基底動(dòng)脈狹窄

Stroke：椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥的血栓形成過程腦血管病及重癥文獻(xiàn)導(dǎo)讀?2024-01-1506:00?29歲，男性。因急性構(gòu)音障礙和右側(cè)偏癱11小時(shí)就診。CT成像顯示基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)。CTA證實(shí)左側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)，基底動(dòng)脈附壁血栓。MRI顯示急性左側(cè)腦橋梗死、基底動(dòng)脈擴(kuò)張和附壁血栓（圖1）。圖1.椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥的附壁血栓。A、冠狀位CTA顯示基底動(dòng)脈擴(kuò)張，伴附壁血栓（白色箭頭）。B、軸位DWI顯示橋腦彌散抑制。C和D，T1MR顯示附壁血栓呈等-高信號(hào)（iso-hyperintensity），提示由新舊血栓混合而成，T2加權(quán)成像顯示等信號(hào)（iso-intense）血栓，管腔高信號(hào)，伴有腦干和右海馬受壓（白色箭頭）：給予靜脈輸液、替羅非班和強(qiáng)化阿托伐他汀治療。入院12小時(shí)后，患者突然意識(shí)喪失，伴有抽搐和瞳孔不等大。立即CTA顯示急性基底動(dòng)脈閉塞。緊急血栓切除術(shù)，并移除一個(gè)大的附壁血栓（圖2）。圖2.患者病情惡化后DSA。A、DSA顯示嚴(yán)重的基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)伴急性基底動(dòng)脈閉塞（白色箭頭）。B、取栓后DSA顯示基底動(dòng)脈和雙側(cè)大腦后動(dòng)脈的再通，mTICI評(píng)分為3：20天后，轉(zhuǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)，mRS評(píng)分為5，在3個(gè)月的隨訪中預(yù)后不佳。椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)是一種進(jìn)行性復(fù)雜的腦動(dòng)脈疾病，其特征是椎基底動(dòng)脈異常延長(zhǎng)、擴(kuò)張和扭曲，發(fā)病機(jī)制不明。擴(kuò)張延長(zhǎng)椎基底動(dòng)脈的血栓可能由新鮮和陳舊成分組成，血栓可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)加重，需要更積極的治療。急性血栓形成可以通過靜脈溶栓治療，閉塞性血栓可以采取取栓治療，但療效尚不確定。文獻(xiàn)出處：Stroke.2023Dec;54(12):e494-e495.doi:10.1161/STROKEAHA.123.044834.Epub2023Oct5.AcuteBasilarArteryOcclusionInducedbyRapidlyProgressiveThrombosisinVertebrobasilarDolichoecta

今日話題：椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥到底啥時(shí)候進(jìn)行干預(yù)好呢？一、治療現(xiàn)狀椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥是目前治療最棘手、最復(fù)雜、最無解的腦血管病之一。病變大多緩慢進(jìn)展，也可以急性進(jìn)展，可以表現(xiàn)為缺血癥狀、壓迫癥狀，也可以表現(xiàn)為出血癥狀。夾層是椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥急性進(jìn)展的重要機(jī)制之一。受血流的沖擊，薄弱、冗長(zhǎng)、擴(kuò)張的血管壁猶如斷壁殘?jiān)坏┏霈F(xiàn)急性撕裂，病變大多進(jìn)展迅速?；颊咚劳雎蕵O高。二、實(shí)戰(zhàn)病例下面，我們來看看我們最近治療的兩個(gè)患者：病例1：一個(gè)在急性進(jìn)展期進(jìn)行治療，預(yù)后差（2023年4月16號(hào)）病例2：一個(gè)在穩(wěn)定期，動(dòng)態(tài)隨訪過程中，形態(tài)進(jìn)行性變化時(shí)進(jìn)行了干預(yù)（2023年7月31號(hào)）術(shù)后觀察四天，一切安好，順利出院三、如何選擇？由于沒有確切的治療方法，至于在整個(gè)病程的哪一個(gè)階段進(jìn)行治療更為合適也是一個(gè)值得商榷的問題。穩(wěn)定階段病人不太接受、醫(yī)生也不愿意冒險(xiǎn)；急性進(jìn)展階段擴(kuò)張迂曲的血管在風(fēng)雨中飄搖……。此時(shí)，盡管病人愿意奮力一搏，此時(shí)的治療也更為棘手復(fù)雜……四、治療時(shí)機(jī)最佳治療或許在早期或者病程的某個(gè)階段，也或許在某個(gè)神器或者藥物出現(xiàn)之后………

經(jīng)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路治療基底動(dòng)脈重度狹窄作者：孫銳*劉健孫瑄劉愛華單位：北京天壇醫(yī)院 （*鄂爾多斯市中心醫(yī)院）通訊作者劉愛華；關(guān)峰協(xié)助整理校對(duì)病情簡(jiǎn)介患者，男，69歲。主訴：言語不利，復(fù)視，飲水嗆咳2月。現(xiàn)病史：患者于2月前無明顯誘因出現(xiàn)復(fù)視,言語不利,飲水嗆咳，當(dāng)時(shí)在附近醫(yī)院住診斷為腦梗死,腦血管造影示基底動(dòng)脈狹窄,藥物治療明顯好轉(zhuǎn),為進(jìn)一步治療來我院。發(fā)病以來，上述癥狀反復(fù)發(fā)作多次，有眩暈，惡心，嘔吐。既往史：9年前因意識(shí)障礙及言語不利在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗死,住院治療好轉(zhuǎn)出院。體格檢查：步態(tài)不穩(wěn)。輔助檢查：腦血管相關(guān)檢查2021.03.26 院外，MRA,DSA: 基底動(dòng)脈顯著狹窄。術(shù)前診斷：1.基底動(dòng)脈中段重度狹窄2.腦梗死術(shù)前用藥：阿司匹林腸溶片100 mg qd（長(zhǎng)期）氯吡咯雷片 75 mg qd（1月）阿托伐他汀鈣片 20 mg qd（長(zhǎng)期）手術(shù)方案：造影明確診斷及解剖關(guān)系，必要時(shí)血管成形手術(shù)指征：基底動(dòng)脈狹窄，腦梗死，低灌注手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：動(dòng)脈夾層、血管閉塞，穿支閉塞斑塊脫落導(dǎo)致栓塞事件急性、亞急性支架內(nèi)血栓形成術(shù)后殘留狹窄高灌注，腦出血等手術(shù)過程：經(jīng)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路經(jīng)右側(cè)腋動(dòng)脈→鎖骨下動(dòng)脈→右側(cè)椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈中段重度狹窄賽諾1.5mm×15mm球擴(kuò)后殘余狹窄明顯賽諾2.0mm×15mm球擴(kuò)后狹窄明顯改善5分鐘后造影觀察撤鞘，包扎，彈力繃帶壓迫所用材料6F橈動(dòng)脈鞘6F導(dǎo)引導(dǎo)管Synchro微導(dǎo)絲(0.014in×300cm)賽諾球囊(1.5mm×15mm)Gateway球囊(2.0mm×15mm)術(shù)者思考：2017 年 Kiemeneij 等首次報(bào)道經(jīng)左側(cè)鼻煙窩部遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈介入診療的臨床研究后，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺入路逐漸備受關(guān)注。之后的一些臨床觀察也發(fā)現(xiàn)其有較好的患者體驗(yàn)、相對(duì)短的術(shù)后壓迫時(shí)間，明顯降低橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率等特點(diǎn)，越來越多的冠狀動(dòng)脈診療中心開始在冠狀動(dòng)脈介入時(shí)選擇經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路（dTRA）。鑒于此，腦血管介入治療也開始選擇經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路。橈動(dòng)脈解剖相關(guān)知識(shí)：常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺位于腕曲側(cè)橫紋近端2-3cm處，其近端分為掌側(cè)掌淺支動(dòng)脈及背側(cè)走形的遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈。掌淺支與尺動(dòng)脈分支形成掌淺弓，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈分支形成掌深弓。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺最佳部位為“鼻煙壺區(qū)”此部位尋找很簡(jiǎn)單，充分伸展拇指，在母長(zhǎng)伸肌腱及母短伸肌腱與伸肌支持帶形成一凹，即“鼻煙壺區(qū)”。此區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈相對(duì)粗大固定，且位于拇指動(dòng)脈近心端，即使出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞并發(fā)癥亦不會(huì)影響拇指的供血。什么情況選擇1、常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺處失敗時(shí)（痙攣、血腫等）。2、需穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈途徑時(shí)。常規(guī)泰爾茂鞘管6F在大部分人均可使用，但因橈動(dòng)脈越來越細(xì)，部分女性患者可能困難。需要注意的是，當(dāng)進(jìn)導(dǎo)絲及鞘管時(shí)因?yàn)檫h(yuǎn)端橈動(dòng)脈存在固定迂曲，可能有些推送困難，建議透視下溫柔操作，適當(dāng)?shù)膶⒒颊呤滞蠓D(zhuǎn)有助于器械進(jìn)入。另外，嘗試應(yīng)用兩種7F薄鞘（6F外徑7F內(nèi)腔鞘管）在同一患者嘗試中均可，不過需要積累經(jīng)驗(yàn)。因?yàn)檫h(yuǎn)端橈動(dòng)脈表淺，輕輕壓迫即可，根據(jù)應(yīng)用肝素量可適當(dāng)增加時(shí)間，很多中心的經(jīng)驗(yàn)為3小時(shí)，可根據(jù)情況增減。因?yàn)闆]有腕部壓迫，很少有患者出現(xiàn)手掌青紫情況，甚至可以自行輕輕加力壓迫。與常規(guī)穿刺部位相比，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路行介入治療具有更微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、有效、操作可重復(fù)性強(qiáng)、術(shù)后臨床護(hù)理方便、患者恢復(fù)快、舒適度高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)部位這一小小的變化，不僅是技術(shù)的進(jìn)步，更是醫(yī)學(xué)理念的進(jìn)步，有很強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。