縱隔腫瘤

治療前中年女性，10年前發(fā)現左側胸腔占位，未予重視，本次復查ct提示左側胸腔巨大腫瘤，最大直徑20厘米，壓迫肺組織。為手術收治術前ct提示腫瘤有20厘米大，增強提示富血供，與胸壁，肺，膈肌關系密切。Petct提示惡性腫瘤，無轉移。手術較大，告知家屬風險，備血，擬左側開胸切除巨大腫瘤。治療中手術采用開胸手術，探查發(fā)現腫瘤起源于肋隔角。分離間隙，仔細操作，避免過大創(chuàng)傷，完整切除腫瘤。治療后治療后7天切除腫瘤20?15?10厘米。放置引流管，順利恢復。總結:巨大占位通常開胸手術，手術中需要仔細分離，要做到完整切除，降低復發(fā)風險。根據病理決定是否后續(xù)化療。

上周我門診遇見一個男性中年患者，44歲。有前縱隔惡性腫瘤，大小約76×52毫米。體檢發(fā)現縱隔腫瘤。自述沒有癥狀。我認為以前應該有癥狀?；颊邞撆夹夭康牟贿m，或者有時胸悶，或者有時胸痛。這些輕微癥狀，發(fā)生時可能恰好比較疲勞，被患者忽略掉了。上圖，胸骨和心臟之間有一個比較大的前縱隔腫瘤，我用兩個橫向箭頭指示。腫瘤侵犯右無名靜脈，腫瘤侵犯左無名靜脈，左無名靜脈受壓變形。患者有多個胸膜轉移灶。上圖，兩個箭頭指示的是心包表面的一個胸膜轉移灶。患者有多個肺轉移灶。上圖，兩個箭頭指示的是膈肌上方的兩個肺轉移灶，CT上表現為典型的球形實性結節(jié)。這個胸腺惡性腫瘤的分期比較晚，有多個胸膜轉移，有多個肺轉移。這個胸腺腫瘤現在已經處于質變的階段。很多年以前，這個腫瘤是一個很小的胸腺腫瘤，可能不到一厘米，然后慢慢增大，逐步量變，最近3年內快速增大，轉移，完成質變，喪失了手術機會。如果5年前手術，還是一個兩厘米的胸腺瘤，沒有任何轉移，經劍突下胸腔鏡手術，術后可以長期生存。我時常在門診遇見中老年男性或女性，稍有不適，一檢查身體就發(fā)現較大的腫瘤或者較晚期的腫瘤。這些患者如果提前20年看病，可能一個很小的微創(chuàng)手術就解決了。所以，如果一個人，已經35歲了，胸部不舒服或者咳嗽較厲害，或者胸悶，最好做一次胸部CT平掃看看，有沒有肺結節(jié)，有沒有縱隔腫瘤在，有沒有胸壁腫瘤，右上還可以發(fā)現肺結核等良性病變。你可以點擊參考下面的文章：胸腺瘤的臨床分期胸腺腫瘤的生存時間：胸腺瘤患者的壽命多長？胸腺癌患者的壽命多長？一個小型胸腺癌的治療經過胸腺腫瘤的治療策略

患者40歲男性，長期體檢未發(fā)現異常。今年再次體檢行胸部CT檢查發(fā)現“左前縱隔占位”，考慮胸腺瘤可能。僅僅一年時間快速增長比較少見。懷著忐忑的心情來我科咨詢，經過詳細的告知病情建議手術治療后同意手術。排除手術禁忌后，行胸腔鏡下微創(chuàng)切口順利切除腫瘤，避免正中開胸大切口手術。病理提示AB型胸腺瘤，低度惡性腫瘤。術后恢復良好，第三天拔除胸腔引流管，第四天出院。前縱隔好發(fā)胸腺瘤，胸腺囊腫及退化不全胸腺組織等。一般無明顯癥狀易被忽視。多為體檢發(fā)現或有明顯壓迫、胸痛等癥狀才被發(fā)現。建議每年體檢能夠早期發(fā)現疾病早期治療。一旦發(fā)展至惡性程度較高腫瘤，就會增加手術切除難度，出血風險也高，愈后差需要配合放化療等情況。

【提要】今天我們?yōu)橐焕?3歲女性胸壁腫瘤、上縱隔腫瘤患者實施了腫瘤切除術+上腔靜脈置換術+無名靜脈置換術。手術操作順利，獲得滿意效果?；颊撸?，53歲，因發(fā)現右側胸壁不適前往當地多家醫(yī)院就診，經檢查發(fā)現右上縱隔腫瘤，侵犯前胸壁、上腔靜脈、無名靜脈?？紤]到手術復雜，風險過高，當地多家醫(yī)院拒絕為其手術?；颊呓辙D我院，經充分準備，今天上午實施手術治療。術前檢查：右側頸部皮膚紅腫，胸壁外觀未見明顯異常。影像學檢查提示右上縱隔腫瘤，大小約10x7cm，有囊性腔隙，腫瘤侵犯前胸壁，包裹上腔靜脈、無名靜脈?？紤]腫瘤為囊性結構，術前在超聲引導下于瘤體內部置管，引流出淡黃色液體，再次復查CT，瘤體縮小。經充分術前準備，今天上午在全麻下實施手術治療。平臥位，正中開胸，顯露腫瘤。術中見腫瘤位于右前上縱隔，邊界不清，向前方侵犯胸骨，包裹上腔靜脈和無名靜脈。先游離腫瘤，顯露無名靜脈，將其橫斷，遠心端臨時結扎，近心端縫扎。以”Y”形人造血管進行吻合。先將一個分支與無名靜脈遠心端吻合，吻合時間為2分鐘。人造血管主干與右心耳吻合，吻合時間為4分鐘。吻合完畢后，開放血管，使無名靜脈血液回流到右心房。顯露右側頭壁靜脈，橫斷后與人造血管另外一支吻合。吻合時間為2分鐘，吻合結束排氣開放，使右側頭壁靜脈血回流到右心房。于上腔靜脈入口上方兩公分處橫斷上腔靜脈，近心端縫扎，將遠心端連同腫瘤一并切除。胸壁侵犯部位以咬骨鉗清除，電刀反復灼燒，徹底止血，留置縱隔和右側胸腔引流，關閉切口，手術結束。手術過程順利，未出現任何并發(fā)癥?；颊咴l(fā)病為上縱隔腫瘤。腫瘤侵潤性生長，侵犯胸壁及上腔靜脈系統(tǒng)血管。由于影響上半身靜脈回流，有明確手術指征。但由于操作難度大，風險高，手術具有極大挑戰(zhàn)性。為了使手術安全順利完成，我們做了良好的術前準備，術中采用特殊的技巧和程序實施操作，使手術風險大大降低，操作簡化，最終獲得了滿意效果。本手術的要點主要包括如下幾方面：（1）腫瘤的分離問題。由于腫瘤邊界不清，而周圍全是重要血管，如果盲目分離，可能導致難以控制的大出血，將帶來巨大風險。為了避免這樣的問題出現，我們的方法是沿著主要解剖標志進行游離。在腫瘤下端，我們參照的標志是上腔靜脈。左側的標志是無名靜脈。右側的標志不明確，為了避免損傷右側鎖骨下靜脈，我們緊貼胸壁在直視下進行游離，由此避免了潛在的風險。上方的邊界不清，我們沿著頭壁干右側邊緣向上方游離，顯露出右側頸內靜脈后，再轉向下方游離，如此使腫瘤的邊緣全部顯露出來。（2）血管的保護問題。腫瘤侵犯的部位恰好位于無名靜脈進入上腔靜脈周圍，為了盡可能保留健康血管，需要對原有血管進行保護。我們的方法是盡可能從未受侵犯的部位顯露，然后向腫瘤侵犯處分離，以此來盡量對血管做保護。（3）血管吻合的順序問題。由于所有的吻合均為端對端吻合。吻合過程中需要橫斷血管，此過程如果時間過長，會影響血液回流，為了盡可能縮短阻斷時間，吻合的順序非常重要。最節(jié)省時間的吻合應該是先吻合右心耳，再吻合遠端的血管。本患者的無名靜脈已經閉塞，主要靠側枝循環(huán)，因此我們直接將其切斷，先吻合無名靜脈后再吻合右心耳，這樣做并沒有增加阻斷時間，反而方便了手術的實施。在吻合血管的過程中，我們操作時間非常迅速，因此避免了因為吻合時間過長造成的傷害。上縱隔腫瘤侵犯上腔靜脈系統(tǒng)的情況非常多見。但是，由于涉及血管的置換問題，使此手術具有極大的挑戰(zhàn)性，極少有胸外科醫(yī)生能做這樣的手術。本患者曾到多家醫(yī)院就診，均因技術問題被婉拒手術。我們的專業(yè)是胸壁外科，科室的前身是心臟外科，血管置換是我們的強項。由于同時還擁有了專業(yè)的胸壁外科技術，我們對此類手術具有超強的駕馭能力。在過去的工作中，我們曾完成過國內最多的此類手術，積累了豐富的經驗。在今后的工作中，我們將繼續(xù)發(fā)揮技術優(yōu)勢，為更多患者解除痛苦。

“針對縱隔腫瘤不同的位置、大小、性質，我們會采取不同的處理方法，改變切除越多越好的傳統(tǒng)觀念，在將病灶切干凈的前提下，力爭保留盡可能多的功能。”日前，廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（國家呼吸醫(yī)學中心）何建行教授帶領團隊一天內完成了五臺高難度縱隔腫瘤手術，將“無管化（Tubeless）”技術與縱隔手術完美結合。其中，完成全球首例雙拉鉤+“無管化”劍突下單孔腔鏡高位縱隔腫瘤手術，將Tubeless縱隔手術推向了又一高峰。這是廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（國家呼吸醫(yī)學中心）胸外科在縱隔腫瘤診療領域，繼日前首個泛縱隔腫瘤人工智能診斷模型發(fā)表后的又一突破。（縱隔腫瘤難診斷？大數據“訓練”出精準診斷模型）42歲的劉先生（化名）由于胸悶氣促到醫(yī)院檢查，結果診斷為縱隔腫瘤。究竟什么是縱隔腫瘤？縱隔實際上并不是一個器官，而是胸腔的一部分區(qū)域，位于胸腔中部，兩側胸膜腔之間，前面是胸骨，后面是脊柱，兩側為縱隔胸膜，使其和胸膜腔分開?？v隔雖屬于一個“隱秘”區(qū)域，但其中有許多重要器官和縱隔結構，如心臟、大血管、氣管、食管等，縱隔腫瘤的診療相當具有挑戰(zhàn)性。來到醫(yī)院，縱隔亞?？茍F隊為劉先生做了詳細的檢查，通過胸部增強CT可以看到，患者腫瘤生長在前上縱隔高位，周圍包繞著血管，而且已經壓迫到無名靜脈（人體較大的一條靜脈血管），對于這類與縱隔大血管關系密切的腫瘤，為確保手術安全性，通常會采取正中劈開胸骨切口，方能暴露完整的視野，便于手術醫(yī)生的操作。但這種操作難以避免會給患者帶來創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥等后續(xù)一系列問題，對他日后生活質量也會產生影響。為了尋求更先進的治療辦法，他來到了廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（國家呼吸醫(yī)學中心），這里開設有華南地區(qū)唯一的縱隔腫瘤亞?？撇》?，裸眼3D“無管化”技術聞名遐邇，縱隔腫瘤既能精準診療同時也可以做到快速康復?？v隔亞?？茍F隊為劉先生做了詳細的檢查和評估，通過精準診斷確定其為良性病變，但由于壓迫到血管等，并且有明顯的胸悶等胸部不適癥狀，需要盡快手術治療。為此，經縱隔腫瘤亞?？啤⒙樽砜?、重癥醫(yī)學科等多學科討論之后，為其規(guī)劃制定了“無管化雙劍突下拉鉤”切除縱隔腫瘤的手術方案，尤為讓劉先生驚喜的是，只需要經劍突下方一個小切口就可以完成整個復雜的手術操作過程，既保證手術的徹底性和安全性，又實現了微創(chuàng)化、美觀性。此外，創(chuàng)新性地采用“無管化”技術，患者可以保持自主呼吸狀態(tài)，無需氣管插管和尿管，術后無需留置胸腔引流管，可以減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的疼痛，加速術后康復。手術過程中，何建行教授團隊選擇劍突下一個3.5公分左右的手術切口，在雙拉鉤的輔助下，抬高胸骨，擴大手術操作的空間，大大降低損傷大血管的風險，保證手術的安全性。手術十分順利，術后患者很快清醒，當天就可以下地自主活動?？v隔區(qū)域比較大，腫瘤的類型也很多，包括胸腺瘤、胸內甲狀腺腫、支氣管囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤、淋巴肉瘤、惡性淋巴瘤、心包囊腫、脂肪瘤、神經原性腫瘤、食管囊腫等。何建行教授強調，術前檢查和診斷是非常重要的，根據腫瘤的大小、位置、性質，選擇不同的入路，包括劍突下、左側或右側肋間。“如果是良性的腫瘤，我們可以‘分步切’，先把積液吸出，讓大腫瘤‘變小’，這樣只需要一個小切口就可以將腫瘤切下取出，減少患者的創(chuàng)傷?！痹搱F隊介紹，如果是惡性腫瘤，可以結合術中放療的方式，在一臺手術中，不僅將腫瘤完整切除，而且能實現同步放療，縮短治療周期，也更有利于精準定位、直接對病灶區(qū)域實施放療，療效更加確切。縱隔腫瘤比較少見，而兒童巨大縱隔腫瘤是更是罕見。當天，還有一位13歲的小患兒，在他的縱隔里長了一個直徑28公分的巨大腫瘤，幾乎占據他2/3胸腔，腫瘤“瘋狂”生長不僅壓迫到肺和氣管，還將心臟推到了右側，不幸中的萬幸，術前檢查判斷為良性腫瘤。考慮到孩子年齡小，難以耐受劈開胸骨大切口手術，縱隔腫瘤亞?？茍F隊為他制定了“無管化”左側肋間單孔入路的手術方案，同樣只需要一個小切口，按照“分步切”的理念，將這枚巨大的“炸彈”在腔內縮小，然后切除取出，嫻熟的操作技術，配合高超的麻醉技術，讓孩子平穩(wěn)度過這臺手術?！耙郧岸颊J為胸腺萎縮后就沒有用了，遇到縱隔腫瘤就會選擇全胸腺切除，但隨著研究發(fā)現，胸腺還是有一定的功能，我們應該要考慮的不是切越多越好，而是應該越切越少?！焙谓ㄐ薪淌谔岬?，國際上已經有文章發(fā)表，全胸腺切除后會有免疫損傷反應，如何能將病灶徹底切除，同時又盡可能保留更多的功能性，這是值得醫(yī)學領域不斷學習和探索的問題，“我們不能滿足于切口的微創(chuàng)，而要想辦法做到根本上的微創(chuàng)，這就是‘微微創(chuàng)’理念?！蓖惶?，在何建行教授團隊的帶領下，縱隔亞專科李樹本醫(yī)生、楊超醫(yī)生、江瀧醫(yī)生等團隊骨干，共完成了5臺“無管化”縱隔手術，包括劍突下單孔、雙劍突下拉鉤單孔、左側經肋間單孔等術式，術中沒有氣管插管、尿管，術后也無需放置胸腔引流管，只需要通過一個小切口就可以完成手術操作過程，五位患者均實現快速康復。

1.縱隔腫瘤的影像學檢查方法有很多種，其中胸部CT檢查可以幫助確立縱隔腫瘤的部位、大小、密度以及腫瘤有沒有鈣化等。而到目前為止，增強CT仍然是判斷縱隔腫瘤性質的最佳影像學方法，增強CT可以評估腫瘤的囊實性，區(qū)分脂肪組織以及鈣化組織。CT也可鑒別血管擴張、扭曲或動脈瘤。在肺門區(qū)腫大淋巴結及實性腫塊可與擴張肺動脈區(qū)別。并且胸部增強CT可以判斷腫瘤與周圍組織的關系，甚至判斷縱隔腫瘤的侵襲性,CT尚能顯示組織間隙的改變?yōu)槭中g切除可能性提供幫助。2.核磁檢查在判定縱隔腫瘤有沒有血管侵犯方面優(yōu)于CT,對較大血管不需造影劑，因此較容易將血管與腫塊及淋巴結分開。3.另外，PET-CT能夠更好的幫助判定縱隔腫瘤的性質以及縱隔腫瘤在治療后殘留的情況。4.核素掃描131掃描對胸內甲狀腺的診斷有一定幫助。

首先，什么是“縱隔”呢？縱隔這個名詞對于不少人來說應該是個很陌生的詞匯，在平日的工作當中，經常會聽到病患問起：“醫(yī)生啊，縱隔到底是個什么器官?。克L在哪里??？”其實啊，縱隔并不是一個器官，它實際上一個間隙，前為胸骨，后為胸椎，上連頸部，下止于膈肌，左右兩肺之間，通俗的講，就是胸口中間的區(qū)域。尤其值得一提的是縱隔的“隔”并不是月字旁的，和膈肌的“膈”完全不同哦，因為縱隔本身沒有肉呢。但是，縱隔內卻包含有心臟、主動脈大血管、食管、氣管、神經、胸腺、胸導管、豐富的淋巴組織和脂肪結締組織等很多身體不可或缺的部分。?那縱隔里到底會有哪些腫瘤呢？???總體來說，縱隔腫瘤主要包括原發(fā)性腫瘤和轉移性腫瘤，原發(fā)性縱隔腫瘤包括位于縱隔內各種組織結構所產生的腫瘤和囊腫，但不包括從食管、氣管、支氣管和心臟所產生的良、惡性腫瘤，這些地方的腫瘤都屬于它們本身，比如，食管腫瘤并不算縱隔腫瘤哦。轉移性腫瘤更為常見一些，多數為淋巴結的轉移，縱隔淋巴結轉移性病變多見于原發(fā)性肺部惡性腫瘤，如支氣管癌、肺癌等。肺部以外者則是以原發(fā)于食管、乳房和腹部的惡性腫瘤最為常見。???然而，根據縱隔腫瘤生長位置的不同，所長腫瘤的性質往往不太一樣。前縱隔最常見的腫瘤為：胸腺瘤、畸胎瘤、異位甲狀腺腫瘤、淋巴瘤等；中縱隔最常見的為先天性囊腫、淋巴瘤等；后縱隔最常見的是神經源性腫瘤。?縱隔腫瘤一般是怎么被發(fā)現的呢？縱隔腫瘤是否出現癥狀及嚴重程度與腫塊的良惡性、部位、大小、有無繼發(fā)感染、腫塊有無特殊內分泌功能及有無系統(tǒng)性疾病有關。大多數患者無任何癥狀，僅于體檢時發(fā)現。縱隔腫瘤引起的局部癥狀多由直接侵犯或者壓迫相鄰結構引起。比如，腫瘤累及氣管或支氣管時可以出現呼吸困難、阻塞性肺炎、肺不張、咯血等癥狀。累及食管可以出現吞咽困難。累及喉返神經可以出現聲音嘶啞、聲帶麻痹。累及星狀神經節(jié)可以出現Horner綜合征（病側眼球輕微下陷、瞳孔縮小、上瞼下垂、同側面部少汗等）。累及胸壁、胸膜可以引起胸痛、胸膜腔積液。如果腫瘤累及膈神經可以引起膈麻痹；累及上腔靜脈或心臟大血管可以出現上腔靜脈綜合征以及血流動力學改變；縱隔腫瘤繼發(fā)感染可出現高熱。除了以上提到的一些明顯的局部癥狀之外，縱隔腫瘤也可能引起一些全身癥狀，多由腫瘤分泌的激素、抗體、細胞因子等活性物質所引起，如甲狀旁腺瘤的高鈣血癥，胸腺瘤的重癥肌無力、純紅細胞減少、風濕性疾病，類癌引起的Cushing綜合征（身體肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚出現紫色紋路等）。而患者消瘦、貧血、惡病質等表現常常提示為縱隔惡性腫瘤或腫瘤負荷較大?，F在，大家是不是對縱隔腫瘤有所認知和了解了呢？