能低下狀態(tài)能夠迅速得到糾正。13、怎樣進行131I治療？這種治療安全嗎？131I治療一般以口服的方式給藥，在病人空腹至少2小時后，將分裝好的液狀131I 稀釋在的溫開水中在隔離病房內(nèi)一次性口服喝下。病人在口服131I 后應(yīng)適量飲水并注意及時排尿。隔離期間內(nèi)采用忌碘飲食，注意休息和預(yù)防感冒。治療后一段時間內(nèi)需要住在專用的輻射隔離病房，待體內(nèi)的殘留放射性劑量降至規(guī)定標準時方可出院。隔離時間一般為3－5天。單次131I治療是比較安全的。對于需要重復(fù)治療的患者，尚無131I累積治療劑量的上限規(guī)定。隨著治療次數(shù)增多和131I累積劑量加大，輻射副作用的風(fēng)險會增高。常見副作用有：慢性唾液腺損傷、齲齒、鼻淚管阻塞或胃腸道反應(yīng)、肺纖維化(當(dāng)累積劑量超過1000 mCi時需要擴大治療間隔時間)、骨髓抑制(罕見)。131I治療與繼發(fā)性腫瘤的關(guān)系無一致結(jié)論，當(dāng)累積劑量過高時 (2000 mCi)，輻射導(dǎo)致新生原發(fā)腫瘤的危險可能會超過DTC本身。沒有足夠證據(jù)表明131I治療會影響生殖系統(tǒng)，但建議女性在治療后6~12個月內(nèi)避免妊娠。14、放射性131碘治療需要多少劑量？首次“清甲”治療多采用固定劑量，常規(guī)100 mCi；當(dāng)伴發(fā)頸部淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移、出現(xiàn)不明原因Tg水平明顯升高患者可以適當(dāng)增加劑量；對于甲狀腺組織殘留較多、兒童患者等則適當(dāng)減少劑量。15、131I治療有什么副作用？如何防治？放射性炎癥反應(yīng)(服131I后1 ~ 15天內(nèi))： 常見乏力、頸部腫脹和咽部不適、口干、唾液腺腫痛、味覺改變、鼻淚管阻塞、上腹部不適甚至惡心、泌尿道損傷等。防治措施：給予強的松預(yù)防和緩解局部水腫；含服酸性糖果/Vit-C、嚼無糖口香糖、按摩唾液腺等減輕唾液腺的輻射損傷。多飲水、多排尿和服用緩瀉劑等減輕盆腹腔的輻射損傷。白細胞、血小板一過性降。防治措施：升白治療?；A(chǔ)疾病病情加重: 合并其他慢性疾病和/或高齡患者，持續(xù)甲減加上131I損傷，基礎(chǔ)疾病可能短期加重。應(yīng)密切觀察、及時處理心理改變: 可能出現(xiàn)無聊感、焦慮、失眠、恐懼等，這些心理改變并非131I的直接損傷，源于治療過程的一些因素(如輻射防護隔離、甲減加重和其他疾病影響等)。防治措施以心理疏導(dǎo)為主。16、131I治療后需要注意什么？住院需在有專門防護條件的病房隔離治療， 出院時體內(nèi)仍有一定的放射性殘留，因此在出院后1個月內(nèi)禁止與孕婦、嬰幼兒、兒童密切接觸，其他人也盡可能少接觸，盡量不去公共場所。終生需要服用甲狀腺激素替代治療(同時也是TSH抑制治療)。通常清甲治療24~72小時后開始(或恢復(fù))口服L-T4。 治療后2~10天內(nèi)進行治療后131I全身顯像。17、放射性131碘治療后為什么要進行全身顯像？131碘治療后全身顯像能夠更準確地評價DTC的嚴重程度并確定后續(xù)131I治療適應(yīng)證。使用SPECT/CT生成斷層融合圖像有助于定位病灶、判別生理性聚集、區(qū)分污染等，可進一步提高診斷的準確性。18、怎樣判斷甲狀腺癌是否已經(jīng)治好了呢？（臨床治愈標準）經(jīng)過手術(shù)和碘-131治療后，必須同時滿足下列所有條件才能判定甲狀腺癌治愈：1）沒有腫瘤的臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）；2）沒有腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)（包括頸部超聲和核素掃描）；3）清甲治療后的131I全身顯像無甲狀腺床和床外組織攝取131I3）在排除自身抗體（TgAb）的干擾后，TSH抑制狀態(tài)下測不出血清甲狀腺球蛋白（即Tg<1ng/mL），TSH刺激狀態(tài)下（停用優(yōu)甲樂3周及以上）Tg<2ng/mL。19、 判斷療效時為什么需要停用一段時間的優(yōu)甲樂？停用優(yōu)甲樂是為了提高促甲狀腺素（TSH）的水平，在TSH作用下一方面甲狀腺癌細胞分泌甲狀腺球蛋白的能力增強，有利于更好地檢測腫瘤是否復(fù)發(fā)，另一方面，TSH可以促進腫瘤細胞對碘131的攝取，在判斷腫瘤治療效果做全身碘掃描時可以更好地發(fā)現(xiàn)可能的轉(zhuǎn)移病灶。20、131I治療后隨訪時主要看哪些檢驗指標？1）TSH：為了減少TSH對DTC細胞的刺激作用，應(yīng)盡可能降低TSH的水平。TSH抑制治療目標如下：2）Tg：甲狀腺癌術(shù)后+131I治療后，TSH刺激狀態(tài)下在沒有TgAb存在的前提下，Tg對于判斷DTC復(fù)發(fā)或殘留的敏感性和特異性最高。已完全清甲的DTC 患者，提示無病生存的Tg 切點值：TSH抑制狀態(tài)下 (基礎(chǔ)狀態(tài))：<1 ng/ml；TSH刺激后(>30 mU/ L)：<2 ng/ml。無TgAb時若TSH刺激后Tg<0.5 ng/mL à 提示98%-99.5%的可能處于無腫瘤生存狀態(tài)。（TgAb會與Tg結(jié)合，如果TgAb較高，會導(dǎo)致Tg測量值的降低。因此在測量Tg時需要考慮TgAb的影響）21、131I治療需要重復(fù)進行嗎？不一定。下述情況需要重復(fù)131I治療1）如果首次131I清甲后仍有殘留甲狀腺組織者，未達到完全清甲的治療目標,可進行再次清甲治療。2）如果131I治療后又發(fā)現(xiàn)無法手術(shù)切除但具備攝碘功能的DTC 轉(zhuǎn)移灶( 包括局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移)，應(yīng)再次131I 清灶治療。22、甲狀腺癌復(fù)發(fā)后該怎么辦？23、甲狀腺癌131I治療后如果出現(xiàn)耐藥而無法繼續(xù)進行131I治療，還有其他治療方法嗎？甲狀腺癌常規(guī)不建議使用化學(xué)治療和外照射治療。DTC對化療藥物不敏感。僅作為姑息治療或其他手段無效后的嘗試治療。DTC經(jīng)過手術(shù)和131I治療后，外照射治療降低復(fù)發(fā)率的作用尚不明確。只在下述情況時可考慮外照射治療：1.以局部姑息治療為目的；2.有肉眼可見的無法手術(shù)或131I治療的殘留腫瘤；3.疼痛性骨轉(zhuǎn)移；4.位于關(guān)鍵部位、無法手術(shù)或131I治療(如脊椎轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、某些縱隔或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨盆轉(zhuǎn)移等)。晚期DTC患者當(dāng)常規(guī)治療無效且處于進展狀態(tài)時，可以考慮使用新型靶向藥物，其中以酪氨酸激酶抑制劑應(yīng)用較多。24、得了甲狀腺癌后需要禁碘或低碘飲食嗎？甲狀腺癌放射性碘治療前（至少3周）需低碘或禁碘飲食，是為放射性碘治療做準備，以減少穩(wěn)定性碘的攝入量，這樣當(dāng)治療時給予放射性碘以后，處于對碘的“饑餓”狀態(tài)的甲狀腺細胞和甲狀腺癌細胞會更快、更多地吸收放射性碘，最終更容易地受到放射性碘的輻射損傷而被破壞。低碘飲食是指每天攝入不超過50微克的碘。低碘飲食不等于“無碘飲食”。碘和鈉沒有關(guān)系，所以低碘飲食也不等于“低鈉飲食”。甲狀腺癌患者服用的藥物優(yōu)甲樂中即含有碘元素，在131I治療后的隨訪期間采用普通飲食即可，不需嚴格禁碘或低碘飲食。

“核醫(yī)學(xué)”這個詞對許多人來說，還很陌生。但是，隨著甲狀腺癌的發(fā)病率逐年高升，“碘131治療”這個詞卻越來越受到關(guān)注。那你知道，這種治療手段屬于核醫(yī)學(xué)的范疇嗎？ 本期專訪名醫(yī)：杭州市第一人民醫(yī)院集團杭州市腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任 趙春雷 碘131能降低復(fù)發(fā)率 最新數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌在杭州總體人群腫瘤發(fā)病率中排名第二位，在女性人群中已高居發(fā)病率第一位。而從杭城各家醫(yī)院體檢中心獲悉，通過B超檢查發(fā)現(xiàn)，包括甲狀腺結(jié)節(jié)、腺瘤、鈣化、腫大等在內(nèi)的甲狀腺病變的人占了總數(shù)的兩三成，暫無明顯的性別之分。而這之中，有5%—15%的甲狀腺結(jié)節(jié)會是甲狀腺癌。 “甲狀腺癌單純手術(shù)切除治療復(fù)發(fā)率達32%，手術(shù)+甲狀腺素綜合治療復(fù)發(fā)率為11%，而手術(shù)+碘131+甲狀腺素綜合治療后復(fù)發(fā)率只有2.7%。”趙春雷醫(yī)師解釋，碘131治療能夠清除隱匿性轉(zhuǎn)移病灶，適當(dāng)降低甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率，對延長患者的生存期有一定的幫助。 那碘131治療一定是甲狀腺癌的救星嗎？ 趙春雷表示：“并不是所有的甲狀腺癌都有用。甲狀腺癌可以分為分化型癌、未分化癌和髓樣癌三種。其中，分化型癌約占90%，這類癌癥組織有吸收碘131的能力，適合用碘131做治療，而后兩者沒有吸收能力，不適宜用碘131治療?！? 現(xiàn)階段先設(shè)20張病床 據(jù)了解，市腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科將在本月底正式營業(yè)。截至目前，預(yù)約碘131治療的病人已有20多名。 “我們學(xué)科涉及的治療范圍很廣。像用核素治療甲狀腺癌和甲亢、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛、放射性粒子植入治療實體性腫瘤等?！壁w春雷醫(yī)師介紹，市腫瘤醫(yī)院將開設(shè)10張核醫(yī)學(xué)科病床，并根據(jù)情況分批收治病人，首批將收治5名分化型甲狀腺癌患者。 市腫瘤醫(yī)院的這一科室建于人防山洞里，設(shè)施是最新的配備。房間之間都有鉛質(zhì)的防護屏風(fēng)，防止病人間相互輻射。 趙春雷醫(yī)師提醒，做碘131治療一般住院時間約5天，出院回家后須注意低碘飲食，并單獨住一個房間，繼續(xù)隔離1個月，排泄物也要單獨處理。更要繼續(xù)服用甲狀腺素。 媒體鏈接：6月24日《城報》13版

隨著醫(yī)療實踐經(jīng)驗的不斷積累，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)不同病因和病情的甲亢患者宜采取不同的治療方法，治療方案的個體化和最優(yōu)化已逐漸發(fā)展成為當(dāng)今甲亢治療過程中最為重要的環(huán)節(jié)，患者和醫(yī)生都應(yīng)該根據(jù)具體情況作出合理的選擇?，F(xiàn)將常規(guī)有效治療手段做如下簡要介紹： 1.手術(shù)：具有“立桿見影”的近期療效，但因其存在創(chuàng)傷性和疤痕形成、神經(jīng)損傷而引起嘶啞等并發(fā)癥，選擇該治療手段的甲亢患者逐年減少。根據(jù)權(quán)威機構(gòu)統(tǒng)計，目前全球大約只有約5%的甲亢患者選擇手術(shù)治療。該手段主要適用于下列甲亢患者：(1)甲腫腺極度腫大出現(xiàn)壓迫癥狀；（2）甲亢病人同時懷疑有惡性病變時；（3）不能堅持長期服藥同時不適合碘-131素治療；（4）藥物治療史中出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)，且短期內(nèi)急于妊娠的婦女。 2.普通藥物：常用甲巰咪唑（他巴唑、賽治、甲亢平，等）、丙基硫氧嘧啶等甲狀腺抑制藥劑。這些藥能較快地降低T3、T4，缺點是服藥時間長，治愈率低（僅約30-50%），白細胞下降和藥物性肝損等副作用明顯。該方法適用于下列患者：（1）病情輕，甲狀腺輕度腫大；（2）年齡在20歲以下；（3）妊娠或哺乳期甲亢；（4）碘-131治療前、后的輔助治療；（5）甲亢的術(shù)前準備。 3.碘-131消融：經(jīng)過全球70多年的經(jīng)驗積累，碘-131消融已越來越普遍地被臨床醫(yī)生和患者所推崇。與前述兩種治療方法相比，碘-131消融可謂是一種毫無痛苦的“內(nèi)科甲狀腺切除術(shù)”，具有簡便安全、療效好、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少和費用低等顯著優(yōu)點。在美國，70%的內(nèi)內(nèi)科醫(yī)師和甲亢患者首選該方法治療甲亢。美國前總統(tǒng)布什和日本前首相田中角榮也曾因患甲亢而選擇使用碘-131消融，收到了良好的效果。一般服碘-131后2-3周療效逐漸顯現(xiàn)，1-3個月內(nèi)癥狀逐步改善，甲狀腺顯著縮?。ň哂忻廊菪Ч?，3-6個月后癥狀全部消失。因此經(jīng)過這種方法治療后，患者往往在不知不覺中就已恢復(fù)健康。世界權(quán)威醫(yī)學(xué)巨著《希氏內(nèi)科學(xué)》在總結(jié)碘-131消融的療效時明確的寫道：“碘-131消融是當(dāng)前甲亢治療方法中最有效、效價比最高的方法，是成人甲亢首選的治療方法”。全球最有影響力的醫(yī)學(xué)雜志《美國醫(yī)學(xué)雜志》對其安全性作了客觀的評價：“碘-131消融已成為美國治療甲亢最常用的方法，該方法不會致癌，不會降低病人的生育能力，對后代和周圍人群無不良影響”。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會最新版《中國甲狀腺疾病診治指南》，除妊娠和哺乳患者外的所有甲亢患者均可采用該治療方法。該治療方法尤其適合以下9類甲亢患者：（1）年齡在20歲以上，甲狀腺腫大Ⅱ度以上；（2）抗甲狀腺藥物治療失敗、過敏或出現(xiàn)白細胞減少等禁忌；（3）甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)；（4）甲亢性心臟病或伴有其它原因的心臟??；（5）甲亢伴白細胞和（或）血小板或全血細胞減少；（6）年老甲亢；（7）甲亢伴糖尿?。唬?）毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；（9）功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。甲亢碘-131消融治療早期（1年內(nèi)）甲減發(fā)生率約15%左右，以后每年以7-10%概率增加。