經(jīng)皮腎鏡碎石取石術

經(jīng)皮腎鏡手術有時稱為打孔手術，是一種微創(chuàng)手術方法，用于治療腎結石或其他腎臟疾病。它通過穿刺腰背部皮膚進入腎臟，建立一條通道，去除結石或其他腎臟病變。相比于傳統(tǒng)的開放手術，經(jīng)皮腎鏡具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。經(jīng)皮腎鏡手術應用范圍廣，包括腎結石、腎盂輸尿管交界處狹窄、腎囊腫、腎盂腫瘤等疾病，常用于治療復雜腎輸尿管結石。經(jīng)皮腎鏡手術有幾個步驟：輸尿管插管、建立通道、尋找病灶、去除病灶、放置輸尿管支架管及腎造瘺管等，根據(jù)術中情況有時會改變某些步驟。經(jīng)皮腎鏡手術的優(yōu)點在于創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少。手術后患者恢復較快，疼痛和不適感也較輕。然而，經(jīng)皮腎鏡手術也有并發(fā)癥，如出血、感染、腎功能受損等。因此，選擇經(jīng)皮腎鏡手術時，需要權衡手術的利弊，并充分了解手術的風險和效果。醫(yī)生的專業(yè)技能和經(jīng)驗對于手術的成功與否至關重要。同時，醫(yī)院的設備和環(huán)境也會影響手術的效果和患者的恢復?；颊咝枰x擇合適的醫(yī)生和醫(yī)院。

1941年Rupel和Brown首次描述了經(jīng)皮腎取石術，從Ⅰ期開放腎造瘺術形成的瘺道中取出結石。1955年Goodwin等首次描述了未經(jīng)影像輔助引導下通過放置經(jīng)皮腎造瘺管引流重度腎積水，被認為是首例經(jīng)皮腎造瘺術。1976年Fernstrom和Johannson首次應用腎鏡通過經(jīng)皮穿刺擴張的腎造瘺通道用套石籃取出腎盂內(nèi)結石，被認為是歷史上第一例PCNL。1984年Wickham等將該技術正式命名為“經(jīng)皮腎鏡取石術”。一般來講鏡鞘比小于0.8的組合，腎盂內(nèi)壓均小于40cmH2O大型三甲醫(yī)院的結石中心專業(yè)醫(yī)療器械全面和手術治療經(jīng)驗豐富，這對于治療復雜性尿路結石尤為重要。有些腎結石分散在腎盂、前后組盞，往往需要多通道碎石治療經(jīng)皮腎鏡仍是目前微創(chuàng)治療腎結石的重要手段。根據(jù)結石負荷的大小、位置、積水程度、合并癥以及碎石器械，手術醫(yī)師的習慣偏好，選擇不同大小的經(jīng)皮腎通道。針對大負荷結石，選擇標準通道能最大程度快速清除結石，降低腎內(nèi)壓，減少感染風險。而一步法球囊擴張建立經(jīng)皮腎通道和用球囊軸向擴張，出血少，一步到位，減少多次逐級擴張導致的導絲移位和通道丟失的風險。特別是可視穿刺聯(lián)合B超監(jiān)視能確保精準穿刺，實時監(jiān)視導絲及球囊的置入深度，避免了擴張不到位或擴張過深帶來的風險，確保了擴張的精準性和安全性，有效減少手術操作的風險和并發(fā)癥。球囊擴張在軸向一步擴張和步驟上具有獨特優(yōu)勢，全程超聲引導可以精準把控穿刺深度和擴張深淺，安全的前提是腎錐體和乳頭的同軸穿刺擴張。球囊擴張也可應用于短距離尿道狹窄，最大的優(yōu)勢在于內(nèi)鏡直視下置入導管，擴張確切安全有效。2001年Lahme等提出擴張經(jīng)皮腎通道在14-16F進行經(jīng)皮腎鏡取石，命名為“minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy”（MPCNL）。2011年Bader等在美國泌尿外科學會會議上首次報道了可視穿刺系統(tǒng)，穿刺過程完全在直視下完成，并發(fā)現(xiàn)目標結石，但后續(xù)依舊擴張通道，并完成碎石與取石。2011年，Micro-PCNL的概念正式提出，Desai等在完成可視化穿刺后不行通道擴張，通過F4.85的穿刺針外鞘完成碎石，并將該手術方式命名為“Micro-PCNL”。由于F4.85通道無法取石，2013年Desai等采用F13通道的經(jīng)皮腎鏡處理2cm以下腎結石，并命名為超細經(jīng)皮腎鏡取石術（ultra-mini-percutaneousnephrolithotomy，UMP）。2014年國內(nèi)曾國華等首先報道了采用F7超細通道經(jīng)皮腎鏡處理腎結石，并命名為超微經(jīng)皮腎鏡取石術（super-mini-PCNL，SMP）。2019年李建興等報道經(jīng)B超與直視聯(lián)合引導下采用F4.2可視穿刺腎鏡未擴張下完成經(jīng)皮腎鏡碎石術，并命名為“Needle-Perc”。有些鑄型結石質(zhì)地堅硬，需要建立標準通道碎石，提高清石效率，但出血風險也比較高。有些臟器異位影響腎臟穿刺通道的建立值得重視。對于一些存在肢體障礙導致在腰部過短的腎臟結石患者也可分次進行軟鏡治療有些腎結石巨大需要多通道分期多次手術才能取得預期的治療效果有些結石體質(zhì)的患者結石形成復發(fā)的周期很短，僅數(shù)月連支架管上也長滿結石。隨著經(jīng)皮腎鏡碎石通道的微創(chuàng)化有效降低了大出血DSA栓塞的機率。栓塞原則：DSA及時栓塞有效、較大的動靜脈瘺及假性動脈瘤建議鋼圈栓塞、單用明膠海綿容易復發(fā)。有些腎結石IPA角偏小，并不適合軟鏡，微通道的PCN可作為替代方案之一經(jīng)皮腎鏡碎石時還需要仔細觀察集合系統(tǒng)是否存在占位性病變，特別是結石長期刺激導致的尿路上皮癌等。結石刺激導致的上尿路上皮癌行腎盂腫瘤根治術，病理提示腫瘤惡性程度較高還需要進一步化療治療。多鏡聯(lián)合也是復雜性腎結石微創(chuàng)治療發(fā)展的方向有些肝臟阻隔影像穿刺通道，對PCNL造成影響。

各種輸尿管手術、經(jīng)輸尿管碎石取石術、經(jīng)皮腎穿刺碎石等術后，均常規(guī)留置雙J管，即輸尿管支架管，可達到支撐、引流的目的，幫助術后恢復，減少術后并發(fā)癥的目的。出院后雙J管仍然留置于體內(nèi)，需要擇期行膀胱鏡拔出，拔管之前須注意以下幾點：1、置管后可能會有肉眼血尿、尿頻、尿急等情況，多數(shù)屬于正常現(xiàn)象，一般不需處理，雙J管拔出后很快消失。如果出現(xiàn)明顯的血尿或發(fā)熱、腰痛等，建議及時來院檢查處理；2、不能憋尿。正常人輸尿管末端在膀胱開口是具有抗返流功能的，這樣膀胱內(nèi)的尿液就不能沿著輸尿管返回到腎臟。留置雙J管后，相當于將腎盂和膀胱通路打開了，當膀胱內(nèi)尿液增多，尿液就可以順著雙管回到腎臟，容易造成泌尿系感染。個別患者甚至可導致發(fā)熱，若出現(xiàn)這種情況，及時與主治醫(yī)生聯(lián)系；3、多飲水。每天飲水2000毫升以上，不但可以防止感染，還可以避免雙J管壁結石形成；4、避免腰部劇烈活動。劇烈活動腰部可能造成雙管與組織摩擦，造成出血炎癥。也不要突然下蹲或站起，因為重力原因會使雙管移位脫出。改變體位時，動作要慢；5、要記住自己身體里有一根雙管，請按醫(yī)生的要求，術后及時來院膀胱鏡下拔除。具體留置時間因人而異，需遵醫(yī)囑。不能超過三個月。時間長了，雙管會長結石，導致無法拔管。

家住汕頭的藍大爺今年57歲，因嚴重腎結石在多家醫(yī)院輾轉求醫(yī)，已經(jīng)4個月沒回過家了。然而，得到的回答卻一次次令他們絕望，“回家吧，風險太大，手術做不了”。 正當藍大爺一家心灰意冷之時，他們接到了南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院泌尿外科李虎林教授的肯定答復：“過來吧，手術能做。”聽到消息的藍大爺家人當即哭了出來。 安排入院，術前檢查，手術取出結石......這例被眾多醫(yī)院判定難度太大的腎結石手術，卻在李虎林教授的手里，成了一例甚至不用全麻的微創(chuàng)手術。 李虎林教授用什么“絕活兒”帶他走出絕望？藍大爺患有多年的心臟病，今年3月，因心臟難受、痛風，去深圳某醫(yī)院復查，可剛住進醫(yī)院兩天，就開始發(fā)高燒，一個多月反復不退，一查，發(fā)現(xiàn)原來是腎結石惹的禍——藍大爺左腎長了很多大小不一的結石。 年紀大，身體虛，心肺功能差，還有痛風……因全身麻醉風險實在太大等原因，沒有一家醫(yī)院敢為其動手術。藍大爺?shù)膬鹤記]有放棄，3個多月間，拿著檢查報告四處求醫(yī)。 眼見藍大爺?shù)母邿掷m(xù)不退，狀態(tài)越來越差，一旦巨大腎結石持續(xù)發(fā)展下去，感染越來越嚴重，可能會造成休克、膿毒血癥，很可能腎都保不住。 藍大爺一家心急如焚，直到聽到李虎林教授的回復，他們終于看到了一線生機。 入院后的檢查結果顯示，藍大爺左腎結石體積大、數(shù)量多，超出正常取石范圍的6-7倍?！氨容^大的結石一般多采用經(jīng)皮腎鏡取石術，但藍大爺?shù)那闆r有兩大問題比較突出”，李虎林教授表示，一是脾臟過大，包裹住了腎臟，穿刺難度較大。二是患者連續(xù)高燒、身體虛，心肺功能差，常規(guī)的全身麻醉風險很大。 只能束手無策？當然不是。李虎林教授有自己的拿手絕活——局部麻醉下經(jīng)皮腎鏡取石術。 近日，剛順利接受了2次手術的藍大爺，腎臟中的大部分結石都已取出，高燒也消退了。輾轉求醫(yī)4個月的藍大爺一家終于可以收拾行李啟程回家休養(yǎng)了。每當李虎林教授團隊前來查房，藍大爺一家都難掩感激之情。 微創(chuàng)取出腎結石，這些特殊人群也可以經(jīng)皮腎鏡取石術俗稱打洞取石，就是在腰部開一個6毫米左右的小切口，通過穿刺建立一條從皮膚到腎臟的通道，借助這個通道，把腎鏡插入腎臟，利用激光、超聲等碎石工具，把腎結石擊碎取出。該手術是治療較大腎結石最常用的方式，微創(chuàng)，損傷小，取石徹底，患者恢復快。