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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 下肢動脈疾病血管成形術和支架置入術的ABC經皮腔內血管成形術(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)領域的進展導致其在復雜病變中的應用范圍擴大。主要技術為球囊血管成形術;但下肢動脈常發(fā)生再狹窄。因此，常采用支架置入術來改善治療效果并達到長期通暢。改善PTA結果的最新工具是藥物洗脫支架和球囊，它們可減少新生內膜增生的發(fā)生。結果優(yōu)于傳統(tǒng)的球囊擴張或裸金屬支架。背景信息外周動脈疾病(PAD)通常是由供應下肢的主要血管的動脈粥樣硬化引起的。約10%的世界人口患有外周動脈疾病。大多數(shù)PAD患者無癥狀。然而，一些PAD患者的行走能力有限，因此生活質量降低。在藥物治療無效的情況下，或在嚴重的PAD病例中，需要血管內和外科干預。不同的血管內技術可用于治療周圍血管狹窄和/或閉塞。除了傳統(tǒng)的普通球囊血管成形術(POBA)之外，標準的介入治療方案還有藥物涂層球囊(DCB)、裸金屬支架(BMS)和藥物洗脫支架(DES)，以及許多斑塊切除術裝置。此外，與POBA相比，支架置入術可以提高通暢率，可能也可以提高DCB的通暢率;因此，它經常被使用，特別是在長病變和/或鈣化病變。下肢動脈疾病(LEAD)大多數(shù)LEAD患者無癥狀。必須評估行走能力以檢測臨床隱匿性LEAD。即使是無癥狀的LEAD患者也是心血管事件的高危人群，將受益于大多數(shù)心血管事件預防策略，特別是嚴格控制危險因素。有癥狀的LEAD患者適用抗血栓治療。無癥狀患者使用這些藥物未證實有益。在做出治療決定之前，解剖影像學檢查的數(shù)據(jù)應與癥狀和血流動力學檢查結合分析。早期識別組織缺損和/或感染是重要的，通過多學科方法進行保肢必須轉診至血管?？漆t(yī)師。伴有神經功能缺損的急性肢體缺血要求緊急血運重建。間歇性跛行的管理策略一些研究已經證明了血管內治療和開放手術對緩解跛行癥狀和生活質量(QOL)的療效。然而，這些干預措施的持久性有限，并且可能與死亡率和發(fā)病率相關。因此，它們應該僅限于對藥物治療沒有良好反應的患者，或當致殘性癥狀大大改變日常生活活動時。一項系統(tǒng)綜述納入了十多項項試驗(超過一千五百例患者)，比較了藥物治療、血管腔內治療和開放手術在跛行患者中的療效，結果顯示，與前者相比，其他方案均與跛行癥狀和生活質量的改善相關。與腔內治療相比，開放手術可能與更長的住院時間和更高的并發(fā)癥發(fā)生率相關，但可獲得更持久的通暢率。間歇性跛行的血運重建對于間歇性跛行患者，心血管病預防和運動訓練是治療的基石。如果日常生活活動嚴重受損，可建議進行血運重建和運動療法。動脈病變的解剖位置和范圍對血運重建方案有影響。主髂動脈病變孤立的主髂動脈病變是跛行的常見原因。對于髂動脈短段狹窄/閉塞(<5cm)的患者，腔內治療具有良好的遠期通暢率(5年以上>90%)和低并發(fā)癥風險。髂股動脈病變適用復合手術，通常是股動脈內膜切除術或旁路術聯(lián)合髂動脈腔內治療，即使是長時間閉塞。如果閉塞延伸至腎下主動脈，則可考慮對主動脈分叉進行覆膜血管內重建。術后1年和2年的一期通暢率分別為87%和82%。如果閉塞包括主動脈至腎動脈和髂動脈，則主動脈-股動脈旁路手術適用于嚴重的生命受限性跛行患者。在這些廣泛病變中，血管內治療可能是一種選擇，但它并非沒有圍手術期風險和長期閉塞股腘動脈病變股腘動脈病變在跛行患者中較為常見。如果股深動脈的循環(huán)正常，有監(jiān)督的運動訓練很有可能緩解跛行；干預大多是不必要的。如果需要血運重建，血管腔內治療是<25cm狹窄/閉塞的首選治療。如果閉塞/狹窄為>25cm，血管腔內再通仍有可能，但手術旁路可獲得更好的長期通暢性，特別是使用大隱靜脈(GSV)時。血管腔內治療的挑戰(zhàn)是股腘動脈區(qū)域內支架的長期通暢性和耐用性，該區(qū)域的動脈活動度大（因關節(jié)的活動）。一些新的血管腔內解決方案(如斑塊切除術裝置、藥物洗脫球囊和新型支架設計)已被證明可提高遠期通暢率。膝下動脈疾病擴大的膝下動脈病變主要見于糖尿病患者，常合并股淺動脈(SFA)病變(流入道病變)。在狹窄病變和短段閉塞病變中，血管腔內治療可作為首選。在小腿動脈長時間閉塞的情況下，自體靜脈旁路術可獲得較好的長期通暢率和腿部存活率。如果患者的手術風險增加或沒有自體靜脈，可以嘗試血管腔內治療。對于小腿動脈流出道閉塞，現(xiàn)在已經開發(fā)出下肢遠端深靜脈動脈化的全腔內微創(chuàng)技術，即LimFlow系統(tǒng)，一種自膨覆膜支架系統(tǒng))可繞過腿部和足部永久阻塞的動脈，并通過靜脈將氧合血輸送回足部?；謴拖轮嘧⒖赡苡兄诰徑饴蕴弁?，提高生活質量，促進傷口愈合，并預防大截肢。慢性肢體重度缺血(CLTI)慢性肢體重度缺血指定了與若干因素相關的易損肢體存活的臨床模式。根據(jù)缺血、傷口和感染的嚴重程度對風險進行分層。這里的治療是緊急的，以避免失去肢體，盡管一些患者可以保留他們的腿很長時間，即使沒有血運重建。慢性肢體重度缺血患者的管理所有CLTI患者必須接受矯正危險因素的最佳藥物治療(BMT)。在糖尿病患者中，血糖控制對于改善肢體相關結局尤其重要，包括降低大截肢率和提高膝下血運重建后的通暢率。血運重建應盡可能地進行血運重建。BASIL隨機試驗，直接比較了CLTI患者的血管腔內治療和開放手術。2年時，在無截肢生存率方面，血管腔內治療和外科手術無顯著差異。在2年后的幸存者中，旁路手術與生存率和無截肢生存率的改善相關。這些數(shù)據(jù)受到最新血管腔內治療技術的挑戰(zhàn)。迄今為止，藥物洗脫球囊在膝下疾病的治療中并未顯示出優(yōu)于POBA的效果。在CLTI患者中設計良好的前瞻性研究和隨機對照試驗很少。這可能與以下事實有關：由于CLTI的發(fā)病率低于輕度PAD，因此在這一特定人群中開展研究并不容易，以及CLTI患者的隨訪問題。同時，在每個解剖區(qū)域，兩種血運重建方案應單獨討論。主髂動脈疾病CLTI幾乎從不與孤立的主髂動脈病變相關，常伴有下游病變。完整的數(shù)字減影血管造影(DSA)或CT動脈成像(CTA)至足底弓常常是必要的，以便進行適當?shù)膭用}網(wǎng)絡評估和手術規(guī)劃。必要時應鼓勵采用一步法進行雜交手術(例如主髂動脈支架置入和遠端旁路)。股腘動脈疾病CLTI不太可能與孤立的股淺動脈(SFA)病變有關；股腘動脈受累常合并主髂動脈或膝下動脈病變。在多達40%的病例中，需要進行流入道治療。應根據(jù)病變的復雜程度設計血運重建策略。如果首先選擇血管腔內治療，則應保留潛在旁路移植物的吻合區(qū)。在決定搭橋手術時，應盡量縮短搭橋時間，使用大隱靜脈。血管腔內模式雖然目前已有多種血管腔內治療方法，但尚未就特定類型治療的優(yōu)越性達成明確共識。球囊血管成形術長球囊的引入使經皮腔內血管成形術(PTA)得以廣泛應用，包括長病變和彌漫性病變，特別是考慮到PAD通常是多平面和多支血管的特性。PTA治療SFA和膝下動脈的初始成功率為90%。然而，血管長期通暢性是一個問題，在12個月隨訪時，60%以上的病例發(fā)生再狹窄。藥物洗脫球囊?guī)醉椦芯恳呀涀C實，在股腘動脈疾病的一期通暢方面，藥物洗脫球囊(DEB)與PTA相比有益。據(jù)報道，使用紫杉醇涂層球囊(PCB)時，靶病變血運重建(TLR)的發(fā)生率較低。LEVANTⅱ試驗是一項高功效的54個中心的隨機對照試驗，納入了476例有癥狀的間歇性跛行或缺血性疼痛(在靜息狀態(tài)下)和血管造影顯示顯著動脈粥樣硬化的患者，結果顯示接受PCB的血管成形術患者的初級通暢率高于接受PTA的患者，12個月時的安全性結果不劣于接受PTA的患者。然而，各組的TLR和功能結局(如再次干預率、血栓形成率和截肢率)相似。THUNDER試驗的5年結果表明，與PTA相比，PCB的TLR發(fā)生率較低，兩組不良事件、截肢率和死亡率差異無統(tǒng)計學意義。支架與PTA相比，自膨式鎳鈦合金裸金屬支架(BMS)可改善股腘動脈疾病患者的預后，即使是在有多種合并癥的復雜患者中。一項薈萃分析納入了接受球囊擴張和自擴張BMS治療膝下疾病的患者，結果顯示12個月期間的血管造影結果、通暢率和臨床結局均令人滿意。ZilverPTX試驗表明，對于SFA疾病，紫杉醇洗脫支架的5年一期通暢率高于PTA或臨時BMS。臨床試驗數(shù)據(jù)顯示，與PTA或BMS相比，藥物洗脫支架(DES)治療膝下疾病的通暢率顯著提高。納入200例膝下疾病患者的ACHILLES試驗表明，西羅莫司洗脫支架(SES)的一期通暢率較高和較低的TLR發(fā)生率。影響PTA療效的因素分析PTA的成功與否取決于PAD的嚴重程度、類型(狹窄或閉塞)、病變長度、血管質量、伴隨疾病(糖尿病或冠心病)以及持續(xù)存在的危險因素(吸煙、血壓、透析)。病變可能在腹股溝上(即累及主動脈和髂動脈)、股腘動脈或膝下。PTA對髂動脈病變的療效最好，對遠端血管的療效逐漸下降。一項包含6項研究的薈萃分析報告，主髂動脈閉塞性疾病PTA和支架置入術的即刻技術成功率為96%，比單純PTA的成功率更高。裸金屬鎳鈦合金支架治療癥狀性股腘動脈PAD患者12個月的臨床療效可接受，且受臨床和病變特異性特征的影響。在不同研究的薈萃分析中，12個月的通暢率為69.8%。對于慢性嚴重肢體缺血(CLI)患者，應保留膝下動脈PTA和支架置入術。盡管如此，對于患者何時應該接受支架尚無真正的共識。一項隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示，與球囊血管成形術和BMS相比，膝下動脈置入藥物洗脫支架與顯著較低的再狹窄、TLR和截肢率相關，并改善傷口愈合。雜交手術與治療多節(jié)段慢性外周動脈疾病的良好長期結果相關。糖尿病仍然是預后較差的決定因素，而疾病的嚴重程度和既往同側血運重建與較差的保肢效果相關。LEAD血管腔內治療后的抗血栓藥物盡管越來越多的患者因進行性PAD而接受血管腔內支架治療，但關于介入治療后的管理，特別是雙重抗血小板治療(DAPT)的知識仍然非常有限。目前建議在介入治療后至少使用1個月的DAPT，不論支架類型(裸金屬還是藥物洗脫)。膝下動脈支架置入術后通常需要較長時間的DAPT，但目前尚無具體證據(jù)。對經皮腹股溝下血運重建后的抗凝治療進行的一項前瞻性測試。血管通暢率無改善，出血明顯增加。幾項研究調查了4~6周DAPT治療方案12個月后外周動脈支架置入的結局。復雜病變支架置入術后再干預率為14.2%~28.3%。此外，藥物涂層支架研究顯示再干預率低，MAJESTIC試驗(單組)的TLR為4%，ZilverPTX試驗的TLR為9.5%。在有癥狀的外周動脈疾病患者中，在減少心血管事件方面，替格瑞洛未顯示優(yōu)于氯吡格雷。兩組患者的大出血發(fā)生率相似。在冠狀動脈疾病(CAD)患者中，無論臨床表現(xiàn)如何，共存LEAD均與較差的預后相關。CAD患者合并LEAD可能是延長DAPT的理由。PRODIGY試驗檢驗了急性冠脈綜合征(ACS)后的DAPT持續(xù)時間。在LEAD患者中，延長DAPT(24個月)與短DAPT(6個月)相比降低了主要療效終點(由死亡、MI或腦血管意外構成的復合終點)的風險。顯著的交互作用提示僅在合并LEAD的患者中有特定的獲益。PEGASUS-TIMI54試驗研究了既往有心肌梗死(1~3年)的病情穩(wěn)定患者在小劑量阿司匹林基礎上加用替格瑞洛(90mg，每日2次或60mg，每日2次)。在已知LEAD患者(占整個人群的5%)中，替格瑞洛顯著降低了肢體主要不良結局(急性肢體缺血和外周血運重建)的風險。因此，對于既往有心肌梗死史(<3年)的LEAD患者，可考慮在小劑量阿司匹林的基礎上長期應用替格瑞洛。對于接受腹股溝下經皮血運重建的LEAD患者，既往有急性冠脈綜合征病史(<1年)和/或經皮冠狀動脈介入治療(PCI)史時，DAPT可延長至1個月以上。需要長期口服抗凝治療的LEAD患者的抗血栓治療對于有口服抗凝(OAC)適應證的LEAD患者，支持特定抗血栓治療方案的證據(jù)很少。ROCKET-AF試驗的事后分析報告，LEAD患者接受利伐沙班或華法林治療與無LEAD患者相比，在嚴重和非嚴重臨床相關出血方面存在顯著的交互作用。聯(lián)合治療的持續(xù)時間應盡可能有限(1個月)，具體取決于臨床適應證和出血風險。加用抗血小板治療可能取決于合并CAD和對LEAD血管腔內血運重建的需求。除了膝下支架置入或血栓形成風險非常高的復雜病變外，三聯(lián)療法(即阿司匹林、氯吡格雷和一種抗凝劑)不鼓勵在這種情況下使用?？偠灾壳巴庵苎芙槿胫委煱ǜ鞣N可能改善PAD臨床結局的技術。DEB的使用提高了股腘動脈和膝下動脈PAD的通暢率和TLR結局。支架置入術在挽救肢體和主要干預措施中扮演著越來越重要的角色，隨著DES的發(fā)展，支架置入術尤其具有前景。需要進一步設計良好和高功效的試驗來確定PAD患者管理的理想治療策略。2024年09月10日
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韓蕓峰副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 神經外科 韓大夫醫(yī)學講堂頸動脈斑塊六、頸動脈斑塊的cea手術怎么做？Cea手術是如何做的？1953年，美國的邁克迪貝克教授完成了世界上首例頸動脈內膜斑塊切除術。 正是源自他創(chuàng)造性的手術方式C啊，在誕生了將近70年以后，現(xiàn)在呢，仍然是重度或癥狀性頸動脈狹窄治療的基因標準。目前成熟的C手術過程呢，概括起來主要有以下幾個步驟，第一步，顯露。 就是呢，在頸部做一個非常小的小切口，找到頸動脈，充分的暴露狹窄部位的頸動脈，第二步，臨時阻斷頸動脈的血流，第三步，切開頸動脈，取出斑塊，第四步，縫合頸動脈，撤除阻斷，重新建立血流。 最后一步呢，關閉切口。 這些步驟都是在全麻以后進行的，手術時間很短，患者在睡眠當中呢，不知不覺就擺脫了頸動脈斑塊，徹底排除了體內的一個不定時的炸彈。目前呢，我們還將一些高科技的監(jiān)測手段，比如腦血氧飽和度監(jiān)測、體感誘發(fā)電位監(jiān)測以及術中的TC監(jiān)測應用到手術當中，更是極大的提高了手術安全性。休息一下，下節(jié)更精彩哦。2022年06月23日204
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杜欣為副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 心胸外科 先上結論：右弓左迷術后，關注左手橈動脈脈搏，口服阿司匹林半年后復查心臟彩超，了解左鎖骨下動脈與左頸總動脈吻合口的血流情況。右弓、迷走左鎖骨下動脈合并左側動脈導管韌帶是完全性血管環(huán)，需要外科手術治療。由于左鎖骨下動脈起始部80%左右可能存在Kommerell憩室，目前主張同期手術完整切除憩室后將左鎖骨下動脈移植到左頸總動脈以達到根治的目的，杜絕成年后遠期動脈瘤破裂等嚴重并發(fā)癥。那么，本病手術后需要注意哪些問題呢？如何判斷血管吻合是否通暢呢？首先，最簡單的方法是觸摸左上肢的脈搏搏動。如果左手橈動脈搏動有力，證明左鎖骨下動脈與左頸總動脈的吻合口血運通暢。但一般情況下，手術移植過的血管必然不如天生的好，因此左上肢動脈搏動會減弱一些。如果取雙側橈動脈對照就會發(fā)現(xiàn)左側會弱于右側，這個屬于術后正?，F(xiàn)象。事實上，術后左上肢的血壓（收縮壓）通常會低于右上肢10-20mmHg，因此今后病人體檢時要測量右上肢血壓，方能代表自身的真實血壓情況。此要點家長宜在今后孩子長大懂事后明確告知。如果觸診不到左手橈動脈搏動怎么辦？不要急，可以來醫(yī)院復查心臟彩超，探查左鎖骨下動脈與左頸總動脈吻合口的血流情況。由于這一彩超檢查項目比較特殊，建議來本院看我門診后找有經驗的醫(yī)生進行彩超檢查，以確保結果準確。只要彩超能探及吻合口的血流，則左上肢血供就不受影響，也不會發(fā)生竊血綜合征，可保左上肢正常發(fā)育無虞。否則，則需要進一步心臟大血管增強CT檢查，明確血管吻合口的通暢情況。必要時，或再加以手術干預。目前，本院做鎖骨下動脈與左頸總動脈移植術的病人，術后常規(guī)囑咐服用阿司匹林抗凝半年，以預防血管吻合口梗阻。因此，術后半年應常規(guī)到門診復查彩超確保吻合口正常后再停藥。想了解更多關于右弓、迷走左鎖骨下動脈的知識，請微信掃上面二維碼，關注我的好大夫在線科普號！?2022年06月12日2061
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韓宗霖副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 血管外科 需要持續(xù)多久呢？那我這邊就要，就要回答一下，嗯。 就是髂動脈夾層，呃。 其實要看夾層的原因啊，就是嗯，夾層其實有好多原因啊，比如說有那種自發(fā)性的孤立性夾層啊，這種情況也可能會出現(xiàn)，呃，這種自發(fā)性的孤立性夾層呢，病人可能會合并一定癥狀，呃，這這種有癥狀的話，我們去醫(yī)院里查體啊，啊，可能會做相關的超聲或者CT檢查，做超聲做或者C檢查的話，就可以發(fā)現(xiàn)髂動脈夾層，那么對于這種髂動脈夾層的話，呃，這種屬于急性期啊，查出了前狀夾層，我們第一選擇呢，啊，一般是要進行相關的，呃，這個保守治療啊，保守治療的話一定要控控制誘因，呃，比如說控巢血壓。 呃，一般這個夾層的病人啊，都會可能有高血壓這種誘因，或者經期勞作的誘因，呃，這種情況第一要控制好血壓，把血壓控制好以后呢，患者的這種。 夾層帶來的這種腹部疼痛的癥狀，或者是腰痛的癥狀可能就會緩解，呃，這是一個自發(fā)性的孤立性的夾層的出現(xiàn)啊，當然髂動脈夾層可能會出現(xiàn)一些，呃，其他的一些，呃，可能性，比如說主動脈夾層累移到髂動脈啊，引引起的髂動脈夾層也可能會出現(xiàn)，呃，這個呃，髂動脈夾層的，呃，這種嗯，出現(xiàn)，所以說我們做如果是發(fā)現(xiàn)患者有髂動脈夾層，一定2022年05月29日248
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王超副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經外科 對于兒童動靜脈畸形的治療，我們主要也是兩種辦法，一種是手術切除，一種是介入治療。當然我們到底如何去選擇是手術切除還是去介入治療，我們要根據(jù)病人的具體情況，也就是根據(jù)我們動靜脈畸形的大小或者生長的位置來決定，如果說它長的這個位置呢，不在重要的功能區(qū)，而且不是很大，比較小的一些東西脈畸形，我們完全可以進行手術切除，它可以避免因為反復的出血造成的以后會遺留癲癇發(fā)作，但是如果有一些東靜巴畸型，它比較大，手術切除的風險比較大。另外一個就是它有可能會不位于重要的一些功能區(qū)，手術切除的話，可能會造成功能上的損傷，像這種情況我們還是建議首先進行介入治療。2022年05月27日251
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張靖主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 呃，這個問題呢，就是，呃，看你怎么治吧，就是你治好了，當然就不容易復發(fā)，呃，因為既往動靜脈畸形的治療方法比較混亂，因為經歷過了一個，呃，快速的這，特別是這幾年這種理念的不斷的更新，給他治療的效果帶來很大的進步，以前我們主張去動脈栓塞，把它因為動靜脈機性，就動脈血漏到了靜脈，那你這個動靜脈機械，你把動脈栓塞之后，呃，它很難徹底栓塞掉，因為它這個它那個動脈供血往往有幾支十幾支甚至幾十支，呃，這種情況的話，它就很容易導致它的復發(fā)啊，但是我們現(xiàn)在強調的是靜脈端栓塞，就把動脈血落到靜脈肌帶正靜脈端做栓塞，這種栓塞就是很徹底的，呃，我們現(xiàn)在，呃，通過幾次的治療，這個復發(fā)的機會還是，呃比較少，就是可以達到非常好的一個治療。 動靜賣。2022年05月18日302
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 雖然血管遍布全身、發(fā)病率很高，但我國血管外科并不像胃腸、骨科等學科為大眾所熟悉，總的來說還是一個比較新興的學科，多數(shù)醫(yī)院血管外科的歷史都在十年以內。我們在接診全國各地患者中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對血管疾病都存在很多認識誤區(qū)。 前些年寫過一個主動脈方面的問答，很受歡迎，早就想寫寫其他血管疾病，但工作實在繁忙，不知不覺就拖到現(xiàn)在。因為這些天疫情反復，不能離滬，這才有了動筆的機會。 誤區(qū)33：腿腳冰涼，肯定是血管堵了 正解：有些中老年人會有雙下肢冰涼甚至象泡在冰水里的感覺，做個動脈彩超有時會發(fā)現(xiàn)點斑塊，然后就被告知要趕緊去放支架。但是，其中相當一部分，別人摸他的腳其實還是很溫暖的，血管的問題也非常輕微，動脈跳得好得很。他們的“冰涼”其實是一種“感覺異常”，可能與神經受壓或病變有關，或者中醫(yī)稱之為體質虛寒、氣血不足等等。 誤區(qū)34：腿痛肯定是下肢動脈硬化斑塊引起的 正解：除了上面說的腿腳冰涼，很輕的下肢動脈斑塊也經常要為腿痛背鍋，我甚至還見到不少被拉去放了支架的，當然，術后癥狀毫無改善。其實，能引起腿痛的其他原因很多，最常見的就是腰椎病、神經炎、骨筋膜炎等。 誤區(qū)35：“栓塞”就是“血栓形成”或“斑塊閉塞” 正解：“栓塞”是一個經常被弄錯的概念，我甚至無數(shù)次地見到報告單將“血栓形成”或“斑塊”誤寫作“栓塞”。其實，“血栓形成”是指血液在某處血管凝固成塊，“斑塊閉塞”是指動脈硬化斑塊越長越大堵塞管腔，這兩個都是“本地作案”。而“栓塞”指各種血液內的異物，即栓子，隨著血流的方向飄向遠處，最終被卡在某處血管中造成堵塞，所以，“栓塞”是“異地作案”。 誤區(qū)36：雖然已是極重度動脈狹窄，但沒什么癥狀，不處理也行 正解：極重度狹窄有少量血液通過，加之人體代償，有時癥狀不明顯。但它就象即將合龍的大壩，再倒一車土就完全閉塞了。血液和水不一樣，一旦閉塞停止流動，就會在閉塞兩端形成長段血栓，造成突然加重的嚴重缺血，如大面積腦梗、肢體壞死等。 誤區(qū)37：下肢動脈使用旋切等技術切除斑塊效果一定好 正解：這些年，治療下肢動脈閉塞的新武器新概念層出不窮，斑塊旋切、斑塊研磨、激光消融、除栓導管等“減容技術”尤其吸引醫(yī)生和病人，其初衷是通過去除斑塊避免支架植入。但是，現(xiàn)實遠沒有那么美好，花了減容的大價錢后，血管往往還是發(fā)生狹窄得放支架。即使有這些新技術的加持，下肢動脈仍然是最容易再堵的血管?，F(xiàn)在，做個二三十公分閉塞病變，各種武器用個遍，花掉二三十萬，但血管只通上幾個月的情況并不鮮見。所以，在目前的技術條件下，我認為還是應該盡量用較廉價的方法做通血管，如果發(fā)生再狹窄，咱們處理起來也有經濟支撐。 誤區(qū)38：下肢動脈堵塞疏通后腿腫了，手術肯定有問題 正解：恰恰相反，這一般是動脈完全暢通的表現(xiàn)。因為手術前下肢缺血，會顯得干巴、皮溫低。而血管疏通后，大量的血液灌注到原本缺血的腿部，組織會因為不適應發(fā)生凹陷性浮腫，醫(yī)學上稱為“缺血再灌注”。這是正常的表現(xiàn)，持續(xù)一段時間后會逐漸消退。 誤區(qū)39：腳趾缺血發(fā)紫疼痛一定要做介入手術 正解：這些足部癥狀是缺血表現(xiàn)，但不一定就是主要動脈堵塞引起的，而有可能是動脈供血系統(tǒng)的“最后一公里”發(fā)生了堵塞。比如各種各樣的血管炎，它們主要是末梢血管及周圍組織發(fā)生了無菌性炎癥，導致閉塞缺血癥狀，同時可能伴有皮下結節(jié)、皮疹、關節(jié)疼痛、腎炎、血液病等其他自身免疫病癥。由于是非常末梢的廣泛細小血管的炎性閉塞，微創(chuàng)介入沒有辦法，其治療主要靠風濕免疫科內科治療。 誤區(qū)40：下肢動脈堵塞跛行疼痛應該盡量少走路 正解：應該力所能及的適當行走鍛煉。生命在于運動，腿痛不等于不動。如果每天坐著不動，身體很快會出現(xiàn)心肺功能減退等更多問題，適當行走反而可能促進側枝循環(huán)的建立。當然，疼痛劇烈的話也不宜強行行走，但坐著活動活動腿腳甚至只是收緊收緊肌肉也是有益的。 誤區(qū)41：下肢嚴重缺血只會要腿，不會要命 正解：急性動脈栓塞、慢性動脈閉塞終末期等下肢嚴重缺血的病人，有三個導致死亡的可能性。一是下肢壞死感染導致全身衰竭，二是日夜劇痛誘發(fā)心梗導致心肺功能障礙，三是治療不當導致嚴重再灌注損傷和腎功能衰竭等。所以，這是個既要腿又要命的病，不應拖延治療。 誤區(qū)42：糖尿病足都可以做微創(chuàng)介入手術 正解：糖尿病足常常由于缺血、神經病變和細菌感染三種因素協(xié)同致病。有的病人，髂動脈、股動脈、腘動脈或膝下動脈有重度狹窄或閉塞，他們適合去做微創(chuàng)手術復通血管。但有的病人這些動脈都是基本通暢的，足背動脈搏動正常，腳的溫度也很好，可還是發(fā)生了腳部潰瘍壞死，這往往是由于末梢小動脈閉塞和神經病變引起的，介入手術無用。 誤區(qū)43：各種血管病都叫脈管炎 正解：血管遍布全身，又有各種不同病因，通過各種不同病機，形成各種不同病變。所以，血管系統(tǒng)疾病紛繁復雜，品類眾多。不專業(yè)的民間醫(yī)學，往往把血管病統(tǒng)稱為“脈管炎”，治療就是千篇一律的“活血化瘀”，這是不對的。 誤區(qū)44：血栓閉塞性脈管炎首選介入手術 正解：現(xiàn)代醫(yī)學講的“脈管炎”就是血栓閉塞性脈管炎，指主要發(fā)生在中青年吸煙男性的中小動脈炎性閉塞和血栓。這種病和硬化斑塊不同，堵塞在較小的動脈，腔內介入很難疏通，甚至會因為手術操作導致血管痙攣加重缺血，偶爾搞通的血管容易再堵塞，放支架的話則堵得更快。所以，除了少數(shù)大動脈短段閉塞可以嘗試手術外，大多數(shù)病人還是應該保守治療。 誤區(qū)45：炎性血管病就是細菌感染發(fā)炎，應該使用抗生素 正解：炎性血管病的“發(fā)炎”和細菌感染的“發(fā)炎”是兩回事，使用抗生素無效。這類疾病包括大動脈炎、白塞氏病、結節(jié)性多動脈炎、肉芽腫性動脈炎等，是因為自身免疫異常而導致血管發(fā)生無菌性炎癥及破壞或增生，會造成血栓、動脈狹窄、動脈瘤等。 誤區(qū)46：免疫指標都正常就能完全排除炎性血管病 正解：為了診斷炎性血管病，往往會查血沉、C反應蛋白、免疫球蛋白等一系列免疫系統(tǒng)指標。但是，我在臨床中發(fā)現(xiàn)，某些明顯是炎性血管病且免疫治療有效的病人，全套免疫指標可能沒有明顯異常，因此常常被風濕免疫科推出來。究其原因，其一是可能處于炎癥非活動期或病情較輕，其二是我一孔之見，可能人類發(fā)現(xiàn)和使用的免疫指標還很有限。 誤區(qū)47：炎性血管病的首要治療手段是外科手術 正解：錯誤，應該是激素和免疫抑制劑等藥物治療。外科手術是在發(fā)生嚴重缺血或動脈瘤瀕臨破裂時才采用的，而且手術前必須通過內科治療控制炎癥，手術后也要認真服用激素并逐漸減少劑量至停藥，否則病情會迅速復發(fā)甚至加重。 誤區(qū)48：檢查血管病全靠彩超、CT、磁共振 正解：血管病多有具體結構改變，因此各種影像學檢查對其診斷至關重要。但是，這并不等于檢查血管病非影像學檢查不可，問診和查體應該還是第一手段。目下存在重影像檢查輕體格檢查的情況，比如，對于腿疼的病人，醫(yī)生可能懶得讓病人脫鞋摸一下足背動脈看看有沒有血管堵塞，頭也沒抬就是一張CT造影的單子，導致有些明顯是腰椎病變引起腿疼的病人白白做了個檢查，不僅多花了時間和金錢，還吃了本不必要的造影劑和放射線。 誤區(qū)49：CTA檢查，有報告單和片子就夠了 正解：簡單的病變是夠了，但對于復雜病變，還需要DICOM格式的CT原始數(shù)據(jù)（不是JPG等普通圖像格式），它包括千百張人體橫斷面影像，我們可以在電腦中逐張調閱。平常拿到的片子無法滿足我們最高標準的影像學評估，它們只有三維重建圖像及少數(shù)縮小的橫斷面圖像，很多信息丟失了，測量不夠精確，也無法調節(jié)對比度分辨細節(jié)，更不能根據(jù)需要任意重建圖像。 誤區(qū)50：術前CTA評估，看三維重建圖像就夠了 正解：三維圖像直觀易懂，對于醫(yī)生了解血管空間結構很重要，但是，它是從千百張橫斷面圖像重建而來，往往只反映造影劑充填的管腔，而斑塊、夾層、血栓、鄰近組織等很多信息被舍棄了。所以，只看三維片往往很難給出準確的診療方案，我們會要求病人在本院檢查CT或將其他醫(yī)院的原始CT數(shù)據(jù)拷貝出來發(fā)到我們郵箱。 誤區(qū)51：腎功能減退的人不能用造影劑 正解：造影劑對于腎功能不全者可能導致造影劑腎病，所以，肌酐升高者做增強CT常被放射科拒絕。但現(xiàn)在越來越多使用非離子型等滲造影劑，腎毒性顯著降低。對于肌酐輕度升高者，造影劑非常安全；對于中度升高者，當然要避免不必要的造影劑，但也不能因此放棄必需的檢查和治療，通過補液水化及堿化尿液等預防措施，絕大多數(shù)病人也是沒問題的。 誤區(qū)52：過敏性哮喘、過敏性皮炎等過敏體質的人不能用造影劑 正解：有過敏表現(xiàn)者并不代表對造影劑也一定過敏，不該機械的因此貽誤診斷和治療。當然，對于過敏體質者要繃緊防治過敏這根弦，準備好救治人員和救治設備，以防萬一。必要時可以先用些激素和抗組胺藥物等，據(jù)我的經驗，預防用藥的患者未發(fā)生過造影劑過敏反應。 誤區(qū)53：有過疑似造影劑過敏就再也不能用造影劑了 正解：有的人檢查時使用造影劑可能出現(xiàn)過灼熱、皮疹、胸悶等疑似不良反應，但介入手術時又不得不用造影劑，怎么辦呢？造影劑有很多種，大批量檢查時往往用的比較“普通”，而介入手術時用的會更“高級”些，比如非離子型造影劑，過敏反應發(fā)生率極低。所以，確需手術者還是不能因噎廢食，我們采用術前抗過敏藥物、嚴密監(jiān)護下先少量使用造影劑等措施，目前未發(fā)生過此類患者的嚴重過敏反應。 誤區(qū)54：CT和DSA造影對人體的傷害很大 正解：嚴格說，確有造影劑和放射線的損害問題，不必要的胡亂檢查和頻繁檢查當然應該避免，但也不必過于擔心那點可能的傷害，這對于絕大多數(shù)人都是不值一提的，會完全恢復。其實，我在每年近千臺DSA手術中受到的輻射劑量，可能是我病人的數(shù)百倍了。 誤區(qū)55：體檢中發(fā)現(xiàn)了高危血管病變后就要馬上臥床 正解：體檢中有時會發(fā)現(xiàn)動脈瘤、動脈夾層等相對風險大一點的血管病變，但體檢發(fā)現(xiàn)的病變都是慢性形成的，已經存在一段時間了，一般不會那么邪乎的立刻出問題。尤其是醫(yī)生，不能把病情說得過于可怕，把病人嚇得半死，全家愁云慘霧。 誤區(qū)56：每年都體檢，血管有問題肯定會被發(fā)現(xiàn) 正解：年年體檢，甚至包含了很多昂貴項目的高級套餐，但血管病被長期漏診的事情屢見不鮮，哪怕他是備受重視的大領導、大老板。這是因為，我們現(xiàn)在的體檢比較重視臟器，但對遍布全身的血管系統(tǒng)卻還是很不重視，很少有專項的檢查項目，血管問題容易被“一瞥而過”。 誤區(qū)57：動脈發(fā)現(xiàn)問題后，要勤做CT復查 正解：臨床上存在CT檢查過勤的現(xiàn)象，有的是因為畏懼手術但又怕疾病進展，有的是因為不需手術但又怕醫(yī)生決策有誤，還有的是因為不放心下級醫(yī)院CT的軟硬件水平。實際上，基層醫(yī)院CT設備也不錯的，同時，多數(shù)病變不會變化很快，或者，通過體格檢查和彩超簡單看看就行，完全可以避免過頻的CT檢查。 誤區(qū)58：腹部和下肢的血栓或斑塊會脫落掉到腦子里去 正解：病人經常會從醫(yī)生處聽到這種完全不符合基本解剖的說法，很奇怪。脫落導致異位栓塞是可能的，但只要沒有循環(huán)系統(tǒng)畸形，長江的水或者印度洋的水都流不到黃河去。 誤區(qū)59：吃保健品或中藥能使頸動脈斑塊消失 正解：這是對各種廣告和民間傳說中毒過深。臨床上，常見到這種病人，或是販夫走卒，或是達官顯貴，都想通過某種神奇的力量消除斑塊，三七、納豆、魚油、氣功、中藥、針灸、小針刀、磁療等等手段，我從沒見過有效的。目前，唯一有效的方法是應用他汀類藥物，降低血脂水平，延緩甚至逆轉斑塊的進展。 誤區(qū)60：頸動脈有問題，查彩超就夠了 正解：一般篩查和隨訪，頸動脈彩超夠了，但對于比較復雜的情況，還要再做個頸動脈的CTA或MRA。這是因為，頸動脈很長，從胸骨后面一直到顱內，彩超只能看到頸部的那段，但對頸動脈根部和顱內段就看不全了。同時，彩超受操作者水平的影響較大，有一定的出錯可能。而且，血管外科醫(yī)生只能見到報告單的文字描述，無法象CT那樣看到全面的影像。 誤區(qū)61：脖子痛發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，可找著原因了 正解：臨床常見到，因為疼痛醫(yī)生讓查血管彩超，正好發(fā)現(xiàn)了有點斑塊。但是，除了少數(shù)斑塊內出血等情況，絕大多數(shù)斑塊并不會引起局部疼痛的癥狀，疼痛一般另有原因，比如肌肉神經痛、感染等。 誤區(qū)62：頸動脈狹窄一定會導致中風 正解：中風，也叫腦梗塞、腦卒中，與腦供血的主要來源——頸動脈關系密切，其重度狹窄或斑塊碎屑脫落入腦都可導致中風，但穩(wěn)定的不嚴重的狹窄并不易引起中風。中風是多危險因素疾病，我們還應考慮高同型半胱氨酸血癥、高血壓、高血脂、糖尿病、自身免疫性疾病等病因。 誤區(qū)63：頸動脈狹窄，內膜切除效果肯定由于支架 正解：對于全身情況好的頸動脈斑塊，手術切除比支架撐開的中遠期效果總的來說更優(yōu)，但并非絕對。隨著支架和腦保護裝置的技術進步，微創(chuàng)手術效果越來越好，尤其對于高齡體弱的，以及狹窄部位較高或較低、放射性狹窄、二次手術等情況，微創(chuàng)更具優(yōu)勢。如何選擇，一看斑塊的類型，二看術者的專長。 誤區(qū)64：椎動脈只要有狹窄都要放支架 正解：相當大比例人群的兩側椎動脈有優(yōu)勢和弱勢之分，某一側椎動脈先天性發(fā)育不全和纖細，這是很正常的現(xiàn)象，無需干預，而且，這種狹窄是椎動脈全程狹窄，放一小段支架毫無用處，且易損傷或閉塞此動脈。 作者：馮睿，上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院介入中心主任兼血管外科主任。 門診：北院（虹口區(qū)海寧路100號）：周一上午特需，周三上午專家。南院（松江區(qū)新松江路650號）：周二上午專家。 中國醫(yī)師協(xié)會主動脈夾層專委會副主任委員 國際血管聯(lián)盟中國胸主動脈專委會副主任委員 原海軍軍醫(yī)大學/長海醫(yī)院主動脈微創(chuàng)治療負責人 首屆“國之名醫(yī)”稱號獲得者 2020年中國好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主動脈疾病數(shù)據(jù)庫項目負責人 上海市醫(yī)療事故鑒定專家 國際血管外科協(xié)會委員Full Member 中國醫(yī)師協(xié)會血管外科分會委員 中國研究型醫(yī)院學會介入醫(yī)學專委會常委 中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會血管器械分會委員 中國微循環(huán)學會周圍血管疾病青委會副主任委員 中國醫(yī)促會血管外科分會委員血透通路學組副組長 中國醫(yī)藥教育協(xié)會血管外科專委會委員 東方航空空中首席醫(yī)療專家2021年10月17日1719
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 雖然血管遍布全身、發(fā)病率很高，但我國血管外科并不像胃腸、骨科等學科為大眾所熟悉，總的來說還是一個比較新興的學科，多數(shù)醫(yī)院血管外科的歷史都在十年以內。我們在接診全國各地患者中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對血管疾病都存在很多認識誤區(qū)。 前些年寫過一個主動脈方面的問答，很受歡迎，早就想寫寫其他血管疾病，但工作實在繁忙，不知不覺就拖到現(xiàn)在。因為這些天疫情反復，不能離滬，這才有了動筆的機會。 誤區(qū)01：只要發(fā)現(xiàn)血管有毛病，就一定要手術 正解：人的血管就像家里的水管一樣，用的年頭越久，越容易出現(xiàn)堵塞、破裂等問題，得靠手術才能修理好。但是，如果只是一點小問題，例如，管壁堆積了一點水垢（斑塊），但水流（血流）并沒有什么阻礙，這時候硬要手術就不對了，不僅帶來不了獲益，反而增加風險?？陀^的說，目前存在相當?shù)倪^度手術現(xiàn)象，我們必須堅決反對，絕不能為了手術而手術。 誤區(qū)02：血小板低就不能手術，也不用吃抗血小板藥和抗凝藥 正解：血小板是凝血系統(tǒng)的主要環(huán)節(jié)，但是，血小板既要看數(shù)目，也要看質量，血小板低并不代表凝血功能弱。血小板低的人，照樣可能發(fā)生嚴重血栓，照樣可能順利承受大手術。反之，血小板高，也照樣有大出血的。 誤區(qū)03：治療就得聚焦病變血管，其他的不重要 正解：這是“只見樹木，不見森林”，醫(yī)生也會犯這錯誤，只盯著自己那一畝三分地，而忘了人是一個整體。比如下肢動脈閉塞，我們必須記住動脈硬化是個全身性疾病，冠狀動脈、頸動脈、腎動脈也可能有問題，切不可腿治好了，卻忽視了心梗腦梗和腎衰的防治。 誤區(qū)04：支架不好，貽害無窮，盡量別放 正解：支架一方面確實存在過度使用問題，但另一方面又常常被妖魔化，比如微信中就有很多假借著名專家傳播的偽科學或者只是概念階段的“科幻動畫”，看得讓人哭笑不得。支架是非常偉大的發(fā)明，救人無數(shù)，至于該不該放，還是要根據(jù)局部病情和全身情況科學決策，請信賴的專業(yè)醫(yī)生作決定。 誤區(qū)05：支架都很容易堵塞 正解：人體使用的支架有上百種，不能一概而論，是否易堵與病變部位和性質有關。有些支架，比如冠脈支架、下肢支架，確實再狹窄率和閉塞率比較高，能通過球囊擴張等方法完成治療就盡量別放支架，尤其是年齡輕的。而有些支架，比如髂動脈支架、頸動脈支架，堵塞機會則相當?shù)?。還有主動脈等大支架，就更難堵塞了，甚至不用吃任何維持通暢的藥物。 誤區(qū)06：植入支架后要終生服用抗排異藥和抗凝藥 正解：支架和臟器移植不一樣，根本不用抗排異藥。為了提高通暢率，多數(shù)支架要服用抗凝藥或抗血小板藥提高通暢率，但不一定需要終生服用，等到支架表面內皮化完成，也就是支架和血管壁長成一體后就可以考慮停藥了。 誤區(qū)07：體內放了支架或彈簧圈就不能做磁共振了 正解：磁共振都是安全的，支架等植入物本來就比較固定，術后一兩月后因組織生長固定更牢，所以，磁共振檢查是非常安全的，不會因為磁場導致支架發(fā)熱、移位或血栓形成等現(xiàn)象，美國AHA曾就此明確聲明。而且，很早以前的少數(shù)支架可能會有一定磁性，而這些年的支架和彈簧圈都是無磁或消磁的，術后當天都能做磁共振。 誤區(qū)08：六七十歲了，年齡太大，承受不了手術打擊 正解：非常陳舊迂腐的觀念。年齡只是手術耐受力的評價指標之一，更重要的是心肺腎等重要臟器功能的科學評估。六七十歲對于血管病人來說還算年輕的，我們的手術病人80多很常見，90多也不少?，F(xiàn)在絕大多數(shù)血管手術已微創(chuàng)化，老年人手術安全性更好了。 誤區(qū)09：反正是微創(chuàng)手術，干脆把若干血管問題一次性都做了 正解：通過一個穿刺點，確實可以一次性解決多處多種血管病患，還可以節(jié)省一些費用，但這樣做的前提是有充分評估和足夠把握。必須記住，做的地方越多，手術時間越長，全身影響越大，醫(yī)生疲勞越甚，可能的風險也越多。尤其是身體欠佳的老年病人，完全沒必要急急慌慌的一次做太多，手術安全永遠是第一位的。 誤區(qū)10：血管微創(chuàng)手術比較簡單，一般人都能做好 正解：血管微創(chuàng)手術有個特點，學會做、湊合做的門檻低，但做精做好難。這往往造成手術結果天壤之別，甚至留下一地雞毛。原因有三。首先，這種手術是非直視下遠處操控進行的，而精確度又要求毫厘之間，所以細微的技巧很關鍵。其次，血管病的種類、病因和部位繁多，使多數(shù)醫(yī)生對于某個具體病變的經驗不足，甚至只能摸著石頭過河。再次，幾乎每個病變的形態(tài)和結構都不一樣，這對醫(yī)生的靈活應變和器具的豐富選擇要求很高。 誤區(qū)11：孕婦發(fā)了血管病孩子就不能要了 正解：孕期當然應該盡量避免藥物和手術，但總有些深靜脈血栓、主動脈夾層等血管病的發(fā)生。生命誠可貴，媽媽更不易。如果經過血管外科和產科的聯(lián)合評估，判斷對孩子影響不大，完全可以繼續(xù)妊娠。比如，低分子肝素不會通過胎盤，可以安全使用直到分娩；主動脈夾層腔內修復的射線和造影劑對大月份胎兒的影響也很小。 誤區(qū)12：傳統(tǒng)手術費用遠低于微創(chuàng)手術 正解：以前是這樣的，因為腔內器具非常昂貴，但情況正在變化甚至反轉。支架等不斷大幅降價，而傳統(tǒng)手術的手術費、麻醉費、護理費等人力成本迅速提高，而且傳統(tǒng)手術住院時間長、用藥多，所以，預計我國很快也會象西方國家那樣微創(chuàng)手術更便宜。 誤區(qū)13：脾動脈瘤、腎動脈瘤等就是腫瘤 正解：動脈瘤不是腫瘤，連良性腫瘤都算不上。腫瘤是細胞的異常增生，破壞臟器甚至遠處轉移，而動脈瘤只是動脈的膨大擴張，主要危害是破裂出血，而不會侵犯器官和轉移。動脈瘤只是因為長得象“瘤”才得了這么一個錯誤的譯名。 誤區(qū)14：動脈瘤就是血管瘤 正解：老百姓常常把動脈瘤俗稱為“血管瘤”，但其實這完全是兩種病。動脈瘤發(fā)生在大中動脈，是由于某些致病因素導致的動脈明顯擴張，可分為真性、假性和夾層動脈瘤。而血管瘤發(fā)生在終末血管和組織中，是由胚胎成血管細胞增生而形成的先天性良性腫瘤或血管畸形，可分為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤等等。 誤區(qū)15：手術后腹股溝穿刺點出現(xiàn)腫塊肯定是有問題了 正解：多數(shù)情況下是正常的，這是因為手術后皮下的疤痕、少量積血、動脈閉合線結等引起的，一般會逐漸變軟變平。但是，萬一越來越大，出現(xiàn)明顯跳動和疼痛，就要小心是不是穿刺點出血甚至是形成假性動脈瘤了，做個彩超可明確。 誤區(qū)16：股總動脈損傷應采用微創(chuàng)手術修復 正解：隨著介入治療的發(fā)展，作為介入最主要導入通路的股總動脈的醫(yī)源性損傷越來越多，導致假性動脈瘤等。股總動脈位于腹股溝關節(jié)部位，緊鄰股淺、深動脈分叉，如果采用覆膜支架微創(chuàng)修復，可能會犧牲股深動脈分支，再閉塞率也較高。股總動脈較為表淺，傳統(tǒng)手術修復不難，且能避免上述缺點，故應為首選，實在沒辦法時才考慮支架。 誤區(qū)17：“多層裸支架”很好，既能修復病變又能保留分支 正解：這種理念認為裸支架雖然不帶膜，但放上三五層就也能阻擋血流修復病變，同時分支動脈卻能完好保留。這種手術極其簡單，沒什么技術門檻，一度在國內大行其道，拿來治療動脈夾層、假性動脈瘤、動靜脈瘺等，但大多病變沒治好分支卻容易閉，而且還會留下一個很難收拾的爛攤子。國外對此已有深刻反思，除了少數(shù)科學探索外，使用一定要慎之又慎。 誤區(qū)18：介入手術后必須絕對臥床制動24小時 正解：護理上確有此要求，常常機械執(zhí)行，病人老老實實直挺挺躺在床上一動不敢動，腰酸背痛堪比受刑，甚至失眠誘發(fā)心肺問題。實際上，以介入最常用的股動脈來說，只需該髖關節(jié)不屈曲活動就不會導致穿刺點出血，而扭扭腰、轉轉腳踝、活動一下其他肢體根本就沒事。穿刺點封堵得好的病人甚至可以更早下床。 誤區(qū)19：手術后有些不舒服很正常，能忍就忍忍吧 正解：確實，不論手術大小和麻醉方式，術后總不會那么舒適，有的病人為了少麻煩醫(yī)護和家人，會盡量忍受而不及時反應。但是，血管外科老年人多，各臟器功能可能會差一些，術后疼痛、腰酸、失眠、便秘、腹脹、痰多、口渴缺水等問題，如果不及時處置，就有可能導致心梗、腦梗、肺炎等大問題。所以，老人及時反應不適癥狀很重要，這沒什么好客氣的，醫(yī)生就應細致服務，兒女也該床前盡孝。 誤區(qū)20：病情和網(wǎng)上的很像，肯定是血管病，請一定幫我治療 正解：病種千千萬，但癥狀就那么幾類，所以，老百姓自己對號入座很容易搞錯，也有人在我排除血管病后仍要求我?guī)椭委?，比如，明顯的腰椎病引起的下肢跛行。這不是請鐵匠做木匠活嗎？我作出的判斷和建議都是經過深思熟慮的，您得認真閱讀和理解我的回復。 誤區(qū)21：運動會導致支架移位，手術后應避免運動 正解：如果真是手術后動都不能動，這個手術早就消亡了。支架是靠“支撐力”固定在血管中的，而且會被逐漸生長的內膜覆蓋變得更加牢固，所以，絕大多數(shù)的支架植入后可以完全正常生活，甚至也許還能劇烈運動。當然，有些關節(jié)部位的支架或大動脈瘤的支架不能動得太厲害。 誤區(qū)22：腹部內臟動脈夾層會發(fā)生破裂大出血致死 正解：腸系膜動脈、腹腔干動脈、腎動脈以及髂動脈等，可歸于腹部內臟動脈。這幾條動脈發(fā)生夾層的還不少，我一年要經手一兩百例，發(fā)現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象，那就是90%的病人都是中年左右的男性，具體原因還不清楚。這么多年的這么多病例，我還幾乎沒見過發(fā)生破裂大出血要命的。所以，內臟動脈夾層和主動脈夾層完全不一樣，其破裂大出血極其罕見。 誤區(qū)23：腸系膜上動脈夾層一定要放支架 正解：接著上面的議題，腸系膜上動脈等內臟動脈夾層的主要威脅不在于破，而在于真腔可能被膨大的假腔壓閉或嚴重狹窄，導致動脈供應的小腸等相應臟器發(fā)生缺血壞死。最重的病人面臨腸壞死，較重的病人表現(xiàn)為腹脹、餐后不適、排便不暢等相對缺血癥狀，他們都需要通過支架恢復真腔通暢。但更多的病人是血管基本通暢且沒有癥狀的，可以保守觀察。 誤區(qū)24：腸系膜上動脈夾層沒癥狀就肯定不用放支架 正解：有些疼痛緩解而且沒有腸缺血癥狀的人，可能也需要植入支架。這是因為我們在大量的病例隨訪中發(fā)現(xiàn)，有些真腔較窄而主要依靠假腔供血的病人，中長期可能出現(xiàn)真腔狹窄逐漸加重甚至閉塞的情況，導致真腔發(fā)出的若干分支供血不足，引起一定的腸缺血癥狀。因此，我們會根據(jù)臨床經驗進行預判，對此類病人手術干預，確保遠期腸功能。 誤區(qū)25：脾動脈瘤栓塞治療后會導致脾臟壞死 正解：脾動脈多扭曲，動脈瘤往往接近脾門，所以，用現(xiàn)有器具極難完成保留主干的腔內修復，多數(shù)需要栓塞治療。我們每年要做很多這樣的治療，通過合理把握栓塞的度，可以既徹底栓塞動脈瘤，又維持一定的脾臟血供達到保脾的目的。目前，尚未遇到脾臟壞死的情況，僅個別病例出現(xiàn)很快恢復的局灶性梗塞。 誤區(qū)26：腎動脈瘤太難治了，只能切除腎臟 正解：腎動脈瘤確實非常難治，除了切腎，以前我們做過幾個腎臟離體修復后再自體腎移植回去，但手術非常耗時和麻煩，也有做不了的。從2013年開始，我們團隊針對復雜腎動脈瘤開展了多種裸支架輔助下栓塞治療，取得了非常好的效果，吸引了500多國內外病人前來治療，絕大多數(shù)都完整保全了患腎，也未發(fā)生一例腎動脈瘤術后破裂。腎臟很精貴，一人只有倆兒，千萬別再隨便切腎了。 誤區(qū)27：小腎動脈瘤肯定不用手術 正解：小腎動脈瘤的破裂風險較低，確實可以觀察。但有的時候，動脈瘤并不大，但出現(xiàn)了瘤體壓迫腎動脈分支導致腎血管性高血壓，或壓迫腎盞腎盂導致血尿，這就需要手術干預了。還有的時候，動脈瘤雖然較小，但即將擴張累及腎動脈分叉部，為了避免分叉部動脈瘤手術的高難度，可以及早通過一個簡單可靠的微創(chuàng)手術解決問題。 誤區(qū)28：腸系膜靜脈血栓不容易導致腸壞死 正解：很多人認為腸系膜動脈堵了的話容易引起腸壞死，而靜脈血栓只會引起腸壁水腫而不會缺血壞死。但實際上，嚴重腫脹的腸管也會壞死，而且，這種腸管壞死沒有穿孔，無腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激癥狀，因此經常耽誤壞死腸管切除的時機。在此過程中，壞死腸管中大量細菌毒素吸收入血，可引起迅速惡化的感染性休克，相當數(shù)量的病人因此殞命。 誤區(qū)29：腎動脈狹窄程度與高血壓成正比 正解：高血壓的原因很多，不一定是腎動脈狹窄引起的。如果狹窄不嚴重，但血壓很高，說明這并非腎血管性高血壓，不用手術，做了也沒用。也有腎動脈重度狹窄的病人，但高血壓很輕，可他們還是應該及時手術，其主要目的不是為了降血壓，而是為了避免不知不覺中的腎臟完全萎縮。 誤區(qū)30：抽煙主要影響肺，對血管影響不大 正解：錯誤，香煙對血管的危害，比對呼吸系統(tǒng)有過之而無不及。尼古丁和焦油會使血管痙攣，造成管壁營養(yǎng)障礙、內膜損傷、脂質沉積等，同時也引起血壓、血糖、血脂的一系列問題。臨床見到的嚴重動脈硬化病人，多數(shù)是老煙槍，有的血管薄弱擴張，有的血管斑塊堵塞。 誤區(qū)31：反正有藥物，香煙繼續(xù)抽問題不大 正解：吸煙與周圍血管疾病尤其是動脈疾病的發(fā)生有很大關系，有百害而無一利。戒煙是很多血管疾病治療的基礎，光靠藥物和手術是不夠的，否則早晚還要出問題。比如，下肢動脈硬化閉塞的病人，手術后繼續(xù)偷偷抽煙，導致很快再次狹窄閉塞，甚至發(fā)生心梗、腦梗。 誤區(qū)32：血管有病要多吃素戒葷腥 正解：動脈硬化等“富貴性”血管病的原因主要是人體代謝失衡，并不能說全是雞鴨魚肉吃的，很多素食為主的人動脈硬化也很嚴重。營養(yǎng)學家的膳食標準推薦也經常變，一會兒不該吃動物油，一會兒又適量動物油更好，讓人無所適從。我認為，血管病人一般無需特殊飲食禁忌，葷素、粗細搭配好就行。但是，香煙必須戒，酒要盡量少。 血管外科疾病診治常見誤區(qū)——中篇 （主動脈疾病除外） 血管外科疾病診治常見誤區(qū)——下篇 （主動脈疾病除外） 作者：馮睿，上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院介入中心主任兼血管外科主任。 門診：北院（虹口區(qū)海寧路100號）：周一上午特需，周三上午專家。南院（松江區(qū)新松江路650號）：周二上午專家。 中國醫(yī)師協(xié)會主動脈夾層專委會副主任委員 國際血管聯(lián)盟中國胸主動脈專委會副主任委員 原海軍軍醫(yī)大學/長海醫(yī)院主動脈微創(chuàng)治療負責人 首屆“國之名醫(yī)”稱號獲得者 2020年中國好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主動脈疾病數(shù)據(jù)庫項目負責人 上海市醫(yī)療事故鑒定專家 國際血管外科協(xié)會委員Full Member 中國醫(yī)師協(xié)會血管外科分會委員 中國研究型醫(yī)院學會介入醫(yī)學專委會常委 中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會血管器械分會委員 中國微循環(huán)學會周圍血管疾病青委會副主任委員 中國醫(yī)促會血管外科分會委員血透通路學組副組長 中國醫(yī)藥教育協(xié)會血管外科專委會委員 東方航空空中首席醫(yī)療專家2021年10月17日5355
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 解碼腘動脈陷迫綜合征（PAES）腘動脈陷迫綜合征華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科呂平腘動脈陷迫綜合征（PAES）是一種罕見的疾病，小腿肌肉位置異常或增大，壓迫膝后動脈(腘動脈)。動脈被困住，使血液更難流到小腿和腳。PAES最常見于運動員。病征PAES的主要癥狀是運動期間發(fā)生的小腿后部疼痛或抽筋，休息后會逐漸消失。其他體征和癥狀可能包括：運動后雙腳冰冷小腿發(fā)麻或灼痛（感覺異常）小腿區(qū)域麻木如果附近的靜脈（腘靜脈）也被小腿肌肉束縛，則可能有：腿部感覺沉重晚上小腿抽筋小腿部位腫脹小腿肌肉周圍皮膚顏色的變化小腿中的血凝塊（深靜脈血栓形成）癥狀通常會影響40歲以下的年輕人或其他健康人群。病因PAES是由小腿肌肉異常引起的，通常是腓腸肌。該疾病可能從出生（先天性）開始發(fā)生，或者在生命的后期發(fā)展（獲得性）。以先天性形式，當嬰兒在母親的子宮中成長時，小腿肌肉或附近的動脈位置異常。獲得性PAES的人的小腿肌肉比正常人大（增大）。異常的小腿肌肉壓在膝蓋后面的主要動脈（腘動脈）上，從而減少了流向小腿的血液。缺乏血液流動導致活動期間小腿后部疼痛和抽筋。風險因素PAES不常見。以下情況會增加患病的風險。@年齡較小。這種病最常見于十幾歲或二十多歲的人。在40歲以上的人群中很少被診斷出來。@男性 PAES可以在任何人中發(fā)生，但在年輕人中更為普遍。@劇烈的體育活動。跑步者、騎自行車者和試圖通過負重訓練或高強度循環(huán)訓練快速鍛煉肌肉的運動員風險最高。并發(fā)癥腘動脈長期受壓會導致動脈變窄（狹窄），僅在輕微活動（例如步行）時引起疼痛和絞痛。在嚴重的情況下或未被診斷時，腿部的神經和肌肉可能會受損。小腿可能會出現(xiàn)血凝塊（深靜脈血栓形成）。有PAES體征和癥狀的老年運動員應檢查腘動脈瘤，這在老年男性中很常見。診斷醫(yī)生將仔細檢查病人的身體，并詢問有關癥狀和健康史的問題。但是，由于大多數(shù)PAES的人都很年輕，而且通常很健康，因此診斷該病有時可能會很困難。體格檢查的結果通常是正常的。醫(yī)生將排除腿部疼痛的其他原因，包括肌肉勞損、應力性骨折、慢性勞累性室間隔綜合征和動脈阻塞引起的周圍動脈疾病。用于排除其他情況并診斷PAES的測試包括：@踝肱指數(shù)（ABI）：診斷PAES的第一項測試通常是測量ABI。在跑步機上行走期間和之后測量胳膊和腿的血壓。ABI是通過將腳踝壓力除以手臂壓力來確定的。腿部的血壓應該高于手臂的血壓。但如果罹患有PAES，腳踝血壓在運動中下降。@小腿的多普勒超聲：小腿的多普勒超聲使用高頻聲波來確定血液流過腿部動脈的速度。這項非侵入性測試可以在運動前或運動后，也可以在被測試者上下彎曲腳時進行，這可以使小腿肌肉工作。@磁共振血管造影（MRA）：MRA顯示了困住動脈的小腿肌肉。還能顯示出腘動脈的狹窄程度。在這個測試中，被測試者可能會被要求彎曲他（她）的腳或者把它壓在一塊板上。這樣做可以幫助醫(yī)生確定血液如何流向被測試者的小腿。@CT血管造影（CTA）：CTA也能顯示出是哪塊腿部肌肉引起了動脈的阻塞。與MRA一樣，在測試過程中被測試者可能會被要求改變腳的位置。@經導管血管造影：可以讓醫(yī)生實時看到血液是如何流入和流出小腿的。如果在其他侵入性較小的影像學檢查后仍不清楚診斷，就會進行這種檢查。治療手術是糾正小腿肌肉異常并釋放被困動脈的唯一方法。如果癥狀嚴重影響患者的日?；蜻\動活動，醫(yī)生可能會建議手術。在手術過程中，外科醫(yī)生在膝蓋下方或膝蓋后部的小腿內側切開切口，以釋放異常的小腿肌肉并為動脈提供更多空間。這將防止小腿肌肉將來壓在動脈上。在全身麻醉下進行手術。該過程大約需要一個小時。如果病程時間長，可能需要做動脈搭橋手術。搭橋手術通常只適用于那些由于長期PAES而導致動脈嚴重狹窄的患者。手術釋放小腿肌肉和動脈通常不會影響腿的功能。如果及早診斷和治療，就有望完全康復，癥狀也會消失。2020年08月24日3337
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