雙相情感障礙

2024年11月10日，門診來了一位33歲女性患者。她體型偏瘦，個子高，棱角臉，川字眉，大眼睛靈動而炯炯有神，語聲有力，語速快。她是因“入睡難兩月”來就診的。她曾經(jīng)在西醫(yī)院住院44天，被診斷為“雙相情感障礙”，曾經(jīng)服用利培酮、丙戊酸鈉、富馬酸喹硫平片。目前已停用西藥兩月。停西藥后出現(xiàn)一系列戒斷癥狀：周身乏力，入睡難，胸悶，小腹脹，胃口可，經(jīng)前胃痛。既往痛經(jīng)病史。咽淡，舌淡，痰痕，脈滑。我又給她做了腹診，她腹松軟，腹肌敏感。遂擬方柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子厚樸湯：柴胡15g，黃芩10g，生姜10g，清半夏30g，黨參15g，龍骨15g，紅棗15g，桂枝10g，茯苓30g，茯神15g，煅牡蠣15g，梔子10g，枳殼15g，厚樸15g。七付。2024年11月18日，患者二診：訴服藥第一天頭暈惡心，胃痛，后繼續(xù)服藥無不適。第四付藥后睡眠佳，目前睡眠可，納可，脈細數(shù)。效不更方，原方七付續(xù)服。按：患者周身沉重、入睡難、胸悶，方證指征為柴胡加龍骨牡蠣湯；其語速快、煩躁均指向梔子厚樸湯證，故二方相合，取得療效。值得一提的是，除患者敘述病情可洞察其焦慮的情緒外，當我腹診時，因為腹肌敏感，患者突然大笑，聲音尖銳而刺耳，笑的我一驚，猝不及防，這也加深了我對雙向情感障礙這種病的理解。

答：因為精神分裂癥的喹硫平治療量是150～750mg/日，所以醫(yī)生在治療雙相障礙時，也經(jīng)常用到300～500mg/d，用意很明確，那就是足量。實際上喹硫平有一對相互矛盾的機制：一方面抗組胺H1受體引起鎮(zhèn)靜、催眠、抗易激惹；另一方面增加去甲腎上腺素能引起過度警醒（煩躁）、多夢、致易激惹。這對矛盾機制不是簡單的抵消了事，而是低劑量時鎮(zhèn)靜、催眠、抗易激惹占優(yōu)勢，高劑量時警醒、多夢、致易激惹占優(yōu)勢。故劑量大了，反而引起煩躁、多夢、致易激惹，而小劑量卻能鎮(zhèn)靜、催眠、抗易激惹。例如，一位20歲女性，服喹硫平300mg/d以上難受激惹自殘，減到100mg/d以下就好很多。

為什么有時啟維的療效還比思瑞康好？答：14歲雙相障礙女性，服思瑞康100mg/晚就睡不好，次日吞藥割手的想法就重；而改用喹硫平緩釋片100mg/晚，或者思瑞康25mg/早，75mg/晚，或者啟維100mg/晚，晚睡得好，白天吞藥割手的想法就減輕了。思瑞康100mg/晚比喹硫平緩釋片100mg/晚，夜間達峰濃度高→喹硫平增加的去甲腎上腺素過高→睡不好→白天心境不穩(wěn)→有吞藥、割手的想法。而喹硫平緩釋片的夜間達峰濃度較平鈍→喹硫平增加的去甲腎上腺素不會過高→睡得好→白天心境穩(wěn)定→吞藥、割手的想法就少。思瑞康改成25mg/早，75mg/晚，并不是25mg/早起了什么關鍵作用，而是75mg/晚夜間達峰濃度不致過高→喹硫平增加的去甲腎上腺素不會過高→睡得好→白天心境穩(wěn)定→吞藥、割手的想法就少。啟維100mg/晚的生物利用度很可能比思瑞康100mg/晚低→喹硫平增加的去甲腎上腺素不會過高→睡得好→白天心境穩(wěn)定→吞藥、割手的想法就少。

常常家屬詢問，我家病人是抑郁癥，服用了舍曲林米氮平30mg一個月以后怎么變成雙相障礙了？這一點我想說一點，吃藥以后，治療吃了舍曲林米氮平，一個月以后出現(xiàn)躁狂了，興奮話多，亂花錢，不睡覺，很容易發(fā)脾氣是怎么回事？到底是什么診斷?。康降走€是雙相情感障礙還是抑郁癥啊，該怎樣治療啊？其實我們臨床上常常出現(xiàn)這樣的情況，服用抗抑郁藥物的過程中，出現(xiàn)了興奮話多，找事情，腦子聰明啊，亂花錢，亂跑，老發(fā)脾氣，這都是抗抑郁藥物誘發(fā)的躁狂癥狀，這樣的診斷也是雙相情感障礙，也要按雙相情感障礙去系統(tǒng)的治療，這樣才能得到好的效果。

雙相情感障礙的重點不在于治療，而在于確診。如果一位患者以躁狂或者輕躁狂癥狀為首要表現(xiàn)，遇到這樣的患者只要醫(yī)生不是轉崗培訓來的或者純“砍班”出身基本上都能給個大概診斷，最考驗醫(yī)生的是如果他（她或者LGBT）以抑郁癥狀首發(fā)的診斷，一旦診斷失誤不僅影響單次治療，更嚴重后果體現(xiàn)在加快雙相障礙進展、提前出現(xiàn)治療抵抗。因為以抑郁首發(fā)的雙相障礙是進行性疾病，從早期單向抑郁反復發(fā)作到抑郁發(fā)作時開始出現(xiàn)躁狂癥狀（注意此處措辭——躁狂癥狀，不是躁狂）的混合特征階段，再到典型躁狂或輕躁狂，最后出現(xiàn)治療抵抗。如果在早期及時確診雙相可以預防這種進展，而大多數(shù)抑郁首發(fā)的雙相也確實存在雙相跡象，因此盡可能發(fā)現(xiàn)這些跡象而確定雙相是比治療更重要的措施，從開始懷疑到發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡到開始雙相治療方案可以在早期更好控制癥狀，消除雙相進行性特征，對預后非常非常重要。如果醫(yī)生注意力傻傻集中在抑郁，開始“完美抗抑郁治療”，拜醫(yī)生所賜患者將更早迎接暴風雨般的抵抗型雙相障礙，從此精神病院又多了一個重型患者。

你總說雙相障礙或抑郁癥的神經(jīng)發(fā)育不良，這在病前有痕跡可循么？答：有。例如，出生時晚上很難入睡，上幼兒園時一到床上就喊睡不著、睡不著，在幼兒園不和同學們一起玩，一大群孩子在玩游戲，他看著；在小學六年中，對老師的孤立，同學的霸凌，心理一直有創(chuàng)傷。這都是神經(jīng)發(fā)育不良的痕跡。這些痕跡越多，說明神經(jīng)發(fā)育不良越重，雙相障礙或抑郁癥的預后就可能越差。問：你說他神經(jīng)發(fā)育不良，可是他智力發(fā)育又挺高?。看穑褐橇Ω呤谴竽X的認知發(fā)育沒受損，難以入睡是大腦的內(nèi)抑制功能不足；不跟同學玩是皮質下的興趣驅動力減退，老師的孤立有可能與他缺乏主動逢迎的能力有關，同學的霸凌有可能與他缺乏有效的應對方式有關，心理創(chuàng)傷與皮質下的情緒轉換能力減退有關。

文拉法辛會誘發(fā)快速循環(huán)嗎？答：會。18歲?的雙相2型障礙女性，服用文拉法辛75mg/d，一天內(nèi)感覺一下子躁，精力好，總想搞點事；一下子又郁，又想死。剛剛還哭，等下又大笑。體內(nèi)有一股不愉快的勁想發(fā)泄。這是文拉法辛引起的超超快速循環(huán)性雙相障礙，這種性質比文拉法辛誘發(fā)躁狂的后果更重，所以，雙相障礙或有雙相障礙潛質者（例如，18以前發(fā)作的抑郁癥），都盡量避免用文拉法辛。