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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.“熱射病”通俗來講就是重癥中暑，主要指在高溫、高濕環(huán)境下，人體體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，使汗液不能及時排出，熱量積蓄在臟器及肌肉組織，引起皮膚干燥、肌肉溫度升高等癥狀，繼而影響全身各器官組織的功能，出現(xiàn)局部肌肉痙攣、高熱、無汗、口干、昏迷、血壓升高、呼吸困難甚至多器官衰竭等。如得不到及時妥善救治，死亡率可達40%~50%。而高危人群如高齡老人，致死率甚至更高。2.熱射病通常發(fā)生在夏季高溫天。但需要注意的是，不是只有戶外暴曬才會中暑。熱射病的產(chǎn)生與高溫、高濕、無風等3個環(huán)境因素密切相關(guān)。通風差、溫度高的室內(nèi)小環(huán)境也可能引起中暑，甚至出現(xiàn)熱射病。理論上，中暑的氣象閾值（即由刺激引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)的最低值）是：日平均氣溫大于30℃或相對濕度大于73%。也就是說，當氣溫和濕度條件同時具備時，中暑發(fā)生的概率就明顯增大；而在日最高氣溫大于或等于37℃時，中暑人數(shù)將急劇增多。3.被“熱死”是偶然嗎？被“熱死”并非偶然。近幾年熱射病發(fā)病有增加趨勢。一方面，這與天氣變得“高溫”“高濕”息息相關(guān)。世界氣象組織、國家氣候中心近期發(fā)布的數(shù)據(jù)也印證了這一點。不久前，世界氣象組織表示，據(jù)歐洲哥白尼氣候變化服務(wù)機構(gòu)數(shù)據(jù)，全球剛剛經(jīng)歷了有記錄以來“第三熱”的6月，并出現(xiàn)了廣泛的極端高溫事件。國家氣候中心《全球氣候監(jiān)測預(yù)測月報》顯示：今年6月，全球平均氣溫較常年同期偏高0.38℃，為1979年以來同期最高。在降水方面，國家氣候中心監(jiān)測顯示，今年6月，東亞大部、南亞東北部、非洲南部和北部、北美洲中部和西南部、南美洲北部、澳大利亞北部等地降水較常年同期偏多5成以上，其中非洲南部和北部部分地區(qū)、澳大利亞北部、美國西南部等地偏多1倍以上。4.另外與人口老齡化趨勢相關(guān)。近幾年我國因職業(yè)暴露導致的熱射病案例逐年減少，而高齡老人熱射病致死的比例卻在增加?！袄夏耆藱C體調(diào)節(jié)能力較年輕人差，乏力、頭暈、胸悶等前驅(qū)癥狀容易被忽視?！币簿褪钦f，在身體已經(jīng)輕度中暑時，很多老人感覺不到自己中暑了，直到出現(xiàn)重癥才被重視，卻為時已晚。有些老人就醫(yī)時，甚至已經(jīng)呈神志模糊、譫妄、昏迷，或大小便失禁、高燒且有心衰、腎衰等嚴重表現(xiàn)，致死率極高。2022年07月13日
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2019年03月18日1712
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楊春杰主任醫(yī)師 寧津縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 中暑是由什么原因引起的？ 在高溫（一般指室溫超過35℃）環(huán)境中或炎夏烈日曝曬下從事一定時間的勞動，且無足夠的防暑降溫的措施，常易發(fā)生中暑。有時氣溫雖未達到高溫，但由于濕度較高和通風不良，亦可發(fā)生中暑。老年、體弱、疲勞、肥胖、飲酒、饑餓、失水、失鹽、穿著緊身、不透風的衣褲以及發(fā)熱、甲狀腺機能亢進、糖尿病、心血管病、廣泛皮膚損害、先天性汗腺缺乏癥和應(yīng)用阿托品或其他抗膽堿能神經(jīng)藥物而影響汗腺分泌等常為中暑的發(fā)病因素。 正常體溫一般恒定在37℃左右，是通過下視丘體溫調(diào)節(jié)中樞的作用，使產(chǎn)熱和散熱平衡的結(jié)果。人體產(chǎn)熱除主要來自體內(nèi)氧化代謝過程中產(chǎn)生的基礎(chǔ)熱量外，肌肉收縮所致熱量亦是另一主要來源。人體每公斤體重積蓄3．89J（0．93cal）熱量，足以提高體溫1℃。在室內(nèi)常溫下（15～25℃）人體散熱主要靠輻射（60％），其次為蒸發(fā)（25％）和對流（12％），少量為傳導（3％）。當周圍環(huán)境溫度超過皮膚溫度時，人體散熱僅依靠出汗以及皮膚和肺泡表面的蒸發(fā)。每蒸發(fā)1g水，可散失2．43KJ（0．58kcal）熱量。人體深部組織的熱量通過循環(huán)血流帶至皮下組織經(jīng)擴張的皮膚血管散熱。因此，皮膚血管擴張和經(jīng)皮膚血管的血流量越多，散熱越快。如果機體產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)就有過量的熱蓄積，引起器官功能和組織的損害。 熱射病的主要發(fā)病機制是由于人體受外界環(huán)境中熱原的作用和體內(nèi)熱量不能通過正常的生理性散熱以達到熱平衡，致使體內(nèi)熱蓄積，引起體溫升高。初起，可通過下視丘體溫調(diào)節(jié)中樞以加快心輸出量和呼吸頻率，皮膚血管擴張，出汗等提高散熱效應(yīng)。而后，體內(nèi)熱進一步蓄積，體溫調(diào)節(jié)中樞失控，心功能減退、心輸出量減少、中心靜脈壓升高，汗腺功能衰竭，使體內(nèi)熱進一步蓄積，體溫驟增。體溫達42℃以上可使蛋白質(zhì)變性，超過50℃數(shù)分鐘細胞即死亡。尸解發(fā)現(xiàn)腦有充血、水腫和散在出血點，神經(jīng)細胞有變性；心肌有混濁腫脹，間質(zhì)有出血；肺有瘀血和水腫；胸膜、腹膜、小腸有散在出血點；肝臟小葉有中央壞死；腎臟缺血和腎小管上皮細胞退行性改變。 熱痙攣的發(fā)生機制是高溫環(huán)境中，人的散熱方式主要依賴出汗。一般認為一個工作日的最高生理限度的出汗量為6L，但在高溫中勞動者的出汗量可在10L以上。汗中含氯化鈉約0．3％～0．5％。因此大量出汗使水和鹽過多丟失，肌肉痙攣，并引起疼痛。 熱衰竭的發(fā)病機制主要是由于人體對熱環(huán)境不適應(yīng)引起周圍血管擴張、循環(huán)血量不足、發(fā)生虛脫；熱衰竭亦可伴有過多的出汗、失水和失鹽。中暑有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 中暑的診斷可根據(jù)在高溫環(huán)境中勞動和生活時出現(xiàn)體溫升高、肌肉痙攣和（或）暈厥，并應(yīng)排除其他疾病后方可診斷。與熱射病特別需要鑒別的疾病有腦炎、有機磷農(nóng)藥中毒、中毒性肺炎、菌痢、瘧疾；熱衰竭應(yīng)與消化道出血或?qū)m外孕、低血糖等鑒別；熱痙攣伴腹痛應(yīng)與各種急腹癥鑒別。 根據(jù)我國《職業(yè)性中暑診斷標準》（GB11508-89），可將中暑分為以下三級： 1．先兆中暑是患者在高溫環(huán)境中勞動一定時間后，出現(xiàn)頭昏、頭痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、動作不協(xié)調(diào)等癥狀、體溫正?；蚵杂猩摺? 2．輕癥中暑，除有先兆中暑的癥狀外，出現(xiàn)面色 潮紅、大量出汗、脈搏快速等表現(xiàn)，體溫升高至38．5℃以上。 3．重癥中暑，包括熱射病、熱痙攣和熱衰竭三型。 熱射病的典型臨床表現(xiàn)為高熱（41℃以上）、無汗和意識障礙。常在高溫環(huán)境中工作數(shù)小時或老年、體弱、慢性病患者在連續(xù)數(shù)天高溫后發(fā)生中暑。先驅(qū)癥狀有全身軟弱、乏力、頭昏、頭痛、惡心、出汗減少。繼而體溫迅速上升，出現(xiàn)嗜睡、譫妄或昏迷。皮膚干燥、灼熱、無汗，呈潮紅或蒼白；周圍循環(huán)衰竭時呈紫紺。脈搏快，脈壓增寬，血壓偏低，可有心律失常。呼吸快而淺，后期呈陳-施氏呼吸。四肢和全身肌肉可有抽搐。瞳孔縮小，后期擴大，對光反應(yīng)遲鈍或消失。嚴重患者出現(xiàn)休克、心力衰竭、肺水腫、腦水腫，或肝、腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血。實驗室檢查有白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例增多，尿蛋白和管型出現(xiàn)，血尿素氮、谷丙和谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶和紅細胞超氧化物岐化酶（superoxide dismutase，SOD）增高，血pH降低，血鈉、鉀降低。心電圖有心律失常和心肌損害表現(xiàn)。 熱痙攣常發(fā)生在高溫環(huán)境中強體力勞動后?；颊叱Ｏ扔写罅砍龊梗缓笏闹∪?、腹壁肌肉，甚至胃腸道平滑肌發(fā)生陣發(fā)性痙攣和疼痛。實驗室檢查有血鈉和氯化物降低，尿肌酸增高。 熱衰竭常發(fā)生在患者對熱不適應(yīng)，體內(nèi)常無過量熱蓄積?；颊呦扔蓄^痛、頭暈、惡心，繼有口渴、胸悶、臉色蒼白、冷汗淋漓、脈搏細弱或緩慢、血壓偏低?？捎袝炟?，并有手、足抽搐。重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。實驗室檢查有低鈉和低鉀。 熱射病、熱痙攣和熱衰竭的主要發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)雖有所不一，但在臨床上可有二種或三種同時并存，不能截然區(qū)別。 晚近證明在高溫下從事體力勞動，在臨床未出現(xiàn)中暑癥狀前，一組反映機體受應(yīng)激的血清急相反應(yīng)蛋白（acute phase response proteins）--α-酸性糖蛋白、觸珠蛋白、銅蘭蛋白和α-抗胰蛋白已有升高，提示機體已受熱影響。中暑應(yīng)該做哪些檢查？ 1、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)。 2、肝功能、腎功能、電解質(zhì)及無機元素檢測。 3、心血管檢查。 4、CT檢查。 5、血液氣體及酸堿平衡指標的檢測。中暑容易與哪些疾病混淆？ 1．老年性肺炎常與中暑并存 其臨床表現(xiàn)是多種多樣的，甚至缺乏呼吸遭癥狀，如咳嗽、咯痰等，更缺乏典型的肺炎體征．可表現(xiàn)為食欲不振，章識障礙或精神異常，有些表現(xiàn)為心悸、胸悶、心動過速心律不齊(房性早搏、室性早搏)等．發(fā)熱，體溫多在39℃以下，個別可無發(fā)熱面僅表現(xiàn)為多汗。周圍血象，白細胞正?；蛏?，分類以中性增多為明顯．易合并水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，休克，心律失常及呼吸衰竭，心力衰竭． 早期呼吸音減弱，可出現(xiàn)少許濕性啰音，多在一側(cè)局部肺底部多見。發(fā)生在慢性支氣管炎基礎(chǔ)上的，兩肺可出現(xiàn)多種干、濕性啰音．上述肺部體征可提供肺炎的線索．X線檢查可明確診斷。 2．腦出血常與中暑并存 本病起病急驟，表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、進行性言語不清和昏迷，鼾聲大作，小便失禁，可有抽搐。丘腦出血累及丘腦下部、橋腦出血者表現(xiàn)為高熱、昏迷，頭顱CT可明確診斷． 3．血糖升高 老年人糖耐量減低，50歲以上糖尿病發(fā)病率明顯升高，50歲以上發(fā)病率高達40％左右，且患者缺乏自覺癥狀，尿糖常為陰性．中暑會使病情加重，使隱性糖尿病者發(fā)病，重癥中暑的應(yīng)激狀態(tài)亦可使血糖升高，但一般不超過15～20mmol／L． 4．糖尿病酮癥酸中毒及非酮癥高滲性昏迷 本病的誘發(fā)因素中以感染占首位，發(fā)熱即成為主要癥狀之一，感染以肺部感染為多見。中暑亦是誘發(fā)因素之一．常以昏迷、失水、休克而就診．非酮癥高滲性昏迷多數(shù)見于老年人，半數(shù)無糖尿病史。實驗室檢查能明確診斷．中暑可以并發(fā)哪些疾病？ (一)腦水腫 意識障礙、昏迷常是老年人中暑就診時的主要癥狀之一，重癥中暑對腦的病理改變?yōu)槌溲⑺[和出血(融合的、彌散的或為瘀點)．腦水腫在意識清或意識障礙淺的情況下，臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓征。頭痛，常進行性加重，后期頭痛劇烈，嘔吐多與頭痛伴發(fā)，可呈噴射狀，嘔吐后頭痛可暫減輕；視乳頭水腫，眼底靜脈瘀血、搏動消失，視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血等變化．另外復(fù)視、緩脈、血壓增高和意識障礙．生命體征的變化為不同程度的意識障礙，如煩燥、嗜睡、甚至昏迷。昏迷愈深，預(yù)后愈差；呼吸困難、呼吸衰竭：循環(huán)障礙，休克、心功能衰竭。持續(xù)高熱，各種降溫措施無效，為中樞性高熱．表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重損害． 重癥中暑高熱、昏迷者，經(jīng)有效降溫措施，患者常在4h內(nèi)脫離昏迷狀態(tài)，24h后恢復(fù)正常理性。如果患者對降溫措施的反應(yīng)甚微或不穩(wěn)定，始終昏迷不省，提示腦的損傷已達到不可挽救的程度．筆者曾報道中暑昏迷48例，死亡的19例入院前昏迷時間平均(9.4土8.4)h，人院后17例未再蘇醒，2例分別于入院后12，20小時蘇醒后死于多臟器功能衰竭。 (二)心力衰竭 (三)呼吸衰竭 (四)急性腎功能衰竭 重癥中暑的腎臟損害，病理改變?yōu)槟I臟充血伴有囊下、腎盂、腎間質(zhì)的出血．臨床表現(xiàn)尿量少，尿常規(guī)中有蛋白、透明管型和顆粒性管型，膿細胞和紅細胞。 休克及水、電解質(zhì)和酸堿失衡 休克對重癥中暑患者預(yù)后的影響極大，尤其是老年患者．中暑患者休克的發(fā)生與腦水腫、心力衰竭、呼吸衰竭、感染及低血容量等多方面因素相關(guān)．相反，休克亦加重各臟器功能的損傷及衰竭暑應(yīng)該如何預(yù)防？ 預(yù)防中暑應(yīng)從根本上改善勞動和居住條件，隔離熱源，降低車間溫度，調(diào)整作息時間，供給含鹽0.3％清涼飲料。宣傳中暑的防治知識，特別是中暑的早期癥狀。對有心血管器質(zhì)性疾病、高血壓、中樞神經(jīng)器質(zhì)性疾病，明顯的呼吸、消化或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和肝、腎疾病患者應(yīng)列為高溫車間就業(yè)禁忌癥。中暑應(yīng)該如何治療？ 熱痙攣和熱衰竭患者應(yīng)迅速轉(zhuǎn)移到陰涼通風處休息或靜臥?？诜鳆}水、清涼含鹽飲料。有周圍循環(huán)衰竭者應(yīng)靜脈補給生理鹽水、葡萄糖溶液和氯化鉀。一般患者經(jīng)治療后30分鐘到數(shù)小時內(nèi)即可恢復(fù)。 熱射病患者預(yù)后嚴重，死亡率達5％～30％，故應(yīng)立即采取以下急救措施。 （一）物理降溫 為了使患者高溫迅速降低，可將患者浸浴在4℃水中，并按摩四肢皮膚，使皮膚血管擴張和加速血液循環(huán)，促進散熱。在物理降溫過程中必須隨時觀察和記錄肛溫，待肛溫降至38．5℃時，應(yīng)即停止降溫，將患者轉(zhuǎn)移到室溫在25℃以下的環(huán)境中繼續(xù)密切觀察。如體溫有回升，可再浸入4℃水中或用涼水擦浴、淋浴，或在頭部、腋窩、腹股溝處放置冰袋，并用電扇吹風，加速散熱，防止體溫回升。老年、體弱和有心血管疾病患者常不能耐受4℃浸浴，有些患者昏迷不深，浸入4℃水中可能發(fā)生肌肉抖動，反而增加產(chǎn)熱和加重心臟負擔，可應(yīng)用其他物理降溫方法。 （二）藥物降溫 氯丙嗪的藥理作用有調(diào)節(jié)體溫中樞功能、擴張血管、松弛肌肉和降低氧消耗，是協(xié)助物理降溫的常用藥物。劑量25～50mg加入500ml補液中靜脈滴注1～2小時。用藥過程中要觀察血壓，血壓下降時應(yīng)減慢滴速或停藥，低血壓時應(yīng)肌內(nèi)注射重酒石酸間羥胺（阿拉明）、鹽酸去氧腎上腺素（新福林）或其他α受體興奮劑。 （三）對癥治療 保持患者呼吸道通暢，并給予吸氧。補液滴注速度不宜過快，用量適宜，以避免加重心臟負擔，促發(fā)心力衰竭。糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。休克用升壓藥，心力衰竭用快速效應(yīng)的洋地黃制劑。疑有腦水腫患者應(yīng)給甘露醇脫水，有急性腎功能衰竭患者可進行血液透析。發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血時應(yīng)用肝素，需要時加用抗纖維蛋白溶解藥物。腎上腺皮質(zhì)激素在熱射病患者的應(yīng)用尚有不同看法，一般認為腎上腺皮質(zhì)激素對高溫引起機體的應(yīng)激和組織反應(yīng)以及防治腦水腫、肺水腫均有一定的效果，但劑量不宜過大，用藥時間不宜過長，以避免發(fā)生繼發(fā)感染。 中暑患者需要細心的護理，特別是熱射病昏迷患者極容易發(fā)生肺部感染和褥瘡。提供營養(yǎng)豐富的食物和多種維生素B和C，促使患者早日恢復(fù)健康。 預(yù)防中暑應(yīng)從根本上改善勞動和居住條件，隔離熱源，降低車間溫度，調(diào)整作息時間，供給含鹽0．3％清涼飲料。宣傳中暑的防治知識，特別是中暑的早期癥狀。對有心血管器質(zhì)性疾病、高血壓、中樞神經(jīng)器質(zhì)性疾病，明顯的呼吸、消化或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和肝、腎疾病患者應(yīng)列為高溫車間就業(yè)禁忌癥重癥中暑并發(fā)多器官功能衰竭臨床分析 重癥中暑并發(fā)多器官功能衰竭 機制十分復(fù)雜，重癥中暑由于高熱大量體液丟失，引起有效循環(huán)血量不足，出現(xiàn)主要臟器低灌注及微循環(huán)障礙，同時在高溫輻射的物理因子強烈作用下，激活機體巨噬細胞、單核細胞釋放細胞因子和血小板激活因子、炎性介質(zhì)，導致全身自發(fā)性細胞損傷性炎性反應(yīng)。 重癥中暑并發(fā)多器官功能衰竭機制十分復(fù)雜，重癥中暑由于高熱大量體液丟失，引起有效循環(huán)血量不足，出現(xiàn)主要臟器低灌注及微循環(huán)障礙，同時在高溫輻射的物理因子強烈作用下，激活機體巨噬細胞、單核細胞釋放細胞因子和血小板激活因子、炎性介質(zhì)，導致全身自發(fā)性細胞損傷性炎性反應(yīng)。 中暑亦可引起高代謝狀態(tài)，導致機體嚴重過度消耗，促進器官衰竭和細胞死亡。導致多器官功能衰竭發(fā)生，同時由于腸屏障受損、腸內(nèi)微生物和毒素移位，腸內(nèi)細菌是自身感染的來源，進入門、體循環(huán)激發(fā)系列連鎖反應(yīng)，導致多器官功能衰竭發(fā)生。 中暑是外界致熱原作用，機體散熱功能障礙引起體內(nèi)熱蓄積。本組重癥中暑患者就診時體溫≥40 ℃，就診時間≥2h ，并發(fā)多器官功能衰竭 ≥50 % ，體溫低于40 ℃，就診時間< 2h ，并發(fā)多器官功能衰竭 < 20 % ，這說明體溫愈高、中暑時間愈長對腦、心、腎及肝重要器官損害愈重，故中暑患者的治療的早晚，尤其降溫的快慢是決定患者預(yù)后的重要因素。 高溫高濕是中暑的先決條件，因此要盡量避免在陽光直射、炎熱潮濕的夏天中午進行大運動量訓練，應(yīng)著透氣良好的服裝，訓練前、中、后應(yīng)及時補充水分和電解質(zhì)，平時加強適應(yīng)性訓練，包括訓練時間、強度和耐熱訓練。戰(zhàn)士一旦發(fā)生中暑及時就地搶救，對需要轉(zhuǎn)送的病員應(yīng)在途中持續(xù)降溫、補液、吸氧。2011年05月28日9372
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