韌帶損傷

肩袖肌腱損傷是導(dǎo)致肩痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因，極大影響了患者的生活質(zhì)量，且隨著年齡的增長(zhǎng)，該病的發(fā)病率隨之上升。4０歲以后肩袖發(fā)生不同程度的變性退化，正常結(jié)構(gòu)不規(guī)則或消失，在老年人中未引起骨折或脫位的外傷也可引起肩袖撕裂。內(nèi)源性因素和外源性因素均參與了疾病的發(fā)生與發(fā)展，前者包括肌腱退變、炎性浸潤(rùn)、缺氧等，后者主要是指過(guò)度使用及肩峰。慢性肌腱損傷(肌腱病)是一種常見(jiàn)的肌肉組織疾病，自21世紀(jì)其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)不斷上升，目前肌骨疾病的臨床咨詢(xún)約有30%涉及肌腱病，表現(xiàn)為肌腱及腱周組織疼痛、腫脹和功能障礙，患者運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能長(zhǎng)期或永久性缺陷。創(chuàng)傷分為重度暴力創(chuàng)傷和反復(fù)微小創(chuàng)傷，后者在肩袖損傷中占比更高，日常生活活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)中反復(fù)微小損傷造成肌腱內(nèi)肌纖維的微斷裂。肩袖肌腱損傷機(jī)制HMGB1/TLR4在肩袖肌腱損傷中的作用。肌腱細(xì)胞損傷后HMGB1向外遷移,促使損傷肌腱組織釋放趨化因子，并與免疫細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子相互作用，導(dǎo)致肌腱組織向早期病變進(jìn)展。肌腱的修復(fù)肌腱的修復(fù)分為三個(gè)階段：炎癥期，重建期，重塑期，不同生長(zhǎng)因子與細(xì)胞在肌腱修復(fù)的不同階段互相作用，綜合調(diào)節(jié)肌腱愈合的微環(huán)境。LipmanK，WangC，TingK，etal.Tendinopathy:injury，repair，andcurrentexploration.DrugDesDevelTher，2018，3（20）12:591-603肌腱病初期，是肌腱修復(fù)的炎癥期，一般在傷后1周以?xún)?nèi)。此期血管通透性增加，局部炎癥細(xì)胞進(jìn)入血管內(nèi)，包括血小板、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，它們釋放趨化因子以募集血管、成纖維細(xì)胞和固有腱細(xì)胞。肌腱病中期，是肌腱修復(fù)的增殖期，一般在傷后1周至2月內(nèi)，損傷部位的成纖維細(xì)胞開(kāi)始增殖并產(chǎn)生III型膠原蛋白修復(fù)肌腱，此時(shí)形成的瘢痕組織脆弱，生物力學(xué)性能差。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在肌腱病中期，瘀血腫脹逐漸消退，氣血失和，則繼發(fā)水液代謝障礙，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，導(dǎo)致經(jīng)脈不暢。《素問(wèn)·痹論》云:“痹在于脈則凝而不流?！碧崾狙涣鲃t為瘀，若累及骨則為骨痹，累及筋則為筋痹，累及肌肉則為肉痹。臨床患者疼痛較前緩解，伴有麻木、酸楚、重著、屈伸不利。病機(jī)為痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)。治宜行氣化痰、活血舒筋。肌腱病后期，肌腱進(jìn)行重塑，多在傷后2月以后。此期合成肌腱細(xì)胞和基質(zhì)的能力減弱，成纖維細(xì)胞調(diào)節(jié)III～I(xiàn)型膠原轉(zhuǎn)變，膠原纖維交聯(lián)并定向平行于肌力的方向。退行性病變的主要特征是細(xì)胞凋亡和基質(zhì)降解，異常自愈指蛋白多糖、糖胺多糖等非膠原性細(xì)胞外基質(zhì)表達(dá)增加伴隨新生血管無(wú)序排列與膠原纖維紊亂。COOKJL,PURDAMCR.Istendonpathologyacontinuum?Apathologymodeltoexplaintheclinicalpresentationofload-inducedtendinopathy.BrJSportsMed.2009;43:409-416.治療氧化應(yīng)激在肩袖肌腱損傷的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要的角色，病變肌腱組織的病理學(xué)改變與炎癥反應(yīng)中各種細(xì)胞因子、信號(hào)通路的相互作用密切相關(guān)。IL?1β、IL?17等不同細(xì)胞因子及所在信號(hào)通路互相協(xié)同導(dǎo)致正常肌腱組織發(fā)生膠原基質(zhì)表型改變、脂肪浸潤(rùn)、組織力學(xué)性能下降等病理改變。若能在肌腱損傷早期對(duì)疾病相關(guān)的關(guān)鍵分子進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)進(jìn)行抗氧化治療，則有可能延緩甚至逆轉(zhuǎn)組織退變。由于腱組織缺乏血管和神經(jīng)滋養(yǎng)且處于高應(yīng)力狀態(tài)下，導(dǎo)致病變肌腱的自愈能力有限，肌腱病的治療通常需要臨床手段干預(yù)。保守治療為早期肌腱病患者的首選方案，主要包括藥物治療、機(jī)械負(fù)荷以及體外沖擊波治療；而肌腱病后期患者則需要手術(shù)進(jìn)行肌腱重建。大多數(shù)保守療法僅短期有效，長(zhǎng)期療效欠佳；手術(shù)修復(fù)肌腱可能引起傷口感染、關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連、疼痛與腫脹等并發(fā)癥，且手術(shù)效果也受恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中外科醫(yī)生操作影響.NOURISSATG,BERENBAUMF,DUPREZD.Tendoninjury:frombiologytotendonrepair.NatRevRheumatol.2015;11:223-233.肌腱病初期，臨床以肌腱處疼痛腫脹伴活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，偶見(jiàn)皮膚有瘀血和紅腫發(fā)熱。中醫(yī)病機(jī)為氣虛血瘀，治宜益氣化瘀，消腫止痛。肌腱病初期治療以包扎固定為主，配合內(nèi)服和外用活血化瘀、消腫止痛藥物，常用方有復(fù)元活血湯、活血止痛湯。對(duì)兼有濕熱患者，可改用黃芪四妙散配伍丹參，桃仁、川芎等活血化瘀藥物，外敷金黃散或傷柏膏。臨床根據(jù)病損部位，常加入引經(jīng)藥加強(qiáng)療效，如髕腱炎加牛膝引藥下行，肩袖損傷可加桑枝、姜黃、羌活，跟腱炎可加木瓜、千年健、防己，獨(dú)活。中期治療宜遵循動(dòng)靜結(jié)合的原則，既要預(yù)防長(zhǎng)期制動(dòng)引起的肌腱粘連，又要防止過(guò)度運(yùn)動(dòng)造成肌腱斷裂，建議以練功和外用藥物為主。外用舒筋洗或通絡(luò)洗，根據(jù)不同損傷部位進(jìn)行有步驟與針對(duì)性的鍛煉，并逐日增加活動(dòng)量。肌腱病后期需要加強(qiáng)鍛煉，通過(guò)應(yīng)力刺激肌腱重塑生物力學(xué)性能。凡外傷筋骨，長(zhǎng)期臥床，或急于求成，持久鍛煉傷處，都易導(dǎo)致氣血耗傷，治宜補(bǔ)益肝腎，調(diào)和氣血?；颊咴诩哟蠊δ苠憻挼耐瑫r(shí)可配合內(nèi)服補(bǔ)益藥物促進(jìn)體能的恢復(fù)。補(bǔ)益藥物多滋膩礙胃，素體脾胃虛弱患者易引起納呆、便溏泄或便秘，故需稍佐健脾和胃藥物為宜。針灸治療：選取岡上肌腱附近穴位，針刺肩髃、曲垣、秉風(fēng)、天宗、天髎、肩外俞、肩髎等局部穴位，疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，通經(jīng)活血止痛，緩解軟組織炎癥，能夠顯著解除局部軟組織充血水腫對(duì)該處神經(jīng)及血管的壓迫，配合紅外線照射改善局部血液循環(huán)，加速無(wú)菌炎癥的吸收作用更顯著，進(jìn)而改善患者臨床癥狀，具有鎮(zhèn)痛作用迅速、療效顯著的特點(diǎn)。

系帶損傷和缺失有兩個(gè)方面的原因一個(gè)的話在杏生活中的話直接被撕裂的第二種的話在有些地方做爆皮之后直接把系帶被切除了像這兩種情況來(lái)說(shuō)我們有兩種辦法一種簡(jiǎn)單一點(diǎn)的是皮瓣轉(zhuǎn)移要根據(jù)包皮的長(zhǎng)度第二個(gè)的話可以做個(gè)系帶重建

醫(yī)生診斷出距腓前韌帶損傷方法：專(zhuān)科查體：骨科醫(yī)生會(huì)對(duì)患者做患關(guān)節(jié)的抽屜實(shí)驗(yàn)來(lái)感知關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，松緊度。如果通過(guò)左右側(cè)對(duì)比，傷側(cè)的踝關(guān)節(jié)明顯比健側(cè)的松弛，那就證明韌帶有斷裂。影像學(xué)檢查：做傷足應(yīng)力位的X光檢查、超聲檢查或磁共振檢查都能夠判斷出韌帶有沒(méi)有斷裂。一般腳踝消腫后5-7天可以復(fù)查踝關(guān)節(jié)核磁。

【解剖】1.腕部背側(cè)共9條肌腱，通過(guò)6個(gè)骨纖維管道，分別為：①拇長(zhǎng)展肌、拇短伸?、跇飩?cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌③拇長(zhǎng)伸?、苤干旒?、示指伸?、菪≈干旒、蕹邆?cè)腕伸肌伸肌腱帽（矢狀束）是由指伸肌腱在掌指關(guān)節(jié)背側(cè)向遠(yuǎn)端延續(xù)時(shí)分出的橫行和斜行兩種纖維向兩側(cè)擴(kuò)展形成，1、固定伸肌腱位于指背中央，不易向兩側(cè)脫位。2、協(xié)助指伸肌腱的屈伸運(yùn)動(dòng)。矢狀束斷裂或損傷松弛后，指伸肌腱將滑脫至掌骨頭尺側(cè)。矢狀束將指伸肌腱固定在掌骨頭背側(cè)中央突起處，使其遠(yuǎn)離掌指關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，因此，可使其最有效地發(fā)揮伸指功能。另外，指淺、深屈肌腱也起到彎曲掌指關(guān)節(jié)的作用。外在伸肌的終末部分為中央腱束，止于中節(jié)指骨基底背側(cè)，作用是伸直近指間關(guān)節(jié)。另外，內(nèi)在肌的側(cè)腱束部分發(fā)出內(nèi)側(cè)束參與組成中央腱束，從而也起到伸直指間關(guān)節(jié)的作用。遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的伸直是通過(guò)兩側(cè)的側(cè)腱束發(fā)揮功能。內(nèi)在肌的終末部分即組成側(cè)腱束，而外在肌是由中央腱束在近節(jié)中段水平發(fā)出外側(cè)束參與組成側(cè)腱束。兩側(cè)側(cè)腱束匯聚后組成聯(lián)合側(cè)腱束，止于末節(jié)指骨基底背側(cè)。表6-21-2Klienert和Verdan伸肌腱損傷分區(qū)分區(qū)手指拇指Ⅰ遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)Ⅱ中節(jié)指骨近節(jié)指骨Ⅲ近節(jié)指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)Ⅳ近節(jié)指骨掌骨Ⅴ掌指關(guān)節(jié)腕掌關(guān)節(jié)/橈骨莖突Ⅵ分區(qū)不同，臨床表現(xiàn)和治療方法也有所不同。通常，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ區(qū)損傷因位于關(guān)節(jié)背側(cè)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療結(jié)果要差于其他區(qū)域的損傷。掌骨Ⅰ區(qū)損傷棰狀指(Malletfinger)【臨床表現(xiàn)】棰狀指畸形的成因是由于伸肌腱止點(diǎn)損傷后，作用力不能傳導(dǎo)至遠(yuǎn)節(jié)指骨，指深屈肌失去了拮抗的力量，在其作用下，末節(jié)處于屈曲位。通常是由于手指在主動(dòng)伸直時(shí)，突然受到彎曲的暴力引起的。Ⅶ【治療】首先要閱讀側(cè)位X線片以了解是否存在撕脫骨折，尤其要注意是否存在半脫位。如果沒(méi)有半脫位，即使在關(guān)節(jié)面內(nèi)存在一個(gè)小的骨折間隙，也可選擇支具制動(dòng)。通常要求將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定于伸直位8周，之后進(jìn)行檢查，如仍有伸直受限，則繼續(xù)固定2～4周。如果骨折塊較大，存在半脫位，推薦手術(shù)治療，主要方法有二：1.石黑法彎曲末節(jié)，將骨塊復(fù)回原位，然后將一枚1mm克氏針沿肌腱邊緣、骨塊背側(cè)緣打入中節(jié)指骨；然后輕度過(guò)伸遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，再用一枚1mm克氏針斜向固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。操作過(guò)程要在微型C型臂監(jiān)視下進(jìn)行。術(shù)后1個(gè)月拔除克氏針，繼續(xù)佩戴支具2～4周。伸肌支持帶2.切開(kāi)復(fù)位法如果不能閉合復(fù)位，則選擇切開(kāi)的方法。顯露骨折并復(fù)位后，用一枚克氏針縱向貫穿遠(yuǎn)節(jié)指骨、骨折塊和近節(jié)指骨即可。Ⅲ區(qū)損傷紐孔畸形【臨床表現(xiàn)】當(dāng)因切割、閉合性損傷或繼發(fā)于近指間關(guān)節(jié)滑膜炎等原因而造成伸肌腱中央腱束斷裂以后，伸肌腱就不能通過(guò)其在中節(jié)指骨上的骨性止點(diǎn)來(lái)伸直近指間關(guān)節(jié)。中央腱束損傷以后，作用于中節(jié)指骨處的外在伸肌和內(nèi)在肌的力量將繞過(guò)近指間關(guān)節(jié)，集中作用于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，因而使遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直力量增大，使之呈過(guò)伸位。因此，中央腱束損傷以后，手指很快就出現(xiàn)紐孔畸形，即近節(jié)彎曲、遠(yuǎn)節(jié)過(guò)伸畸形?！局委煛繉?duì)于急性損傷而言，如果是切割傷造成的斷裂，應(yīng)直接修復(fù)，并用克氏針將近指間關(guān)節(jié)固定于完全伸直位3～6周。如果是閉合性損傷，需用支具將近指間關(guān)節(jié)固定于完全伸直位6周。對(duì)于已形成固定畸形的晚期閉合性損傷，手術(shù)時(shí)要松解關(guān)節(jié)掌側(cè)攣縮的組織，同時(shí)要重建并加強(qiáng)關(guān)節(jié)背側(cè)伸直關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)。比較好的方案是首先使用彈性支具，減輕近指間關(guān)節(jié)攣縮的程度。除了應(yīng)用支具之外，還可以使用環(huán)形石膏來(lái)矯正手指的畸形，但要求每隔幾天更換一次石膏，將近指間關(guān)節(jié)逐漸矯正至伸直位。因此，要求在制動(dòng)時(shí)，不要固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。在把近指間關(guān)節(jié)矯正至伸直位以后，應(yīng)繼續(xù)制動(dòng)6～12周。按上述方法處理以后，一些患者可以恢復(fù)中央腱束應(yīng)有的緊張度，從而充分伸直近指間關(guān)節(jié)。如果經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的固定，患者仍不能主動(dòng)伸直近指間關(guān)節(jié)，則要考慮進(jìn)行手術(shù)治療。常用的有Fowler手術(shù)，具體方法是在伸肌腱末節(jié)止點(diǎn)的近端，將其斜行切斷，這樣即可減輕遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的過(guò)伸畸形，又可以使內(nèi)在肌和外在肌的肌力重新集中在伸直近指間關(guān)節(jié)上。Ⅴ區(qū)損傷矢狀束斷裂【臨床表現(xiàn)】矢狀束纖維起著傳導(dǎo)外在伸肌腱力量的作用，當(dāng)因滑膜炎等原因，使其變薄、強(qiáng)度下降時(shí)，或因切割等直接損傷原因，均可造成矢狀束斷裂。Ⅴ區(qū)損傷當(dāng)腱帽兩側(cè)的矢狀束纖維變薄、強(qiáng)度下降以后，其對(duì)伸肌腱的固定作用會(huì)有所減弱，甚至使伸肌腱伴脫位，滑向掌骨頭之間的“山谷”內(nèi)。指伸肌腱滑脫以后，其伸直掌指關(guān)節(jié)的效能降低，結(jié)果可能就是掌指關(guān)節(jié)不能完全伸直。此種情況多見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也可見(jiàn)于直接暴力，如中指被棒球擊中以后造成矢狀束撕裂引起?！局委煛考毙允笭钍鴵p傷可采用保守治療的方法，如石膏或支具制動(dòng)。如保守治療無(wú)效，要考慮手術(shù)修復(fù)。慢性損傷應(yīng)選擇手術(shù)治療。