肺部疾病

肺挫傷如何診治？一文掌握導(dǎo)讀肺挫傷是指胸部創(chuàng)傷后對(duì)肺實(shí)質(zhì)造成的直接或間接的損傷，肺挫傷后血液和其他體液在肺組織內(nèi)積聚，過(guò)多的液體使通氣/血流比失衡，從而導(dǎo)致缺氧。肺挫傷是引起急性肺損傷(acutelunginjury,ALI)、急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)和肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文介紹了肺挫傷的診斷和治療，以加深讀者認(rèn)識(shí)。臨床表現(xiàn)肺挫傷臨床表現(xiàn)各不相同，取決于病情的嚴(yán)重程度。嚴(yán)重肺挫傷的癥狀會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，輕度損傷的癥狀可能在24-48小時(shí)內(nèi)逐漸出現(xiàn)。輕度肺挫傷可能沒(méi)有癥狀，聽(tīng)診時(shí)呼吸音降低，胸痛、咳嗽較為多見(jiàn)，部分有咳血表現(xiàn)。患者通常在出現(xiàn)癥狀之前有創(chuàng)傷史。在嚴(yán)重的情況下，肺泡氣體交換被破壞，低氧血癥和高碳酸血癥，出現(xiàn)呼吸困難，可伴隨明顯胸腔積液及肺撕裂傷。診斷詳細(xì)外傷病史、體格檢查和影像學(xué)檢查有助于診斷肺挫傷。明確的胸部外傷病史，胸痛、氣短、咳嗽、咯血甚至呼吸困難等臨床表現(xiàn)，再結(jié)合胸部聽(tīng)診啰音、呼吸音減弱的體格檢查，大部分肺挫傷病例可得到臨床診斷。胸部X線(xiàn)檢查是胸部創(chuàng)傷最常用的影像學(xué)診斷的方法，但傳統(tǒng)的胸部X線(xiàn)檢查有明顯的不足之處即對(duì)肺挫傷的顯示效果欠佳，難以判斷患者肺損傷程度；肺挫傷跡象可能不會(huì)在受傷后立即出現(xiàn)在胸片上，可能會(huì)延遲6-48小時(shí)。血胸和氣胸也使得肺挫傷的診斷更加困難。輕微挫傷表現(xiàn)為胸部X光片上的玻璃霧霾，嚴(yán)重挫傷表現(xiàn)為肺紋理增粗，大片狀陰影，邊緣模糊，界限不清。若胸部X線(xiàn)檢查結(jié)果不明確，建議進(jìn)行CT檢查。與X線(xiàn)不同，CT在傷后能立即顯示肺挫傷部位及范圍，能夠?qū)Ψ未靷M(jìn)行早期診斷，從而實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)。此外，胸部CT還可以確定挫傷肺的總體積，判斷病情的危急程度：輕度肺挫傷CT表現(xiàn)為跨越肺葉和肺段的邊界不清、片狀、磨玻璃樣非均質(zhì)密度增高區(qū)；中、重度肺挫傷則為邊界不清的實(shí)變區(qū)，且無(wú)含氣支氣管征。此外，超聲檢查、液體活檢、血?dú)夥治鲆灿兄谠u(píng)估和診斷。治療肺挫傷以對(duì)癥支持治療為主。需要持續(xù)緊密監(jiān)測(cè)病情，因?yàn)榉未靷赡軙?huì)在創(chuàng)傷后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)展。應(yīng)預(yù)防患者呼吸功能不全，常規(guī)治療包括呼吸通暢、氧氣支持、補(bǔ)液、化痰鎮(zhèn)痛、胸腔引流等。體位療法肺挫傷患者有單側(cè)大量咳血的傾向時(shí)，可予以患側(cè)臥位，使血液不會(huì)在重力作用下進(jìn)入健側(cè)肺，從而保證了健側(cè)肺的呼吸功能。對(duì)于嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)ARDS的患者，可以采用一些特殊的體位療法。有研究報(bào)道，對(duì)肺挫傷所引起的中、重度ARDS患者運(yùn)用俯臥位療法，可減少肺不張，提高拔管率，并降低死亡率。維持液體平衡在肺挫傷的治療過(guò)程中，維持血容量是非常重要的環(huán)節(jié)。補(bǔ)液過(guò)多會(huì)使得液體超載，加重肺水腫，因此應(yīng)限制補(bǔ)液量，維持體液平衡，必要時(shí)可使用利尿劑。對(duì)于尚無(wú)休克風(fēng)險(xiǎn)的肺挫傷患者，是否需要進(jìn)行液體復(fù)蘇治療的問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議，合理的液體復(fù)蘇方案也需要更多的研究來(lái)證實(shí)。支持性氧療肺挫傷患者在使用有創(chuàng)通氣之前，應(yīng)首先嘗試無(wú)創(chuàng)通氣。有研究表明，在病情可控且無(wú)明顯禁忌證的情況下，無(wú)創(chuàng)通氣的治療效果優(yōu)于有創(chuàng)通氣。但使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣可能會(huì)使空氣進(jìn)入胃內(nèi)而出現(xiàn)胃脹，當(dāng)患者意識(shí)水平下降時(shí)，易導(dǎo)致胃內(nèi)容物誤吸。而進(jìn)行有創(chuàng)通氣的患者，有發(fā)生呼吸機(jī)延遲呼吸損傷和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。疼痛控制肺挫傷患者常合并胸壁損傷，疼痛常較劇烈，如不能妥善解決常會(huì)導(dǎo)致通氣不足、肺不張和肺功能障礙等并發(fā)癥，所有肺挫傷患者都應(yīng)進(jìn)行積極的疼痛控制。胸部鎮(zhèn)痛可以通過(guò)胸帶固定、運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥物和肋間神經(jīng)阻滯等方法進(jìn)行。而疼痛對(duì)身體損傷具有警示作用，外傷后遲發(fā)性的損傷在鎮(zhèn)痛后往往不易察覺(jué)，應(yīng)提高警惕。藥物治療肺挫傷患者有較大的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，但目前還沒(méi)有證據(jù)支持預(yù)防性使用抗生素對(duì)肺挫傷患者的預(yù)后帶來(lái)好處，因此應(yīng)避免濫用抗生素，以限制細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。要點(diǎn)總結(jié)肺挫傷患者可表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咳嗽和低氧血癥，但癥狀可能并不總是立即顯現(xiàn)。尤其在嚴(yán)重胸部外傷后，應(yīng)高度懷疑此病。診斷包括評(píng)估病史、全面的體格檢查、胸部X線(xiàn)檢查，有時(shí)還需行CT檢查等，以評(píng)估挫傷和嚴(yán)重程度。治療的重點(diǎn)是支持性治療，以確保充足的氧合并預(yù)防并發(fā)癥，包括輔助氧療、疼痛管理和充分呼吸支持等措施。肺挫傷患者可能會(huì)出現(xiàn)肺炎、ARDS和感染等并發(fā)癥，注意密切監(jiān)測(cè)病情變化，以便及時(shí)干預(yù)治療。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/nS58uwbe1Q54_j3mVYzzsw

對(duì)于門(mén)診就就診患者來(lái)說(shuō)，常規(guī)就診流程是先門(mén)診就診，開(kāi)檢查單預(yù)約檢查，檢查完等報(bào)告，再預(yù)約門(mén)診，這一圈下來(lái)，少則兩三天，多則一周以上。如何在就診當(dāng)天或者就診前一天就完成檢查，不僅可以節(jié)約大量時(shí)間，還可以節(jié)省費(fèi)用。為此以胸外科肺部高分辨率CT檢查為例，就如何進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)現(xiàn)將流程梳理如下。第一步：先關(guān)注新橋醫(yī)院公眾號(hào)，然后選擇“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，點(diǎn)擊“個(gè)人中心”，選擇“添加就診人”，選擇“建檔案方式”，填寫(xiě)“建檔基本信息”；（以往已在新橋掌上醫(yī)院注冊(cè)的患者，可直接進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診）第二步：點(diǎn)擊“在線(xiàn)門(mén)診”，選擇“外科------胸外科”，點(diǎn)擊“醫(yī)生名片”進(jìn)入在線(xiàn)問(wèn)診界面，輸入“病情描述”，上傳“病癥相關(guān)圖片”，支付掛號(hào)費(fèi)；第三步：進(jìn)入“診室”與醫(yī)生溝通，醫(yī)生開(kāi)具肺部高分辨率CT檢查單，患者繳納檢查費(fèi)，預(yù)約檢查；?請(qǐng)注意，預(yù)約成功后，您需要按照預(yù)約時(shí)間準(zhǔn)時(shí)前往醫(yī)院就診。在就診當(dāng)天，請(qǐng)攜帶好相關(guān)證件和預(yù)約信息，以便順利就診。同時(shí)，為了確保檢查的準(zhǔn)確性，建議您在檢查前仔細(xì)閱讀醫(yī)院提供的注意事項(xiàng)，如穿著寬松衣物、避免佩戴金屬飾品等。在線(xiàn)預(yù)約肺部CT檢查既方便又快捷，能夠節(jié)省您的時(shí)間和精力。通過(guò)預(yù)約系統(tǒng)，您可以輕松安排自己的就診計(jì)劃，享受到更加便捷和高效的醫(yī)療服務(wù)。?

前言：現(xiàn)在的胸部CT檢查用得非常普遍，但基本上提供的影像都是橫斷面的，也就是從胸頂?shù)诫趺鏅M切掃描的影像。但在肺部陰影的性質(zhì)判斷中，其中有時(shí)候非常需要縱向影像的信息，所謂冠狀面與矢狀面的影像資料。前段時(shí)間有位門(mén)診病人來(lái)診，查了胸部CT平掃后見(jiàn)多處磨玻璃結(jié)節(jié)均無(wú)明顯進(jìn)展，囑其定期復(fù)查。后回病房再?gòu)?fù)習(xí)他的影像時(shí)，我發(fā)現(xiàn)左胸頂有處陰影看著不舒服，而且是混合磨玻璃偏實(shí)性密度，而之前根本沒(méi)向他提這事，影像報(bào)告上也沒(méi)說(shuō)。這嚇了我一跳！會(huì)不會(huì)把最要緊的病灶漏了？簡(jiǎn)要病史：患者，檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，按時(shí)隨訪(fǎng)中，沒(méi)有癥狀。影像展示與分析：左肺尖陰影，與胸壁之間有縫隙，而且靠胸壁側(cè)的邊緣顯得有毛刺或毛糙。整體輪廓又是較為清楚，密度基本實(shí)性，但不是特別密實(shí)。鄰近層面見(jiàn)病灶相對(duì)疏松，像混合磨玻璃密度。與胸壁間是有間隙存在的。病灶邊緣區(qū)有少許磨玻璃成分。上圖見(jiàn)有小血管走向病灶，灶內(nèi)有細(xì)小空泡或細(xì)支氣管擴(kuò)張，灶內(nèi)有實(shí)性成分明顯，整體輪廓較清。影像初判斷：肺尖部纖維增殖灶是常見(jiàn)的，但在右側(cè)或同部分層面其他地方都已經(jīng)沒(méi)有纖維增殖灶的情況下，仍非常突兀的出現(xiàn)這樣的陰影，而且與胸壁之間有間隙，不是連著的話(huà)，再加上整體輪廓較清，惡性的可能性還真的有！若惡性，則應(yīng)該是浸潤(rùn)性癌了的，肺尖部肺癌的以前也碰到過(guò)。所以此灶?lèi)盒圆荒艹?，需要從縱向再看看與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系?？v向冠狀位與矢狀位影像情況：矢狀位看病灶密度過(guò)高，與胸壁之間沒(méi)有間隙（在橫斷面上有間隙，而在矢狀位上有的層面沒(méi)有間隙，說(shuō)明病灶突向肺組織內(nèi)，但基部連著胸壁，就像掛在胸壁上似的）。冠狀位居然顯示有明顯的血管進(jìn)入病灶，而且其表面不平，但好的特點(diǎn)仍是與胸壁之間緊挨，沒(méi)有間隙。調(diào)整顯示發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)有的地方密度過(guò)高，像鈣化或纖維化。上圖顯示病灶密度高，輪廓較清。病灶基底好像比較寬。上圖也是基底寬，表面不平整。影像再判斷：有了縱向角度的展示，我們發(fā)現(xiàn)此灶良性的可能性大增，因?yàn)閷挼幕着c胸壁相連、部分區(qū)域與胸壁沒(méi)有間隙、病灶內(nèi)有傾向鈣化的密度區(qū)域等影像特征。但會(huì)不會(huì)腫瘤侵犯胸壁呢？仍不能百分之百放心！這時(shí)候再用到的是：前后對(duì)比！既往影像展示：看了既往影像，那就放心了！因?yàn)榛緵](méi)有明顯變化，那總是良性的了。感悟：肺部陰影，要準(zhǔn)確判斷其良惡性，關(guān)鍵是影像細(xì)節(jié)信息。除了橫斷面上薄層以外，許多時(shí)候要用到一是縱向的影像學(xué)表現(xiàn)；二是前后對(duì)比有無(wú)變化進(jìn)展。目的是要盡可能精確判斷病灶的性質(zhì)，從而決定是否要干預(yù)處理。醫(yī)生應(yīng)該盡量避免建議病人手術(shù)，結(jié)果切了是良性。雖然良性結(jié)果好于已經(jīng)是肺癌，尤其是實(shí)性密度的，但畢竟從結(jié)果反推，良性的本不一定要切除。當(dāng)然，著眼于磨玻璃結(jié)節(jié)，若漏了邊邊角角部位的實(shí)性病灶，真的是惡性的，那也可惜的。

很多朋友去體檢或者去檢查，看到肺部CT報(bào)告上寫(xiě)著“纖維灶、纖維條索影”，就十分緊張，害怕是不是得了肺癌。其實(shí)這兩種描述的意思，都是炎癥的可能性大。打個(gè)簡(jiǎn)單的比方，方面大家理解這兩個(gè)概念：肺部就像一個(gè)海綿，里面都充滿(mǎn)了血液和氣體，當(dāng)出現(xiàn)炎癥的時(shí)候，我們機(jī)體就會(huì)去抵抗炎癥，會(huì)殺滅細(xì)菌、消除炎癥，此消彼長(zhǎng)。在敵我雙方作斗爭(zhēng)的過(guò)程中，把細(xì)菌病毒殺滅了，就會(huì)留下留下殘骸，殺了敵人，敵人的尸體丟在戰(zhàn)場(chǎng)，就形成了這種纖維灶和條索影。為什么叫纖維灶和條索影？也就是不規(guī)則的，不規(guī)則的可能云霧狀、長(zhǎng)條狀，而腫瘤的生長(zhǎng)往往是球形的。所以大家在報(bào)告上看到這2個(gè)詞時(shí)，就不要擔(dān)心了，大多數(shù)都是良性的。https://mp.weixin.qq.com/s/LLhTEDYK8afkG7pZd9NnJw

????在第1篇中，我們初步解釋了磨玻璃結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)和病理特征。在這一篇中，我們將簡(jiǎn)要介紹實(shí)性結(jié)節(jié)的影像與病理，了解為什么說(shuō)實(shí)性結(jié)節(jié)“易于走極端”。????與磨玻璃結(jié)節(jié)相比，實(shí)性結(jié)節(jié)密度更高，與人體軟組織的密度接近，可以遮蓋血管影和支氣管影，因此在CT縱隔窗上有所顯示。????在介紹磨玻璃結(jié)節(jié)的時(shí)候，我們提到了“實(shí)性成分比例”的概念。對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)，當(dāng)其發(fā)展到實(shí)性成分比例100%的時(shí)候，它就成為了實(shí)性結(jié)節(jié)。????盡管相當(dāng)一部分的實(shí)性結(jié)節(jié)，最終證實(shí)為良性（例如錯(cuò)構(gòu)瘤、肉芽腫、硬化性血管瘤等），但是仍有一部分實(shí)性結(jié)節(jié)，最終證實(shí)為惡性。并且，實(shí)性結(jié)節(jié)，一旦診斷為肺惡性腫瘤，基本上就是浸潤(rùn)性癌。簡(jiǎn)單講，就是說(shuō)，當(dāng)CT上發(fā)現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)時(shí)，如果手術(shù)病理證實(shí)為惡性，那么往往已經(jīng)存在浸潤(rùn)，而不是原位、不是微浸潤(rùn)。????這就是為什么說(shuō)實(shí)性結(jié)節(jié)“易于走極端”。????那么，發(fā)現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)，病人應(yīng)該怎么處理？????首先，建議胸外科、影像科、核醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科閱片、判讀。這一過(guò)程中，需要結(jié)合年齡、性別、吸煙史、肺部疾病，以及其他檢驗(yàn)、檢查，綜合判斷。????其次，病人自己如何做一個(gè)初步的心理建設(shè)和預(yù)期呢？可以從三個(gè)方面出發(fā)：第一、實(shí)性結(jié)節(jié)的直徑多少？一般來(lái)講，越是小的結(jié)節(jié)，越是良性概率大，6mm以下的，多數(shù)建議隨訪(fǎng)，更不用說(shuō)3、4mm的。第二、有無(wú)惡性腫瘤病史，尤其是有無(wú)肺癌、腸癌等的病史？一般來(lái)講，沒(méi)有惡性腫瘤病史的，往往不考慮轉(zhuǎn)移性癌（畢竟概率太低）。第三、是否已經(jīng)觀(guān)察了一段時(shí)間？一般來(lái)講，實(shí)性結(jié)節(jié)，尤其是8~10mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，很難直接做出判斷。這時(shí)候，變化趨勢(shì)就是重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。????筆者最近處理了多例實(shí)性結(jié)節(jié)，謹(jǐn)以2例，提供參考。（病例1）右肺實(shí)性結(jié)節(jié)，2019年體檢發(fā)現(xiàn)，最初當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮良性可能大。后未及時(shí)復(fù)查。2023年CT提示結(jié)節(jié)較前增大。遂來(lái)我院就診?？焖俨±碜C實(shí)“浸潤(rùn)性腺癌”。正式病理顯示：浸潤(rùn)性腺癌，低分化，篩狀為主，侵犯胸膜，可見(jiàn)氣腔播散、脈管癌栓，未見(jiàn)神經(jīng)侵犯；支氣管切緣陰性；清掃各組淋巴結(jié)均為陰性。（病例2）左肺實(shí)性結(jié)節(jié)，初次閱片時(shí)，測(cè)得結(jié)節(jié)密度較高，似乎不像肺癌。但是，病人有過(guò)隨訪(fǎng)，對(duì)比當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT，發(fā)現(xiàn)較前明顯增大。遂收入我科，快速病理證實(shí)“浸潤(rùn)性癌，傾向腺癌。正式病理顯示：浸潤(rùn)性腺癌，低分化，實(shí)體型，未見(jiàn)胸膜侵犯，可見(jiàn)氣腔播散，未見(jiàn)脈管癌栓、神經(jīng)侵犯；支氣管切緣陰性；清掃各組淋巴結(jié)均為陰性。????綜上，實(shí)性結(jié)節(jié)容易走極端，需要高度重視。

呼吸科門(mén)診，經(jīng)常接診支氣管擴(kuò)張合并感染患者，反復(fù)感染，有時(shí)常規(guī)痰培養(yǎng)檢查未能發(fā)現(xiàn)致病菌，通過(guò)纖維支氣管鏡檢查，進(jìn)行肺泡灌洗檢查，做肺泡灌洗液宏基因二代測(cè)序檢查，會(huì)發(fā)現(xiàn)非結(jié)核分枝桿菌感染。這種感染非結(jié)核分枝桿菌感染情況并不少。為此很有必要關(guān)注非結(jié)核分枝桿菌感染的危險(xiǎn)因素，尤其支氣管擴(kuò)張合并反復(fù)感染患者，特別要關(guān)注這個(gè)問(wèn)題。非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)是指除結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriuntuberculosis,MTB)復(fù)合群及麻風(fēng)分枝桿菌(Mycobacteriunleprae)之外的其他分枝桿菌菌種。NTM通常是環(huán)境中無(wú)處不在的自生型微生物。目前,人們利用分子鑒定技術(shù)[包括全基因組測(cè)序(wholegenomesequencing,WGS)]已確定約200種NTM菌種。一、非結(jié)核分枝桿菌的分類(lèi)及引起的臨床綜合征(一)非結(jié)核分枝桿菌的分類(lèi)NTM按照生長(zhǎng)速度可分為快生長(zhǎng)非結(jié)核分枝桿菌(rapidlygrowingnontuberculousmycobacteria,RGM)和慢生長(zhǎng)非結(jié)核分枝桿菌(slowlygrowingmycobacterial,SGM)。1.RGMRGM是全球普遍存在的環(huán)境微生物,且比其他分枝桿菌生長(zhǎng)更快,其傳代培養(yǎng)時(shí)間通常在1周內(nèi)。其中臨床最常從氣道樣本中分離出的是膿腫分枝桿菌（Mycobacteriumabscessus），最常從非氣道樣本中分離出的則是偶發(fā)分枝桿菌（Mycobacteriumfortuitum），此外，龜分枝桿菌（Mycocobacteriumchelonae）也較常見(jiàn)。2．SGM?可導(dǎo)致人類(lèi)致病的SGM包括鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合體（Mycobacteriumaviumcomplex，MAC）、堪薩斯分枝桿菌（Mycobacteriumkansasii）、戈登分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌（Mycobacteriumszulgai）、猿分枝桿菌（Mycobac-teriumsimiae）、蟾分枝桿菌（Mycobacteriumrenopi）、日內(nèi)瓦分枝桿菌及瑪爾摩分枝桿菌（Mycobacteriummal-moense）等。（二）不同非結(jié)核分枝桿菌可引起的臨床綜合征NTM在人類(lèi)中可引起以下4種臨床綜合征。1.肺病??尤其在年齡較大患者（不論是否伴基礎(chǔ)肺?。┖椭夤軘U(kuò)張或囊性纖維化（cysticfibrosis，CF）患者中，其病原體主要是MAC、膿腫分枝桿菌膿腫亞種（subspabscessus）和堪薩斯分枝桿菌。其他可引起肺病的NTM包括蟾分枝桿菌、瑪爾摩分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌和猿分枝桿菌。地理分布在肺部NTM感染的流行病學(xué)中發(fā)揮重要作用。蟾分枝桿菌在英國(guó)、加拿大,以及其他歐洲國(guó)家相對(duì)更常見(jiàn),猿分枝桿菌在美國(guó)西南部和以色列相對(duì)更常見(jiàn)。2.播散性NTM疾病常見(jiàn)于嚴(yán)重免疫功能低下患者,尤其是綜合醫(yī)院中HIV感染者及長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者。MAC為其中最常見(jiàn)病原體。3.淺表淋巴結(jié)炎(尤其是頸淋巴結(jié)炎)常見(jiàn)于兒童,主要病原體是MAC和瘰疬分枝桿菌(Mycohacteriumscrofulaceum)。4.皮膚及軟組織感染通常是微生物直接接種的結(jié)果,病原體主要是海分枝桿菌(Mycobacteriummarinum)、潰瘍分枝桿菌、RGM和包括MAC在內(nèi)的其他NTM菌種。該類(lèi)別中的RGM感染可能是醫(yī)院感染,包括手術(shù)部位感染。不同種和亞種的分枝桿菌的藥物敏感性特點(diǎn)不同。例如,膿腫分枝桿菌的膿腫亞種和博萊亞種常有活性誘導(dǎo)型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥基因(erm),可導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物耐藥,而馬賽亞種沒(méi)有此基因。因此,鑒別NTM的種類(lèi)對(duì)NTM感染所致疾病的治療非常重要。二、非結(jié)核分枝桿菌感染的危險(xiǎn)因素(一)宿主因素1.有肺部疾病,如慢性阻塞性肺病(簡(jiǎn)稱(chēng)“慢阻肺”)、支氣管擴(kuò)張癥、塵肺、CF、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)不良癥(primaryciliarydyskinesia,PCD)、既往結(jié)核病、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis.ABPA)等。2.胃食管反流(gastroesophagealreflux，GERD)、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)、維生素D缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良。3.免疫受損人群,如HIV感染、細(xì)胞因子抗體、腫瘤等。(二)藥物因素1.使用免疫抑制劑。2.使用吸入性糖皮質(zhì)激素。3.使用腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-a抑制劑等生物制劑。4.使用化學(xué)治療藥物。5.使用質(zhì)子泵抑制劑。（三）環(huán)境因素土壤、室內(nèi)游泳池、熱水浴缸、海岸沼澤排水系統(tǒng)、室內(nèi)加濕器、淋浴器、花園、盆栽土壤、自來(lái)水管道及加熱-冷卻水（心外手術(shù)）等均可使易感人群感染NTM。三、非結(jié)核分枝桿菌肺病的臨床表現(xiàn)綜合醫(yī)院呼吸與危重癥科接診的患者往往是NTM肺病的好發(fā)人群，例如，肺部疾病、GERD、RA、維生素D缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫受損人群（如HIV感染、細(xì)胞因子抗體、腫瘤等）?；颊吲R床表現(xiàn)的癥狀和體征多變，無(wú)特異性，且常與基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)相似，咳嗽、乏力、不適、發(fā)熱、體重減輕、呼吸困難、咯血和胸部不適等均常見(jiàn)，但感染之前沒(méi)有肺部疾病的患者也會(huì)出現(xiàn)這些癥狀。播散性NTM感染可表現(xiàn)為間歇或持續(xù)發(fā)熱、盜汗、體重減輕及其他非特異癥狀（如乏力、不適和厭食）等，與結(jié)核病類(lèi)似。如患者骨髓受累，可表現(xiàn)為貧血及中性粒細(xì)胞減少；如患者淋巴網(wǎng)狀組織受累，可表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大或肝大、脾大；如患者胃腸道受累，可表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、肝大及轉(zhuǎn)氨酶水平升高。四、非結(jié)核分枝桿菌肺病的胸部影像學(xué)特點(diǎn)NTM肺病患者的胸部影像學(xué)特點(diǎn)主要包括：①肺空洞，常與肺結(jié)核類(lèi)似，表現(xiàn)為肺上葉空洞。90％的堪薩斯分枝桿菌或50％的MAC感染者均可出現(xiàn)肺空洞，肺蟾蜍分枝桿菌感染者中也可見(jiàn)肺空洞。與肺結(jié)核相比，NTM感染導(dǎo)致的肺空洞壁薄，且周?chē)鷮?shí)質(zhì)不透光性更低。②支氣管擴(kuò)張和結(jié)節(jié)。超過(guò)50％的MAC感染者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)伴支氣管擴(kuò)張，最常發(fā)生于右肺中葉和舌葉。有肺部結(jié)節(jié)患者的培養(yǎng)陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于無(wú)肺部結(jié)節(jié)患者（53％vs，4％）。膿腫分枝桿菌、猿分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌等感染者也可出現(xiàn)結(jié)節(jié)或支氣管擴(kuò)張。NTM肺病的支氣管擴(kuò)張?jiān)谟曳沃腥~和左肺舌段較為常見(jiàn),也可表現(xiàn)為彌漫性支氣管擴(kuò)張,以及廣泛或成簇分布的“樹(shù)芽征”,與彌漫性泛細(xì)支氣管炎類(lèi)似。③孤立性結(jié)節(jié),MAC肺部感染者可表現(xiàn)為與肺癌相似的孤立性肺結(jié)節(jié)。④致密實(shí)變。⑤胸腔積液罕見(jiàn),胸膜增厚常見(jiàn)。五、非結(jié)核分枝桿菌肺病的診斷(一)臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)同時(shí)具有病原學(xué)依據(jù),方可診斷為NTM肺病。①具有肺部或全身癥狀,同時(shí)具有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn),如胸部X線(xiàn)片可見(jiàn)結(jié)節(jié)或空洞;②高分辨率CT可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張伴多發(fā)小結(jié)節(jié),且除外其他診斷。(二)病原學(xué)檢測(cè)1.病原學(xué)診斷依據(jù)具有以下結(jié)果之一:①痰NTM培養(yǎng)陽(yáng)性,且至少2次,并為同一菌種;②支氣管沖洗/灌洗液NTM培養(yǎng)陽(yáng)性,至少1次;③肺活檢病理符合分枝桿菌感染(肉芽腫性炎或抗酸陽(yáng)性)+組織NTM培養(yǎng)陽(yáng)性;④肺活檢病理符合分枝桿菌感染(肉芽腫性炎或抗酸陽(yáng)性)+痰/支氣管肺泡灌洗液NTM培養(yǎng)陽(yáng)性,至少1次；⑤胸膜液或其他正常情況下無(wú)菌的肺外部位培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。2.病原學(xué)檢測(cè)方法患者持續(xù)存在氣道癥狀,且胸部影像學(xué)可見(jiàn)慢性肺部浸潤(rùn)(不論是否伴有肺空洞)時(shí),應(yīng)考慮NTM感染的可能。診斷性評(píng)估應(yīng)包括痰涂片和痰培養(yǎng),評(píng)估時(shí)應(yīng)至少獲得3天的痰標(biāo)本。無(wú)痰患者采用誘導(dǎo)痰標(biāo)本常能獲得陽(yáng)性結(jié)果。如果上述檢查結(jié)果為陰性但病變?nèi)猿掷m(xù)存在,則應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查,支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)和/或經(jīng)支氣管活檢也有助于診斷。此外,上述標(biāo)本可采用直接同源基因或序列比較方法、間接同源基因或序列比較方法,以及二代測(cè)序技術(shù)(nextgenerationsequencing,NGS)等分子生物學(xué)方法進(jìn)行NTM鑒定,其具有需要菌量少、快速、高效等優(yōu)點(diǎn)。NTM陽(yáng)性痰培養(yǎng)結(jié)果必須謹(jǐn)慎解讀,因?yàn)檫@些微生物的毒力不同,并可存在于氣道但不導(dǎo)致持續(xù)感染。另外，NTM在自然環(huán)境中常見(jiàn),尤其是自來(lái)水(液態(tài)或凍結(jié))可能含有NTM,污染臨床和實(shí)驗(yàn)室樣本。由于多數(shù)NTM所致肺部疾病為惰性,故可隨時(shí)間推移進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。六、非結(jié)核分枝桿菌肺病的治療(一)治療原則由于NTM在自然界中廣泛存在,單次痰培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果不能作為NTM治療的依據(jù);此外,NTM治療療程長(zhǎng),且常需要多種藥物聯(lián)合應(yīng)用,發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)高,因此,需要充分評(píng)估患者的診斷,結(jié)合患者的全身情況,與患者協(xié)商做出個(gè)體化的治療選擇。通常應(yīng)遵循以下治療原則。1.符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并不意味著必須進(jìn)行治療。應(yīng)個(gè)體化權(quán)衡治療獲益及潛在風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于不常見(jiàn)的NTM菌種或常為環(huán)境污染菌者,應(yīng)咨詢(xún)微生物學(xué)專(zhuān)家。不建議對(duì)疑似NTM肺病進(jìn)行試驗(yàn)性治療。2.確診的NTM肺病需要治療,尤其是痰抗酸染色陽(yáng)性和/或影像學(xué)有肺空洞的NTM肺病。3.根據(jù)菌種鑒定和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)制定治療方案。4.不同NTM肺病的用藥種類(lèi)和療程不同,建議制定個(gè)體化的治療方案。對(duì)于無(wú)HIV感染的患者,可指導(dǎo)播散性MAC肺部感染治療的數(shù)據(jù)有限。藥物治療通常需使用抗分枝桿菌藥物,并且至少治療數(shù)月。為達(dá)到最佳療效,還必須糾正免疫抑制。為了實(shí)現(xiàn)臨床治愈,播散性疾病患者可能還需要輔助性手術(shù)干預(yù),如瓣膜置換術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)或感染骨骼的清創(chuàng)術(shù)。日前,對(duì)于治療NTM感染藥物的體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果與臨床療效的關(guān)系尚不明確,因此,藥物敏感試驗(yàn)僅在有條件的患者中進(jìn)行。如果分離株對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物敏感,通常采取類(lèi)似于MAC肺病的多藥聯(lián)用方案(大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物+乙胺丁醇+利福霉素)。對(duì)于感染范圍廣泛、病情嚴(yán)重甚至危及生命的患者,在治療最初的8~12周還應(yīng)靜脈或肌肉注射氨基糖苷類(lèi)藥物(如阿米卡屋),部分患者可能需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的胃腸外治療。如果分離株對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥,可采用乙胺丁醇十利福霉素(首選利福布?。改c外氨基糖苷類(lèi)藥物，氯法齊明可能也有一定療效，而氟喹諾酮類(lèi)藥物沒(méi)有確切療效?？诜幬镄杳刻旆?，胃腸外氨基糖苷類(lèi)藥物為每周給藥3～5次。目前尚無(wú)最佳療程推薦，但通常至少需要持續(xù)治療6個(gè)月。一般說(shuō)來(lái)，初始治療后，每1～2個(gè)月復(fù)查痰培養(yǎng)，直至轉(zhuǎn)陰（至少連續(xù)2次，間隔4周以上）；之后每2～3個(gè)月復(fù)查痰培養(yǎng)，治療療程至少為第一次轉(zhuǎn)陰后12個(gè)月。確切的治療時(shí)間取決于NTM感染的基礎(chǔ)原因或易感性。例如，對(duì)于有基礎(chǔ)免疫抑制的患者，療程取決于免疫缺陷的嚴(yán)重程度和可逆性。對(duì)于存在可逆性或暫時(shí)性免疫抑制的患者，療程與免疫功能恢復(fù)的HIV感染伴播散性MAC感染患者相近，應(yīng)至少治療12個(gè)月。對(duì)于持續(xù)性、重度免疫抑制的患者，可能需要終身維持治療。（二）治療方法1．對(duì)于偶然分枝桿菌感染患者必須治療基礎(chǔ)病因。改善后可能不再需要進(jìn)行抗感染治療，或可降低抗感染治療的強(qiáng)度。2．對(duì)于全身給藥存在困難的NTM感染患者例如，由于對(duì)氨基糖苷類(lèi)藥物有不良反應(yīng)而禁忌使用，或需要長(zhǎng)期治療，以及治療的目標(biāo)是改善臨床癥狀而非治愈疾病時(shí)，可采用霧化吸入阿米卡星治療。3．對(duì)于播散性RGM感染患者播散性RGM感染最常發(fā)生于免疫功能受損的患者，可表現(xiàn)為多發(fā)性皮下結(jié)節(jié)（假性結(jié)節(jié)性紅斑）或自發(fā)性排膿的膿腫。此時(shí)需要進(jìn)行以下病因篩查：γ干擾素受體缺陷，信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白1（signaltransducerandactivatoroftranscription1，STAT1）缺陷，針對(duì)γ干擾素的自身抗體、HIV感染或其他原因所致CD4淋巴細(xì)胞減少及使用TNF-α抑制劑，尤其是英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗等。以上病因需在個(gè)體化病情評(píng)估后進(jìn)行針對(duì)性治療。4．對(duì)于廣泛皮膚病變、膿腫形成或藥物治療效果不佳的患者此類(lèi)患者可能需要手術(shù)治療。移除異物（如乳房植入物或經(jīng)皮導(dǎo)管）是治愈的關(guān)鍵。手術(shù)切除有時(shí)能治愈局限性肺病，但應(yīng)由具有NTM感染疾病治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師決定手術(shù)適應(yīng)證。值得注意的是，膿腫分枝桿菌感染的胸外科手術(shù)治療存在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，故只能在相關(guān)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心進(jìn)行。NTM肺病是呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的常見(jiàn)感染之一，其病原多樣，患者狀態(tài)各異，需要審慎地評(píng)估患者的基礎(chǔ)免疫狀況及病原體類(lèi)型，結(jié)合患者治療意愿，制定個(gè)體化的治療方案。