人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

您好！我是北京積水潭醫(yī)院唐浩醫(yī)生。“我的人工關(guān)節(jié)到底能用多久？”，“怎樣才能讓人工關(guān)節(jié)用的時(shí)間更長一些？”，這是每一個(gè)關(guān)節(jié)置換患者都會問我的重要問題。對每一位患者朋友來說，從經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、身體上，關(guān)節(jié)置換都是一個(gè)重大決策，我們目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)可以良好使用幾十年的人工髖關(guān)節(jié)，但是失敗的關(guān)節(jié)置換就會需要進(jìn)行二次翻修手術(shù)，而翻修術(shù)后的效果通常不如初次置換那么令人滿意。然而，對這一問題卻無法給每一個(gè)特定患者確切的答案，這是因?yàn)槿斯りP(guān)節(jié)的壽命受到多方面因素的影響。如果沒有導(dǎo)致關(guān)節(jié)早期失敗的因素，例如感染、不穩(wěn)定、脫位、骨折等，人工關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期壽命主要取決于關(guān)節(jié)的磨損速度。這就像汽車輪胎一樣，隨著時(shí)間延長、運(yùn)行公里數(shù)增加，必然會產(chǎn)生輪胎表面的磨損，直至輪胎損壞。人工髖關(guān)節(jié)置換是各種髖關(guān)節(jié)終末期疾病的有效治療方法。髖關(guān)節(jié)假體的壽命與膝關(guān)節(jié)類似，受到多種因素的影響，包括患者的年齡、活動(dòng)量、體重、感染/骨折等并發(fā)癥，以及假體的摩擦界面選擇、固定方式等。根據(jù)英國的國家登記中心數(shù)據(jù)，髖關(guān)節(jié)置換的30年生存率在年輕患者（＜65歲）已達(dá)85%以上，在老年患者（＞65歲）高達(dá)94%。請注意，這里的數(shù)據(jù)是30年以前的假體、技術(shù)得到的結(jié)果，現(xiàn)在的手術(shù)技術(shù)、假體已經(jīng)比30年前進(jìn)步了太多，目前的陶瓷對陶瓷、陶瓷對高交聯(lián)聚乙烯假體，在實(shí)驗(yàn)室摩擦200年都不會發(fā)生嚴(yán)重磨損。因此，我們非常有信心一個(gè)好的人工髖關(guān)節(jié)可以為患者服務(wù)一輩子。與膝關(guān)節(jié)相比，人工髖關(guān)節(jié)假體的使用壽命會更長，有兩個(gè)主要原因：第一，人體髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的一個(gè)主要的區(qū)別是關(guān)節(jié)的形態(tài)、力學(xué)環(huán)境不一樣。髖關(guān)節(jié)是一個(gè)球窩關(guān)節(jié)，因此股骨頭和髖臼假體形成面對面覆蓋，關(guān)節(jié)接觸面積大，因而關(guān)節(jié)面的應(yīng)力更小、潤滑更好，所以髖關(guān)節(jié)的磨損速度比膝關(guān)節(jié)小很多，造成人工髖關(guān)節(jié)更穩(wěn)定、更耐磨。第二，由于髖關(guān)節(jié)更穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，髖關(guān)節(jié)的假體材料、固定類型可選擇的種類更多。與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)一樣，人工髖關(guān)節(jié)的使用壽命主要取決多種因素。關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥、體重、運(yùn)動(dòng)等因素對假體使用壽命的影響，與人工膝關(guān)節(jié)類似，患者朋友可以參考我的文章：《做了人工膝關(guān)節(jié)置換，能用多少年？》。對于髖關(guān)節(jié)置換的特有并發(fā)癥——“假體脫位”，請您查看我的另外2篇文章：《“私人訂制”髖關(guān)節(jié)置換——為什么關(guān)節(jié)置換術(shù)前需要拍脊柱X光片》《髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的福音——機(jī)器人輔助個(gè)性化精準(zhǔn)治療》。下面重點(diǎn)介紹一下髖關(guān)節(jié)假體的不同材料對髖關(guān)節(jié)使用壽命的影響。髖關(guān)節(jié)置換在近40年經(jīng)歷了很多革命性的進(jìn)展，對于磨損問題的關(guān)注促進(jìn)了一系列髖關(guān)節(jié)負(fù)重摩擦界面的發(fā)展。在過去20年間，有4種主要的摩擦界面用于髖關(guān)節(jié)置換：陶瓷頭對陶瓷內(nèi)襯，金屬頭對金屬臼杯，以及金屬頭或陶瓷頭對高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯。每種組合的優(yōu)劣特點(diǎn)各不相同，需要根據(jù)患者的特點(diǎn)和需求進(jìn)行選擇。哪種材料最好？這個(gè)問題同樣沒有一刀切的簡單答案，沒有最好的假體，最“適合”的才是最好的。單就磨損速度來說，是金屬對普通聚乙烯（約0.5mm/年）＞金屬頭對高交聯(lián)聚乙烯（約0.1mm/年）＞陶瓷頭對高交聯(lián)聚乙烯（約0.05mm/年）＞金屬對金屬（約0.01mm/年）＞陶瓷對陶瓷（約0.001mm/年）。但除了磨損之外，我們還需要權(quán)衡考慮假體穩(wěn)定性、陶瓷碎裂風(fēng)險(xiǎn)、金屬離子釋放等其他問題，綜合利弊選擇最適合患者的搭配。陶瓷界面實(shí)際已經(jīng)存在了超過40年歷史。在過去20年間，陶瓷技術(shù)的進(jìn)步使其在摩擦、生物惰性、脆性等方面有了長足進(jìn)步，使人們重新對陶瓷產(chǎn)生了興趣。陶瓷的主要優(yōu)點(diǎn)是極低的磨損率和生物惰性（即不會引起生物學(xué)炎癥、過敏等反應(yīng)），這意味著陶瓷對陶瓷幾乎不會引起磨損帶來的骨溶解，非常適用于年輕患者。陶瓷對陶瓷的另一個(gè)優(yōu)勢是新一代的陶瓷技術(shù)使得大直徑球頭得以應(yīng)用，大大改善髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性。這是年輕、活動(dòng)量大患者，尤其是女性患者的福音。然而，盡管新一代陶瓷技術(shù)相比于前幾代在碎裂風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)中選擇方面有了極大進(jìn)步，術(shù)中陶瓷假體對于放置位置的要求依然極高，容易出現(xiàn)邊緣負(fù)重和隨之而來的異響，放置不平會引起撞擊和碎裂，這就要求手術(shù)醫(yī)生對于位置控制更加嚴(yán)格。這也是我們推薦采用機(jī)器人輔助手術(shù)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換的原因之一。金屬對金屬界面是全世界最早開始使用的假體類型之一。然而隨著使用患者的增多，金屬離子釋放問題逐漸引起重視。醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，金對金假體的患者血液中金屬離子的水平顯著升高，甚至很多患者出現(xiàn)鈷離子對機(jī)體的毒性——局部軟組織內(nèi)的炎性假瘤。這種炎性假瘤可能是金屬球頭或者是假體與球頭連接部位的金屬腐蝕所造成的。由于這些原因，近年來金屬對金屬的界面已經(jīng)基本停止使用。聚乙烯制成的臼杯內(nèi)襯可與陶瓷或金屬球頭配合使用。由于陶瓷對聚乙烯界面的磨損速度是金屬對聚乙烯界面磨損速度的1/10，因此目前越來越少應(yīng)用金屬對聚乙烯組合。聚乙烯根據(jù)交聯(lián)程度的不同，又可分成高分子量聚乙烯與高交聯(lián)聚乙烯。多個(gè)國家的人工關(guān)節(jié)注冊中心數(shù)據(jù)表明，高交聯(lián)聚乙烯較普通聚乙烯能顯著降低翻修率及骨溶解發(fā)生率。同時(shí)高交聯(lián)聚乙烯可與大直徑股骨頭配合使用，降低脫位風(fēng)險(xiǎn)。綜上，目前人工髖關(guān)節(jié)的主流選擇是采用陶瓷對陶瓷，或陶瓷對高交聯(lián)聚乙烯界面，都是可以大幅提高假體使用壽命的材料組合，兩者在磨損壽命上沒有顯著差異。

您好！我是北京積水潭醫(yī)院矯形骨科唐浩醫(yī)生，為了便于您更好的了解關(guān)節(jié)置換手術(shù)的基本知識，我們將患者的常見問題整理出來，供您參考，祝您就醫(yī)愉快、早日康復(fù)！正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨可以有效減少骨與骨之間的摩擦。當(dāng)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎等疾病時(shí)，軟骨老化、變形，骨與骨之間的摩擦加劇，引起關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、變形。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是將損壞的關(guān)節(jié)軟骨切除，在經(jīng)過修整的骨表面安裝金屬假體和耐磨的人工材料。這樣，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)假體之間的摩擦代替了骨與骨之間的摩擦，從而使患者的下肢畸形得到矯正、癥狀得到緩解，從而關(guān)節(jié)功能得到改善、生活質(zhì)量得到提高。人工髖關(guān)節(jié)：根據(jù)是否進(jìn)行髖臼側(cè)置換，分為半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換。半髖關(guān)節(jié)置換：僅置換股骨頭側(cè)，髖臼側(cè)正常的骨、軟骨、盂唇等結(jié)構(gòu)保留。主要用于股骨頸移位骨折、股骨頭粉碎骨折等疾病。相對于全髖置換，其優(yōu)缺點(diǎn)如下：優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)簡單、失血量相對全髖更?。蝗秉c(diǎn)：①長期使用后會導(dǎo)致髖臼側(cè)軟骨繼發(fā)磨損、疼痛，可能需要二次翻修為全髖；②對于股骨前傾角異常、髖臼發(fā)育不良、髖臼前傾角異常的患者，半髖置換無法優(yōu)化髖臼側(cè)角度和股骨頭的覆蓋，術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)比全髖置換要高。全髖關(guān)節(jié)置換：對股骨頭、髖臼側(cè)都進(jìn)行置換。優(yōu)點(diǎn)：遠(yuǎn)期療效較半髖置換更好；可改變髖臼側(cè)的不利因素，降低術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)；缺點(diǎn)：比半髖置換手術(shù)出血量更多。因此，對于髖關(guān)節(jié)置換，除非是高齡股骨頸骨折、不能耐受長時(shí)間手術(shù)的患者，大多數(shù)建議選擇全髖關(guān)節(jié)置換。人工膝關(guān)節(jié)：根據(jù)置換的部位，分為部分關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)：人體膝關(guān)可分為內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室、髕股關(guān)節(jié)三個(gè)部分，部分置換術(shù)僅置換其中1或2部分關(guān)節(jié)；又可具體分為膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（UKA）、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)（PFJ），或聯(lián)合UKA+PFJ的雙間室置換術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷相對全膝置換更小，術(shù)后恢復(fù)快、功能好。缺點(diǎn)：①不適用于三個(gè)間室都病變的患者、內(nèi)外翻畸形/屈膝畸形嚴(yán)重的患者；②存在膝關(guān)節(jié)炎繼續(xù)發(fā)展的可能；③單髁置換假體翻修率比全膝關(guān)節(jié)置換要高。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)：僅置換膝關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)炎的內(nèi)側(cè)或者外側(cè)間室，其他部分保留不動(dòng)。髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)：僅置換髕股關(guān)節(jié)，適用于單獨(dú)并髕股關(guān)節(jié)退變的患者，其他部分保留不動(dòng)。雙間室置換術(shù)：同時(shí)行單髁置換+髕股關(guān)節(jié)置換，適用于雙間室關(guān)節(jié)炎的患者。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：對膝關(guān)節(jié)所有三個(gè)間室都進(jìn)行置換。人工關(guān)節(jié)采用金屬和高分子塑料，按照人體關(guān)節(jié)的形狀制作而成。這些材料經(jīng)過嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)檢測，是安全可靠的。以下是權(quán)威的國際人工關(guān)節(jié)登記中心的隨訪數(shù)據(jù)：全膝關(guān)節(jié)置換：在運(yùn)動(dòng)量不大的老年人，全膝關(guān)節(jié)置換的20年生存率為90%-95%；年輕患者的20年假體生存率為80%左右；膝關(guān)節(jié)單髁置換10年假體生存率約為85%~90%。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的30年生存率約為85%~90%；關(guān)于膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)置換假體使用壽命，請進(jìn)一步看我的專題文章《我的人工膝關(guān)節(jié)能用多少年？》《我的人工髖關(guān)節(jié)能用多少年？》總的來說，大部分髖膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾病，都可以采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，可以有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)減輕相鄰關(guān)節(jié)的癥狀，例如腰痛、對側(cè)關(guān)節(jié)痛等。典型的疾病種類例如：(1)退行性骨關(guān)節(jié)病造成的關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)破壞；(2)先天性髖關(guān)節(jié)脫位繼發(fā)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎；(3)股骨頭無菌性壞死晚期；(4)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎引起的關(guān)節(jié)功能喪失；(5)老年股骨頸骨折或股骨頸骨折不愈合。我們不光要了解關(guān)節(jié)置換可以治療哪些疾病，也要知道哪些因素是不適合做關(guān)節(jié)置換手術(shù)的。當(dāng)您存在以下情況時(shí)，手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)非常高，不能做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：(1)關(guān)節(jié)活動(dòng)化膿性感染(2)慢性骨髓炎(3)皮膚、軟組織缺損且傷口不愈合(4)嚴(yán)重免疫缺陷(5)全身狀況差，不能耐受手術(shù)麻醉(6)急性心肌梗死＜6個(gè)月(7)腦卒中＜6個(gè)月住院以后，我們首先做術(shù)前檢查，評估您的身體狀況、評價(jià)心肺功能、制定手術(shù)方案，這大約要2~3天。如果恢復(fù)良好，術(shù)后約3-5天，您就可以出院到康復(fù)中心或在家中進(jìn)行功能鍛煉。因此，通常關(guān)節(jié)置換手術(shù)的住院時(shí)間為5-7天左右。我們的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)將手術(shù)時(shí)間縮短很多。一般單關(guān)節(jié)置換的手術(shù)時(shí)間約60~90分鐘，麻醉準(zhǔn)備時(shí)間約30分鐘。但如果是關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲變形、關(guān)節(jié)翻修等復(fù)雜手術(shù)，手術(shù)時(shí)間會延長。膝關(guān)節(jié)置換的傷口長度大約為10-15cm，髖關(guān)節(jié)置換的傷口長度大約為10-12cm。如果關(guān)節(jié)以前嚴(yán)重變形，可能傷口還會延長幾公分。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1天，患者就要在家屬或護(hù)工的幫助下被動(dòng)的活動(dòng)關(guān)節(jié)。術(shù)后第2天拔除傷口引流管后，我們即鼓勵(lì)患者在床邊練習(xí)，下床以助行器或拐杖練習(xí)行走。一般來說，術(shù)后1-2個(gè)月可逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)。此后，隨著功能鍛煉的繼續(xù)進(jìn)行，關(guān)節(jié)的活動(dòng)會越來越好。(1)停止吸煙這會幫助您降低發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。(2)保持積極樂觀的心態(tài)關(guān)節(jié)置換手術(shù)是非常成熟的手術(shù)，我們的手術(shù)團(tuán)隊(duì)技術(shù)全面，熟練掌握各類復(fù)雜的關(guān)節(jié)置換和翻修手術(shù)。所以請您放松心情，不要過度緊張。(3)保證良好的身體狀況，避免發(fā)生感染感染可以使細(xì)菌在手術(shù)中通過您的身體擴(kuò)散，感染您新置換的關(guān)節(jié)，住院以前要注意避免出現(xiàn)牙齦膿腫、尿路感染、足癬、肺炎和流感等。①如果您患有高血壓、糖尿病等慢性內(nèi)科疾病，建議您住院之前到相應(yīng)的門診進(jìn)行復(fù)查，請醫(yī)生為您調(diào)整降血壓、降血糖的藥物，使血壓、血糖控制在滿意的水平，這樣手術(shù)更加安全。②腦血管病、冠心病患者請分別到神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科門診復(fù)查，評估腦血管、心臟功能。③停用特殊藥物：如果您在家里吃阿司匹林、降壓0號，應(yīng)停藥1星期后方可住院，因?yàn)檫@些藥物會增加手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)；如果您在使用治療自身免疫病、結(jié)締組織并的生物制劑，例如阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗等藥物，應(yīng)停藥至少1個(gè)周期，因?yàn)檫@些藥物可能一直免疫力，造成術(shù)后傷口愈合不良甚至感染。術(shù)后疼痛是很多患者擔(dān)心的問題，讓不少患者朋友對手術(shù)治療望而卻步。我要告訴您的好消息是：現(xiàn)在做完人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，已經(jīng)不怎么疼痛了，很多患者朋友也在術(shù)后反饋說，沒有想像的那么疼，這是因?yàn)獒t(yī)生在圍手術(shù)期大大加強(qiáng)了疼痛管理，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)方面的主要措施：術(shù)前鎮(zhèn)痛：在術(shù)前，我們會給予關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)組織麻醉，可大幅減輕術(shù)后72小時(shí)內(nèi)的切口疼痛，北京積水潭醫(yī)院麻醉科在這個(gè)領(lǐng)域處于全國領(lǐng)先的地位；術(shù)中鎮(zhèn)痛：手術(shù)中，醫(yī)生會小心操作減少軟組織的創(chuàng)傷，同時(shí)會給予術(shù)中“雞尾酒”局部鎮(zhèn)痛藥物在關(guān)節(jié)周圍注射，可以有效控制術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)的疼痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后，我們通過口服鎮(zhèn)痛藥、靜脈鎮(zhèn)痛藥系列藥物，控制術(shù)后48-72小時(shí)后的疼痛。因此，患者朋友們不必懼怕手術(shù)后疼痛的問題。書接上文，術(shù)后良好的疼痛控制是關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)，只有實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)提供無痛的環(huán)境，才能達(dá)到最好的康復(fù)效果！由于NSAIDS、阿片類口服鎮(zhèn)痛藥存在一定的副作用，不少患者朋友擔(dān)心存在止疼藥上癮、傷害身體等副作用，而自行停止服用術(shù)后止疼藥，這對于關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉是非常不利的。第一，對于阿片類（嗎啡等）藥物，醫(yī)療用止痛是不會引起上癮的；第二，當(dāng)有以下三種情況不能服用非甾體抗炎藥（NSAIDS）類的止疼藥：存在嚴(yán)重的胃食管等消化道潰瘍、胃炎等疾??；存在嚴(yán)重腎損傷、腎功能不全等；存在心臟功能不全、冠心病等情況。如果存在以上三類情況，您需要告知醫(yī)生，調(diào)整您的術(shù)后藥物鎮(zhèn)痛方案。因此，對于沒有以上高危因素的患者，在術(shù)后對于醫(yī)生開的口服鎮(zhèn)痛藥，一定要按時(shí)、足量服用，才能達(dá)到最好的康復(fù)鍛煉效果！

Dorr分型被用來區(qū)分三種主要的股骨髓腔形態(tài)：A型：狹窄的股骨髓腔和厚骨皮質(zhì)，形似香檳酒杯，常見于年輕人；B型：骨皮質(zhì)厚度中度，多見于老年患者；C型：股骨髓腔寬大而骨皮質(zhì)壁薄，形似煙囪，多見于老年患者。用途：目前大多數(shù)需要行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者仍以標(biāo)準(zhǔn)的X線片作為術(shù)前計(jì)劃的基礎(chǔ)，評估股骨近端的形態(tài)進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃。各種形狀的股骨柄假體大多是基于DorrB形股骨上設(shè)計(jì)的。因此，一款股骨柄并不能完美地匹配所有的股骨類型。

股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。以往的人工髖關(guān)節(jié)是通過后方入路來完成，手術(shù)創(chuàng)傷大，需要切斷肌肉肌腱來顯露髖關(guān)節(jié)，從而完成髖關(guān)節(jié)假體的安裝。術(shù)后需要更長的時(shí)間來康復(fù)。直接前方入路（DAA）微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是通過髖關(guān)節(jié)前方的肌肉間隙顯露髖關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷小，軟組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。DAA入路目前是美國比較常用的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路。我科目前常規(guī)開展DAA微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，讓患者受益，得到患者及家屬的認(rèn)可的好評。近日為一位受股骨頭壞死困擾多的患者進(jìn)行了全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后12小時(shí)，患者在復(fù)查X光片就下地行走，患者自覺切口不痛，行走時(shí)髖部疼痛較手術(shù)前明顯減輕，關(guān)節(jié)靈活程度明顯改善。圖片左側(cè)股骨頭壞死并關(guān)節(jié)炎，行左側(cè)全髖置換手術(shù)。門診時(shí)間云南省第一人民醫(yī)院。周一上午門診，2號門診3樓外科診區(qū)4診室；周六上午2號門診3樓外科診區(qū)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)重點(diǎn)包括:減輕疼痛、增強(qiáng)肌力和關(guān)節(jié)柔切性.恢復(fù)患者移動(dòng)性。告知患者禁忌動(dòng)作訓(xùn)練日常生活活動(dòng)和培訓(xùn)惠者家屬急性治療期(術(shù)后第1天至2周,特別是第1~4d)1，康復(fù)的目標(biāo)()了解有關(guān)知識，并遵守全關(guān)節(jié)置換術(shù)后的活動(dòng)禁忌，防止脫位(2)早期活動(dòng)·防止臥床并發(fā)癥。(3)鍛煉肌肉力量能夠?qū)怪亓Α?4)工具輔助下實(shí)現(xiàn)日常生活自理--工具輔助下行走100米、獨(dú)立床椅轉(zhuǎn)移,獨(dú)立出人衛(wèi)生間、工具輔助下穿脫褲襪鞋和上下一級臺階2.康復(fù)的注意事項(xiàng)(1)避免長時(shí)間站立、坐位或行走，以免出現(xiàn)肢體腫脹(2)應(yīng)用適當(dāng)?shù)闹雇捶桨副苊忮憻挄r(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛。(3)身體虛弱的患者可延遲康復(fù)進(jìn)程。(4)避免髓關(guān)節(jié)過度活動(dòng)導(dǎo)致脫位早期柔韌性鍛煉及肌肉力量強(qiáng)化鍛煉(術(shù)后第2~8周)l.康復(fù)的目標(biāo)(1)正常步態(tài)行走(2)日常生活自理(3)根據(jù)術(shù)中穩(wěn)定性情況逐步增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度(4)可在工具輔助下連續(xù)上下4級臺階至1層樓2.康復(fù)的注意事項(xiàng)(1)如果步態(tài)不穩(wěn)定,不要嘗試脫離助行器(2)不要久坐和長時(shí)間行走，避免腫脹。(3)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，避免功能鍛煉時(shí)出現(xiàn)疼痛。(4)患肢力量完全恢復(fù)前，避免兩腿交替連續(xù)上下臺階后期強(qiáng)化訓(xùn)練及功能恢復(fù)(第8~14周).康復(fù)的目標(biāo)(1)脫離輔助工具以正常步態(tài)行走(2)可連續(xù)上下臺階。(3)鍛煉平衡性回歸社會。(4)恢復(fù)特殊的功能性活動(dòng)2.康復(fù)的注意事項(xiàng)(1)如果還存在疼痛或步態(tài)不協(xié)調(diào),不宜雙腿輪換上下臺階(2)不要進(jìn)行跳躍等劇烈運(yùn)動(dòng),直到得到醫(yī)生的允許。(3)最終的關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍要遵從手術(shù)醫(yī)生的建議。四、功能鍛煉的方法(一)肌肉力量鍛煉操第一節(jié),鉤腳運(yùn)動(dòng):仰臥位,腳尖朝天。主動(dòng)鉤腳(背伸),小腿繃緊5~10s后放松;主動(dòng)踩腳(屈),小腿繃緊5~10s后放松。重復(fù)鍛煉,可早期恢復(fù)下肢肌肉泵的作用。第二節(jié),壓腿運(yùn)動(dòng):仰臥位，想象膝關(guān)節(jié)下方有手放置,主動(dòng)將膝蓋壓向后方與假想手對抗,保持大腿繃緊，堅(jiān)持5~10s,再放松,重復(fù)運(yùn)動(dòng)可鍛煉大腿前方股四頭肌的力量。第三節(jié),屈膝滑足運(yùn)動(dòng):膝平放于床面，主動(dòng)屈膝，足底在床面滑向近端,再主動(dòng)伸膝,足底滑向遠(yuǎn)端。此運(yùn)動(dòng)適合于膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)好,肌肉力量相對較強(qiáng)的患者?？筛鶕?jù)實(shí)際情況進(jìn)行鍛煉。也可以應(yīng)用吊帶輔助進(jìn)行此運(yùn)動(dòng)第四節(jié),直腿抬高運(yùn)動(dòng):膝蓋腳尖朝天繃直,主動(dòng)抬高整個(gè)下肢至30°~40°,堅(jiān)持5~10s,緩慢放松并放下患肢,重復(fù)鍛煉可有效鍛煉股四頭肌的力量。有精力、體力的患者應(yīng)重點(diǎn)鍛煉壓腿運(yùn)動(dòng)和直腿抬高運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到迅速恢復(fù)股四頭肌力量的目的。但應(yīng)注意,伴有腰痛的病人可能會因直腿抬高動(dòng)作造成腰部不適,這種情況下應(yīng)適量減量降低難度,以不出現(xiàn)腰痛為原則。包括站立外展運(yùn)動(dòng)、抗阻外展運(yùn)動(dòng)、仰臥提腰運(yùn)動(dòng)等。(二)站立外展運(yùn)動(dòng)站立外展運(yùn)動(dòng)為,健側(cè)下肢站立，雙手扶穩(wěn)墻面或桌椅等固定物件患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直并外展整個(gè)患肢,到達(dá)最大程度后,堅(jiān)持5~15s再放松,根據(jù)自身情況每天可間斷鍛煉100~300次。該運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)關(guān)節(jié)外展肌的力量?(三)?抗阻外展運(yùn)動(dòng)抗阻外展運(yùn)動(dòng)為,仰臥位,屈屈膝,帶有彈力的帶子捆綁于雙膝關(guān)節(jié)部位,患者做抗阻力的外展運(yùn)動(dòng)。該運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)髓關(guān)節(jié)外旋肌及外展肌的力量。(四)仰臥提腰運(yùn)動(dòng)仰臥提腰運(yùn)動(dòng)為,仰臥位,屈髖屈膝,雙足著床支撐,主動(dòng)做提臀動(dòng)作使髓部及腰部向前挺起，堅(jiān)持5-15s后再放松。反復(fù)練習(xí)可增強(qiáng)臀肌及腰部肌肉力量。以上內(nèi)容參考周一新教授的《初次人工關(guān)節(jié)置換術(shù)》

所謂的手術(shù)入路，大家可以理解為切口，也就是從哪里切開做手術(shù)。目前做髖關(guān)節(jié)置換常用的手術(shù)入路，有兩種，我們稱之為后外側(cè)入路和直接前側(cè)入路(DAA)。后外側(cè)入路就是從臀部偏外側(cè)這個(gè)地方切開。而直接前側(cè)入路是從大腿前邊這個(gè)位置切開。那么這兩種錄入路哪個(gè)更好呢？嚴(yán)格講不存在哪個(gè)更好，只能說各有優(yōu)缺點(diǎn)。因?yàn)槿绻粋€(gè)方方面面比另一個(gè)更好，那么另一個(gè)就沒有存在的意義和價(jià)值，也早就被臨床淘汰了。先說后外側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)，目前在我們中國而言，后外側(cè)入路仍然是應(yīng)用最多的，在國際上總體水平也是這樣后外側(cè)入路應(yīng)用較多。他的優(yōu)點(diǎn)是對關(guān)節(jié)暴露更充分，可以做很多復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)和翻修手術(shù)。它的不足之處相對于前側(cè)入路要切開一些肌肉組織，在早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)相對大一些。再說直接前側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)，直接前側(cè)入路是從肌肉間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)，相對來說損傷較小。同時(shí)由于不損傷后側(cè)肌肉，術(shù)后早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)要小。但這個(gè)入路也有它的缺點(diǎn)，對于復(fù)雜的關(guān)節(jié)置換和關(guān)節(jié)翻修手術(shù)會顯得操作不方便。對于肌肉發(fā)達(dá)的病人操作也比較費(fèi)力，也會增加創(chuàng)傷。同時(shí)這個(gè)入路切開了前側(cè)的關(guān)節(jié)囊。那么前側(cè)脫位的風(fēng)險(xiǎn)就會增大，只不過人們?nèi)粘Ｉ钪斜容^少需要做造成前側(cè)脫位的動(dòng)作，所以顯得脫位風(fēng)險(xiǎn)會降低。有人講直接前側(cè)入路屬于微創(chuàng)手術(shù)，其實(shí)這個(gè)概念并不準(zhǔn)確，創(chuàng)傷的大小還和手術(shù)醫(yī)生的熟練程度有很大關(guān)系，筆者在臨床中兩個(gè)入路都用，后外側(cè)入路同樣可以做的創(chuàng)傷很小，四指寬的切口即可完成關(guān)節(jié)的置換，同樣可以做到關(guān)節(jié)很穩(wěn)定，不脫位。所以我們作為患者，不必過于糾結(jié)我的手術(shù)要采用哪個(gè)入路，要讓你的手術(shù)醫(yī)生根據(jù)你的病情需要、身體特點(diǎn)和自己技術(shù)的特長來選擇手術(shù)入路才是最有益的？

Dorr指數(shù)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的股骨近端髓腔粗細(xì)測量法作者：JacobWilkerson,NavinDFernando.作者單位:J.Wilkerson,N.D.Fernando,UniversityofWashington,Seattle,WA,USA.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）歷史全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)仍然是患有嚴(yán)重退行性髖骨關(guān)節(jié)炎和其他髖部疼痛病癥（例如股骨頭壞死）的患者最常用和臨床上最成功的手術(shù)之一。自從ThemistoclesGlick教授于1891年描述了第一個(gè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的使用以來，假體的設(shè)計(jì)和理念已經(jīng)發(fā)生了演變；他的象牙植入物被用來替代結(jié)核病患者的股骨頭。JohnCharnley爵士被廣泛認(rèn)為是現(xiàn)代全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)之父。他主張使用丙烯酸骨水泥來固定髖臼和股骨組件，并結(jié)合小直徑股骨頭以盡量減少磨損（“低摩擦髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”）。在Dorr分類之前，Noble等測量了股骨髓腔粗細(xì)直徑指數(shù)，將近端股骨幾何形狀分為煙囪管道形(stovepipe)、正常形狀(normal)和香檳杯托形(champagneflute)。股骨髓腔粗細(xì)直徑指數(shù)測量為距小轉(zhuǎn)子近端20mm的近端股骨皮質(zhì)內(nèi)寬度與股骨干峽部皮質(zhì)內(nèi)寬度的比率。比率小于3的股骨被歸類為“煙囪管道形”，比率為3到4.7的股骨被歸類為“正?！保嚷蕿?.7到6.5的股骨被歸類為“香檳杯托形”。Dorr等擴(kuò)展了這些發(fā)現(xiàn)，以研究與股骨近端形態(tài)差異相關(guān)的生物力學(xué)與組織學(xué)特性。對早期骨水泥股骨設(shè)計(jì)的長期隨訪表明，最常見的翻修原因是無菌性松動(dòng)。此外，骨水泥股骨固定翻修術(shù)的失敗率高于初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)?！肮撬嗖　弊鳛橥砥谑〉臐撛谠虼偈谷藗儗μ娲潭ㄐ问竭M(jìn)行研究。特別是在北美，隨著機(jī)械工程的進(jìn)步促進(jìn)了初始壓配固定后的骨整合，非骨水泥假體的使用在20世紀(jì)80年代開始得到更廣泛的應(yīng)用。在這種情況下，需要一個(gè)分類系統(tǒng)來幫助確定哪些患者適合非骨水泥固定，其成功在某種程度上取決于股骨皮質(zhì)骨的質(zhì)量。目的早期的非骨水泥植入物的植入具有挑戰(zhàn)性，第一代假體的支持者建議將其使用限制于股骨皮質(zhì)骨堅(jiān)固的患者。在這種背景下，Dorr等描述了一種分類系統(tǒng)，用于評估接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者平片上股骨的質(zhì)量。即使在今天，對于股骨質(zhì)量較差的患者是否應(yīng)該使用非骨水泥假體仍存在爭議，因此，Dorr等最初制定的標(biāo)準(zhǔn)。在某種程度上至今仍在使用。與大多數(shù)骨科分類系統(tǒng)一樣，股骨質(zhì)量的Dorr分類系統(tǒng)可用于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的患者的四個(gè)主要目的：臨床決策、臨床醫(yī)生之間的溝通、確定重建的預(yù)后在多大程度上取決于骨質(zhì)量、和臨床研究。Dorr等描述的外科醫(yī)生了解股骨距-股骨管腔比率也很重要，可用于模板（術(shù)前測量）以降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)術(shù)中骨折的風(fēng)險(xiǎn)。描述Dorr分類根據(jù)放射學(xué)、生物力學(xué)和組織學(xué)數(shù)據(jù)評估股骨近端的質(zhì)量（圖1）。該研究基于52名接受初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的患者，描述了三種類型的股骨近端幾何形狀。在側(cè)位X線片上尤其可以看出股骨類型的差異。A型表示在正位和側(cè)位X線片上看到厚且明顯的皮質(zhì)，形成狹窄的股骨管腔和股骨近端的“漏斗形”。側(cè)位X線片顯示厚厚的彎曲后方皮質(zhì)。在最初的研究中，這種類型更常見于年輕、體重較重的男性患者。DorrA型股骨（“香檳形”）通常容納扁平、錐形、近端多孔涂層柄（即“單楔形”或“刀片”），股骨柄的長度以及特定植入物的幾何形狀必須予以考慮。扁平、錐形、近端安裝的股骨柄通常實(shí)現(xiàn)三點(diǎn)固定：靠近股骨干骺端的兩個(gè)點(diǎn)，因?yàn)橹踩胛锏慕私雍瞎晒墙说耐鈧?cè)肩部和內(nèi)側(cè)股骨距，第三個(gè)點(diǎn)靠近股骨干遠(yuǎn)端。在某些DorrA型股骨中，股骨干直徑可能過于狹窄，導(dǎo)致植入物在最大限度地適合干骺端之前接合或“卡住”遠(yuǎn)端。這可能會產(chǎn)生一定程度的軸向穩(wěn)定性，但通常會導(dǎo)致股骨植入物尺寸過小并且無法在干骺端內(nèi)實(shí)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。遠(yuǎn)端被卡住的股骨柄也可能過于擠壓。無論機(jī)械穩(wěn)定性如何，都可能導(dǎo)致(術(shù)后)雙下肢長度差異或需要減少股骨頭或頸部長度以實(shí)現(xiàn)平橫。盡管DorrA型股骨患者通常具有較厚的皮質(zhì)密度，但錐形磨銼的過度撞擊可能會導(dǎo)致股骨干部分區(qū)域發(fā)生骨折。DorrB型股骨表明內(nèi)側(cè)和后皮質(zhì)骨質(zhì)流失，導(dǎo)致骨干管變寬，這種情況在男性中比女性更常見。側(cè)位X光片上的B型股骨后脊受到侵蝕，皮質(zhì)變平，并且破骨細(xì)胞活性活躍導(dǎo)致近端“鼠咬狀改變”，以致于后脊的遠(yuǎn)端可能不存在。DorrB型股骨通常適合大多數(shù)股骨柄設(shè)計(jì)，包括骨水泥型和非骨水泥型。然而，扁平、錐形的股骨柄很大程度上取決于近端皮質(zhì)骨的質(zhì)量和三維解剖結(jié)構(gòu)，即使實(shí)現(xiàn)了軸向穩(wěn)定性并且填充了中外側(cè)皮質(zhì)寬度，如果松質(zhì)骨的質(zhì)量較差，旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性也可能不足或因磨銼不準(zhǔn)確而出現(xiàn)缺陷。因此，可以考慮使用骨干或完全骨干連接柄（或骨水泥柄）[25]。DorrC型表示內(nèi)側(cè)和后皮質(zhì)大量喪失（后脊喪失），皮質(zhì)的骨清晰度降低（“模糊”外觀）。DorrC型股骨近端被描述為具有“瘦腿”外觀。它們的股骨近端髓腔管徑較寬，多見于較瘦、老年和女性患者（圖1）。DorrC型股骨（“瘦腿型”）的幾何形狀通常有利于使用骨水泥柄。盡管在多項(xiàng)研究中，使用扁平、錐形干骨干和骨干柄在DorrC型股骨中取得了臨床成功，但對這些類型植入物的依賴可能會增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Dorr等的原始研究在組織學(xué)上證實(shí)了DorrC型股骨解剖結(jié)構(gòu)通常與潛在的骨質(zhì)減少相關(guān)。因此，使用錐形柄實(shí)現(xiàn)機(jī)械穩(wěn)定性所需的力可能導(dǎo)致股骨骨折，通常發(fā)生在股骨距水平處。無論是擴(kuò)髓還是最終假體定位，骨干連接柄都可能導(dǎo)致骨干斷裂。其次，使用非骨水泥柄實(shí)現(xiàn)機(jī)械支撐所需的骨骼完整性可能會導(dǎo)致手術(shù)時(shí)或術(shù)后早期下沉?xí)r的軸向或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。使用水泥來實(shí)現(xiàn)立即機(jī)械交錯(cuò)通常會否定這種考慮。每種類型均使用定量指標(biāo)進(jìn)行分析：皮質(zhì)指數(shù)和股骨髓腔管徑與距骨峽部比率（骨距比）。皮質(zhì)指數(shù)定義為：小轉(zhuǎn)子中點(diǎn)以遠(yuǎn)10cm處，股骨骨干直徑與髓內(nèi)管直徑之差與股骨骨干直徑的比值，反映骨皮質(zhì)厚度（圖2）。股骨髓腔管徑與股骨距峽部比率是在正位X線片上計(jì)算的，即股骨髓腔管徑峽部除以股骨距處髓腔內(nèi)管徑，遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)管徑擴(kuò)大將具有較高的測量比率（圖3）。DorrA型骨的皮質(zhì)指數(shù)(0.58±0.01)高于DorrB型骨(0.50±0.0)，DorrB型骨的皮質(zhì)指數(shù)高于DorrC型骨(0.42±10.01)，所有指標(biāo)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DorrC型骨的骨距比(0.64±0.02)也高于DorrA型骨(0.57±0.02)，但DorrB型骨(0.59±0.02)與DorrA型或DorrC型骨之間沒有差異。比率是術(shù)前模板的一個(gè)重要方面，以避免術(shù)中骨折。在DorrA型骨中，與干骺端相比，股骨管徑較小，因此填充干骺端的模板可能會導(dǎo)致內(nèi)側(cè)股骨距或小轉(zhuǎn)子骨折。此外，DorrA型骨中厚的后脊可能會使骨干中的股骨柄向前移位，迫使股骨頭進(jìn)入后位置。這會使股骨柄翻轉(zhuǎn)并影響穩(wěn)定性。在DorrC型骨中，干骺端可能小于骨干，因此填充骨干的模板可能會導(dǎo)致內(nèi)側(cè)距骨折。Dorr等測量每個(gè)患者的血清鈣（通過原子吸收分光光度法測量）、甲狀旁腺激素（通過放射免疫測定法）和維生素D水平（通過液相色譜法），并發(fā)現(xiàn)這些值在正常范圍內(nèi)，并且三種Dorr類型之間沒有統(tǒng)計(jì)差異。對每種類型股骨的術(shù)中骨活檢結(jié)果進(jìn)行組織學(xué)評估，確定DorrC型股骨近端在結(jié)構(gòu)和細(xì)胞水平上均存在缺陷。從結(jié)構(gòu)上看，DorrA型骨的皮質(zhì)骨比DorrB型和DorrC型骨厚，DorrB型骨比C型骨厚。DorrC型骨的類骨體積、類骨表面、骨的平均形成周期、成骨細(xì)胞表面、破骨細(xì)胞表面以及成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的數(shù)量均大于DorrA型和DorrB型骨。DorrA型骨和DorrB型骨之間的這些參數(shù)沒有差異。DorrB型骨的皮質(zhì)孔隙率高于DorrA型和DorrC型骨，但在該參數(shù)方面，DorrA型和DorrC型骨之間沒有檢測到差異。驗(yàn)證Dorr分類用于骨科和非骨科專業(yè)，以評估股骨近端的形態(tài)。在最初的研究中，兩名觀察者對52名患者的正位和側(cè)位X線片進(jìn)行了兩次檢查以進(jìn)行分類。第一次讀數(shù)時(shí)觀察者間差異小于20%，第二次讀數(shù)時(shí)觀察者間差異小于5%。自那時(shí)起，多項(xiàng)研究評估了Dorr分類的有效性，但結(jié)果各不相同。Mazhar等評估了兩名高級骨科住院醫(yī)師、兩名骨科醫(yī)生和兩名接受過關(guān)節(jié)置換術(shù)?？婆嘤?xùn)的外科醫(yī)生的Dorr分類的觀察者間和觀察者內(nèi)可靠性。在個(gè)體對間隔6周的50張正位髖關(guān)節(jié)X線片進(jìn)行第一次和第二次審查后，計(jì)算觀察者內(nèi)部的可靠性，并在經(jīng)驗(yàn)水平組內(nèi)和經(jīng)驗(yàn)水平組之間評估觀察者間的可靠性。作者使用Cohen的kappa值來計(jì)算可靠性；Cohen的kappa范圍從-1到1，其中0反映隨機(jī)的一致性機(jī)會，1反映完全一致性。在Mazhar等的研究中，住院醫(yī)師的平均總kappa值（觀察者內(nèi)和觀察者內(nèi)）為0.576，骨科醫(yī)生為0.553，接受過專科培訓(xùn)的外科醫(yī)生為0.484；這些kappa值太低，無法支持采用Dorr分類，并且在該研究中，作者發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)并沒有大幅提高可靠性。然而，Mazhar等僅審查了正位X線片。然而，其他研究發(fā)現(xiàn)其可靠性更高，尤其是在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生中。2018年，Nakaya等評估了經(jīng)驗(yàn)水平（三名初級和三名高級關(guān)節(jié)成形術(shù)外科醫(yī)生）之間Dorr分類的再現(xiàn)性以及定量指標(biāo)對觀察者可靠性的影響。初級髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的檢查員內(nèi)部重復(fù)性為0.36、0.62和0.65，高級髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的內(nèi)部重復(fù)性為0.7、0.86和0.87。與此同時(shí)，初級髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的檢查者間重復(fù)性為0.32，專家髖外科醫(yī)生為0.52。他們的發(fā)現(xiàn)表明，觀察者間和觀察者內(nèi)的可靠性與臨床經(jīng)驗(yàn)水平呈正相關(guān)，盡管觀察者間的可靠性仍然是一個(gè)嚴(yán)重的問題，即使在更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生中也是如此。當(dāng)觀察者還使用皮質(zhì)指數(shù)作為輔助測量時(shí)（股骨骨干直徑與髓內(nèi)管直徑之差與中小轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端10cm處股骨骨干直徑的比值）（圖2），Dorr分類的可靠性顯著提高，初級和高級髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的檢查者內(nèi)部重復(fù)性分別為0.89和0.86?；诖?，我們強(qiáng)烈建議使用Dorr分類的外科醫(yī)生將其與仔細(xì)計(jì)算的皮質(zhì)指數(shù)結(jié)合使用（圖22）。在骨科手術(shù)之外，Sah等發(fā)現(xiàn)DorrC型骨患者的T評分低于A型骨患者，而Singh指數(shù)和管距比與T評分無關(guān)。這表明Dorr分類可以指示患者的骨質(zhì)量。然而，之前的一項(xiàng)研究表明，平片并不是評估患者骨質(zhì)量最可靠的方法。在Sah等的研究中，觀察者內(nèi)部可靠性為92%，鑒于早期研究報(bào)告的觀察者內(nèi)部可靠性指標(biāo)要低得多，這在某種程度上令人放心。我們相信Sah等報(bào)告的觀察者內(nèi)部可靠性更高?？赡苁且?yàn)樗麄兪褂谜籜線和側(cè)位X線片進(jìn)行評估，這與Mazhar等的研究相反。局限性Dorr分類最重要的限制是評估它的研究之間的可靠性不一致。Kappa值約為0.5或更小，不支持分類系統(tǒng)的廣泛使用；然而，兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)Kappa值和一致性百分比具有更好的可靠性。正如我們之前提到的，年齡很容易足夠高以推薦使用該分類。一般來說，可靠性較高的研究擁有更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，并使用皮質(zhì)指數(shù)等定量指標(biāo)作為輔助措施。供讀者根據(jù)Dorr等對近端股骨形態(tài)進(jìn)行分類。我們建議除了定性骨評估之外還使用皮質(zhì)指數(shù)，并與經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生討論分類以提高可靠性。盡管早期的非骨水泥假體很難植入，并且有導(dǎo)致皮質(zhì)骨質(zhì)量較差的患者發(fā)生股骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)，因此Dorr分類對于植入物選擇的決策至關(guān)重要，但最近的研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代非骨水泥假體通常是可靠的，即使對于股骨皮質(zhì)骨質(zhì)量較差（DorrC型）的患者也是如此（表1）。這可能會讓人質(zhì)疑，Dorr分類是否能像以前那樣為當(dāng)代組件時(shí)代的臨床決策提供有價(jià)值的貢獻(xiàn)。無論如何，無法始終保證非骨水泥植入物的可靠機(jī)械固定，并且使用Dorr方法對股骨幾何形狀進(jìn)行嚴(yán)格評估可能有助于識別可能受益于骨水泥技術(shù)的患者。結(jié)論盡管已發(fā)現(xiàn)Dorr分類在檢查者間和檢查者內(nèi)部的可靠性不一致，但皮質(zhì)指數(shù)的使用似乎提高了其可重復(fù)性。我們建議使用Dorr分類并注意側(cè)位X線片以進(jìn)行類型分類和皮質(zhì)指數(shù)的計(jì)算。盡管DorrC型骨曾經(jīng)被認(rèn)為排除了無骨水泥固定的使用，但現(xiàn)代股骨柄設(shè)計(jì)的研究已經(jīng)證明了這種技術(shù)的持久固定。然而，外科醫(yī)生還必須考慮到，DorrC型患者往往年齡較大且不愛活動(dòng)，術(shù)中使用非骨水泥THA造成骨折的后果可能會導(dǎo)致二次手術(shù)。此外，其中幾項(xiàng)研究證明了非骨水泥植入物對較差股骨的療效，患者數(shù)量相對較少，并且手術(shù)是由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行的。正如Leopold所說，新程序或技術(shù)的一些長期危險(xiǎn)可能要到幾年后才會被發(fā)現(xiàn)，并且需要非常大的樣本量才能準(zhǔn)確檢測。我們相信，Dorr分類在患者選擇方面仍然有用，特別是對于小手術(shù)量的外科醫(yī)生來說，他們可能會考慮使用骨水泥技術(shù)來減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)期間的早期機(jī)械松動(dòng)或股骨骨折。我們強(qiáng)烈強(qiáng)調(diào)術(shù)前模板的重要性，以確保股骨柄適合患者股管的幾何形狀，從而降低接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者發(fā)生醫(yī)源性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以確定對患者骨形態(tài)的可靠且有用的評估，以降低THA期間發(fā)生術(shù)中骨折等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。?Fig.1ThisfigureshowstheDorrclassification.圖1?該圖顯示了Dorr分類。Fig.2Thisimageshowsthecorticalthicknessindex.Inthisexample,thecorticalindexis0.5([A-B/A]=50-25/50).圖2?顯示了皮質(zhì)厚度指數(shù)。在此示例中，皮質(zhì)指數(shù)為0.5([A-B/A]=50-25/50)。Fig.3Thisimageshowsthecalcar-to-canalratio.Inthisexample,thecalcar-to-canalratiowouldbe50%(B/A=25/50).圖3?顯示了股骨距與股骨管徑的比例。在此示例中，股骨距與股骨管徑的比率為50%(B/A=25/50)。?ClassificationsinBrief:TheDorrClassificationofFemoralBone.HistoryTotalhiparthroplastyremainsoneofthemostcommonlyperformedandclinicallysuccessfulproceduresavailabletopatientswithseveredegenerativearthritisandotherpainfulconditionsofthehip,suchasosteonecrosis[17].ImplantdesignandphilosophyhaveevolvedsincetheuseofthefirstTHA,whichwasdescribedbyProfessorThemistoclesGlickin1891;hisivoryimplantwasusedtoreplacethefemoralheadsofpatientswithtuberculosis[7].SirJohnCharnley[2]iswidelyconsideredthefatherofmodernTHA.Headvocatedfortheuseofacrylicbonecementtoallowforfixationoftheacetabularandfemoralcomponents,inconjunctionwithasmall-diameterfemoralheadtominimizewear(“thelow-frictionarthroplasty”).BeforeDorr’sclassification[6],Nobleetal.[24]measuredthecanalflareindextodividetheproximalfemoralgeometryamongthestovepipe,normal,andchampagnefluteshapes.Thecanalflareindexwasmeasuredastheratiooftheintracorticalwidthoftheproximalfemur20mmproximaltothelessertrochantertotheintracorticalwidthofthecanalisthmus.Femurswithratiosoflessthan3werecategorizedas“stovepipe,”thosewithratiosof3to4.7as“normal,”andthosewithratiosof4.7to6.5as“champagne-fluted.”Dorretal.[6]expandedonthesefindingstoinvestigatethebiochemicalandhistologicpropertiesassociatedwithdifferencesinthemorphologyoftheproximalfemur.Long-termfollow-upofearlycementedfemoraldesignssuggestedthatthemost-commoncauseofrevisionwasasepticloosening[14,26].Furthermore,revisionarthroplastywithcementedfemoralfixationdemonstratedhigherratesoffailurethandidprimaryTHA[15].“Cementdisease”asapotentialcauseoflatefailurespurredinvestigationinalternativeformsoffixation[12].InNorthAmericainparticular,theuseofuncementedimplantsbegantoseewideruseinthe1980sasadvancesinmechanicalengineeringfacilitatedosteointegrationafterinitialpress-fitfixation.Inthiscontext,aclassificationsystemwasneededtohelpdeterminewhichpatientsweregoodcandidatesforuncementedfixation,thesuccessofwhichwasfelttodependtosomedegreeonthequalityoffemoralcorticalbone.PurposeEarlycementlessimplantswerechallengingtoimplant,andproponentsofthosefirst-generationdevicesrecommendedlimitingtheirusetopatientswithrobustfemoralcorticalbone[13,19].Inthiscontext,Dorretal.[6]describedaclassificationsystemtoevaluatethequalityofthefemuronplainradiographsinpatientswhoundergoTHA.Thereisdebateeventodayaboutwhethercementlessdevicesshouldbeusedinpatientswhosefemoralbonequalityispoor[1,4],andforthatreason,thecriteriainitiallydevelopedbyDorretal.[6]tosomeextentremaininusetoday.Aswithmostorthopaedicclassificationsystems,theDorrclassificationsystemoffemoralbonequalitycanbeusedforfourmainpurposesinpatientsundergoingTHA:clinicaldecision-making,communicationamongproviders,determiningtowhatdegreetheprognosisofreconstructionsmaydependonbonequality,andresearch.Itisalsocriticalthatsurgeonsunderstandthecalcar-canalratio,describedinDorretal.[6],whichcanbeusedintemplatingtodecreaseriskofintraoperativefractureinTHA.DescriptionTheDorrclassificationevaluatesthequalityoftheproximalfemuraccordingtoradiographic,biochemical,andhistologicdata(Fig.?(Fig.1).1).Thestudydescribedthreetypesofproximalfemoralgeometrybasedon52consecutivepatientsundergoingprimaryTHA[6].Thedifferencesinbonetypecanespeciallybeappreciatedonalateralradiograph.TypeAindicatesthickanddistinctcorticesseenonAPandlateralradiographs,creatinganarrowdiaphysealcanaland“funnelshape”oftheproximalfemur.Thelateralradiographshowsathickcurvedposteriorcortex(fin).Intheoriginalstudy,thistypewasmorefrequentlyfoundinyounger,heavier,andmalepatients.DorrTypeAfemurs(“champagneflute”)typicallyaccommodateaflat,tapered,proximallyporouscoatedstem(thatis,a“singlewedge”or“blade”),althoughthelengthofthestemaswellasthespecificimplant’sgeometrymustbeconsidered.Flat,tapered,proximallyfittingstemstypicallyachievethreepointsoffixation:twopointsnearthemetaphysisastheproximalaspectoftheimplantengagesthelateralshoulderandmedialcalcar,andathirdpointnearthedistalaspectofthesteminthediaphysis[16].InsomeDorrTypeAfemurs,themeta-diaphysealdiametercanbeexcessivelynarrow,causingtheimplanttoengageorget“caughtup”distallybeforemaximizingtheirfitinthemetaphysis[3].Themayresultinsomedegreeofaxialstability,butoftenresultsinafemoralimplantthatisundersizedandfailstoachieverotationalstabilitywithinthemetaphysis.Stemsthatarecaughtupdistallyalsomaybeexcessivelyproudregardlessofmechanicalstability,resultinginthepotentialforleglengthdiscrepancyortheneedforreducedheadornecklengthstoachieveequality.Thismayresultinaleg-lengthdiscrepancyortheneedforreducedheadornecklengthstoachieveequality.AlthoughpatientswithDorrTypeAfemoralboneoftenhavethickcorticaldensities,excessiveimpactionoftaperedbroachesmayresultinfractureinthemetadiaphysealregion[27].TypeBindicatesbonelossfromthemedialandposteriorcorticesresultinginawiderdiaphysealcanal,whichwasfoundtobemoreprevalentinmenthaninwomen.TypeBfemursonalateralradiographhaveerosionoftheposteriorfinwithflatteningofthecortexandproximal“ratbites”fromactiveosteoclastactivity.Thedistalendoftheposteriorfinmaybeabsent.DorrTypeBfemurswilltypicallyaccommodatemoststemdesigns,bothcementedanduncemented.However,flat,taperedstemslargelydependonthequalityoftheproximalcorticalboneandthree-dimensionalanatomy,andevenifaxialstabilityisachievedandthemediolateralcorticalwidthisfilled,rotationalstabilitymaybeinadequateifthequalityofcancellousboneispoororbecomesdeficientbecauseofinaccuratebroaching.Assuch,ametadiaphysealorfullydiaphysealengagingstem(orcementedstem)mightbeconsidered[25].TypeCindicatessubstantiallossofthemedialandposteriorcortices(lossoftheposteriorfin)withdecreasedbonydefinitionofthecortices(a“fuzzy”appearance).TypeCproximalfemursweredescribedashavinga“stovepipe”appearance.Theyhadawidecanaldiameterandweremoreoftenfoundinthinner,elderly,andfemalepatients(Fig.?(Fig.1).1).DorrCTypefemurs(“stovepipe”)haveageometrythatoftenfavorstheuseofacementedstem.Althoughtheuseofflat,taperedmetadiaphysealanddiaphysealstemshasbeendescribedwithclinicalsuccessinDorrTypeCfemursinseveralstudies[5,22,28],relianceonthesestylesofimplantmaybeassociatedwithanincreasedriskofcomplications[8,30].DorrTypeCfemoralanatomyistypicallyassociatedwithunderlyingosteopenia,asconfirmedhistologicallyinDorretal.’soriginalstudy[6].Theforcenecessarytoachievemechanicalstabilitywithataperedbroachthusmayresultinfemoralfracture,typicallyatthelevelofthecalcar.Adiaphyseal-engagingstemmayresultinfractureatthediaphysis,eitherwithreamingorfinalimplantpositioning.Second,theintegrityofbonenecessarytoachievemechanicalsupportwithanuncementedstemmayresultinaxialorrotationalinstabilityatthetimeofsurgeryorearlypostoperativesubsidence.Theuseofcementtoallowforimmediatemechanicalinterdigitationtypicallynegatesthisconsideration[10].Eachtypewasanalyzedusingquantitativeindices:thecorticalindexandthecanal-to-calcaristhmusratio.Thecorticalindexwasdefinedastheratioofthedifferencebetweenthefemoraldiaphysealdiameterandintramedullarycanaldiameteroverthefemoraldiaphysealdiameteratapoint10cmdistaltothemid-lessertrochanterasareflectionofthecorticalthickness(Fig.?(Fig.2).2).Thecanal-to-calcaristhmusratiowascalculatedonanAPradiographasafractionoftheintramedullarycanal’sisthmusoverthediameteroftheintramedullarycanalatthecalcar.Wideneddistalintramedullarycanalswillhavehigherratiosforthismeasurement(Fig.?(Fig.3).3).CorticalindiceswerehigherinTypeAbone(0.58±0.01)thaninTypeBbone(0.50±0.0)andhigherinTypeBbonethaninTypeCbone(0.42±10.01),withallmeasuresbeingstatisticallysignificant.TypeCbonealsohadhighercanal-to-calcarratios(0.64±0.02)thanTypeAbonedid(0.57±0.02),butnodifferencewasidentifiedbetweenTypeB(0.59±0.02)andTypesAorC.Calcar-canalratiosareanimportantaspectofpreoperativetemplatingtoavoidintraoperativefracture.InTypeAbone,thecanalissmallcomparedwiththemetaphysis,sotemplatingtofillthemetaphysismayresultinfractureofthemedialcalcarorlessertrochanter.Additionally,thethickposteriorfininTypeAbonemaydisplacethestemanteriorlyinthediaphysis,forcingthefemoralheadintoaposteriorposition.Thiscanretrovertthestemandimpactstability.InTypeCbone,themetaphysismightbesmallerthanthediaphysis,sotemplatingtofillthediaphysismayresultinfractureofthemedialcalcar.Dorretal.[6]measuredserumcalcium(measuredbyatomicabsorptionspectrophotometry),parathyroidhormone(byradioimmunoassay),andvitaminDlevels(byliquidchromatography)ineachpatientandfoundthesevaluestobewithinnormallimitsandnotstatisticallydifferentamongthethreeDorrtypes.AhistologicassessmentofintraoperativebonebiopsyresultsfromeachtypeofbonedeterminedthatTypeCproximalfemurshaddeficienciesatboththestructuralandcellularlevel.Structurally,TypeAbonehadthickercorticalbonethanTypesBandCbone,andTypeBbonewasthickerthanTypeCbone.Osteoidvolume,osteoidsurface,themeanformationperiodofosteons,osteoblastsurface,osteoclastsurface,andnumbersofosteoblastsandosteoclastswereallgreaterinTypeCbonethaninTypesAandBbone.TherewerenodifferencesintheseparametersbetweenTypesAandBbone.TypeBbonehadgreatercorticalporositythanTypesAandCbone,butnodifferencesweredetectedbetweenTypesAandCforthisparameter.ValidationTheDorrclassificationisusedinbothorthopaedicandnon-orthopaedicspecialtiestoassessthemorphologyoftheproximalfemur.Intheoriginalstudy,APandlateralradiographsfrom52patientswereexaminedbytwoobserverstwiceforclassification.Theinterobservervariationwaslessthan20%atthefirstreadingandlessthan5%atthesecondreading[6].MultiplestudieshaveassessedthevalidityoftheDorrclassificationsincethen,withvariedresults[20,23,29].Mazharetal.[20]evaluatedtheinterobserverandintraobserverreliabilityoftheDorrclassificationamongtwoseniororthopaedicresidents,twoorthopaedicsurgeons,andtwoarthroplastyfellowship-trainedsurgeons.Theintraobserverreliabilitywascalculatedafterindividualsperformedfirstandsecondreviewsof50APhipradiographs6weeksapart,andinterobserverreliabilitywasassessedwithinandbetweenexperiencelevelgroups.TheauthorsusedCohen’skappavaluetocalculatereliability;Cohen’skapparangedfrom-1to1,with0reflectingarandomchanceofagreementand1reflectingperfectagreement[21].InMazharetal.’sstudy[20],themeantotalkappavalue(intraobserverandintraobserver)forresidentswas0.576,0.553fororthopaedicsurgeons,and0.484forfellowship-trainedsurgeons;thesekappavaluesaretoolowtosupportadoptionoftheDorrclassification,andinthatstudy,theauthorsfoundthatexperiencedidnotimprovereliabilitybyverymuch.However,Mazharetal.[20]onlyreviewedAPradiographs.However,otherstudieshavefoundgreaterreliability,particularlyamongmore-experiencedusers.In2018,Nakayaetal.[23]assessedthereproducibilityoftheDorrclassificationbetweenexperiencelevels(threejuniorandthreeseniorarthroplastysurgeons)andtheeffectofquantitativeindicesonobserverreliability.Theintraexaminerreproducibilitywas0.36,0.62,and0.65forjuniorhipsurgeonsand0.7,0.86,and0.87forseniorhipsurgeons.Meanwhile,theinterexaminerreproducibilitywas0.32forjuniorhipsurgeonsand0.52forexperthipsurgeons.Theirfindingsuggestedthatinterobserverandintraobserverreliabilitypositivelycorrelatedwithlevelsofclinicalexperience,althoughinterobserverreliabilityremainedaseriousconcern,evenamongmore-experiencedusers.Whenobserversalsousedcorticalindicesasanassistivemeasure(theratioofthedifferencebetweenthefemoraldiaphysealdiameterandintramedullarycanaldiameteroverthefemoraldiaphysealdiameteratapoint10cmdistaltothemid-lessertrochanter)(Fig.?(Fig.2),2),thereliabilityoftheDorrclassificationimprovedsubstantially,withanintraexaminerreproducibilityof0.89and0.86forjuniorandseniorhipsurgeons,respectively[23].Basedonthis,westronglyrecommendthatsurgeonsusingtheDorrclassificationemployitinconjunctionwithcarefullycalculatedcorticalindices(Fig.?(Fig.22).Outsideorthopaedicsurgery,Sahetal.[29]foundthatpatientswithTypeCbonehadlowerTscoresthanthosewithTypeAbonedid,incontrasttotheSinghindexandcanal-to-calcarratio,whichwerenotassociatedwithTscores.ThisdemonstratedthattheDorrclassificationmayindicateapatient’sbonequality.However,apriorstudyshowedthatplainradiographsarenotthemost-reliablewastoassesspatientbonequality[11].InthestudybySahetal.[29],intraobserverreliabilitywas92%andissomewhatreassuringinlightofanearlierstudythatreportedmuchlowerintraobserverreliabilitymetrics[20].WebelievethehigherintraobserverreliabilityreportedbySahetal.[29]maybebecausetheyusedAPandlateralradiographsforevaluation,asopposedtothestudybyMazharetal.[20].LimitationsThemost-importantlimitationoftheDorrclassificationhasbeenitsinconsistentreliabilityacrossthestudiesthathaveevaluatedit[20].Kappavaluesofapproximately0.5orlessdonotsupportthewideuseofaclassificationsystem;however,twostudieshavefoundmuchbetterreliability[23,29],withkappavaluesandagreementpercentageseasilyhighenoughtorecommendtheclassification’suse,aswenotedearlier.Ingeneral,thestudiesthatshowedhigherreliabilityhadmore-experiencedreviewersandusedquantitativeindicessuchasthecorticalindexasanassistivemeasure.ForreadersclassifyingproximalfemoralmorphologyaccordingtoDorretal.[6],werecommendthatcorticalindicesbeusedinadditiontoqualitativeboneassessments,andthatclassificationsarediscussedwithexperiencedsurgeonstoimprovereliability.Althoughveryearlyuncementedcomponentsweredifficulttoimplantandriskedcausingfemoralfracturesinpatientswithpoorercorticalbonequality[13,19],makingtheDorrclassificationessentialfordecision-makingvis-à-visimplantselection,mostrecentstudieshavefoundthatmodernuncementedcomponentsaregenerallyreliable,eveninpatientswithpoor(DorrTypeC)femoralcorticalbonequality(Table?(Table1)1)[5,9,22,28].ThismaycallintoquestionwhethertheDorrclassificationoffersasvaluableacontributiontoclinicaldecision-makingintheeraofcontemporarycomponentsasitoncedid.Regardless,reliablemechanicalfixationwithuncementedimplantscannotalwaysbeassured,andacriticalevaluationoffemoralgeometryusingDorr’smethodmayhelpidentifypatientswhomaybenefitfromacementedtechique.表1.?支持DorrC型骨非骨水泥固定的研究Table1.StudiesinsupportofuncementedfixationinDorrCTypeboneConclusionsAlthoughtheDorrclassificationhasbeenfoundtohaveinconsistentinterexaminerandintraexaminerreliability,useofthecorticalindexappearstoimproveitsreproducibility.WerecommendthattheDorrclassificationbeusedwithattentiontolateralradiographsforclassificationintotypeandcalculationofcorticalindices.AlthoughDorrTypeCboneoncewasthoughttoprecludetheuseofcementlessfixation,studiesofmodernfemoralstemdesignshavedemonstrateddurablefixationwiththistechnique[5,9,22,28].Surgeonsmustalsoconsider,however,thatpatientswithTypeCboneareoftenelderlyandinactive,andtheconsequencesofintraoperativefractureusingcementlessTHAmayresultinasecondsurgery.Furthermore,severalofthesestudies[5,9,22]demonstratingefficacyofcementlessimplantsinpoorfemoralbonehavehadrelativelyfewpatientsandtheprocedureswereperformedbyexperiencedsurgeons.AsstatedbyLeopold[18],someofthelong-termdangersofnewerproceduresortechniquesmaynotbediscovereduntilyearslaterandwouldrequireverylargesamplesizestoaccuratelydetect.WebelievetheDorrclassificationremainsusefulinpatientselection,particularlyforlower-volumesurgeonswhomayconsidercementedtechniquestodecreaseearlymechanicallooseningorfemoralfracturesduringhiparthroplasty.Westronglyemphasizetheimportanceofpreoperativetemplatingtoensureastemwillfitthegeometryofapatient’sfemoralcanaltodecreasetheriskofiatrogenicfracturesinpatientswhoundergoTHA.Furtherinvestigationsshouldbeperformedtoidentifyreliableandusefulassessmentsofapatient’sbonemorphologytodecreasetheriskofcomplicationssuchasintraoperativefractureduringTHA.文獻(xiàn)出處：JacobWilkerson,NavinDFernando.ClassificationsinBrief:TheDorrClassificationofFemoralBone.ClinOrthopRelatRes.2020Aug;478(8):1939-1944.doi:10.1097/CORR.0000000000001295.

臀中肌訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)術(shù)后最重要的康復(fù)訓(xùn)練就是臀中肌肌力訓(xùn)練，如果練不好就會影響日后步態(tài)。有的患者術(shù)后跛行，總懷疑是不是雙下肢不等長，拍了片子發(fā)現(xiàn)并沒有。其實(shí)，術(shù)后跛行更常見的原因是髖關(guān)節(jié)外展肌肌力訓(xùn)練不夠，也就臀中肌無力。側(cè)方抬（踢）腿是最容易掌握，也是最有效的臀中肌訓(xùn)練方法。側(cè)抬腿訓(xùn)練中，最重要的是動(dòng)作要標(biāo)準(zhǔn)，避免其他肌肉代償。大家容易犯的錯(cuò)誤是“往側(cè)前方踢腿”闊筋膜張肌代償。為了避免這一錯(cuò)誤，在側(cè)抬腿訓(xùn)練時(shí)，可以讓家人幫助觀察"肩-髖-大腿"是否在一條線上。另外，大腿伸直，避免前屈的情況下，膝關(guān)節(jié)屈曲20°左右，訓(xùn)練效果更佳，但是難度也更大，早期訓(xùn)練不強(qiáng)求。在踝關(guān)節(jié)綁一公斤沙袋的負(fù)重訓(xùn)練也可以加強(qiáng)訓(xùn)練效果。由易到難分別為平臥位-站立位-側(cè)臥位a.仰臥位：保持正常呼吸，通過髖關(guān)節(jié)外側(cè)肌肉發(fā)力，然后把患肢慢慢打開。每次做30個(gè)，每天2-3次。b.站立位：身體直立，可以手扶著凳子的椅背，通過髖關(guān)節(jié)的外側(cè)的肌肉將患肢慢慢打開，末端可以維持3-5秒鐘，然后控制慢慢放回來，過程中始終保持身體直立，不要有身體的歪斜，如果感覺比較輕松，可以在小腿綁上一個(gè)一公斤的沙袋做上述的動(dòng)作。c.側(cè)臥位：健側(cè)臥位，雙腿中間放置一個(gè)枕頭（避免患肢內(nèi)收超過中線），保持脊柱的中立位，不能有身體的旋轉(zhuǎn)與歪斜，雙腿伸直，然后慢慢通過髖關(guān)節(jié)外展肌將患肢打開15-20°，末端維持3-5秒鐘，接著慢慢放回原位，過程中要觀察身體有沒有傾斜。避免腰椎的代償，如果過程中感覺腰酸，說明有代償，需要糾正動(dòng)作。

上樓梯（1）第一步：雙手撐住拐杖，將身體的重量放在健腿和手上，站在臺階前方。（2）第二步：將身體重量移到健側(cè)，將雙拐移動(dòng)到臺階上；（3）第三步：雙拐撐住身體重量后健側(cè)腳移動(dòng)到臺階上，患肢跟上后站穩(wěn)，再繼續(xù)重復(fù)上述步驟。下樓梯--（1）第一步：雙手撐住拐杖，將身體的重量放在健腿和手上，站穩(wěn)；（2）第二步：將身體重量移到健側(cè)，將雙拐移動(dòng)到下一個(gè)臺階上；雙拐撐住身體重量后患側(cè)先移動(dòng)到下一個(gè)臺階（3）第三步：雙拐撐住身體重量，患者可部分負(fù)重，健側(cè)移動(dòng)到下一個(gè)臺階，站穩(wěn)后重復(fù)上述步驟。建議在可以部分時(shí)再上下樓梯，家屬應(yīng)在后方保護(hù)，一次上下一個(gè)臺階，此動(dòng)作也可以一側(cè)拄拐杖一側(cè)撐樓梯旁扶手。

下肢術(shù)后，患者往往需要借助拐杖或助行器活動(dòng)。手術(shù)后早期，患肢不能負(fù)重，否則會造成骨的移位或者內(nèi)固定的松動(dòng)甚至斷裂。一定的恢復(fù)期后，可以部分負(fù)重，也就是患肢可以踩一部分重量，這樣不僅可以促進(jìn)骨的愈合也可以有效的預(yù)防肌肉萎縮。但是，使用助行器或者拐杖可不是一件簡單的事。使用不當(dāng)會造成不良后果，輕者會延緩康復(fù)，不利于步態(tài)恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至?xí)斐刹槐匾膿p傷。因此，術(shù)后科學(xué)使用拐杖至關(guān)重要，最好能在手術(shù)前就進(jìn)行必要的鍛煉。助行器使用：身體自然站立，抬頭挺胸，雙手自然下垂在身體的兩側(cè)，調(diào)節(jié)助行器下端的按鈕，保持手柄高度大約與手腕齊平。這時(shí)如果您把手放在助行器的手柄上，肘關(guān)節(jié)彎曲的角度應(yīng)該會使手感覺舒服，大約為150-160度。放置助行器的位置：開始起步或者停下時(shí)應(yīng)該保持身體在助行器的框架里，保持您的雙腳腳后跟與助行器后腿在一條直線上。切忌把助行器放得太前或者太后術(shù)后不負(fù)重—助行器使用（1）第一步：請您站在助行器的框架內(nèi)的合適位置，雙手扶住助行器，將身體的重量放在健腿（沒有做手術(shù)的腿）和手上；患肢腳向后抬起離開地面。（2）第二步：將體重完全轉(zhuǎn)移到未手術(shù)側(cè)，將助行器前移20公分左右。（3）第三步：將重心前移到手腕，利用助行器支撐身體重量。然后邁出健肢（手術(shù)側(cè)的腳始終向后抬起懸空），站穩(wěn)后再重復(fù)上述步驟。（4）行走時(shí)眼睛應(yīng)平視前方，家屬應(yīng)在后方保護(hù)。步伐不宜太大，太過向前容易重心不穩(wěn)而跌倒。術(shù)后不負(fù)重--雙拐使用（1）第一步：雙手扶住雙拐手柄，將身體的重量放在健腿（沒有做手術(shù)的腿）和手上；患肢腳向后抬起離開地面。（2）第二步：將體重完全轉(zhuǎn)移到未手術(shù)側(cè)，將助雙拐前移20公分左右。（3）第三步：將重心前移到手腕，利用雙拐來支撐身體重量。然后邁出健肢（手術(shù)側(cè)的腳始終向后抬起懸空），站穩(wěn)后再重復(fù)上述步驟。（4）行走時(shí)眼睛應(yīng)平視前方，家屬應(yīng)在后方保護(hù)。步伐不宜太大，太過向前容易重心不穩(wěn)而跌倒。部分負(fù)重-助行器使用（1）第一步：站在助行器的框架內(nèi)的合適位置，雙手扶住助行器手柄，將身體的大部分重量放在健腿（沒有做手術(shù)的腿）和助行器上，患者部分負(fù)重（2）第二步：將體重轉(zhuǎn)移到未手術(shù)側(cè)，助行器和患肢同時(shí)前移20公分左右；（3）第三步：將重心前移到手腕，利用助行器來支撐身體大部分重量，患肢支撐部分身體重量。然后移動(dòng)健肢到超過患肢水平，站穩(wěn)后再重復(fù)上述步驟。部分負(fù)重--雙拐使用（1）第一步：雙手扶住雙拐手柄，將身體的主要重量放在健腿（沒有做手術(shù)的腿）和手上；患肢部分負(fù)重。（2）第二步：將體重轉(zhuǎn)移到未手術(shù)側(cè)，將助雙拐前移和患肢20公分左右。（3）第三步：將重心前移到手腕和患肢，利用雙拐來支撐身體大部分重量，患肢部分負(fù)重。然后邁出健肢并超過患肢，站穩(wěn)后再重復(fù)上述步驟。單拐行走--（1）第一步：拐杖放在健側(cè)，身體重量主要支撐于健側(cè)下肢和拐杖，患肢可部分負(fù)重；（2）第二步：將身體的重量放在健腿，拐杖和患肢同時(shí)向前移動(dòng)；（3）第三步：將重心前移到手腕，同時(shí)患肢部分負(fù)重。然后移動(dòng)健肢向前，并超過患肢與拐杖的水平，重復(fù)上述步驟不斷向前。需要注意的是，單拐行走時(shí)，患者容易身體過度傾斜，應(yīng)盡量保持身體中立。身體重量的健肢上不等于身體傾斜向健側(cè)。