腦動脈狹窄

顱內(nèi)動脈狹窄是導(dǎo)致腦卒中的重要原因之一，嚴重威脅著患者的生命健康。近年來，隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，顱內(nèi)動脈狹窄球囊＋支架血管成形術(shù)逐漸成為治療該疾病的重要手段。本文將為您科普這一技術(shù)，并重點介紹不完全擴張狹窄的安全性和低徑向力支架的優(yōu)勢。顱內(nèi)動脈狹窄球囊＋支架血管成形術(shù)是一種微創(chuàng)介入手術(shù)，通過導(dǎo)管將球囊和支架輸送到顱內(nèi)動脈狹窄部位，利用球囊擴張狹窄血管，并植入支架支撐血管壁，從而恢復(fù)血流，預(yù)防腦卒中。大腦中動脈：是頸內(nèi)動脈的主要分支，負責大腦半球大部分區(qū)域的血液供應(yīng)。大腦中動脈狹窄是導(dǎo)致腦卒中的常見原因?；讋用}：是椎動脈匯合后形成的血管，負責腦干、小腦和部分大腦半球的血液供應(yīng)。基底動脈狹窄可能導(dǎo)致嚴重的腦干梗死。傳統(tǒng)觀點認為，顱內(nèi)動脈狹窄球囊擴張需要達到完全擴張，才能有效改善血流。然而，近年來研究發(fā)現(xiàn)，不完全擴張狹窄（即球囊擴張后血管直徑恢復(fù)至正常直徑的70%-80%）同樣可以取得良好的治療效果，而且安全性更高。降低血管破裂風險：顱內(nèi)動脈血管壁較薄，完全擴張可能導(dǎo)致血管破裂，引發(fā)嚴重后果。不完全擴張可以降低血管破裂的風險。減少斑塊脫落：完全擴張可能導(dǎo)致斑塊脫落，堵塞遠端血管，引發(fā)腦梗死。不完全擴張可以減少斑塊脫落的風險。降低再狹窄率：研究表明，不完全擴張狹窄可以降低術(shù)后再狹窄率。支架的徑向力是指支架對血管壁的支撐力。低徑向力支架對血管壁的刺激更小，可以減少血管內(nèi)膜增生，降低再狹窄率。減少血管內(nèi)膜增生：低徑向力支架對血管壁的刺激更小，可以減少血管內(nèi)膜增生，降低再狹窄率。提高血管順應(yīng)性：低徑向力支架可以更好地適應(yīng)血管的自然形態(tài)，提高血管的順應(yīng)性，減少支架對血管的損傷。降低血栓形成風險：低徑向力支架可以減少血管內(nèi)膜損傷，降低血栓形成的風險。顱內(nèi)動脈狹窄球囊＋支架血管成形術(shù)是一種成熟的介入技術(shù)，手術(shù)風險可控。術(shù)前醫(yī)生會進行詳細的評估，制定個性化的手術(shù)方案，術(shù)中嚴格操作，術(shù)后密切觀察，可以有效降低手術(shù)風險。顱內(nèi)動脈狹窄球囊＋支架血管成形術(shù)是一種安全有效的治療顱內(nèi)動脈狹窄的方法。不完全擴張狹窄和低徑向力支架的應(yīng)用，進一步提高了手術(shù)的安全性和療效。如果您患有顱內(nèi)動脈狹窄，尤其是大腦中動脈或基底動脈狹窄，建議您咨詢專業(yè)的神經(jīng)介入醫(yī)生，了解是否適合進行該手術(shù)。

在進行腦動脈狹窄手術(shù)前，患者需要進行一系列的準備工作，以確保手術(shù)的順利進行和提高手術(shù)成功率。以下是一些主要的準備步驟：1、全面的醫(yī)學評估：包括病史收集、體格檢查、實驗室檢查（如血液、尿液分析）、心電圖、胸部CT等，以評估患者的整體健康狀況和手術(shù)風險。?2、影像學檢查：進行頭顱影像學檢查（頭CT或核磁）以及腦血管造影檢查（頭頸CTA或全腦血管造影DSA），以詳細了解狹窄的程度、位置和血管的具體情況。?3、抗血小板治療：在手術(shù)前，患者可能需要服用抗血小板藥物，如阿司匹林和氯吡格雷，以減少血栓形成的風險。?4、心理準備：患者和家屬需要對手術(shù)有充分的了解，包括手術(shù)的必要性、可能的風險和術(shù)后恢復(fù)過程，以減輕焦慮和恐懼。?5、術(shù)前教育：醫(yī)護人員會向患者和家屬講解手術(shù)流程、術(shù)后護理和可能的并發(fā)癥，幫助他們做好充分的準備。?6、術(shù)前禁食：全麻患者需要禁食禁飲8小時，以減少術(shù)中和術(shù)后的嘔吐和誤吸風險。?7、術(shù)前皮膚準備：進行手術(shù)區(qū)域的皮膚清潔和消毒，以減少感染的風險。?8、術(shù)前用藥：根據(jù)醫(yī)囑使用適當?shù)乃幬?，如?zhèn)靜劑、麻醉劑等，以幫助患者放松并準備好接受手術(shù)。?9、術(shù)前談話：醫(yī)生會與患者和家屬進行術(shù)前談話，討論手術(shù)方案、預(yù)期結(jié)果和任何潛在的風險。請注意：具體的術(shù)前準備步驟可能會根據(jù)患者的具體情況有所不同。在手術(shù)前，患者應(yīng)遵循醫(yī)生的具體指示和建議。那如何找我住院手術(shù)呢?目前我有2個執(zhí)業(yè)地點，均可排隊手術(shù)，您可以自行選擇就診和手術(shù)地點。1、北京天壇醫(yī)院(醫(yī)保)，通常等待時間為1-3個月，一般住院3-7天。流程：預(yù)約掛號(醫(yī)院官方微信公眾號預(yù)約)→醫(yī)生評估病情→補充相應(yīng)檢查進一步明確診斷→開住院證→等待醫(yī)院通知住院。2、北京天壇普華醫(yī)院(商保)，通常等待時間為1周內(nèi)，住院時間可根據(jù)患者情況酌情調(diào)整。流程：預(yù)約掛號(好大夫在線預(yù)約掛號)→完善相應(yīng)檢查、醫(yī)生診斷病情→開住院證→等待醫(yī)院通知住院。?

腦血管狹窄指的是腦供血動脈狹窄，俗稱腦動脈狹窄。腦供血動脈狹窄是指顱內(nèi)外動脈出現(xiàn)一處或多處狹窄率超過50%，造成腦供血不足腦灌注下降、致腦卒中的重要原因。早期發(fā)現(xiàn)腦動脈狹窄，根據(jù)個體化差異，選擇藥物或者手術(shù)治療等方案，減少腦卒中發(fā)生至關(guān)重要。大腦的血液供應(yīng)腦血管分為動脈和靜脈系統(tǒng)，腦供血動脈包括頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)，也就是常說的前循環(huán)及后循環(huán)，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主要供應(yīng)大腦，椎-基底動脈主要供應(yīng)小腦和腦干。腦動脈先經(jīng)過頸段然后入顱在顱底形成Willis環(huán)相互交通，后供應(yīng)不同部位的腦組織。動脈粥樣硬化是引起腦動脈狹窄最常見原因，往往高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、抽煙、酗酒、免疫性疾病等是常見危險因素。類型不同，癥狀各異根據(jù)病變部位不同、狹窄程度不同、甚至顱內(nèi)血管代償不同，其表現(xiàn)癥狀各有差異。患者早期大多無明顯癥狀，可偶爾出現(xiàn)頭暈、頭痛、嗜睡、肢體麻木、記憶力下降、認知功能障礙等，因癥狀不重往往被忽視。臨床上常見的癥狀性腦血管狹窄的主要表現(xiàn)有兩種類型。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）　頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足，引起局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)的、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙?？杀憩F(xiàn)為單眼一過性黑懵或失明、言語不清、肢體麻木、肢體活動笨拙力氣下降、眩暈、甚至惡心嘔吐等，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)。往往發(fā)病突然，多在改變體位、頸部突然轉(zhuǎn)動或屈伸等情況下發(fā)病。發(fā)病無先兆，一般無意識障礙，可反復(fù)發(fā)作，但一般在24小時內(nèi)完全恢復(fù)，無后遺癥。當出現(xiàn)這些癥狀時及時就診完善檢查查找病因。腦卒中（缺血）　患者可出現(xiàn)口角歪斜、言語不清、失語、肢體活動障礙、感覺障礙、視力下降、視野缺損、眩暈、吞咽困難、甚至意識障礙昏迷等。對于腦卒中急性發(fā)作，應(yīng)第一時間至急診就診，力爭黃金時間段內(nèi)挽救功能障礙。腦血管狹窄的處理控制危險因素　誘發(fā)腦血管狹窄的危險因素需要引起我們的高度重視，積極控制高血壓、高血脂及高血糖等危險因素有助于患者疾病的治療。降脂治療：血脂控制尤為重要，對于有癥狀的腦動脈狹窄患者，建議口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀進行高強度降脂治療，使得LDL-C＜1.8毫摩/升。無禁忌癥建議長期口服，以降低腦卒中和心血管事件的風險。降壓治療：高血壓患者血壓水平高低，合理選擇降壓藥物，將收縮壓控制<140/90毫米汞柱。降糖治療：糖尿病患者建議將血糖控制至接近正常血糖水平，治療的合理目標是空腹血糖控制在7.0毫摩/升以下，餐后血糖控制在10.0毫摩/升以下，糖化血紅蛋白＜7%?？茖W飲食：是控制腦血管狹窄進展的基礎(chǔ)，每日三餐要營養(yǎng)豐富、種類多樣，如攝入水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的食物。適度運動：是最好的血管保護方式。適度運動可以從上述多個危險因素中進行干預(yù)，強調(diào)時間適度、頻度適度和強度適度。藥物治療　藥物治療是腦血管狹窄治療的首選方案，具體藥物的選擇和調(diào)整需要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進行，切忌自行調(diào)整。對于有癥狀的患者，必要時需要手術(shù)治療同時藥物治療。由于個體差異，用藥應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。?１.抗血小板治療：應(yīng)在發(fā)病后排除禁忌癥盡早啟動抗血小板治療，并長期應(yīng)用?？晒┻x擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷等；對于近期內(nèi)出現(xiàn)TIA或缺血性腦卒中患者，建議阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗血小板短期治療，具體停用氯吡格雷時間，需患者門診隨診根據(jù)狹窄程度等遵醫(yī)囑執(zhí)行，聯(lián)合用藥時間不宜超過發(fā)病后3個月。需要強調(diào)的是，長期服用抗血小板藥不良反應(yīng)主要是對消化道有刺激，嚴重時可導(dǎo)致消化道出血，若患者合并消化道出血、肝腎功能不全、阿司匹林哮喘等禁忌時應(yīng)謹慎應(yīng)用抗血小板藥物。2.?抗動脈硬化藥物：腦供血動脈狹窄在控制危險因素的基礎(chǔ)上，尤其強調(diào)血脂的水平，也就是強化降低低密度脂蛋白、膽固醇等治療。常用的藥物就是他汀類藥物藥物，和一些中成藥物。口服他汀藥物或者中成藥物時，尤其關(guān)注肝功能損傷情況，定期復(fù)查血生化，以免帶來持續(xù)性損傷；如有引起肝損傷，往往停用藥物后肝功能逐漸好轉(zhuǎn)。手術(shù)治療　根據(jù)患者腦狹窄的程度和卒中再發(fā)風險等評估是否需要手術(shù)治療。若患者腦血管狹窄＞70%，或者出現(xiàn)與狹窄相關(guān)的癥狀且狹窄率超過50%，在藥物治療效果不佳的情況下，建議手術(shù)治療。外科手術(shù)　對于頸動脈狹窄者，可以實施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；椎動脈起始段狹窄者也可以實施內(nèi)膜剝脫術(shù)；顱內(nèi)血管狹窄者也可行顱內(nèi)外搭橋血運重建術(shù)等手術(shù)方式，但是外科開放手術(shù)治療相對更為復(fù)雜，創(chuàng)傷更大，然而對于使用抗血小板藥物禁忌或者不耐受患者優(yōu)勢明顯。其中頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）已被認為預(yù)防卒中的有效方法，同時也是治療頸動脈狹窄經(jīng)典方法。需要注意的是對于急性腦梗往往在發(fā)病6周后手術(shù)較為安全，如果是雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)時間間隔可以在2至4周，有癥狀或者狹窄較重者優(yōu)先手術(shù)。但近期有心梗、腦出血、不能耐受全麻手術(shù)者等為手術(shù)禁忌。血管內(nèi)介入治療　介入治療也就是我們常說的微創(chuàng)下血管成型，包括球囊擴張，支架植入等。對于重度腦供血動脈狹窄，或者規(guī)范的藥物治療情況下仍有卒中再發(fā)的患者考慮行介入治療，對患者的創(chuàng)傷小，尤其適合一些不能耐受外科手術(shù)的患者及老年人。隨著技術(shù)發(fā)展，器械和材料日新月異，載藥球囊和載藥支架可能減少手術(shù)并發(fā)癥或術(shù)后再狹窄情況，從而使患者更多獲益。一定注意的問題是，即使行血管內(nèi)介入治療，術(shù)后也要規(guī)范的抗血小板等藥物治療。?針對腦動脈狹窄的，藥物治療是首要的治療方法，常用抗血小板聚集，調(diào)脂穩(wěn)斑進行綜合治療，積極控制危險因素。根據(jù)狹窄的程度和再次發(fā)生卒中風險等評估是否需要手術(shù)治療，如血管內(nèi)治療或開放手術(shù)治療。此外應(yīng)保持良好的生活方式，控制體重、戒煙限酒，低鹽低脂飲食，適當鍛煉等。

顱內(nèi)動脈狹窄大多數(shù)病因為動脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致，少數(shù)患者為自身免疫異-血管炎、自發(fā)性顱內(nèi)動脈夾層等少見病因?qū)е碌摹Ｒ虼?，本文章主要論述動脈硬化原因?qū)е碌娘B內(nèi)動脈狹窄疾病。顱內(nèi)動脈狹窄主要包含大腦中動脈狹窄、椎動脈V4段和基底動脈狹窄、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（C6/C7）狹窄等部位，發(fā)病有顯著人種差異，歐美國家的白種人發(fā)病率低，而在我國發(fā)病率較高，有研究顯示在我國顱內(nèi)動脈狹窄在腦梗塞或短暫性腦缺血性發(fā)作患者中占比高達47%，具有發(fā)病率高和卒中復(fù)發(fā)率高等特點，是導(dǎo)致我國人民群眾腦梗塞的重要病因。WASID等研究顯示，即使對癥狀性顱內(nèi)動脈重度狹窄患者采取了積極藥物治療方案和危險因素干預(yù)措施，腦梗塞復(fù)發(fā)的發(fā)生率仍明顯增高。近年來，隨著神經(jīng)介入專業(yè)的快速發(fā)展，治療顱內(nèi)動脈狹窄的器材不斷改善以及醫(yī)生的技術(shù)水平提高，顱內(nèi)動脈成形術(shù)的介入微創(chuàng)治療已在國內(nèi)外發(fā)展壯大，在我國較大的治療中心，已成為較為成熟的治療手段。但值得指出的是，積極的藥物治療措施（抗血小板藥物和他汀類藥物）仍然是顱內(nèi)動脈狹窄的治療基礎(chǔ)。然而，相當比例顱內(nèi)動脈狹窄患者因狹窄程度嚴重、責任血管供血區(qū)域存在低灌注、側(cè)支代償不良等原因，導(dǎo)致腦梗塞復(fù)發(fā)率很高。因此在積極藥物治療情況下仍有腦梗塞或腦缺血發(fā)作的患者則建議進行介入手術(shù)治療。介入手術(shù)分為單純球囊擴張術(shù)和球囊擴張聯(lián)合支架植入術(shù)兩種方式，對于少部分特定部位和類型病變，可單純進行球囊擴張，但擴張后需臺上進行觀察，如血流不暢，仍需要進行支架補救。目前臨床上常用的支架均為合金類型的金屬支架，不能降解吸收，但可進行核磁共振等檢查，可以乘坐飛機。顱內(nèi)動脈狹窄成形術(shù)的圍手術(shù)期安全性在國內(nèi)大的手術(shù)中心已基本得以保障，平均風險約2-4%。但值得注意，隨著術(shù)后影像學復(fù)查的進行，發(fā)現(xiàn)術(shù)后普通金屬裸支架再狹窄發(fā)生率較高。近年來，為改善顱內(nèi)支架的遠期通暢率，我國已經(jīng)批準上市了藥物涂層的顱內(nèi)支架，我們北醫(yī)三院介入血管外科已在臨床應(yīng)用多例，圍手術(shù)期取得滿意效果。綜上，顱內(nèi)動脈狹窄主要病因為腦動脈硬化導(dǎo)致，對于狹窄程度嚴重、責任血管供血區(qū)域存在低灌注、側(cè)支代償不良患者，建議慎重評估后必要情況下行腦動脈成形術(shù)，目前藥物涂層支架逐漸應(yīng)用增多，有望進一步提高遠期通暢率。