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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 宮頸撕裂屬于子宮破裂嗎？ 宮頸，嗯，宮頸撕裂。 宮頸撕裂不屬于，就是我們平時(shí)說(shuō)的子宮破裂吧，應(yīng)該這么說(shuō)，子宮破裂它是指的腹腔里邊的，就包括子宮體和那個(gè)。 子宮下段就是，就是宮頸峽部，就相當(dāng)于怎么說(shuō)呢，就是剖宮產(chǎn)的那個(gè)口，剖宮產(chǎn)切口的那個(gè)部位是指的，指的是這個(gè)位置，然后宮頸呢，是在底下。 宮頸其實(shí)也分兩部分。 這么這么說(shuō)吧，這個(gè)看得到吧，我們說(shuō)的子宮破這個(gè)這個(gè)底下是宮頸，然后上邊是宮體，我們說(shuō)的子宮破裂是上面這個(gè)位置，包括子宮下段，就是就甲狀這子宮下段這切口這個(gè)位置，然后宮頸的臉上呢，是指的這個(gè)地方。 嗯，宮頸本身本身也分兩部分，一個(gè)是我們從陰道撐開潰體能看到的這部分叫宮頸的陰道部，還有一部分呢，它也是在腹腔里邊，呃，有這么一部分叫做宮頸的陰道上部，呃，如果要是生產(chǎn)的時(shí)候裂的話，它比較容易裂的就是這個(gè)叫三點(diǎn)的位置，這是九點(diǎn)的位置，這個(gè)地方有血管，而且比較薄弱，就容易往上咧。 如果它要往上咧，咧到這個(gè)地方，就還是在陰道里邊，這個(gè)一般叫宮頸裂傷，如果再往上咧，就有可能裂到這個(gè)子宮下段那個(gè)位置了，這個(gè)就叫做子宮破裂了，嗯。 對(duì)，嗯。 可是，為什么要問這個(gè)問題2022年01月13日
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許有江主治醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科 天空灰蒙蒙的。 早上七點(diǎn)半我來(lái)到科室，看到過道上塞滿加床，再看看珂珂和巧云都是標(biāo)準(zhǔn)的夜班臉（雙眼無(wú)神、臉色蠟黃），心里便知道：“哎，估計(jì)她們昨晚又是一夜沒睡?！?“江哥，你都不知道，昨晚有多慘！我心臟病都快犯了!!”珂珂這個(gè)小喇叭一看到我立馬投來(lái)哀怨的目光，想必是要吐槽一番。 “咋啦？昨晚又收了多少孕婦？” “一夜總共收了12個(gè)孕婦，開了4臺(tái)剖宮產(chǎn)”“那是有點(diǎn)多，都快破了我的記錄嘞?！薄敖纾闶遣恢?，這4個(gè)剖宮產(chǎn)里，居然有一個(gè)是子宮破裂的孕婦，我的天！當(dāng)時(shí)我都快嚇尿了。這不，周主任、莉姐還有崔哥現(xiàn)在都還在手術(shù)臺(tái)上呢，估計(jì)一時(shí)半會(huì)結(jié)束不了?！薄白訉m破裂？不會(huì)吧，這種情況半年都遇不到一個(gè)，竟讓你們給碰到了？！我記得前幾天，產(chǎn)一交班的時(shí)候也遇到一個(gè)子宮破裂，這段時(shí)間是怎么了？子宮破裂都扎堆兒來(lái)啊！”“唉。我馬上交班，先不說(shuō)了，等崔哥下臺(tái)后再跟你說(shuō)說(shuō)當(dāng)時(shí)的情況吧，她比我知道得更詳細(xì)?！薄按薷纭?，沒錯(cuò)，她是我們科的一名女醫(yī)生，比我有勁兒，“女漢子”都不足以形容，故人送此綽號(hào)?，F(xiàn)在崔哥已經(jīng)是有五個(gè)月身孕的準(zhǔn)媽媽，但還在產(chǎn)科一線堅(jiān)持著，大家有時(shí)候會(huì)心疼她，喊她崔媽，讓她多注意休息?！袄显S，別提了，就這個(gè)子宮破裂的孕婦，真是快把我給整趴下了！”看著崔媽這憔悴的模樣，我也只能同情地點(diǎn)點(diǎn)頭，聽她繼續(xù)說(shuō)完?！拔乙灰箾]合眼，就盼著太陽(yáng)早點(diǎn)出來(lái)，剛準(zhǔn)備瞇一會(huì)呢，五點(diǎn)多來(lái)一個(gè)孕婦，說(shuō)是疤痕子宮，肚子疼，一問病史已經(jīng)孕36+5周了，第一胎因?yàn)樘ノ划惓Ｔ谕庠浩实?，已?jīng)擱家疼三天了，今天實(shí)在是疼得受不了了才來(lái)醫(yī)院。我跟她溝通的時(shí)候，總感覺不對(duì)勁——怎么疼三天都不來(lái)醫(yī)院，這么能忍嗎？雖然聽胎心是正常的，但我還是不放心，趕忙讓她去做B超。不一會(huì)，B超室的值班醫(yī)生給我打電話，說(shuō)羊水幾乎沒有了，腹腔還有積液，子宮破裂不能排除。當(dāng)時(shí)我就懵了，趕緊讓珂珂給莉姐還有二線周主任打電話、呼救、開放綠色通道，我自己立馬跑到一樓，直接把孕婦推到五樓的手術(shù)室。莉姐和周主任上臺(tái)，我負(fù)責(zé)接生，新生兒因?yàn)槭窃绠a(chǎn)又轉(zhuǎn)到新生兒科。這一連串的操作下來(lái)我是大氣都不敢喘，這不都快把我的宮縮整出來(lái)了?！薄靶量啻迡屃恕Ｄ切g(shù)中情況如何？按理說(shuō)，子宮不容易破的呀，怎么偏偏就她破了呢？”（自己在臨床待久了，慢慢就有點(diǎn)淡定了，所謂有因必有果，由果推及因。）崔媽喝了口水潤(rùn)潤(rùn)嗓子，繼續(xù)訴說(shuō)著這個(gè)噩夢(mèng)般的經(jīng)歷：“一打開腹壁，就看到子宮體部有一個(gè)8cm的縱行破口，孩子的頭都已經(jīng)從破口跑到腹腔里了。唉，這個(gè)孩子還真是命大！”我聽完輕舒了一口氣。后來(lái)，張主任在交班時(shí)分析道：“孕婦第一胎因?yàn)樘ノ划惓?，具體說(shuō)應(yīng)該是橫位，在外院行剖宮產(chǎn)的，而從此次術(shù)中探查，子宮體部有一縱行破口，由此可以推斷上一次剖宮產(chǎn)做的應(yīng)該是古典式剖宮產(chǎn)，即倒T形的切口。這個(gè)孕婦錯(cuò)在兩點(diǎn)：一是對(duì)于第一次手術(shù)的情況不夠了解，或者沒有重視，導(dǎo)致產(chǎn)檢不嚴(yán)密。二是因?yàn)榕潞⒆釉绠a(chǎn)（37周之前分娩的胎兒為早產(chǎn)兒），已經(jīng)肚子疼了還在家硬扛三天，愣是扛成了一個(gè)子宮破裂，差點(diǎn)讓自己和孩子小命不保。好在大家搶救及時(shí)，而前幾天產(chǎn)一收的那個(gè)子宮破裂的孕婦，運(yùn)氣就沒她這么好了?？梢哉f(shuō)這兩個(gè)人犯的錯(cuò)誤都是相似的?！甭爮堉魅沃v完，我心里有點(diǎn)好奇，便翻看電子病歷，找到了產(chǎn)一收治的這個(gè)孕婦，看名字很熟悉，再翻看歷史病歷，原來(lái)她之前在產(chǎn)二住過院。產(chǎn)婦四天前因?yàn)樵?5+3周，疤痕子宮，腹痛4小時(shí)來(lái)醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)值班的醫(yī)生第一時(shí)間安排其手術(shù)。因?yàn)榇蠹叶贾腊毯圩訉m宮縮發(fā)動(dòng)并且超過34周時(shí)已經(jīng)不需要保胎，對(duì)她來(lái)說(shuō)第一時(shí)間手術(shù)是最關(guān)鍵的，也是避免子宮破裂最直接的方法。但是這個(gè)產(chǎn)婦也許怕孩子早產(chǎn)，不肯面對(duì)有宮縮的這個(gè)事實(shí)，堅(jiān)決拒絕手術(shù)，要求繼續(xù)觀察。我們反復(fù)溝通無(wú)效后只能簽字，拒絕手術(shù)。就這樣，產(chǎn)婦住院觀察了四天，認(rèn)為自己雖然有點(diǎn)肚子疼，但感覺還好，于是又要求出院，我們?cè)俅畏磸?fù)勸說(shuō)，無(wú)效，她執(zhí)意簽字出院。就在出院后的當(dāng)天晚上八點(diǎn)，產(chǎn)婦肚子又疼了，她還是沒有太在意。凌晨零點(diǎn)，產(chǎn)婦疼醒并且疼痛持續(xù)不能緩解，實(shí)在是疼得受不了了，這才趕緊來(lái)醫(yī)院。兩點(diǎn)到醫(yī)院，接診的芳姐一查產(chǎn)婦，整個(gè)肚皮壓痛明顯，為典型的板狀腹，一聽胎心，只有90-105次（正常胎心范圍110-160次/分），診斷胎兒宮內(nèi)窘迫，子宮破裂！產(chǎn)婦直接被急診推到手術(shù)室，全麻手術(shù)。“腹壁一打開，腹腔里的血都一個(gè)勁兒往外涌，吸干血，快速娩出胎兒，交給接生醫(yī)生和新生兒科的醫(yī)生進(jìn)行搶救。胎盤娩出后，一看，胎盤重度早剝！探查子宮底部可見一橫行破口，長(zhǎng)10cm，寬4cm。新生兒因?yàn)橹囟戎舷ⅲ瑥?fù)蘇后隨即轉(zhuǎn)到新生兒科繼續(xù)治療。孕婦目前生命體征已平穩(wěn)?！狈冀悻F(xiàn)在說(shuō)起，都是一身冷汗。“宮底部的子宮破裂？看來(lái)又是一個(gè)有故事的子宮啊?！薄皠e提了，這個(gè)孕婦太氣人了，居然跟醫(yī)生隱瞞病史！她說(shuō)這是第二胎，之前只生過一個(gè)，開過一次剖宮產(chǎn)。術(shù)后再一問，原來(lái)她是再婚，不想讓別人知道，所以撒謊說(shuō)只剖過一次。其實(shí)她這是第三胎，第一胎剖宮產(chǎn)，6年后第二胎也是剖宮產(chǎn)，同時(shí)還做了輸卵管結(jié)扎。再婚后，又做了一次經(jīng)腹子宮肌瘤剝除+輸卵管復(fù)通術(shù)，這次是和現(xiàn)任丈夫的孩子。之所以第一次住院拒絕手術(shù)，就是怕寶寶早產(chǎn)，一直在逃避，不肯面對(duì)現(xiàn)實(shí)，最后變成現(xiàn)在這樣。唉，跟醫(yī)生撒謊，真是害人害己啊?！痹蚪K于找到，這次的子宮破裂口應(yīng)該就是2016年剝子宮肌瘤的地方。難怪張主任以前總是跟我們說(shuō)，不要完全聽信病人所說(shuō)的，要學(xué)會(huì)從病人的眼神中讀取隱藏的信息?，F(xiàn)在這兩名孕婦都已經(jīng)康復(fù)出院，我也詢問過新生兒科的同事，她們的寶寶目前生命體征平穩(wěn)，在新生兒科觀察治療一段時(shí)間后也可以出院。當(dāng)我們?cè)倩剡^頭來(lái)看這兩個(gè)相似的病例時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)，她們?cè)谡麄€(gè)過程中都有很多次機(jī)會(huì)來(lái)避免出現(xiàn)子宮破裂：如果她們知道自己的病情，知道自己這次懷孕需要嚴(yán)密產(chǎn)檢，有情況隨時(shí)去醫(yī)院就診；如果她們把時(shí)間留給醫(yī)生，就診時(shí)直截了當(dāng)?shù)匕炎约旱乃星闆r全都告知醫(yī)生；如果她們?cè)儆赂乙恍矣诿鎸?duì)現(xiàn)實(shí)……我想，她們都可以挽回這個(gè)局面。最后，我在這里還是科普一下，什么是子宮破裂？為什么子宮破裂是產(chǎn)科醫(yī)生的噩夢(mèng)？子宮破裂是妊娠晚期或者分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開，直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。一旦發(fā)生，病情發(fā)展特別快、特別重，根本不留給醫(yī)生絲毫準(zhǔn)備的時(shí)間。打個(gè)比方，裝著胎兒的子宮就像一個(gè)氣球，在頻繁宮縮時(shí)，氣球就像被不斷地?cái)D壓，而正常的氣球絕大多數(shù)是可以承受住擠壓的，而有疤痕的子宮，就像某一處壁很薄的氣球，在擠壓的時(shí)候就破了。子宮破裂后，破口處的血管開放，血液直接流進(jìn)腹腔，會(huì)引起產(chǎn)婦休克甚至死亡，引起胎兒出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)，這一系列后果無(wú)疑可以摧毀一個(gè)家庭。隨著二胎開放，我相信，你我身邊疤痕子宮的準(zhǔn)媽媽們一定不少，每一位母親都是世界上最偉大最無(wú)私的人，她們可以為了寶寶犧牲許多，有的甚至因一時(shí)糊涂而掩蓋病情，但是當(dāng)你踏進(jìn)醫(yī)院大門的時(shí)候，你就該明白醫(yī)生是無(wú)論發(fā)生什么始終為你好的人，你大可以全部托付，積極配合治療，定期產(chǎn)檢，絕不可再因私心隱瞞病史。有時(shí)候，意外源自長(zhǎng)久的疏忽與逃避，人的生命脆弱又渺小，子宮破裂就像隱藏在某些準(zhǔn)媽媽體內(nèi)的隱形炸彈，只希望她們看到這篇文章，可以有所提醒與幫助，愿每一位準(zhǔn)媽媽都能最終擁有穩(wěn)穩(wěn)的幸福。溫馨小提示：也許你的問題，在文章中沒有給出答案，又或者你還有其他有關(guān)婦產(chǎn)科的問題想咨詢我，沒關(guān)系，你可以通過以下方式與我取得聯(lián)系:1.百度“好大夫在線”，在好大夫在線中搜索“許有江”，進(jìn)入我的個(gè)人網(wǎng)站，即可選擇電話咨詢或者網(wǎng)上咨詢。2.手機(jī)微信掃一掃下方的二維碼，向我報(bào)道，成為我的患者，即可進(jìn)行網(wǎng)上咨詢。2019年02月03日3043
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夏恩蘭主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 宮腔鏡診治中心 子宮肌瘤微創(chuàng)手術(shù)與術(shù)后再妊娠期間子宮破裂子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發(fā)生率為20%～30%，近年有呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)。雖然子宮肌瘤是良性腫瘤，但卻嚴(yán)重影響育齡婦女的身體健康和生活質(zhì)量，也可導(dǎo)致不孕、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)及難產(chǎn)。對(duì)有癥狀、體積較大或生長(zhǎng)迅速的子宮肌瘤，傳統(tǒng)的治療方法以手術(shù)為主。近些年來(lái)，隨著婦科內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，子宮肌瘤的手術(shù)治療逐漸向保留子宮、保留生育功能的宮、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療方向發(fā)展，且生育前的子宮肌瘤剔除術(shù)增加，因而使得術(shù)后再妊娠的女性增多。本期報(bào)道了幾例腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)后妊娠時(shí)子宮破裂的病例。結(jié)合這幾例病例報(bào)道，本文對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行闡述，提請(qǐng)廣大臨床工作者借鑒參考。一、子宮肌瘤手術(shù)治療的指征子宮肌瘤的手術(shù)應(yīng)有嚴(yán)格指征，即子宮大于妊娠10周，月經(jīng)過多繼發(fā)貧血，有膀胱、直腸壓迫癥狀，肌瘤生長(zhǎng)較快且保守治療無(wú)效。對(duì)于尚未生育的女性，在排除導(dǎo)致不孕或反復(fù)流產(chǎn)等的其他因素后，均應(yīng)手術(shù)治療。二、 子宮肌瘤的術(shù)式治療子宮肌瘤的手術(shù)主要包括：1、腹腔鏡子宮切除術(shù)；2、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）；3、宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM）；4、阻斷子宮肌瘤血供的手術(shù)。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)肌瘤的大小、位置、數(shù)目、患者的年齡、癥狀、有無(wú)生育要求和意愿等多種因素綜合考慮，宜選擇操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不易產(chǎn)生并發(fā)癥或后遺癥的微創(chuàng)手術(shù)方法，并嚴(yán)格掌握各種治療方法的適應(yīng)證和禁忌證。手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院的設(shè)備條件和麻醉等整體水平均為成功完成手術(shù)的保證。本文主要討論與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)相關(guān)的后3種術(shù)式。（一）腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)1. LM的開創(chuàng)及改進(jìn)：1979年Semm首次報(bào)道了漿膜下子宮肌瘤的LM手術(shù)，開創(chuàng)了LM的先河。該手術(shù)在腹腔鏡下剝出肌瘤，修復(fù)子宮創(chuàng)面，用手動(dòng)或電動(dòng)粉碎機(jī)粉碎肌瘤，經(jīng)腹部套管取出。此術(shù)應(yīng)用于臨床已20余年，但至今仍有爭(zhēng)議。LM術(shù)保留了子宮，不影響卵巢血運(yùn)，并保留了生育功能。其優(yōu)點(diǎn)為微創(chuàng)、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛和粘連減少。但對(duì)其適應(yīng)證、生殖預(yù)后，特別是術(shù)后子宮破裂、術(shù)后復(fù)發(fā)率等問題，觀點(diǎn)并不一致。LM是需要有縫合和取出組織等專門技術(shù)的高級(jí)腹腔鏡手術(shù)，盡管理論上LM是微創(chuàng)手術(shù)，但仍是高度侵入性的操作，切開包膜暴露肌瘤、修復(fù)肌壁、取出肌瘤三步均有難度，術(shù)后的高病率、高輸血率、產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)子宮破裂等無(wú)一不是對(duì)手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的挑戰(zhàn)。所以，LM要求由有經(jīng)驗(yàn)、熟練掌握內(nèi)鏡縫合技巧的術(shù)者完成。為減少LM的難度，1994年Nezhat報(bào)告了結(jié)合腹腔鏡手術(shù)和腹部小切口操作的腹腔鏡輔助子宮肌瘤剔除術(shù)（LAM），該手術(shù)先在腹腔鏡下剝出肌瘤，再將套管的切口延長(zhǎng)約4 cm，延長(zhǎng)的腹部小切口作為取瘤的通路，粉碎并取出肌瘤，修復(fù)子宮創(chuàng)面。LAM便于取出大的肌瘤和進(jìn)行多層肌壁縫合，關(guān)閉瘤床，是用輔助的腹部小切口安全替代LM的方法。其操作難度低于LM，子宮切口縫合較好，可防止愈合缺陷，手術(shù)時(shí)間可能縮短。但不是微創(chuàng)手術(shù)，切口很難限于4 cm。近年來(lái)，有學(xué)者嘗試使用無(wú)氣腹腔鏡(isobaric/gas-less laporoscopy)完成直徑較大的肌瘤剔除術(shù),并取得了良好的療效。無(wú)氣腹腔鏡與注氣腹腔鏡比較，其優(yōu)點(diǎn)在于：（1）無(wú)二氧化碳灌注的相關(guān)并發(fā)癥；（2）手術(shù)主要使用開腹手術(shù)的器械，操作方便、縫合確切；（3）手術(shù)時(shí)間縮短、費(fèi)用降低；（4）可以剔除直徑≥8 cm的肌瘤。缺點(diǎn)在于缺少了氣腹對(duì)小血管的壓迫止血作用。有文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)氣腹腔鏡下可順利剔除10~20 cm的肌瘤，初步證實(shí)了其臨床的安全性和可行性，可能成為治療巨大肌瘤的一種微創(chuàng)手術(shù)方式。機(jī)器人腹腔鏡問世后，Ascher-Walsh等比較了75例機(jī)器人腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（RLM）與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)（TARM）的結(jié)果，兩組的肌瘤數(shù)目均≤3個(gè)。RLM的手術(shù)時(shí)間較TARM明顯延長(zhǎng)，但RLM組的出血量、術(shù)后1 d的血球壓積水平、恢復(fù)正常飲食的時(shí)間及術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生情況等明顯少于TARM組，術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RLM與LM相比，平均手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。尚未見有關(guān)RLM術(shù)后妊娠子宮破裂的報(bào)道。最近Einarsson報(bào)道了單切口LM的可行性，甚至可剔除肌壁間肌瘤，手術(shù)應(yīng)用雙向倒鉤縫合（bidirectional barbed sutures），此法不需打結(jié)，并且子宮切口的對(duì)合張力良好。又為L(zhǎng)M術(shù)提供了新的選擇。2. LM的適應(yīng)證與禁忌證：意大利著名腹腔鏡專家Malzoni等[11]提出的LM的適應(yīng)證如下：(1)術(shù)者有嫻熟的腹腔鏡下縫合技巧; (2)壁間或漿膜下肌瘤最小直徑≥4 cm,最大直徑≤10 cm,以帶蒂肌瘤為宜; (3)肌瘤數(shù)目≤10個(gè); (4)排除肌瘤惡變的可能。禁忌證：(1)子宮有惡性腫瘤的征兆; (2)妊娠子宮; (3)直徑<3>10個(gè); (5)瘤體過大，影響術(shù)野，一般瘤體超過12 cm不宜施術(shù); (6)腫瘤生長(zhǎng)部位特殊，手術(shù)困難，如宮頸部、闊韌帶內(nèi)、近輸尿管、膀胱或子宮血管處等。其中(5)和(6)為相對(duì)禁忌證。子宮體積過大者，術(shù)前可用GnRH-a治療3個(gè)月或術(shù)中先阻斷子宮動(dòng)脈（uterine artery occlusion, UAO（此內(nèi)容如保留，請(qǐng)補(bǔ)充英文全稱））。有研究證明UAO不影響卵巢功能。3.LM切口與術(shù)中出血：Sizzi等前瞻研究了2050例LM。37%用血管收縮劑，縱切口，0~1號(hào)poglactin縫合1~2層。并發(fā)癥發(fā)生率11.0%（225/2050），其中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血（14例，6.8%）。有學(xué)者指出子宮內(nèi)血管為水平方向分布，子宮的切口不宜縱切，橫行切口出血少，而且便于體內(nèi)縫合。4.LM術(shù)后妊娠子宮破裂：無(wú)手術(shù)創(chuàng)傷的子宮在孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后發(fā)生破裂和穿孔的發(fā)生率為1/2500～1/1200。LM術(shù)后妊娠子宮破裂的發(fā)生率約0.5%～1.5%，遠(yuǎn)高于非LM者，也高于TARM。在2004年以前，文獻(xiàn)中曾有15例LM術(shù)后妊娠子宮破裂的報(bào)道。2004年意大利Malbert等報(bào)道了第16例LM術(shù)后子宮破裂。此后自2005年到2009年，從Medline中又檢索到7例LM術(shù)后孕20~35周妊娠子宮破裂的報(bào)道。這一現(xiàn)象已引起學(xué)界高度關(guān)注。對(duì)于LM術(shù)后妊娠婦女孕期及圍產(chǎn)期的監(jiān)測(cè)，本期已有相關(guān)文章闡述。現(xiàn)僅提出幾點(diǎn)在婦科手術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意的事項(xiàng)，以預(yù)防術(shù)后妊娠時(shí)子宮破裂的發(fā)生：（1）單極電凝止血或電切開阻斷了供應(yīng)血管區(qū)的血流，也可能導(dǎo)致肌瘤剔除部位愈合的不滿意，子宮薄弱導(dǎo)致切口裂開。故建議少用電切，而以銳切替代，宜鏡下縫合或開腹小切口。（2）認(rèn)為肌瘤剔除掉創(chuàng)面較小且淺表，而不進(jìn)行縫合。2007年P(guān)arker等報(bào)道1例7年前腹腔鏡下以單極電刀剔除漿膜下肌瘤剔除11cm有蒂漿膜下肌瘤，未縫合，34W妊娠子宮破裂。可見腹腔鏡縫合問題很重要，不只因?yàn)槭且环N止血方法，也因?yàn)榭p合決定了以后妊娠時(shí)子宮壁的強(qiáng)度。縫合時(shí)重點(diǎn)在于確保漿膜層邊緣接近無(wú)張力，并且在子宮肌層中不形成血腫。由于腹腔鏡縫合很難按層次對(duì)合，致使子宮肌層局部出現(xiàn)薄弱點(diǎn)，如張力加大（如妊娠）可引起子宮破裂。（3）術(shù)后關(guān)注瘢痕愈合情況：Chang等用三維超聲評(píng)估LM術(shù)后子宮灌注和愈合情況，比較了術(shù)前、術(shù)后1和3周非手術(shù)區(qū)和肌層愈合子宮組織的PI、RI、子宮動(dòng)脈收縮期血流速峰值、血管化指數(shù)、血流指數(shù)和血管化血流指數(shù)。術(shù)后1周LM愈合區(qū)周圍出現(xiàn)高回聲區(qū)伴有豐富血流，子宮動(dòng)脈RI、PI降低，非手術(shù)區(qū)血流明顯多于愈合區(qū)。2例有血腫，呈低回聲，幾乎無(wú)血流。到術(shù)后3個(gè)月，血流和子宮體積明顯減少，但有1例術(shù)前7 cm的肌瘤患者，術(shù)后還有11cm的低回聲區(qū)和組織灌注減少。5. 建議LM術(shù)后的避孕時(shí)間：術(shù)后近期妊娠，瘢痕組織愈合時(shí)間短，局部組織彈性差、炎細(xì)胞浸潤(rùn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后應(yīng)避孕半年到1年。（二）宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM）1. TCRM的術(shù)前預(yù)處理和適應(yīng)證：黏膜下子宮肌瘤的發(fā)生率約占子宮肌瘤的30%。宮腔鏡除可切除黏膜下肌瘤外，還可切除壁間內(nèi)凸肌瘤和接近黏膜的肌瘤。黏膜下肌瘤常合并慢性子宮內(nèi)膜炎，惡性變（平滑肌肉瘤）的危險(xiǎn)性較大，或有出血傾向。術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行宮腔鏡檢查，除外惡性病變，必要時(shí)需宮腔鏡B超聯(lián)合檢查確定。為預(yù)防宮腔鏡手術(shù)所特有的并發(fā)癥——體液超負(fù)荷和低鈉血癥性腦病，手術(shù)時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格限制在1 h以內(nèi)。所以，TCRM手術(shù)的子宮肌瘤不可過大，一般直徑≤5 cm為宜。對(duì)＞5 cm直徑的黏膜下肌瘤，可口服孕三烯酮或肌注GnRH-a類藥物進(jìn)行預(yù)處理，使子宮肌瘤體積縮小，宮腔空間增大，血管再生減少，以減少TCRM術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度。2. TCRM術(shù)后妊娠子宮破裂：TCRM術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，如無(wú)術(shù)時(shí)子宮穿孔，術(shù)后2個(gè)月即可妊娠。因手術(shù)在宮腔內(nèi)進(jìn)行，即使是切除接近黏膜的壁間肌瘤或Ⅱ型黏膜下肌瘤，首先切開被覆于肌瘤表面的內(nèi)膜和肌肉組織，后者屬淺肌層或黏膜下層，肌纖維大多縱行，間有少量環(huán)行和斜行肌纖維。而肥厚的以環(huán)行肌纖維為主，間有少量斜行纖維和較多的血管穿行其間的血管層與縱、橫肌纖維交錯(cuò)排列的血管下層均完好無(wú)損。血管網(wǎng)也未遭到破壞。故鮮有術(shù)后妊娠子宮破裂者。Sentilhes等從1980～2006年MEDLINE和EMBASE中檢索到18例宮腔鏡手術(shù)后妊娠子宮破裂，其中16例（89%）為宮腔鏡子宮中隔或?qū)m腔粘連整形術(shù)后，子宮破裂發(fā)生在妊娠19～41周，導(dǎo)致4例胎兒和1例產(chǎn)婦死亡。其中1例為TCRM術(shù)后，該例為40歲以色列婦女，宮腔鏡切除黏膜下肌瘤時(shí)子宮底穿孔，開腹縫合穿孔處，數(shù)月后妊娠，于妊娠33周突發(fā)腹痛，剖腹探查見子宮破裂，部分胎盤排除，子宮下段剖宮產(chǎn)娩出一健康活嬰。（三）阻斷子宮肌瘤血供的手術(shù)此類手術(shù)指阻斷給子宮肌瘤供血的子宮動(dòng)脈，必要時(shí)同時(shí)阻斷卵巢動(dòng)脈吻合支，使肌瘤因缺血而萎縮、變性、發(fā)育停滯、癥狀緩解，達(dá)到治療目的。手術(shù)方法主要有以下兩種。1. 雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolism, UAE請(qǐng)補(bǔ)充英文全稱答;已補(bǔ)）：具有臨床療效好、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)。UAE治療后3個(gè)月可見肌瘤縮小，6個(gè)月明顯縮小，術(shù)后5年平均肌瘤縮小率40%~89%，復(fù)發(fā)率10%~20%。有生育要求者自然受孕率27%~52.27%。但孕產(chǎn)期并發(fā)癥（請(qǐng)?jiān)斒觯┹^高，Usadi等報(bào)道UAE術(shù)后妊娠自然流產(chǎn)率為16.3%，胎盤附著異常12.5%。Goldberg等報(bào)道UAE術(shù)后妊娠的早產(chǎn)率，先露異常和產(chǎn)后出血的發(fā)生率均高于LM。UAE對(duì)有生育要求者的安全性有待進(jìn)一步研究。2. 腹腔鏡子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（UAO）：用于治療有癥狀的子宮肌瘤，可使肌瘤體積縮小，有效改善月經(jīng)過多和痛經(jīng)癥狀。其治療效果與UAE相同，但患者不會(huì)出現(xiàn)UAE時(shí)的腹部劇痛[32]。2005年Holub等對(duì)比研究了LM術(shù)時(shí)先阻斷子宮動(dòng)脈與未阻斷子宮動(dòng)脈的術(shù)中出血量，分別為70.1 ml和33.9 ml（P<0.05），顯示出lm術(shù)時(shí)阻斷子宮動(dòng)脈的又一優(yōu)越性。2002年臺(tái)灣Chen等[34]報(bào)道雙側(cè)子宮動(dòng)脈雙極電凝治療有癥狀子宮肌瘤后的第1例成功妊娠。UAO術(shù)后妊娠的流產(chǎn)率為10.5%，明顯低于UAE術(shù)后妊娠著（56%）。Lin等對(duì)合并子宮肌瘤的孕婦，于剖宮產(chǎn)同時(shí)行UAO+肌瘤剔除（UAO+M）36例，對(duì)照組36例僅作剖宮產(chǎn)。以后再次手術(shù)的幾率UAO組（2.8%）明顯低于UAE組（41.7%）。Lin等[37]對(duì)合并子宮肌瘤的孕婦，于剖宮產(chǎn)同時(shí)行UAO+肌瘤剔除（UAO+M）36例，對(duì)照組36例僅作剖宮產(chǎn)，以后再次手術(shù)的幾率UAO組（2.8%）明顯低于UAE組（41.7%）。近20年來(lái)隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，有癥狀子宮肌瘤的剔除有了開腹，腹腔鏡，宮腔鏡，UAO，UAE等多種選擇。子宮是生育器官，術(shù)式的選擇和實(shí)施必須考慮其對(duì)生育功能和生殖預(yù)后的影響。肌瘤剔除是簡(jiǎn)單的手術(shù)，剔除肌瘤有利于生育，但手術(shù)措施不安全，可導(dǎo)致術(shù)后粘連和疼痛，甚至不孕；術(shù)后子宮破裂，可導(dǎo)致失去子宮，甚至失去病人。術(shù)者必須審慎行事。2011年04月05日17688
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