杭州市腫瘤醫(yī)院

前言：肺結(jié)節(jié)的診療之所以混亂，最基礎(chǔ)的因素是：這群體太大，涉及的利益太多；最根本的因素是：肺癌診療指南滯后于臨床，缺乏可操作性以及將磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌與傳統(tǒng)肺癌混為一談；最具動力的因素是：醫(yī)院發(fā)展壯大與業(yè)績的需要、考核與醫(yī)?？刭M的延伸。所以我們看到查出肺結(jié)節(jié)，胸外科、呼吸科、影像科、介入科、放療科都在看；手術(shù)、消融、立體定向放療、化療、靶向治療、中醫(yī)中藥都往早期肺癌或多原發(fā)早期肺癌上招呼；即使同在胸外科，也是楔切、段切、葉切以及機器人輔助手術(shù)、聯(lián)合肺段或肺葉切除等各種不同的發(fā)展與嘗試。所以肺結(jié)節(jié)患者很無耐，又很焦慮，也不知道到底該聽誰。今天分享的這位結(jié)友，肺結(jié)節(jié)隨訪已經(jīng)4年了，其中有處病灶從空腔型發(fā)展為實性結(jié)節(jié)了，到底該如何，外科建議切除，中醫(yī)建議吃藥，他來問我，我倒覺得……病史信息：葉主任，您好！我于2010年12月在武警某總隊醫(yī)院A醫(yī)院CT檢查發(fā)現(xiàn)雙肺散在小結(jié)節(jié)影，結(jié)論為多系增殖灶。2019年8月、2021年11月在國內(nèi)某最著名醫(yī)院之一B醫(yī)院復(fù)查，結(jié)論為雙肺散在小結(jié)節(jié)，大小為0.1-0.3厘米，多系炎性結(jié)節(jié)。2022年12月、2023年12月分別在A醫(yī)院、某市中醫(yī)院C醫(yī)院CT檢查，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，大者徑0.5厘米，考慮為炎性。2024年4月17日在A醫(yī)院CT檢查，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，大者徑0.5厘米，考慮為炎性或增殖灶。2024年12月7日，在某市大健康D醫(yī)院機構(gòu)體檢CT發(fā)現(xiàn)，雙肺多微小結(jié)節(jié)影，左肺上葉前段一實性結(jié)節(jié)，0.70.6厘米，部分層面與血管重疊。2024年12月27日、30日分別在B醫(yī)院胸外科、某省腫瘤醫(yī)院E醫(yī)院胸外科看專家門診，專家認為在左肺上葉那個位置沒看到什么，E醫(yī)院專家認為是血管影子不是結(jié)節(jié)。2025年3月7日在B醫(yī)院薄層CT掃描三維重建檢查顯示，雙肺散在小結(jié)節(jié)，長徑約0.2-0.5厘米，多系炎性結(jié)節(jié)，與2021年11月2日相比，右下肺前基底段臨近斜裂局部結(jié)節(jié)內(nèi)空泡消失實性成分增加，余結(jié)節(jié)未見變化。2025年3月19日在E醫(yī)院專家處問診，專家當(dāng)時看到了2024年4月A醫(yī)院的CT電子影像，說是空泡消失實性成分增加，表明結(jié)節(jié)發(fā)生了變化，至于是否需要立即手術(shù)，還需要等拿到B醫(yī)院2021年11月2日、2025年3月7日的CT電子影像，在電腦里放大看了才知道。2025年3月28日在B醫(yī)院胸外科一級專家處就診，認為系炎性，在我要求下開了半個月的鹽酸莫西沙星片，讓吃藥后停一個月，然后再次薄層CT復(fù)查。當(dāng)天拿到了2021年11月2日、2025年3月7日的電子影像資料。去年（2024年）12月22日就在好大夫上面找主任看片子，但是無法上傳成功，拖到今天。本次上傳B醫(yī)院2021年11月2日、2025年3月7日以及A醫(yī)院2022年12月17日、2024年4月17日的CT電子影像資料以及相關(guān)檢查報告單。我非常希望，葉主任，幫我看看2021年11月至今肺部小結(jié)節(jié)變化情況，因所有報告文字都比較簡潔，至今不知道雙肺到底有多少個結(jié)節(jié)，本次3月檢查的報告也不是很細致，不知道“右下肺前基底段臨近斜裂局部結(jié)節(jié)內(nèi)空泡消失實性成分增加”，這里的結(jié)節(jié)大小多少，是否高危，是否空泡變成實性就是惡性了，是否需要立即手術(shù)？非常期待葉主任專業(yè)細致的回復(fù)。?萬分感謝！影像展示與分析：我們先來看2025年3月的片子：病灶1：左上葉主動脈弓旁實性結(jié)節(jié)，邊緣平直，看上去有些呈片狀，缺乏膨脹性與收縮力，傾向良性些。病灶2：左上葉血管旁似乎有小結(jié)節(jié)影，實性，偏長條點，沒有明顯磨玻璃成分。更符合良性些。病灶3：起始層面看是貼著葉間裂且長條狀的，沒有明顯收縮力，邊緣較光滑。病灶位于下葉，緊貼葉裂。上圖顯得邊緣較為平直，貼葉裂側(cè)也沒有明顯牽拉。上圖更顯得不單是三角形，而且血管極微細，灶內(nèi)密度不是很致密。病灶4：右中葉胸膜下小結(jié)節(jié)，類三角形，缺乏膨脹性，更符合肺內(nèi)淋巴結(jié)的樣子。病灶5：左下葉實性小結(jié)節(jié)伴細小脈管，緊貼胸膜但牽拉不明顯。病灶6：左下胸膜下微小實性結(jié)節(jié)，三角形，寬基底與胸膜接觸，沒有收縮力，像碳沫沉積或肺內(nèi)淋巴結(jié)。右下主病灶（病灶3）冠狀位半球形，邊緣較為光滑，毛刺不明顯，緊貼葉間裂，沒有明顯牽拉影響葉間胸膜。矢狀位見主病灶也是類三角形，連續(xù)較為平直，貼葉間裂側(cè)也是很平的，不像腫瘤那樣的毛刺或牽拉。B醫(yī)院的2025年3月的報告提示：雙肺散在小結(jié)節(jié)，多第炎性結(jié)節(jié)，與2021年11月比較右下前基底段鄰近斜裂局部結(jié)節(jié)內(nèi)空泡消失，實性成分增加。再來看對比圖像：病灶3空泡消失，實性成分填充了原來的空泡。其他病灶均4年對比無明顯變化。我的意見：我想我們要這樣來考慮問題：1、兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)隨訪多年，最主要的病灶有沒有危險，有沒有到了不干預(yù)可能會導(dǎo)致不良后果的程度；2、最主要的病灶影像表現(xiàn)上是不是典型惡性，即使是惡性是否仍考慮原位癌或不典型增生或微浸潤性腺癌等并不急著手術(shù)的階段，還是已經(jīng)含明顯實性成分或隨訪增大進展且不宜再隨訪；3、若結(jié)節(jié)的影像仍不是典型惡性或良性，且就算是惡性范疇也仍可再隨訪觀察，還有隨訪的窗口期，那么應(yīng)該繼續(xù)隨訪讓病灶更具有傾向性并具有一定風(fēng)險再來考慮干預(yù)處理的事情；4、肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的性質(zhì)我的經(jīng)驗是：（1）多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)輪廓清楚且持續(xù)存在的基本上是多原發(fā)早期肺癌（包括不典型增生或原位癌，以及部分仍是肺泡上皮增生）可能性大；（2）多發(fā)實性小結(jié)節(jié)或微小結(jié)節(jié)則多是炎性增殖性病灶，良性的可能性大；（3）多發(fā)結(jié)節(jié)若有的不確定，有的是典型惡性，則不太確定的也容易是惡性；（4）多發(fā)結(jié)節(jié)若有的不確定，有的典型良性，則不太確定的也容易是良性的。因為在同一機體上具備同樣的致病因素，內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境都是一致的；5、你的兩肺是多發(fā)的實性結(jié)節(jié)，左下較明顯的兩處，均位于胸膜下，隨訪4年基本穩(wěn)定，說不上顯著進展，考慮是良性的；左上較明顯的有兩處病灶，一處貼著血管壁，一處位于血管與心緣之間，呈片狀，且對比4年前與4年后基本沒有變化。所以左側(cè)4處均考慮良性可能性大。再來看右下葉貼著葉間裂這處，21年時是空腔型病灶，壁薄，內(nèi)腔較圓，當(dāng)時貼著葉間裂，葉裂似略有被往中葉側(cè)推，這不似腫瘤的收縮力，而像肺大泡或含氣腔導(dǎo)致的膨脹。到了25年時病灶中間填滿，見不到空腔了，但整體形態(tài)類三角形，不管病灶的下葉的邊還是葉間裂側(cè)都是比較平直的，沒有收縮力，更沒沒毛刺或血管征或胸膜凹陷等惡性影像特征。加上左側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)考慮良性，所以此灶也基本上考慮良性。個人傾向繼續(xù)隨訪，9-12個月常規(guī)體檢就可以。意見供參考！后續(xù)交流：7800塊的是什么檢查？PET-CT嗎？還是其他什么檢測手段？準(zhǔn)確率90%？我之前統(tǒng)計自己的手術(shù)后病例，惡性比例（包括原位癌）也是90%以上，這7800有必要花嗎？若是三周出結(jié)果，好像也不是PET，但總歸花錢并不能一定辦成事。還有國醫(yī)館的，找結(jié)友無數(shù)次，吃三個月中藥會散掉，不管則會變成肺癌！這結(jié)節(jié)很可能只是局部細支氣管擴張或肺大泡，里面有液體積聚才變實了，我就不知道何以能說吃三個月中藥能散掉。散不掉是不是可以解釋為90%的人都散了，而你是這10%散不掉的里面？患者的焦慮是醫(yī)生給的！這是我多年前就在公眾號這么說的，試問如果所有的醫(yī)生都告訴他良性可能性大得多，目前隨訪風(fēng)險不高，能半年或一年復(fù)查，而不是說“可能是肺癌，也可能不是”、“實性成分增加說明風(fēng)險增加”、“實性結(jié)節(jié)若惡性則惡性程度高，容易轉(zhuǎn)移擴散”、“結(jié)節(jié)貼著胸膜容易轉(zhuǎn)移擴散”這一類的話，患者還會無比焦慮嗎？感悟：肺結(jié)節(jié)不切下來，沒有病理依據(jù)，當(dāng)然誰也無法100%肯定到底是什么，甚至病理診斷不同的醫(yī)生也可能會有出入。但我們?nèi)绻軌蜃屑殞Ρ惹昂蟛煌蔚挠跋?，并細致分析影像特征，結(jié)合如果是良性或惡性，其發(fā)展變化情況臨床上能否解釋得通，從而得出更接近真相的結(jié)果，并如實將可能性與隨訪或干預(yù)的風(fēng)險利弊詳細說給患者聽，心中不要想著多開這臺手術(shù)，也不要想著要開這幾個月中藥，從而為自己或醫(yī)院增加業(yè)績。把結(jié)友當(dāng)成自己親人，你會如何選擇？將心比心，換位思考，我想這是關(guān)鍵！當(dāng)然也要呼吁有關(guān)部門對醫(yī)生也不能過于苛刻，要有容錯機制、要更寬容一點，不然只能為了100%明確或為了保存證據(jù)而過度檢查、過度治療、過度手術(shù)。

前言：經(jīng)常有結(jié)友在門診或在網(wǎng)絡(luò)咨詢中反映，大醫(yī)院水平確實高，但就醫(yī)感受卻并不好。一是醫(yī)院人太多，二是醫(yī)生話太少，三是主刀醫(yī)生見不著，四是稀里糊涂花錢。其實我覺得根本原因一是醫(yī)生太忙，二是流水線式診療比較機械，很多時候少了人文與思考。就如經(jīng)常有結(jié)友純磨在某些大醫(yī)院隨訪，也都是每三個月查一次，甚至磨玻璃做增強CT或建議PET-CT的也比比皆是。醫(yī)生可能沒有時間個體化來考慮，就算門診一天掛七八十個號，甚至上百個號，怎么能有時間細細看或仔細對比不影像資料？前段時間有位問診的結(jié)友，上海各大醫(yī)院都看過，也許多說要開刀，但為什么要開，為什么不能再隨訪，再隨訪有何風(fēng)險，手術(shù)又有何益處，手術(shù)方式怎樣的為好？這些一概不知道，所以心中就容易忐忑，開刀怕過度，隨訪怕耽誤。病史信息：基本信息：?男性，70歲。疾病描述：家族患肺癌史，70年代暴露有毒有害職業(yè)環(huán)境，性格思慮過重，脾性易燥易怒。希望獲得的幫助：三年多了，從純磨變混雜，從11mm變大17mm，CT值密度增高，中三槍。訴求手術(shù)干預(yù)的所以然。影像展示與分析：我們先來看2022年12月時的影像：右下葉實性結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度高，單次影像是否惡性不太好定，要隨訪，總體上覺得密度太高了點，不是太像惡性。右上葉蜂窩狀混合密度陰影，有較多磨玻璃成分，灶內(nèi)有支氣管擴張，鄰近胸膜有增厚，總體感覺更像支氣管擴張伴慢性炎及纖維增生，但有時腫瘤性病變也會類似，還需要隨訪對比才能更有傾向性。左上這個病灶是淡磨玻璃密度，雖然較淡但輪廓與邊界卻較為清楚，也有血管進入，倒是要考慮惡性范疇的，但這種密度仍是原位癌可能性較大。病灶內(nèi)沒有明顯實性成分，整體輪廓較清。再來看2024年12月時的影像：右下實性結(jié)節(jié)兩年來沒有變化，那它就是良性的可能性大些了，至少目前不考慮干預(yù)處理。右上混合陰影也沒有明顯進展，則同樣要更傾向確實是支氣管擴張伴慢性炎與纖維增生的關(guān)系，可隨訪。左上病灶血管進入了病灶且有異常增粗，邊緣有淡的細毛刺的樣子。灶內(nèi)血管明顯，管壁略毛糙，有異常增粗，紅色箭頭處有點狀高密度，邊緣有毛刺征。灶內(nèi)出現(xiàn)了明顯的實性成分，整體輪廓較清。除了原血管進入外，另外角度也見到其他血管發(fā)出分支走向病灶，而且灶內(nèi)密度不均，實性成分明顯。我的意見：綠色的像是慢性炎，隨訪沒有進展；紅色的2022年12月開始是純磨玻璃密度，但有小血管進入和整體輪廓較清，這種密度風(fēng)險不高，但隨訪持續(xù)在的話，則要考慮腫瘤范疇，不典型增生或原位癌可能性大。再看2025年12月的，范圍有所增大，磨玻璃部分密度仍很淡，但灶內(nèi)出現(xiàn)實性成分，實性成分不太密實，稍顯模糊。我覺得像微浸潤性腺癌或原位癌伴肺泡塌陷可能性大。位置還好，病灶也不太小，若再增大進展切除范圍更多些，我傾向單孔胸腔鏡下局部楔形切了為妥。意見供參考！后續(xù)交流：右肺4毫米的結(jié)節(jié)大概是指右下實性這處，但我沒搞清楚上海讓其手術(shù)的是切右下這處還是左上這處。結(jié)友看了我給其的回復(fù)意見，對于后續(xù)該如何辦有了更好的了解。感悟：肺結(jié)節(jié)的診療醫(yī)生很容易意見不一致，影像判斷上，良性或惡性的考慮會有分歧；即使考慮惡性范疇，對于干預(yù)與否的決策上，也會有分歧；決定干預(yù)了，對干預(yù)方式的選擇上也會有分歧；就算選擇了手術(shù)，對于手術(shù)方式的選擇也同樣會有分歧。更不要說都說明白之所以為何隨訪或為何要手術(shù)，以及不同術(shù)式的利弊權(quán)衡，大醫(yī)院的醫(yī)生更是哪有時間來給你細致解析。我想我們基層些的市縣級醫(yī)院的醫(yī)生正可以利用不那么忙，多溝通多解釋，多科普這些知識。事實上，我常覺得對于肺小結(jié)節(jié)來說，不管楔形切除、肺段切除或肺葉切除，由于解剖基本上是正常的，難度并不大，效果也相當(dāng)，反而準(zhǔn)確的影像診斷與臨床綜合分析決策更為重要。這也是我們小醫(yī)院醫(yī)生該努力的方向。對于此例來講，之所以我建議其切除左上葉病灶還有一個原因是：病灶不小，近期切仍大概率能楔形切除，而再長大后范圍更大的話，得段切。那推遲一年或兩年時間，切除更多肺組織，且手術(shù)更復(fù)雜些，顯然并不是更有利。

前言：隨著多原發(fā)肺癌越來越常見，有個無比困惑醫(yī)生，也困惑患者的情況就是：兩肺多發(fā)病灶且多處有危險，考慮浸潤性性癌，切又切不光、不切又怕轉(zhuǎn)移！此類病人以后會越來越多，如何處理決策十分考驗醫(yī)生的思維，更考驗大咖們的研究與探索。前段時間有位結(jié)友問診，他已經(jīng)在2023年3月切除了右中葉，病理是浸潤性腺癌，而且低分化，但按術(shù)后病理分期仍不需輔助治療?？墒撬膬煞稳杂性S多病灶，有幾處也考慮是浸潤性的，結(jié)果左右分別針對主要的做了消融，現(xiàn)在次要的又進展，怎么辦？病史信息：基本信息：?男性，70歲?。疾病描述：1、2023-2-10上海某醫(yī)院行右肺中葉切除手術(shù)，大小約2.72.1cm。術(shù)后病理右中肺IAC，實性60%、微乳頭10%，另見一AIS，非粘液性;?因未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及支氣管切端未見腫瘤累及，診斷為1A3期，無需術(shù)后輔助治療。剩余雙肺多發(fā)磨玻璃灶隨訪觀察。2、2023-10-8北京某醫(yī)院介入科，左上肺消融1個灶大小約2.22cm。2023-10-11右肺上葉消融一個病灶大小約1.5x1cm。因患者腫瘤最大者為右肺中葉切除的腫瘤，故定義為多原發(fā)肺腺癌1A3期。無需術(shù)后輔助治療。剩余雙肺多發(fā)磨玻璃灶隨訪觀察。3、醫(yī)生診斷建議：右肺中葉術(shù)后。左肺上葉mGGO及右肺上葉結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后改變，追查。余雙肺多發(fā)磨玻璃灶均考慮為早癌，但因肺功能和年齡問題，無法全部處理肺內(nèi)所有結(jié)節(jié)，建議隨訪觀察，將來如果某病灶有明顯進展在考慮處理。畫紅色圈的這張ct圖片這次復(fù)查增長了，在北京看了兩位醫(yī)生。一位認為炎性的可能性大，建議口服消炎藥半個月，再等半個月，重新復(fù)查ct?。另外一位醫(yī)生建議穿刺。既往病史：手術(shù)：23年2月10日，胸腔鏡右肺中葉切除+縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)：10月7日-10月12日北京某醫(yī)院介入科，右肺上葉病灶消融+左肺上葉病灶消融。左肺上葉穿刺取組織做病理，病理顯示：腺癌伴顯著退變。ctc檢測：外周血中檢測到循環(huán)腫瘤細胞。上面是右中葉手術(shù)的病理以及基因檢測結(jié)果。希望獲得的幫助：最后一次ct提示有兩個結(jié)節(jié)增大，醫(yī)生認為變化大貼近胸膜的結(jié)節(jié)可能是炎性的，建議口服消炎藥2周，在等兩周后復(fù)查，患者現(xiàn)在正在服用希刻勞。同時預(yù)約了4月21日的CT。請主任根據(jù)我父親的情況給出一個最佳的治療方案。影像展示與分析：先來看結(jié)友提供的2023年5月時的影像：右肺尖混合密度結(jié)節(jié)，表面不平，有分葉，灶內(nèi)密度顯雜亂，考慮腫瘤，浸潤性腺癌可能性較大，貼壁為主型；左肺尖磨玻璃結(jié)節(jié)伴空泡征，整體輪廓清楚，沒有明顯實性成分，考慮微浸潤性腺癌可能性大。右上葉胸膜下純磨玻璃密度結(jié)節(jié)伴分葉與胸膜牽拉，考慮微浸潤性腺癌可能性較大；右上葉沒有圈起來這處混合密度，也是表面不平，考慮浸潤性腺癌含中貼壁型，部分為中分化成分可能；左肺上葉胸膜下結(jié)節(jié)，考慮不典型增生或原位癌可能性大。右上葉純磨玻璃結(jié)節(jié)，兩處挨得近，實性成分不明顯，原位癌或微浸潤性腺癌可能性大。右上葉是磨玻璃密度的，邊緣有毛刺和少許血管貼邊，灶內(nèi)有小空泡征，考慮浸潤性腺癌貼壁為主型可能性大。左上葉較淡的雖密度低，也是輪廓清的，考慮不典型增生可能性大；左上葉胸膜下混合密度結(jié)節(jié)，表面不平，灶內(nèi)密度雜亂，有胸膜牽拉，考慮浸潤性腺癌，含貼壁以及部分腺泡或乳頭型可能性大。右上葉靠脊柱有混合密度結(jié)節(jié)，實性成分少，考慮原位癌可能性大，也可能微浸潤性腺癌。右上葉磨玻璃密度囊腔灶，沒有實性成分，考慮微浸潤性腺癌可能性較大。左上葉舌段磨玻璃結(jié)節(jié)伴分葉征，密度不太純，但說不上縱隔窗可見的實性成分，考慮至少微浸潤性腺癌，更可能浸潤性腺癌。左下葉近斜裂處磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮原位部哎呀微浸潤性腺癌。右下葉胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)伴空泡征，囊壁不是很淡，考慮原位癌或微浸潤性腺癌；左上葉舌段磨玻璃結(jié)節(jié)，密度不太淡，輪廓清，考慮原位癌或微浸潤性腺癌。右下葉小磨玻璃結(jié)節(jié)伴空泡征，考慮不典型增生或原位癌可能性大。再來看2024年2月復(fù)查時主要的病灶：右上做了消融，兩肺尖仍均有磨玻璃結(jié)節(jié)。右上紅色箭頭的較前無明顯進展，左側(cè)也做了消融。右上近脊柱這處仍在，密度不太純。右上胸膜下小結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，較小。左上舌段的較前相仿，密度似乎略顯增高點。左下葉近斜裂的也與前面的差不多。再來看2025年3月復(fù)查時最重要的幾處：消融區(qū)仍是疤痕，高密度。其他兩肺尖的仍是磨玻璃，右側(cè)的灶內(nèi)見血管穿行與少許偏實性成分。右上較大的仍純，但有血管進入；靠脊柱的較前似有所增大，好在實性成分不厲害；左側(cè)消融處仍是高密度的。藍色這處較前一年時有所進展，更像惡性了，而且應(yīng)該至少微浸潤性腺癌。囊腔灶與2023年時差不多。左側(cè)消融區(qū)仍是高密度疤痕。左上舌段病灶分葉更顯明顯，實性成分不太顯著。左下近斜裂病灶與前相仿。我的意見：你這樣的情況是目前最為棘手的，因為單個病灶講，似乎都只能分到早期，但病灶實在多，而且還不斷會長新的，切又切不光、消融或立體定向放療也對肺功能有損害，而化療或靶向治療本來是用于中晚期的，顯然似乎也不是很好的適應(yīng)證。但我想既然機體如此容易長肺癌，而且多是混合密度，病理大概會是浸潤性或部分微浸潤性腺癌可能性大，坐等也不是辦法。我們后面治療處理的目的都應(yīng)該圍繞如何減緩病灶的發(fā)展、減少對機體的危害，從而延長生命來考慮。那么目前治療方法主要包括：全身性的化療、靶向治療、免疫治療、抗血管生成治療以及中藥治療；局部的手術(shù)、消融以及立體定向放療。我們來看手術(shù)顯然不行，太多，沒辦法都切掉，只能切除風(fēng)險最大的；消融或立體定和放療可以處理相對風(fēng)險較大的，但次數(shù)太多顯然也不太可行。全身性治療中，化療不可持續(xù)，而且效果有限，顯然不能首選；中藥不確切，但可試試，萬一能長得慢點呢？中葉標(biāo)本基因檢測后沒有靶向藥，但其他病灶是否有并不一定是一樣的，或許會有也是可能的；PD1的檢測沒有看到。再回到你的病灶的影像上來看，在兩肺那么多病灶均考慮腫瘤的情況下，25年3月藍色這兩處有所進展的顯然不能輕易認為是感染，而是腫瘤進展。那么目前的兩肺病灶有沒有風(fēng)險已經(jīng)很高，不處理馬上就會轉(zhuǎn)移的呢？除了已經(jīng)消融的兩處，其他的仍是磨玻璃為主，也就是說大概率仍是貼壁型或腺泡型的且為早期的可能性大。個人傾向：1、先3-4個月復(fù)查隨訪；2、可以試服中藥，消炎藥估計不會有效果的；3、當(dāng)某個病灶進展到實性成分出現(xiàn)并實性占比達到約25%時（指南中25%以下可楔形，基本不會轉(zhuǎn)移），微創(chuàng)切除此病灶（重點是左上舌段方形紅色框下來這處），送病理檢查以及免疫組化、基因檢測、PD1檢測等獲取全面信息；4、依病理及基因檢測等結(jié)果確定后續(xù)靶向治療及免疫治療方案，從而延緩其他病灶的進展；5、全身治療也可以視多個病灶均進展且又無法手術(shù)或其他局部治療措施時再實施，能消融或SBRT時優(yōu)先仍選局部治療措施也是可選方案。意見供參考！感悟：這一類的患者不單是臨床碰到越來越多，以后也必是越來越常見，但目前的腫瘤治療局部主要是手術(shù)、消融與立體定向放療；全身主要是化療、靶向、免疫、抗血管生成治療以及不太確切的中藥治療。如何將以下問題統(tǒng)一考慮并做出更為合理的選擇考驗醫(yī)學(xué)行業(yè)，也考驗社會科普水平，同樣考慮患者個人的醫(yī)學(xué)知識儲備：1、選擇更為合適的干預(yù)時機，推遲結(jié)機體的創(chuàng)傷，但又不至于影響最終的預(yù)后；2、不同處理方式的有機結(jié)合，從而達到既控制腫瘤又少影響生活質(zhì)量；3、局部治療與全身治療的結(jié)合與統(tǒng)一，怎樣以達到更長時間的緩解與控制；4、疾病進展并手段匱乏時的多學(xué)科評估與處理策略。個人以為關(guān)鍵在于：1、研究開發(fā)新的治療手段，要在創(chuàng)傷更小的基礎(chǔ)上效果更確切；2、加強基礎(chǔ)研究，從致病因素上找問題，如何干預(yù)或減少磨玻璃肺癌的發(fā)生；3、全身性治療的深入研究以及中醫(yī)藥方面如何達到更確切的效果，甚至突破。因為多原發(fā)肺癌多到這么多處，肯定不是局部治療能解決的問題，要改善機體的內(nèi)環(huán)境，改善“土壤”才是上策，而中醫(yī)藥的出發(fā)點正是機體與環(huán)境的統(tǒng)一，養(yǎng)生講究季節(jié)與早晚，講究天人合一的整體觀。西醫(yī)總體上都是局部治療為主線，發(fā)炎了是切除、長結(jié)節(jié)了是切除、骨頭斷了是用螺絲鋼板接回去、膿腫了是切開，但在多發(fā)磨玻璃肺癌中，局部治療手段事實上就是越來越解決不了問題。