神經(jīng)介入

隨著介入的微創(chuàng)特點(diǎn)得到更多人的認(rèn)同，以及其技術(shù)的更成熟發(fā)展，介入治療的應(yīng)用越來越多，而治療后患者應(yīng)該注意些什么，家屬應(yīng)該如何護(hù)理成為一個常見的問題。以下就這一問題作一回答。血管介入治療目前有兩種入路，經(jīng)橈動脈和經(jīng)股動脈入路，腦血管介入治療更多選擇經(jīng)股動脈入路。經(jīng)橈動脈相對更簡單，以下以經(jīng)股動脈入路為例。 1、術(shù)后應(yīng)絕對臥床、患肢制動24小時。支架患者術(shù)后3-5小時拔股動脈鞘，予沙袋壓迫穿刺點(diǎn)3-4小時?；紓?cè)下肢可取伸展位，不屈曲，保持術(shù)側(cè)下肢伸直的狀態(tài)下，可進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)的活動。在制動的同時，為促進(jìn)靜脈回流，緩解肢體腫脹和不適感應(yīng)按摩制動肢體。 及早行功能鍛煉以減輕神經(jīng)功能的損害、促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。 釋義：這主要是因?yàn)槭中g(shù)采用股動脈穿刺術(shù)，而動脈損傷的修復(fù)有一個過程，一般壓迫穿刺處數(shù)小時就可。而有時術(shù)中應(yīng)用肝素后凝血時間延長，醫(yī)生要等待藥物代謝后凝血時間恢復(fù)相對正常后再撥鞘，可減少出血幾率。沙袋壓迫是增加局部壓力。同時如果使用了血管壓迫器、血管吻合器，壓迫時間可以減少。而此時可以在不影響患肢髖關(guān)節(jié)的情況下，進(jìn)行其它部位的活動，這些活動應(yīng)不影響股動脈的屈度，改變穿刺點(diǎn)位置。手術(shù)的目的是治療疾病，但多為局部性病變，而早期的活動對全身是有益的，在不妨礙手術(shù)局部區(qū)域的情況下及早功能鍛煉是必要的。 2、觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔、血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度、手術(shù)部位有無滲血、周圍有無血腫、術(shù)側(cè)下肢遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動情況。 釋義：手術(shù)后會發(fā)生各種變化，比如腦出血、腦缺血等情況均會引起神經(jīng)狀態(tài)改變，并通過生命體征（意識狀態(tài)、瞳孔、血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度）等表現(xiàn)出來，因此需要通過細(xì)心觀察而早期發(fā)現(xiàn)，及時處理可能會避免嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后可能出現(xiàn)腦出血、過度灌注綜合征、皮下血腫、腦血管痙攣、腦栓塞、下肢動靜脈血栓形成等并發(fā)癥，應(yīng)在護(hù)士指導(dǎo)下完成病情觀察。 3、如果患者為局麻手術(shù)，應(yīng)鼓勵患者大量飲水以促進(jìn)造影劑排出，術(shù)后即可吃飯，但避免食用甜湯、雞蛋，以防脹氣。如果為全麻需等待完全清醒后，數(shù)小時后再飲水和進(jìn)食。 釋義：因?yàn)槭中g(shù)本身可能會造成惡心嘔吐不適，可能會造成誤吸，應(yīng)當(dāng)防止這種反應(yīng)，因此必需等病情穩(wěn)定、意識清醒后進(jìn)食進(jìn)水。 4、出院后1～3～6個月隨診，半年DSA復(fù)查?；颊呱钜幸?guī)律，戒煙酒，保持情緒穩(wěn)定和保持大、小便通暢，清淡飲食，適度運(yùn)動；患者要積極治療高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等；口服抗凝藥物期間應(yīng)定期檢查凝血機(jī)能以及時調(diào)整抗凝劑用量避免出血和定時監(jiān)測血壓變化。 釋義：術(shù)后如何處理，以及隨訪時間是出院前患者常問的一個問題，一般為術(shù)后3～6個月，少數(shù)為1個月，目的是了解應(yīng)用介入治療技術(shù)，病變的變化，以便及時處理。同時腦血管病是一種慢性病，有很多生活方面需要重視，基礎(chǔ)疾病的防治更重要。對于抗凝藥物，它是一柄雙刃劍，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。在面臨其它手術(shù)、外傷時應(yīng)尋找醫(yī)學(xué)支持。 5、術(shù)后生活一般不受干擾。MR檢查應(yīng)當(dāng)有醫(yī)生的建議。 釋義：術(shù)后可以進(jìn)行日?；顒蛹耙话泱w力、體育活動，但不能進(jìn)行劇烈活動（如足球運(yùn)動）。坐飛機(jī)一般不受放置材料影響，而受病情嚴(yán)重程度影響。對于MR檢查一般在急性期不要做，如果采用材料（支架、彈簧圈）為MR兼容的話，可在1個月之后在 3.0T以下的MR下進(jìn)行檢查。 本文系胡永珍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

為了減少患者來回奔波之苦，少走彎路，節(jié)約時間和金錢，為了提高門診效率，我特意對前來就診前的患者提出一些建議。上海華山醫(yī)院神經(jīng)外科胡杰 1. 對于初診病人，建議帶好以往所有病歷資料、檢查化驗(yàn)報(bào)告和CT及MRI片子，這里需要特別強(qiáng)調(diào)的是一定要帶好所有片子，有的患者認(rèn)為只要帶好報(bào)告就可以了，其實(shí)報(bào)告所提供的信息是非常有限的，有時還會包含錯誤的內(nèi)容，對于神經(jīng)外科醫(yī)生，在決定診斷和治療之前，看CT或MRI片子是必不可少的，換言之，如果沒有看過片子就想做出正確的診斷和治療，在絕大多數(shù)情況下是不可思議的。 2. 對于復(fù)診的患者，還是強(qiáng)調(diào)要帶好以往所有病歷資料、檢查化驗(yàn)報(bào)告和CT及MRI片子。有時復(fù)診患者會認(rèn)為醫(yī)生在上次就診時已經(jīng)看過片子和病歷資料，這一次就不需要帶了，其實(shí)這是非常錯誤的。這是由于醫(yī)生每天接觸診治的病人非常多，往往在患者來復(fù)診時，醫(yī)生已經(jīng)無法正確回憶患者上次就診時的具體情況了。 3.對于手術(shù)后來復(fù)查的患者，建議要帶好手術(shù)前和手術(shù)后的所有病例資料和片子，另外還一定要帶好出院小結(jié)。雖然是找主刀醫(yī)生復(fù)診，但是由于主刀醫(yī)生往往每天診治的病人非常之多，醫(yī)生在患者來復(fù)診時要準(zhǔn)確回憶上次就診手術(shù)時的具體情況是很困難的。 4. 在診室外排隊(duì)候診時建議提前將片子病歷準(zhǔn)備好，提前總結(jié)概括好疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療經(jīng)過，提前想好要問的重要問題，還可以把問題先寫在紙上。這是由于醫(yī)生每次門診的時間是有限的，因而每一個病人分?jǐn)偟降臅r間也是相對有限的，一般不會超過5---10分鐘，為了使每個患者都能及時看到病看好病，因而希望廣大患者積極配合，相信這樣做會有助于提高門診效率，有助于在較短的時間內(nèi)取得盡可能好的門診效果，也方便了后面排隊(duì)焦急等待就診的患者。

主要有以下患者應(yīng)進(jìn)行支架治療：動脈粥樣硬化，或（血管）肌纖維發(fā)育不良或大動脈炎引起血管狹窄，應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：無癥狀血管管徑狹窄程度大于80%，有癥狀血管管徑狹窄程度大于50%或雖然血管管徑狹窄程度小于50%，但有潰瘍性斑塊形成。

有些血管因?yàn)閯用}粥樣硬化而變細(xì)，使血流不通暢，導(dǎo)致腦不夠血供，最終還可能因?yàn)閯用}硬化或者血栓而完全堵死，還有些血管動脈硬化斑塊不穩(wěn)定，脫落到血液中會隨血流進(jìn)入腦內(nèi)堵死腦內(nèi)正常血管，這些情況最終導(dǎo)致腦梗死。對于嚴(yán)重動脈硬化合并狹窄的血管，目前沒有哪種藥物可以清除斑塊，解除狹窄，恢復(fù)血管結(jié)構(gòu)。這種情況非常嚴(yán)重，必須治療，否則容易發(fā)生腦梗死，可以選擇的治療方法有手術(shù)開腦進(jìn)行腦血管搭橋手術(shù)或者進(jìn)行支架治療。用不銹鋼或合金做成的永久性支架象一個網(wǎng)狀的小桶，放到動脈硬化部位后釋放打開，可以立即將狹窄的血管恢復(fù)到正常直徑，使血流恢復(fù)通暢。支架有非常好的彈性，放入血管后可以起到支撐作用，防止血管塌陷。支架的網(wǎng)絡(luò)還可以防止動脈硬化斑塊脫落造成腦栓塞。這樣可以起到防止血管堵塞的作用，從而預(yù)防腦梗死。但是，腦血管支架治療不能使已經(jīng)閉塞造成的壞死腦細(xì)胞死而復(fù)生，對病人已經(jīng)出現(xiàn)癱瘓等癥狀改善有限。

1、門診開住院證和入院前化驗(yàn)檢查。由于我院實(shí)行網(wǎng)絡(luò)辦公，故需門診掛號后才能開住院證和入院前常規(guī)檢查，掛號方式詳見“關(guān)于呂明大夫的專家門診”和“關(guān)于王嶸、馬寧、呂明主任醫(yī)師的聯(lián)合特需門診”。由于我科床位數(shù)有限，面對全國各地患者，所以要排隊(duì)等候住院，一般要等待2-3周，如果機(jī)會好可能1周內(nèi)即能入??；如果趕上床位無法及時騰空，也可能要等待1個月以上，請患者理解。入院前化驗(yàn)檢查包括衛(wèi)生部門規(guī)定的血常規(guī)、血生化、胸片、心電圖等常規(guī)檢查項(xiàng)目，如果有北京市其它三級甲醫(yī)院3個月內(nèi)的檢查結(jié)果，可以不必重復(fù)檢查。2、入院后安排腦血管造影檢查和介入手術(shù)我科在每周五安排下周的造影檢查和手術(shù)，所以患者入院后還要等待幾天才能排上檢查或手術(shù)，請理解并安心等待。入院前已經(jīng)明確診斷的，可能就直接安排介入手術(shù)了。如果入院前沒有明確診斷或由于病情需要，則可能先安排造影檢查，之后再二期安排介入手術(shù)。正常情況下整個住院期大概在1-3周內(nèi)。3、急診須知急診患者不要走上述流程，請到神經(jīng)內(nèi)科急診就診，走“蛛網(wǎng)膜下腔出血綠色通道”的流程?！熬G色通道”由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)介入科、神經(jīng)外科、導(dǎo)管室等多學(xué)科共同參與。4、住院須知患者初診時務(wù)必帶齊所有已具備的檢查結(jié)果和影像學(xué)資料，特別是腦CT、核磁共振、腦血管造影等重要資料，以供醫(yī)生參考，也有利于避免重復(fù)檢查。如果是復(fù)查患者，請帶齊所有歷史影像學(xué)資料就診。出院時如果要帶藥回家，主管醫(yī)生會有詳細(xì)醫(yī)囑，患者若有任何疑問（特別是口服藥物的劑量和療程等重要問題），請務(wù)必跟主管醫(yī)生充分溝通。另外，請患者按照醫(yī)囑要求定期復(fù)查。

-----戰(zhàn)斗在臨床一線資深醫(yī)生對介入治療并發(fā)癥的認(rèn)識介入治療是在影像引導(dǎo)下對疾病所做的微創(chuàng)手術(shù)治療，作為繼內(nèi)科治療學(xué)和外科治療學(xué)之后興起的的第三大臨床治療學(xué)科，因其創(chuàng)傷小、療效明確和恢復(fù)快等優(yōu)勢，深受病人和醫(yī)生的歡迎，已成為臨床一線的治療方法。隨著該技術(shù)在臨床的推廣和普及，治療的并發(fā)癥（風(fēng)險(xiǎn)）呈上升趨勢，應(yīng)受到醫(yī)生和患者的高度重視。介入治療風(fēng)險(xiǎn)無處不在。僅以骨關(guān)節(jié)疾病介入手術(shù)為例，我科作為國內(nèi)最大的骨關(guān)節(jié)疾病介入治療中心之一，每年完成近千例各類骨關(guān)節(jié)介入手術(shù)，每年均有各類并發(fā)癥發(fā)生，據(jù)我中心最新初步統(tǒng)計(jì)，各類并發(fā)癥高達(dá)1.5%，1，嚴(yán)重并發(fā)癥有死亡、截癱、心腦血管意外等，發(fā)生率為0.2% ；2，中度并發(fā)癥有休克、昏迷、大出血、骨折、周圍大神經(jīng)損傷、氣胸、腸道穿孔等，發(fā)生率0.5% , 3，輕度并發(fā)癥有過敏反應(yīng)、血腫、感染、周圍小神經(jīng)損傷、皮膚燒傷等，發(fā)生率0.8%。為什么大醫(yī)院的介入手術(shù)并發(fā)癥比小醫(yī)院還要高呢？ 參照國內(nèi)外醫(yī)院的規(guī)模，我院作為中國特大型的三級甲等綜合醫(yī)院之一，理論說大醫(yī)院設(shè)備好、醫(yī)生技術(shù)高，并發(fā)癥應(yīng)該比小醫(yī)院少才合理，這個理論必需有個前提，那就是大小醫(yī)院治療同類難度的手術(shù)。大醫(yī)院有“集中效應(yīng)”，包括兩方面，一方面是外地病人向上海集中，另一方面是大醫(yī)院普通?？撇∪讼蛄砑掖筢t(yī)院強(qiáng)勢?？萍小Ｒ簿褪谴筢t(yī)院治療的病人多數(shù)是小醫(yī)院或大醫(yī)院普通?？坪Y選過的病人，簡單易做和風(fēng)險(xiǎn)小的病人多數(shù)在小醫(yī)院完成了治療，而難度大和風(fēng)險(xiǎn)大的病人被推送到了大醫(yī)院，大醫(yī)院要解決疑難病例是當(dāng)然的責(zé)任，如此可知，疑難和高風(fēng)險(xiǎn)的病人傾向集中在大醫(yī)院，所以大醫(yī)院介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高很容易理解了。以我科室骨關(guān)節(jié)疾病介入手術(shù)為例，很多手術(shù)病人是來自外省市疑難病例，輾轉(zhuǎn)了多家醫(yī)院奔波上千里才來到我院治療的，如此眾多的高風(fēng)險(xiǎn)病人集中，醫(yī)生身上的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)可想而知有多大。有人疑惑介入手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，怎么有如此高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)呢？客觀地說，較傳統(tǒng)的外科手術(shù)，病人介入手術(shù)時受到的創(chuàng)傷明顯減小，但創(chuàng)傷小不等于風(fēng)險(xiǎn)小。那介入治療的風(fēng)險(xiǎn)來自哪里呢？首先，手術(shù)損傷是客觀存在的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)是雙刃劍，既治病也傷人，手術(shù)過程必然伴有正常組織的損傷，重要臟器和組織損傷后可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，次重要的臟器和組織損傷后發(fā)生中度并發(fā)癥，不重要的臟器和組織損傷后可以出現(xiàn)輕度并發(fā)癥。其次，病人的基礎(chǔ)疾病及不良生理狀況是發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的高危因素，包括高齡、晚期腫瘤、心臟病及腦血管疾病及內(nèi)臟功能不全。最后還要考慮經(jīng)濟(jì)損失風(fēng)險(xiǎn)，部分高值的器械是自費(fèi)的，如果有療效，算是投資生命有收益，心理尚能平衡；若沒有療效，血汗錢就打水漂了，再加上并發(fā)癥，可能落得個“人財(cái)兩空”。介入手術(shù)醫(yī)生和患者都必須清楚地認(rèn)識到介入治療存在風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生術(shù)前須告知患者手術(shù)方法和治療目的，更要充分告知風(fēng)險(xiǎn)，上述的數(shù)據(jù)是總體統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，具體到每個病人時，要知道病人身體和疾病有差異性，風(fēng)險(xiǎn)大小也不同，風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)必須病人本人和全家悉數(shù)告知，讓病人及全家人都認(rèn)可并統(tǒng)一意見，愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；神志清醒的病人有選擇治療方案的權(quán)利、有知情權(quán)和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)利，一種疾病有多種治療方法，每種方法各有其利弊和大小不等的風(fēng)險(xiǎn)，恐懼高風(fēng)險(xiǎn)的病人可選擇相對安全的治療方法，治療前本著對自己生命負(fù)責(zé)的態(tài)度，必須要向手術(shù)醫(yī)生問清楚手術(shù)的方法、風(fēng)險(xiǎn)大小，權(quán)衡利弊，有無必要冒險(xiǎn)一搏，因?yàn)檫x擇了某種治療方法，既意味著同時選擇了風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時，身體會發(fā)生不同程度的損傷，嚴(yán)重時會癱瘓甚至危及生命。醫(yī)生和患者都恐懼風(fēng)險(xiǎn)，還要勇敢地直面風(fēng)險(xiǎn)。疾病檢出或發(fā)展到一定程度時需要介入治療，目的是解除當(dāng)下疾病痛苦和化解或降低潛在更大的風(fēng)險(xiǎn)，治療時病人必須面對手術(shù)本身帶來的新的風(fēng)險(xiǎn)，所以病人及家屬必須權(quán)衡可能的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，抉擇做治療還是不治療。選擇治療，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時，對病人而言，原來的疾病可能還未治愈，又要忍受并發(fā)癥帶來殘廢等新的痛苦，心身承受雙重苦痛，生活不能自理，需要家人的照顧，給家庭帶來了不幸和負(fù)擔(dān)。選擇給病人做治療，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時，對醫(yī)生而言，努力半生得來的清譽(yù)可能毀于一旦，忍受來自非理性家屬吵鬧、惡意索賠、威脅醫(yī)生前途,干擾工作環(huán)境，甚至人身攻擊等醫(yī)鬧行為，還要承受來自領(lǐng)導(dǎo)和管理部門的壓力，嚴(yán)重時停職，一家老小就喝西北風(fēng)了。據(jù)此可以總結(jié)出對醫(yī)患雙方都可以警示的一句話，請記住，“治療有風(fēng)險(xiǎn)，選擇須謹(jǐn)慎”。盡管醫(yī)生和患者都懼怕風(fēng)險(xiǎn)，可風(fēng)險(xiǎn)依然在不遠(yuǎn)處等著我們，政府、社會現(xiàn)在還不能承載和化解風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)只有醫(yī)患兩家共同承擔(dān)，是理性共同面對，還是明哲保身，還是回避？醫(yī)生和患者都要審慎思考和決策！介入治療不是萬能的。介入治療是當(dāng)代醫(yī)學(xué)眾多的治療方法中的一類，并不是包治百病的靈丹妙藥，公正地說，介入治療只對一部分疾病有效，對一部分疾病無效。比如晚期腫瘤的介入治療，只是一種姑息治療，一定程度上控制腫瘤生長。腫瘤穩(wěn)定或縮小，說明介入治療顯效，腫瘤增大或擴(kuò)散，說明介入治療無效。有效的病例可以繼續(xù)介入治療，無效的病例應(yīng)及時更換其它有效的治療方法，腫瘤治療無效時不能歸咎于醫(yī)生，更不能受居心不良人的唆使，昧著良心采用醫(yī)鬧行為。我經(jīng)常聽到一些病人對我說，“你治好我同事(鄰居、朋友、病友-------)的病，你也一定能治好我的病”?！澳闶悄撤矫嬗忻?、權(quán)威專家，你一定能幫我解除痛苦”。遇到這群懷抱希望、高度期待的病人，我真得很忐忑不安，惶恐中度日，首先，我只是一名普普通通專業(yè)醫(yī)生，沒有傳說中的那樣從容神奇; 而且，我的治療方法很多醫(yī)生都在用，沒有什么秘而不宣的神器和神藥。請不要輕信傳言盲目選擇，也不要懷揣猜忌和敵意，請相信你我之間真誠的對話和坦誠的溝通，我會把我的有限所學(xué)和技能放在你的面前，供你審慎選擇，我用真心為你服務(wù)! 我也夢想每個疲憊的工作日都能帶來可以安然入睡的夜晚!下面兩個病人，疾病不治療有可能癱瘓，治療的并發(fā)癥也可能癱瘓，如何選擇？？？？？？病情在發(fā)展，隨時有癱瘓和死亡的威脅，病人及家屬權(quán)衡后，選擇了介入治療并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生才敢放手一搏，手術(shù)成功，病情得到了有效的控制。如果病人不愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生也不敢手術(shù)。

缺血性腦卒中是僅次于心臟病和腫瘤的第三位致死疾病，更是造成成年人殘廢的第一位疾病。神經(jīng)內(nèi)科順應(yīng)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展需要，成立腦血管病組，并不斷開展新技術(shù)、新療法，主要包括如下幾種： (1)全腦血管造影術(shù) 該技術(shù)能檢測出CT、 MRI未能檢出的血管病變，如血管狹窄的部位和長度、腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、血管閉塞的部位等，為介入治療提供準(zhǔn)確依據(jù)。 (2)急性腦梗死的超早期介入溶栓、取栓術(shù) 該技術(shù)可以使腦梗塞患者閉塞的血管短期內(nèi)再通，避免了以往腦梗塞患者經(jīng)住院治療仍有可能死亡或失語、偏癱的不良后果，且患者的術(shù)后住院時間可以縮短至3天以下；該技術(shù)要求患者發(fā)病后6小時內(nèi)到達(dá)醫(yī)院就診，越早越好。 (3)頸動脈系血管狹窄是造成長期頭暈頭痛、腦梗塞的重要危險(xiǎn)因素及原因，支架輔助的血管成形術(shù)可以明顯改善患者的不適癥狀，大大降低腦梗塞的發(fā)生率。 以上技術(shù)較傳統(tǒng)的藥物治療有本質(zhì)區(qū)別，是以最小的治療創(chuàng)傷來獲取最大治療效果的新型技術(shù)。 適應(yīng)癥: 1、年齡在80歲以下，無嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙。 2、頸動脈系統(tǒng)發(fā)病時間在6小時內(nèi)，椎基低動脈系統(tǒng)在12小時之內(nèi)。 3、有明顯的神經(jīng)功能障礙，而且逐漸加重；CT上無低密度灶，并排除腦出血或其它明顯的顱內(nèi)病變。 4、無出血傾向，凝血功能基本正常。5、家屬簽字同意。 絕對禁忌癥： 1、單純感覺障礙或共濟(jì)失調(diào)。 2、臨床癥狀很快改善。 3、有活動性顱內(nèi)出血。 4、有出血素質(zhì)或出血性疾病 5、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤或可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血。 6、有出血史。