肺部疾病

呼吸科門診，經(jīng)常接診支氣管擴(kuò)張合并感染患者，反復(fù)感染，有時(shí)常規(guī)痰培養(yǎng)檢查未能發(fā)現(xiàn)致病菌，通過(guò)纖維支氣管鏡檢查，進(jìn)行肺泡灌洗檢查，做肺泡灌洗液宏基因二代測(cè)序檢查，會(huì)發(fā)現(xiàn)非結(jié)核分枝桿菌感染。這種感染非結(jié)核分枝桿菌感染情況并不少。為此很有必要關(guān)注非結(jié)核分枝桿菌感染的危險(xiǎn)因素，尤其支氣管擴(kuò)張合并反復(fù)感染患者，特別要關(guān)注這個(gè)問(wèn)題。非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)是指除結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriuntuberculosis,MTB)復(fù)合群及麻風(fēng)分枝桿菌(Mycobacteriunleprae)之外的其他分枝桿菌菌種。NTM通常是環(huán)境中無(wú)處不在的自生型微生物。目前,人們利用分子鑒定技術(shù)[包括全基因組測(cè)序(wholegenomesequencing,WGS)]已確定約200種NTM菌種。一、非結(jié)核分枝桿菌的分類及引起的臨床綜合征(一)非結(jié)核分枝桿菌的分類NTM按照生長(zhǎng)速度可分為快生長(zhǎng)非結(jié)核分枝桿菌(rapidlygrowingnontuberculousmycobacteria,RGM)和慢生長(zhǎng)非結(jié)核分枝桿菌(slowlygrowingmycobacterial,SGM)。1.RGMRGM是全球普遍存在的環(huán)境微生物,且比其他分枝桿菌生長(zhǎng)更快,其傳代培養(yǎng)時(shí)間通常在1周內(nèi)。其中臨床最常從氣道樣本中分離出的是膿腫分枝桿菌（Mycobacteriumabscessus），最常從非氣道樣本中分離出的則是偶發(fā)分枝桿菌（Mycobacteriumfortuitum），此外，龜分枝桿菌（Mycocobacteriumchelonae）也較常見(jiàn)。2．SGM?可導(dǎo)致人類致病的SGM包括鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合體（Mycobacteriumaviumcomplex，MAC）、堪薩斯分枝桿菌（Mycobacteriumkansasii）、戈登分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌（Mycobacteriumszulgai）、猿分枝桿菌（Mycobac-teriumsimiae）、蟾分枝桿菌（Mycobacteriumrenopi）、日內(nèi)瓦分枝桿菌及瑪爾摩分枝桿菌（Mycobacteriummal-moense）等。（二）不同非結(jié)核分枝桿菌可引起的臨床綜合征NTM在人類中可引起以下4種臨床綜合征。1.肺病??尤其在年齡較大患者（不論是否伴基礎(chǔ)肺?。┖椭夤軘U(kuò)張或囊性纖維化（cysticfibrosis，CF）患者中，其病原體主要是MAC、膿腫分枝桿菌膿腫亞種（subspabscessus）和堪薩斯分枝桿菌。其他可引起肺病的NTM包括蟾分枝桿菌、瑪爾摩分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌和猿分枝桿菌。地理分布在肺部NTM感染的流行病學(xué)中發(fā)揮重要作用。蟾分枝桿菌在英國(guó)、加拿大,以及其他歐洲國(guó)家相對(duì)更常見(jiàn),猿分枝桿菌在美國(guó)西南部和以色列相對(duì)更常見(jiàn)。2.播散性NTM疾病常見(jiàn)于嚴(yán)重免疫功能低下患者,尤其是綜合醫(yī)院中HIV感染者及長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者。MAC為其中最常見(jiàn)病原體。3.淺表淋巴結(jié)炎(尤其是頸淋巴結(jié)炎)常見(jiàn)于兒童,主要病原體是MAC和瘰疬分枝桿菌(Mycohacteriumscrofulaceum)。4.皮膚及軟組織感染通常是微生物直接接種的結(jié)果,病原體主要是海分枝桿菌(Mycobacteriummarinum)、潰瘍分枝桿菌、RGM和包括MAC在內(nèi)的其他NTM菌種。該類別中的RGM感染可能是醫(yī)院感染,包括手術(shù)部位感染。不同種和亞種的分枝桿菌的藥物敏感性特點(diǎn)不同。例如,膿腫分枝桿菌的膿腫亞種和博萊亞種常有活性誘導(dǎo)型大環(huán)內(nèi)酯類耐藥基因(erm),可導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥,而馬賽亞種沒(méi)有此基因。因此,鑒別NTM的種類對(duì)NTM感染所致疾病的治療非常重要。二、非結(jié)核分枝桿菌感染的危險(xiǎn)因素(一)宿主因素1.有肺部疾病,如慢性阻塞性肺病(簡(jiǎn)稱“慢阻肺”)、支氣管擴(kuò)張癥、塵肺、CF、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)不良癥(primaryciliarydyskinesia,PCD)、既往結(jié)核病、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis.ABPA)等。2.胃食管反流(gastroesophagealreflux，GERD)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)、維生素D缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良。3.免疫受損人群,如HIV感染、細(xì)胞因子抗體、腫瘤等。(二)藥物因素1.使用免疫抑制劑。2.使用吸入性糖皮質(zhì)激素。3.使用腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-a抑制劑等生物制劑。4.使用化學(xué)治療藥物。5.使用質(zhì)子泵抑制劑。（三）環(huán)境因素土壤、室內(nèi)游泳池、熱水浴缸、海岸沼澤排水系統(tǒng)、室內(nèi)加濕器、淋浴器、花園、盆栽土壤、自來(lái)水管道及加熱-冷卻水（心外手術(shù)）等均可使易感人群感染NTM。三、非結(jié)核分枝桿菌肺病的臨床表現(xiàn)綜合醫(yī)院呼吸與危重癥科接診的患者往往是NTM肺病的好發(fā)人群，例如，肺部疾病、GERD、RA、維生素D缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫受損人群（如HIV感染、細(xì)胞因子抗體、腫瘤等）?；颊吲R床表現(xiàn)的癥狀和體征多變，無(wú)特異性，且常與基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)相似，咳嗽、乏力、不適、發(fā)熱、體重減輕、呼吸困難、咯血和胸部不適等均常見(jiàn)，但感染之前沒(méi)有肺部疾病的患者也會(huì)出現(xiàn)這些癥狀。播散性NTM感染可表現(xiàn)為間歇或持續(xù)發(fā)熱、盜汗、體重減輕及其他非特異癥狀（如乏力、不適和厭食）等，與結(jié)核病類似。如患者骨髓受累，可表現(xiàn)為貧血及中性粒細(xì)胞減少；如患者淋巴網(wǎng)狀組織受累，可表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大或肝大、脾大；如患者胃腸道受累，可表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、肝大及轉(zhuǎn)氨酶水平升高。四、非結(jié)核分枝桿菌肺病的胸部影像學(xué)特點(diǎn)NTM肺病患者的胸部影像學(xué)特點(diǎn)主要包括：①肺空洞，常與肺結(jié)核類似，表現(xiàn)為肺上葉空洞。90％的堪薩斯分枝桿菌或50％的MAC感染者均可出現(xiàn)肺空洞，肺蟾蜍分枝桿菌感染者中也可見(jiàn)肺空洞。與肺結(jié)核相比，NTM感染導(dǎo)致的肺空洞壁薄，且周圍實(shí)質(zhì)不透光性更低。②支氣管擴(kuò)張和結(jié)節(jié)。超過(guò)50％的MAC感染者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)伴支氣管擴(kuò)張，最常發(fā)生于右肺中葉和舌葉。有肺部結(jié)節(jié)患者的培養(yǎng)陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于無(wú)肺部結(jié)節(jié)患者（53％vs，4％）。膿腫分枝桿菌、猿分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌等感染者也可出現(xiàn)結(jié)節(jié)或支氣管擴(kuò)張。NTM肺病的支氣管擴(kuò)張?jiān)谟曳沃腥~和左肺舌段較為常見(jiàn),也可表現(xiàn)為彌漫性支氣管擴(kuò)張,以及廣泛或成簇分布的“樹(shù)芽征”,與彌漫性泛細(xì)支氣管炎類似。③孤立性結(jié)節(jié),MAC肺部感染者可表現(xiàn)為與肺癌相似的孤立性肺結(jié)節(jié)。④致密實(shí)變。⑤胸腔積液罕見(jiàn),胸膜增厚常見(jiàn)。五、非結(jié)核分枝桿菌肺病的診斷(一)臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)同時(shí)具有病原學(xué)依據(jù),方可診斷為NTM肺病。①具有肺部或全身癥狀,同時(shí)具有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn),如胸部X線片可見(jiàn)結(jié)節(jié)或空洞;②高分辨率CT可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張伴多發(fā)小結(jié)節(jié),且除外其他診斷。(二)病原學(xué)檢測(cè)1.病原學(xué)診斷依據(jù)具有以下結(jié)果之一:①痰NTM培養(yǎng)陽(yáng)性,且至少2次,并為同一菌種;②支氣管沖洗/灌洗液NTM培養(yǎng)陽(yáng)性,至少1次;③肺活檢病理符合分枝桿菌感染(肉芽腫性炎或抗酸陽(yáng)性)+組織NTM培養(yǎng)陽(yáng)性;④肺活檢病理符合分枝桿菌感染(肉芽腫性炎或抗酸陽(yáng)性)+痰/支氣管肺泡灌洗液NTM培養(yǎng)陽(yáng)性,至少1次；⑤胸膜液或其他正常情況下無(wú)菌的肺外部位培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。2.病原學(xué)檢測(cè)方法患者持續(xù)存在氣道癥狀,且胸部影像學(xué)可見(jiàn)慢性肺部浸潤(rùn)(不論是否伴有肺空洞)時(shí),應(yīng)考慮NTM感染的可能。診斷性評(píng)估應(yīng)包括痰涂片和痰培養(yǎng),評(píng)估時(shí)應(yīng)至少獲得3天的痰標(biāo)本。無(wú)痰患者采用誘導(dǎo)痰標(biāo)本常能獲得陽(yáng)性結(jié)果。如果上述檢查結(jié)果為陰性但病變?nèi)猿掷m(xù)存在,則應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查,支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)和/或經(jīng)支氣管活檢也有助于診斷。此外,上述標(biāo)本可采用直接同源基因或序列比較方法、間接同源基因或序列比較方法,以及二代測(cè)序技術(shù)(nextgenerationsequencing,NGS)等分子生物學(xué)方法進(jìn)行NTM鑒定,其具有需要菌量少、快速、高效等優(yōu)點(diǎn)。NTM陽(yáng)性痰培養(yǎng)結(jié)果必須謹(jǐn)慎解讀,因?yàn)檫@些微生物的毒力不同,并可存在于氣道但不導(dǎo)致持續(xù)感染。另外，NTM在自然環(huán)境中常見(jiàn),尤其是自來(lái)水(液態(tài)或凍結(jié))可能含有NTM,污染臨床和實(shí)驗(yàn)室樣本。由于多數(shù)NTM所致肺部疾病為惰性,故可隨時(shí)間推移進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。六、非結(jié)核分枝桿菌肺病的治療(一)治療原則由于NTM在自然界中廣泛存在,單次痰培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果不能作為NTM治療的依據(jù);此外,NTM治療療程長(zhǎng),且常需要多種藥物聯(lián)合應(yīng)用,發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)高,因此,需要充分評(píng)估患者的診斷,結(jié)合患者的全身情況,與患者協(xié)商做出個(gè)體化的治療選擇。通常應(yīng)遵循以下治療原則。1.符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并不意味著必須進(jìn)行治療。應(yīng)個(gè)體化權(quán)衡治療獲益及潛在風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于不常見(jiàn)的NTM菌種或常為環(huán)境污染菌者,應(yīng)咨詢微生物學(xué)專家。不建議對(duì)疑似NTM肺病進(jìn)行試驗(yàn)性治療。2.確診的NTM肺病需要治療,尤其是痰抗酸染色陽(yáng)性和/或影像學(xué)有肺空洞的NTM肺病。3.根據(jù)菌種鑒定和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)制定治療方案。4.不同NTM肺病的用藥種類和療程不同,建議制定個(gè)體化的治療方案。對(duì)于無(wú)HIV感染的患者,可指導(dǎo)播散性MAC肺部感染治療的數(shù)據(jù)有限。藥物治療通常需使用抗分枝桿菌藥物,并且至少治療數(shù)月。為達(dá)到最佳療效,還必須糾正免疫抑制。為了實(shí)現(xiàn)臨床治愈,播散性疾病患者可能還需要輔助性手術(shù)干預(yù),如瓣膜置換術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)或感染骨骼的清創(chuàng)術(shù)。日前,對(duì)于治療NTM感染藥物的體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果與臨床療效的關(guān)系尚不明確,因此,藥物敏感試驗(yàn)僅在有條件的患者中進(jìn)行。如果分離株對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物敏感,通常采取類似于MAC肺病的多藥聯(lián)用方案(大環(huán)內(nèi)酯類藥物+乙胺丁醇+利福霉素)。對(duì)于感染范圍廣泛、病情嚴(yán)重甚至危及生命的患者,在治療最初的8~12周還應(yīng)靜脈或肌肉注射氨基糖苷類藥物(如阿米卡屋),部分患者可能需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的胃腸外治療。如果分離株對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥,可采用乙胺丁醇十利福霉素(首選利福布?。改c外氨基糖苷類藥物，氯法齊明可能也有一定療效，而氟喹諾酮類藥物沒(méi)有確切療效?？诜幬镄杳刻旆?，胃腸外氨基糖苷類藥物為每周給藥3～5次。目前尚無(wú)最佳療程推薦，但通常至少需要持續(xù)治療6個(gè)月。一般說(shuō)來(lái)，初始治療后，每1～2個(gè)月復(fù)查痰培養(yǎng)，直至轉(zhuǎn)陰（至少連續(xù)2次，間隔4周以上）；之后每2～3個(gè)月復(fù)查痰培養(yǎng)，治療療程至少為第一次轉(zhuǎn)陰后12個(gè)月。確切的治療時(shí)間取決于NTM感染的基礎(chǔ)原因或易感性。例如，對(duì)于有基礎(chǔ)免疫抑制的患者，療程取決于免疫缺陷的嚴(yán)重程度和可逆性。對(duì)于存在可逆性或暫時(shí)性免疫抑制的患者，療程與免疫功能恢復(fù)的HIV感染伴播散性MAC感染患者相近，應(yīng)至少治療12個(gè)月。對(duì)于持續(xù)性、重度免疫抑制的患者，可能需要終身維持治療。（二）治療方法1．對(duì)于偶然分枝桿菌感染患者必須治療基礎(chǔ)病因。改善后可能不再需要進(jìn)行抗感染治療，或可降低抗感染治療的強(qiáng)度。2．對(duì)于全身給藥存在困難的NTM感染患者例如，由于對(duì)氨基糖苷類藥物有不良反應(yīng)而禁忌使用，或需要長(zhǎng)期治療，以及治療的目標(biāo)是改善臨床癥狀而非治愈疾病時(shí)，可采用霧化吸入阿米卡星治療。3．對(duì)于播散性RGM感染患者播散性RGM感染最常發(fā)生于免疫功能受損的患者，可表現(xiàn)為多發(fā)性皮下結(jié)節(jié)（假性結(jié)節(jié)性紅斑）或自發(fā)性排膿的膿腫。此時(shí)需要進(jìn)行以下病因篩查：γ干擾素受體缺陷，信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白1（signaltransducerandactivatoroftranscription1，STAT1）缺陷，針對(duì)γ干擾素的自身抗體、HIV感染或其他原因所致CD4淋巴細(xì)胞減少及使用TNF-α抑制劑，尤其是英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗等。以上病因需在個(gè)體化病情評(píng)估后進(jìn)行針對(duì)性治療。4．對(duì)于廣泛皮膚病變、膿腫形成或藥物治療效果不佳的患者此類患者可能需要手術(shù)治療。移除異物（如乳房植入物或經(jīng)皮導(dǎo)管）是治愈的關(guān)鍵。手術(shù)切除有時(shí)能治愈局限性肺病，但應(yīng)由具有NTM感染疾病治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師決定手術(shù)適應(yīng)證。值得注意的是，膿腫分枝桿菌感染的胸外科手術(shù)治療存在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，故只能在相關(guān)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心進(jìn)行。NTM肺病是呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的常見(jiàn)感染之一，其病原多樣，患者狀態(tài)各異，需要審慎地評(píng)估患者的基礎(chǔ)免疫狀況及病原體類型，結(jié)合患者治療意愿，制定個(gè)體化的治療方案。

去年門診來(lái)了一位78歲的老先生，發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，其中較大的位于右肺下葉后基底段結(jié)節(jié)，大小約1310mm，整天查閱百度和各類科普視頻，越查越害怕，胡思亂想、坐臥不寧，咨詢了很多醫(yī)院和科室，呼吸科醫(yī)生說(shuō)從形態(tài)上看這個(gè)結(jié)節(jié)可以短期隨訪3個(gè)月，胸外科醫(yī)生說(shuō)這么大的肺結(jié)節(jié)得趕快做手術(shù)切了?；颊呖紤]到自己年事已高、且心肺功能不太好，怕不能耐受手術(shù)，猶豫再三，決定來(lái)我的門診尋求中醫(yī)治療，希望能找到一線希望。我把自己這么多年在臨床實(shí)踐中總結(jié)的肺結(jié)節(jié)中醫(yī)治療方案進(jìn)行了詳細(xì)地講解，告知對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，允許有個(gè)臨床觀察期，在這個(gè)觀察期并不是坐以待斃，等待肺結(jié)節(jié)長(zhǎng)大，而是完全可以用中藥干預(yù)，一方面針對(duì)肺結(jié)節(jié)本身，更重要的調(diào)整整體狀態(tài)，即使后面需要手術(shù)也必須有一個(gè)良好的身體條件，這個(gè)過(guò)程需要醫(yī)患雙方的配合與堅(jiān)持，至少需要3個(gè)月的時(shí)間。通過(guò)詳細(xì)地解釋減輕了老先生的思想顧慮，最后下定決心嘗試中醫(yī)消結(jié)節(jié)，經(jīng)過(guò)近3個(gè)月益氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)的純中藥治療，最后終于迎來(lái)了曙光，在我院復(fù)查結(jié)節(jié)右肺下葉病灶消失?，F(xiàn)在隨著人們健康意識(shí)不斷提升，特別是新冠疫情三年來(lái)越來(lái)越多的人，積極參與胸部CT和癌癥早篩，也就有越來(lái)越多的肺癌在早期被發(fā)現(xiàn)。同時(shí)，近年來(lái)CT技術(shù)精密度日漸提高，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也不斷增長(zhǎng)，使得更小的肺結(jié)節(jié)也能被檢出。一旦肺CT報(bào)告上有“肺結(jié)節(jié)”三個(gè)字就不免折騰和糾結(jié)一番，尤其對(duì)于雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，就更加令人膽戰(zhàn)心驚，因?yàn)榇蠹椰F(xiàn)在都擔(dān)心會(huì)變成壞東西或者擔(dān)心會(huì)是肺癌的一個(gè)早期的征兆。有沒(méi)有可能？絕對(duì)有，所以要重視。雖然90%的肺結(jié)節(jié)都是良性的，可以隨訪觀察，但肺里長(zhǎng)了東西絕對(duì)不是什么好事情，你不能光隨訪啥事都不干。在隨訪過(guò)程中也就是3個(gè)月到半年時(shí)間里，并不是靜靜地等著它變大。隨訪一定要隨訪，但在這個(gè)過(guò)程中可以主動(dòng)的去對(duì)待它或者是選擇一些方法比如喝點(diǎn)中藥，大部分的情況下絕對(duì)有益。肺結(jié)節(jié)其實(shí)是肺癌發(fā)生前給我們的警告，給我們發(fā)出的求救信號(hào)，大家在知道這個(gè)病之后去重視、反思自己的生活方式，比如晚睡晚起、暴飲暴食、運(yùn)動(dòng)不足、睡眠不好等，進(jìn)而調(diào)整好生活習(xí)慣，大概率能把它控制好甚至部分可以逆轉(zhuǎn)。如果我們置之不理，隨心所欲，繼續(xù)糟蹋肺，肺真有可能破罐子破摔，變成壞東西。臨床上很大一部分患者是雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，有些患者發(fā)現(xiàn)了多達(dá)10余處的結(jié)節(jié)，而且分散、多發(fā)、兩肺，甚或密布兩肺的小結(jié)節(jié)，有的是磨玻璃，有的是實(shí)性，還有的是混合性，對(duì)于這種多發(fā)的肺結(jié)節(jié)，目前主流的觀點(diǎn)是手術(shù)除解決主病灶(直徑較大的，惡性程度比較高)，但是剩余的結(jié)節(jié)怎么辦？顯然在多發(fā)肺結(jié)節(jié)中，外科手術(shù)治療的價(jià)值將大打折扣。臨床上還見(jiàn)到很多原來(lái)部位的肺結(jié)節(jié)雖然切除了，但是其他地方又出現(xiàn)了新的結(jié)節(jié)。很顯然，這是因?yàn)閷?dǎo)致肺結(jié)節(jié)的致病因素(結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的微環(huán)境)仍然存在，冒頭就打的局部策略無(wú)濟(jì)于事，局部治療措施存在很大的局限性。肺上長(zhǎng)了結(jié)節(jié)，本不應(yīng)該長(zhǎng)的，類似于田地上本來(lái)長(zhǎng)的是莊稼，但是長(zhǎng)雜草了，這時(shí)候不僅僅是要把雜草拔掉，更重要的是改善土壤的結(jié)構(gòu)，讓田地不要再具備產(chǎn)生雜草的環(huán)境，抑制雜草的產(chǎn)生，這就是中醫(yī)的治療理念，不僅治標(biāo)，關(guān)鍵在于治本。中醫(yī)學(xué)并無(wú)“肺結(jié)節(jié)”之名，肺結(jié)節(jié)很多一部分會(huì)發(fā)展為肺癌,可以說(shuō)是癌前病變。勞逸過(guò)度、飲食不合理、情志不舒、外感六淫等都可能會(huì)造成氣滯水停的癥狀，從而導(dǎo)致痰氣郁結(jié)，再加上長(zhǎng)時(shí)間血行受到阻滯淤積，然后侵入肺胸，在肺胸中淤積，最終導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻而發(fā)展成為結(jié)節(jié)。近年來(lái)我們?cè)谂R床上采用益氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)的治法取得了良好的效果，使用中藥最大的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)改善人體的陰陽(yáng)平衡和微環(huán)境，把肺癌消滅于萌芽之中，從而使結(jié)節(jié)縮小、甚至消失，延緩結(jié)節(jié)再次復(fù)發(fā)生長(zhǎng)。因此，對(duì)待肺結(jié)節(jié)一定要有正確的態(tài)度，結(jié)節(jié)不等于癌癥，癌癥不等于絕癥，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)，不要驚慌失措，急于做手術(shù)需要慎重，一定要警惕肺部小結(jié)節(jié)的過(guò)度診斷和過(guò)度治療。處于隨訪觀察期的肺結(jié)節(jié)、雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)、拒絕手術(shù)或無(wú)手術(shù)指征、肺結(jié)節(jié)術(shù)后的患者，使用中藥提前干預(yù)，能在一定程度上能縮小結(jié)節(jié)、防治結(jié)節(jié)惡變、同時(shí)可以很大程度上防治肺結(jié)節(jié)再發(fā)。

首先我們看肺結(jié)節(jié)的定義，肺結(jié)節(jié)是在影像檢查（CT）上顯示的直徑小于3cm的病灶。所以肺結(jié)節(jié)只是一個(gè)初步的篩查，不是一個(gè)確診的診斷，我們之所以擔(dān)心肺結(jié)節(jié)，是因?yàn)橛幸徊糠址谓Y(jié)節(jié)是肺癌，對(duì)吧。那怎么能確診是不是肺癌呢？所有的腫瘤，只有切下來(lái)，做病理檢查，才可以百分之百地說(shuō)它是癌或者是良性的。而誰(shuí)在做手術(shù)切除？胸外科醫(yī)生。誰(shuí)關(guān)注病理檢查結(jié)果？胸外科醫(yī)生。誰(shuí)知道病理結(jié)果后會(huì)對(duì)比手術(shù)前的CT片子？還是胸外科醫(yī)生。所以胸外科醫(yī)生在不斷的預(yù)測(cè)良惡性--切除--知道良惡性--對(duì)比修正中，形成了一個(gè)完整的學(xué)習(xí)閉環(huán)，不斷積累第一手的經(jīng)驗(yàn)，診斷的準(zhǔn)確率不斷提高。而影像科雖然善于分析影像細(xì)節(jié)，并且有AI軟件的加持，但是缺乏病人的病歷信息（癥狀，得病過(guò)程，有沒(méi)有得過(guò)新冠，有沒(méi)有做過(guò)手術(shù)等），缺乏和病人的溝通，缺乏對(duì)病情的整體把握。病理科醫(yī)生只會(huì)看切下來(lái)的組織，壓根就不會(huì)讀CT片，所以很難把影像，病情和最后診斷聯(lián)系在一起。呼吸科醫(yī)生的主要工作則是肺部良性疾病或者肺癌晚期的輔助治療，對(duì)于早期肺癌的處理是經(jīng)驗(yàn)不足的。所以綜合來(lái)看，得了肺結(jié)節(jié)，應(yīng)該先到胸外科就診，聽(tīng)取胸外科專家的意見(jiàn)，不論是手術(shù)還是吃藥、觀察，胸外科醫(yī)生都是經(jīng)驗(yàn)最可靠的。精雕細(xì)琢，讓每一個(gè)細(xì)節(jié)都圓滿完成，與時(shí)俱進(jìn)，讓每一項(xiàng)技術(shù)都保持先進(jìn)。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院東區(qū)胸瘤、心胸外科

放射性肺損傷（RILI）/RP&RF的診斷及治療-2015中國(guó)共識(shí)曾輝博士談放射性肺炎（radiationpneumonitis,RP）診療要點(diǎn)糖皮質(zhì)激素--急診應(yīng)用專家共識(shí)-以-放射性肺炎/放肺（RP）-為代表放射性肺炎發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展吡非尼酮說(shuō)明書(shū)-肺纖維化radiationpneumonitis（RP）radiationfibrosisoflung（RF）Radiation-inducedlunginjury（RILI）肺癌是全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤,也為腫瘤相關(guān)死亡之首。放療是肺癌重要的治療手段之一,文獻(xiàn)報(bào)道約61%患者在診斷后5年內(nèi)需要接受至少一程放療。放療在肺癌中具有明顯的劑量一效應(yīng)學(xué)關(guān)系,隨著照射劑量升高,局部區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)降低。然而,肺癌放療劑量的提高受到正常組織毒性限制,其中RILI是最重要的劑量限制性毒性之一。通常,RILI早期表現(xiàn)為RP,RF則往往作為晚期事件發(fā)生。既往有研究曾探討在RP及RF之間的時(shí)間界線,但顯示從數(shù)周到6個(gè)月不等。盡管RP和RF的鏡下表現(xiàn)差異明顯,但其臨床癥狀以及肺功能、肺通氣或灌注改變相似;而且實(shí)際臨床工作中所觀察到的RILI是一個(gè)連續(xù)過(guò)程,2個(gè)階段之間并沒(méi)有明確界線。因此將RP和RF統(tǒng)稱為RILI更為合理。無(wú)癥狀、不影響日常生活的RILI臨床上不需特殊處理;癥狀性RILI(symptomaticRILI，SRILI)往往影響患者日常生活,是臨床中更需關(guān)注的不良反應(yīng)。為提高臨床醫(yī)師對(duì)于SRILI診斷及治療的認(rèn)識(shí)和了解,在現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外研究基礎(chǔ)上,結(jié)合SRILI研究數(shù)據(jù)及臨床診治經(jīng)驗(yàn),總結(jié)并提出該共識(shí)本共識(shí)適用于腫瘤患者接受胸部放療后引起RILI的診斷和治療。RILI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.診斷SRILI必須同時(shí)具備的條件:(1)既往有肺受照射病史,多發(fā)生于從放療開(kāi)始后6個(gè)月內(nèi);(2)CT影像學(xué)改變主要為局限在照射區(qū)域內(nèi)的斑片影、通氣支氣管征、條索影、肺實(shí)變影或蜂寬樣改變，少數(shù)患者除存在照射區(qū)域內(nèi)改變外,同時(shí)伴有放射區(qū)域外的相應(yīng)影像學(xué)改變;(3)至少有咳嗽、氣短、發(fā)熱等臨床癥狀之一,且上述癥狀為放療后新出現(xiàn)或較前加重、或經(jīng)放療減輕或消失后重新出現(xiàn)或加重,咳嗽最為常見(jiàn),其次為氣短,輕者為活動(dòng)后氣短,重者平靜呼吸時(shí)亦覺(jué)氣短,約半數(shù)患者伴有發(fā)熱;(4)排除上述癥狀由下列因素所致:腫瘤進(jìn)展肺部感染(細(xì)菌、真菌或病毒)、COPD急性加重、心源性疾病、肺梗死、貧血、藥物性肺炎等。三、臨床RILI的治療1.治療原則:根據(jù)RILI的分級(jí)(CTCAE4.0)建議治療如下:1級(jí):觀察2級(jí):無(wú)發(fā)熱,密切觀察對(duì)癥治療+抗生素;伴發(fā)熱、CT上有急性滲出性改變者或有中性粒細(xì)胞比例升高,對(duì)癥治療+抗生素+糖皮質(zhì)激素;3級(jí):糖皮質(zhì)激素+抗生素+對(duì)癥治療,必要時(shí)吸氧;4級(jí):糖皮質(zhì)激素·抗生素·對(duì)癥治療+機(jī)械通氣支持2.糖皮質(zhì)激素的用法(1)糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證:3級(jí)和4級(jí)SRILI,部分伴有發(fā)熱或CT上有急性滲出性改變的2級(jí)SRIL也可考慮使用。(2)給藥途徑:激素可靜脈或口服給藥,首選口服給藥?？诜o藥指征:①3級(jí)SRILI癥狀穩(wěn)定后;②3級(jí)SRILI無(wú)明顯缺;③2級(jí)SRILI伴有發(fā)熱。靜脈給藥指征:①癥狀急性加重:②靜息下明呼吸困難;③缺氧;④高熱;⑤CT顯示滲出改變明顯:⑥4級(jí)SRILI。(3)糖皮質(zhì)激素種類的選擇:推薦包括口服強(qiáng)的松、地塞米松或靜脈地塞米松、甲強(qiáng)龍。優(yōu)先推薦口服強(qiáng)的松。表4列出了各種糖皮質(zhì)激素的作用對(duì)照表。地塞米松起效快,抗炎效力強(qiáng),在癥狀較重或病情較急時(shí)推薦靜脈使用地塞米松:但因地塞米松對(duì)下丘腦一垂體一腎上腺軸的明顯抑制作用,不適官長(zhǎng)療程用藥,在呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)或3級(jí)SRILI癥狀穩(wěn)定到2級(jí)后(一般靜脈用藥時(shí)間1~2周)應(yīng)換成等效劑量的強(qiáng)的松再逐步減量。甲強(qiáng)龍?jiān)诜闻葜袧舛容^其他激素高;達(dá)峰時(shí)間是地塞米松的1/10~1/20;對(duì)下丘腦一垂體一腎上腺軸的抑制作用僅為地塞米松的1/10,與強(qiáng)的松近似。但在RILI治療中,尚無(wú)將甲強(qiáng)龍與地塞米松或強(qiáng)的松進(jìn)行比較的研究。(4)激素劑量:根據(jù)病情輕重，以及癥狀控制情況調(diào)整個(gè)體化給藥。換算成強(qiáng)的松等效劑量,通常情況下,推薦的糖皮質(zhì)激素初始劑量30-40g/d分2次口服。按照該等效劑量足量給藥2~4周若癥狀和胸部影像明顯好轉(zhuǎn)，并且癥狀穩(wěn)定1周以上,可開(kāi)始逐步減量。每周減量10~15mg強(qiáng)的松，觀察病情變化,若減量太快致癥狀反跳,排除由感染所致后,需將劑量調(diào)回前一有效劑量,延長(zhǎng)該劑量使用時(shí)間,減緩減量速度。使用總時(shí)間達(dá)4~6周。3.抗生素的使用(1)適應(yīng)證:3級(jí)4級(jí),癥狀嚴(yán)重的部分2級(jí)SRILI。(2)種類選擇:若無(wú)明顯感染證據(jù),抗生素主要用于預(yù)防感染.尤其是在激素應(yīng)用的同時(shí),建議使用非限制性抗生素。若臨床考慮合并感染,建議行病原學(xué)檢查,如痰涂片、淡培養(yǎng)或血培養(yǎng)。依照抗生素使用原則，采用針對(duì)常見(jiàn)病原菌的抗菌藥物;若細(xì)菌或真菌培養(yǎng)證實(shí)伴有感染.根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。4.對(duì)癥治療及其他:包括止咳、化痰、平喘等,視患者具體情況應(yīng)用。另外,可考慮輔助抗纖維化治療及中醫(yī)藥治療，保持充足能量供應(yīng)并補(bǔ)充多種維生素等。