再生障礙性貧血

這是典型的“純紅細胞再生障礙性貧血”的骨髓形態(tài)學，但僅憑此片，就能診斷純紅再障嗎？顯然不能。純紅再障最重要的臨床本質是紅系的造血障礙，表現(xiàn)為貧血。但鑒別診斷包括：骨髓衰竭疾病、血液腫瘤、自身免疫性疾病、一過性造血停滯，等數(shù)十種疾病。純紅再障的鑒別診斷需結合年齡、伴隨畸形、血象、骨髓象及基因/免疫學檢查。血液病的診斷必須是綜合的，切不可“一葉障目、不見泰山”。只有精準的診斷，才能避免誤診導致的無效治療。

原文鏈接：再障專欄丨確診再生障礙性貧血，慢性再障一定比急性再障更安全嗎？再生障礙性貧血（AA）簡稱“再障”，是由多種病因導致的骨髓造血功能衰竭性疾病，以骨髓造血干細胞顯著減少和外周血全血細胞減少為特征，臨床以貧血、出血和感染為主要表現(xiàn)。根據(jù)臨床病情程度與血象等情況，再障可分為：急性再障（AAA）和慢性再障（CAA）。我們都清楚，慢性再障患者病情相對較輕，部分患者可正常生活，但病程較長，而急性再障起病急驟，對生命危害極大。如何區(qū)分這兩者？慢性再障就意味著患者一定更安全嗎？東莞臺心醫(yī)院、高博醫(yī)學（血液?。V東研究中心南方春富（兒童）血液病研究院何蘭主任為大家詳解急性再障與慢性再障的診斷標準與臨床表現(xiàn)，幫助大家正確認識再障！急性再障?血象：除血紅蛋白下降較快外，還須具備下列諸項中的兩項：①網(wǎng)織紅細胞＜1%，絕對值＜15×109/L②白細胞明顯減少，中性粒細胞絕對值＜0.5×109/L③血小板＜20×109/L?骨髓象：多部位增生減低，三系造血細胞明顯減少，非造血細胞增多。淋巴細胞百分率增多。骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增多。慢性再障：?血象：血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細胞、白細胞、中性粒細胞及血小板值常較急性再障高。?骨髓象：三系或兩系減少，至少1個部位增生不良，如增生良好，則淋巴細胞相對增多，紅系中常有晚幼紅比例升高，巨核細胞明顯減少。骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增加。病程中如病情惡化，臨床、血象及骨髓象與急性再障相似，則稱重型再障Ⅱ型。急性再障和慢性再障是再障性貧血的兩種不同表現(xiàn)形式，主要有三個方面的區(qū)別：病情發(fā)展速度、臨床表現(xiàn)、治療藥物。01發(fā)展速度不同急性再障起病急，進展迅速。病初貧血常不明顯，但隨著病程發(fā)展，呈進行性進展。慢性再障發(fā)病速度較為緩慢，病程持續(xù)時間較長，各項癥狀表現(xiàn)會隨著病情的深入而逐漸顯現(xiàn)。02臨床表現(xiàn)不同急性再障患者在發(fā)病期常以出血和感染發(fā)熱為主要表現(xiàn)，有明顯的出血傾向。內臟出血，皮膚、黏膜出血較常見且不易控制。病程中頻繁出現(xiàn)感染導致的發(fā)熱，常在口咽部和肛門周圍發(fā)生壞死性潰瘍從而導致敗血癥。慢性再障主要癥狀表現(xiàn)為不同程度的貧血，有的表現(xiàn)為純紅再障（單純貧血），皮膚偶爾有出血癥狀一般并不嚴重，大多數(shù)患者都可以自主生活。慢性再障患者也存在感染的可能，以呼吸道為主，但較易控制。03治療藥物不同急性再障患者以免疫抑制劑治療為主，常用藥物為抗胸腺/淋巴細胞球蛋白、環(huán)孢菌素A，如果為極重型再障往往面臨感染和出血的生命威脅，建議首選做異基因造血干細胞移植。慢性再障患者首選促造血治療，包括雄激素、粒細胞刺激因子、促紅細胞生成素、促血小板生成素、復方皂礬丸等，必要時也可以使用免疫抑制劑。慢性再障與急性再障雖然在診斷初期就已經初步分類，但是兩者并非固定不變，也存在相互轉換的可能。部分早期確診為慢性再障的患者，由于前期沒有明顯的癥狀表現(xiàn)，對日常生活影響不大，可能出現(xiàn)懈怠治療的情況。如果慢性再障患者未及時遵醫(yī)囑治療，生活作息及飲食不規(guī)律，或反復感染，在病程中可能出現(xiàn)病情惡化，臨床、血象及骨髓象與急性再障相似，轉為重型再障Ⅱ型。這種情況比原發(fā)急性再障治療更困難。同樣，急性再障患者雖然病情危急發(fā)展迅速，死亡率高，但是通過積極配合治療，病情得到緩解，穩(wěn)定后也可能轉為慢性再障直至停藥。再生障礙性貧血雖然是一種良性疾病，但個體差異大，病情程度各不相同，治療方案各不相同，不依賴輸血的非重型再障可以正常生活，而重型再障和輸血依賴的非重型再障是嚴重影響生活質量的，后者還有向重型再障轉化的風險，危及生命，因此積極治療及密切隨訪尤為重要。另對于有移植適應征的再障患者建議盡早行HLA配型備好供者，做好感染出血的預防和臟器保護，選擇合適的時機進行造血干細胞移植。溫馨提示：由于患者個體存在差異，科普內容可供參考。請在科學認知的基礎上與主管醫(yī)生保持溝通，由主管醫(yī)生評估并給予診療建議。

認識再生障礙性貧血再生障礙性貧血是一種因骨髓造血功能障礙而引起的血液疾病，表現(xiàn)為外周血液中白細胞、血小板減少及貧血。這種疾病在國際上有時被視為少見病，但在臨床上較為常見。診斷時，常見的表現(xiàn)包括三系血細胞（紅細胞、白細胞、血小板）減少，需通過骨髓穿刺進一步確認，診斷關鍵在于觀察骨髓中造血細胞數(shù)量顯著減少而無異常細胞浸潤或纖維化。再生障礙性貧血分為先天性和獲得性兩大類。先天性主要與遺傳因素相關，涉及的疾病包括范科尼貧血、先天性紅細胞生成不良等。相比之下，獲得性再生障礙性貧血更常見，可分為繼發(fā)性和特發(fā)性。繼發(fā)性通常與特定原因如放射性物質暴露或細胞毒性藥物相關，而特發(fā)性則是指未找到明確原因的情況。臨床上，醫(yī)生在診斷后需確定再生障礙性貧血的類型，并進一步區(qū)分為原發(fā)性或繼發(fā)性。此外，還需考慮是否伴有染色體異?；騊NH（陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿癥）克隆，以確保選擇較為合適的治療方案。?診斷與表現(xiàn)：再生障礙性貧血的臨床特征再生障礙性貧血的主要臨床表現(xiàn)包括貧血、出血和感染，這些癥狀與骨髓中造血細胞的產生障礙有直接關系。貧血表現(xiàn)為患者感到疲乏、面色蒼白及活動后心慌氣短。貧血的影響受患者年齡和健康狀況影響，年輕人可能表現(xiàn)出更好的耐受性，而老年人或心臟病患者的癥狀可能更為明顯。出血是再生障礙性貧血的第二大表現(xiàn)，通常與血小板生成減少相關。血小板計數(shù)低下時，患者易發(fā)生出血，尤其是計數(shù)低于50×109/L時，患者可能不表現(xiàn)出明顯的出血癥狀，但在劇烈運動或外傷后容易出血。當血小板計數(shù)進一步下降至30×109/L以下時，可能會出現(xiàn)自發(fā)性出血，如鼻出血或齒齦出血，甚至可能發(fā)生皮膚出血點或紫癜。非常低的血小板計數(shù)（低于10×109/L）可能導致嚴重的內臟或顱內出血。感染是第三大表現(xiàn)，主要由于白細胞數(shù)量的顯著減少。白細胞計數(shù)低于1×109/L時，感染風險增加，尤其是中性粒細胞減少至少于0.5×109/L時，被稱為粒細胞缺乏癥，此時感染可能快速進展且難以用常規(guī)抗生素控制。因此，再生障礙性貧血患者的免疫力下降，容易感染一些常見細菌?？偟膩碚f，再生障礙性貧血的表現(xiàn)多樣且復雜，嚴重程度可以從輕微到危及生命不等。臨床上，醫(yī)生會根據(jù)貧血、出血和感染的嚴重程度來分類患者，并據(jù)此制定治療方案。這種分類對決定患者是否需要住院治療、選擇何種治療方法至關重要。?治療策略與自我管理：應對重型與非重型再生障礙性貧血在我國，再生障礙性貧血主要表現(xiàn)為非重型，可通過門診治療和定期復查進行管理。非重型再障患者通常不表現(xiàn)出嚴重的貧血、出血或感染癥狀，與重型再障有顯著差異。非重型再障患者可能不需立即進行積極治療，取決于病情的活躍程度和血細胞減少的情況。在這些情況下，醫(yī)生通常采取“等待和觀察”的策略，定期監(jiān)測疾病進展情況，只有當病情顯示活躍跡象或血細胞減少至一定程度時才推薦開始治療。對于病情進展并出現(xiàn)更嚴重癥狀的患者，如新的出血點或加重的感染，需要采取更積極的治療措施，可能包括住院治療。重型再障的患者通常表現(xiàn)出更為嚴重的貧血、出血和感染癥狀，這些癥狀可能危及生命，因此這些患者通常需要住院治療，并采取規(guī)范的保護性隔離措施。積極治療對于重型再障患者至關重要，未經適當治療，患者的出血和感染風險極高，可能導致生命危險。國際研究表明，未經有效治療的重型再障患者一年內生存率顯著降低。治療策略包括免疫治療或造血干細胞移植，需根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)生的專業(yè)判斷進行選擇。盡管我國再障患者多為非重型，不需要住院治療，但患者在日常生活中仍然需要注意自我管理和護理指導，以防在治療過程中出現(xiàn)復雜性的病情。?日常生活中的注意事項與健康建議對于非重型再生障礙性貧血患者，通常不在醫(yī)院接受持續(xù)監(jiān)管，日常自我管理顯得尤為重要。這包括規(guī)范用藥、預防感染和避免可能引起或加重骨髓衰竭的有害因素。首先，規(guī)范用藥是管理再障的關鍵?；颊邞獓栏褡裱t(yī)囑使用藥物，并定期復查以監(jiān)控病情進展和藥物效果。這有助于確保治療的有效性，并在出現(xiàn)藥物不良反應時，與及時與主治醫(yī)師溝通，便于調整治療方案。其次，預防感染對于維持患者健康狀態(tài)至關重要。非重型再障患者應避免人群密集的地方，正確佩戴口罩，注意食品衛(wèi)生，避免食用未經充分清潔的食物。因感染可能導致嚴重后果，預防措施是管理病情的關鍵一環(huán)。此外，患者應盡量避免接觸化學物品和放射性物質，特別是含苯和其他有害化學物質的環(huán)境，如油漆、粘合劑或工業(yè)環(huán)境。選擇職業(yè)時也應考慮避開可能增加疾病風險的行業(yè)。再生障礙性貧血患者還應避免劇烈運動或可能導致外傷的活動，如拳擊或踢足球等高風險運動，以減少出血的風險?；颊咄ㄟ^治療后，即使恢復了造血功能，無論是通過自體恢復還是通過造血干細胞移植，仍需定期進行隨訪檢查以監(jiān)測可能的疾病轉化。這些措施的目的是防止疾病加重，尤其是減少感染頻率和出血風險。對于重型再障患者，緊急住院治療和醫(yī)生的密切監(jiān)控是必需的。這些日常生活中的注意事項和健康建議對于非重型再障患者來說是至關重要的。?在醫(yī)學界不斷探索與進步的當下，再生障礙性貧血的治療前景日益光明。張鳳奎教授的專業(yè)解析強調了治療的多樣性和自我管理的重要性。通過共同的努力和科學的管理，我們有理由相信，更多的再障患者將能夠有效控制病情，邁向健康的生活。未來，隨著治療方法的不斷創(chuàng)新，生命之花將在更多患者身上盛開，照亮希望之路！

通常情況下，如果孩子原本健康，突然患上重型再生障礙性貧血，我們仍需篩查是否存在先天性造血衰竭。但先天性造血衰竭通常表現(xiàn)為非重型再障，直接發(fā)展為重型的可能性較小，因此大多數(shù)情況下更可能是獲得性的再障。在治療選擇上，關鍵在于是否有合適的同胞供者。如果孩子有兄弟姐妹且配型相合，造血干細胞移植是首選，這是國際上公認的最佳治療方案。移植不僅能快速重建造血系統(tǒng)，風險相對較低，且長期獲益優(yōu)于免疫抑制治療。如果孩子是獨生子女或沒有合適的同胞供者，并且病情達到了重型再障的標準（但不屬于極重型），國際上推薦的首選治療方法是ATG加環(huán)孢素的免疫抑制治療。對于是否在治療中加入TPO受體激動劑，目前在兒童中的應用仍有爭議，但越來越多的證據(jù)表明加入TPO受體激動劑可能會帶來益處?？偟膩碚f，治療順序應視具體情況而定。如果有合適的同胞供者，應優(yōu)先考慮造血干細胞移植。如果沒有合適的供者，且中性粒細胞計數(shù)不太低的情況，可以先進行免疫抑制治療。如果治療6個月后無效，或在3個月內沒有顯著改善，則可以考慮將造血干細胞移植作為二線治療。需要注意的是，如果ATG治療無效，之后再進行移植可能會增加風險，且浪費了3-6個月的時間，增加了并發(fā)癥和治療成本。因此，規(guī)范的治療選擇能夠將風險降至最低。家長應與醫(yī)生充分溝通，結合孩子的具體情況和家庭經濟狀況，選擇最合適的治療方案。

再生障礙性貧血患者常規(guī)需要進行PNH（陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿癥）克隆的檢測，必要時需要進行高敏感度的PNH克隆檢測。這是因為再生障礙性貧血與PNH經常伴隨發(fā)生，PNH克隆的存在可以在再生障礙性貧血的基礎上轉變?yōu)槿苎訮NH。因此，對再生障礙性貧血患者進行PNH克隆檢測非常重要。PNH克隆的檢出標志著異常免疫的存在，這正是再生障礙性貧血發(fā)病機制的一部分。PNH克隆的出現(xiàn)提示患者可能存在免疫逃逸機制，造血干細胞通過丟失T淋巴細胞識別的抗原而避免免疫攻擊，從而導致造血衰竭。如果在再生障礙性貧血的診斷過程中檢測到PNH克隆，特別是較大的克隆，這往往提示疾病的免疫基礎，并提高了診斷的準確性。在先天性造血衰竭或MDS（骨髓異常增生綜合征）中，PNH克隆通常不易檢出，即便在某些MDS患者中發(fā)現(xiàn)PNH克隆，也表明存在免疫因素。因此，PNH克隆的檢測對所有造血衰竭的患者都是至關重要的。PNH克隆的大小對再生障礙性貧血的治療具有重要意義。如果檢出的是一個較大的PNH克隆，并伴有乳酸脫氫酶水平、網(wǎng)織紅細胞或間接膽紅素的升高，那么這個克隆不僅僅是PNH克隆，而是溶血性PNH克隆，這時治療方案應同時考慮造血衰竭和溶血PNH的治療。在我們的研究中，發(fā)現(xiàn)一些再生障礙性貧血患者雖然存在較大的PNH克隆，但乳酸脫氫酶和間接膽紅素水平正常，這類患者盡管按照再生障礙性貧血進行治療，仍然有可能轉變?yōu)槿苎訮NH。如果患者有較大的PNH克隆并有合適的同胞供者，進行造血干細胞移植可能是更好的選擇，以解決造血衰竭和PNH克隆問題。

當主治醫(yī)生懷疑患者患有再生障礙性貧血時，會進行一系列檢查。通常，再生障礙性貧血的癥狀包括貧血、出血和感染。初步檢查發(fā)現(xiàn)三系血細胞減少時，可能需要進行詳細的外周血檢查來進一步確認。這種癥狀通常表現(xiàn)為網(wǎng)織紅細胞減少，而白細胞中淋巴細胞的比例常常偏高。進一步診斷需要進行骨髓穿刺、骨髓活檢及骨髓染色體檢查。特別是對于年輕成人和兒童，如果出現(xiàn)血細胞減少，還需要進行如MMC試驗、彗星試驗、二代基因測序等檢查。盡管這些在國內還不是標準的首線檢查，但因其成本逐漸降低和檢查效率高等特點，已經越來越被廣泛使用。對女性患者，可能還需要進行鐵染色和鐵蛋白檢查，以鑒別是否合并鐵缺乏。此外，對老年人可能還會進行二代基因測序，以檢查是否存在克隆性造血或與低增生性骨髓異常增生綜合癥（MDS）的相關性。這些檢查是診斷過程中的常規(guī)部分，包括進行PNH克隆測試。通過這些綜合性的檢查，可以幫助確診是否為再生障礙性貧血，并對病情類型和可能的并發(fā)癥有更深入的了解，為后續(xù)治療提供依據(jù)。針對特殊人群或不同人群，可能還需要進行其他輔助檢查，以便更精確地診斷和制定治療計劃。這些檢查能夠幫助醫(yī)生全面了解患者的病情和治療需求。

難治復發(fā)的再生障礙性貧血現(xiàn)在相對來講是難治的少了，復發(fā)的并不少。難治性再生障礙性貧血通常指那些接受標準免疫治療仍無效的患者。按照國際標準，如果患者在接受標準免疫治療6個月后未見到血液學反應，該病例便被認定為免疫抑制治療難治性再生障礙性貧血。對于這些患者，如果他們接受的初次治療確實是標準的免疫治療，這可能表明他們殘存的造血干祖細胞數(shù)量過少。在這種情況下，下一步的治療通常建議為造血干細胞移植，如果找不到合適的供者，或者患者身體狀況不適合進行移植，可以考慮進行第二次免疫治療，盡管其療效可能較低。如果第二次免疫治療仍然無效，應重新評估患者是否適合接受造血干細胞移植。因此，一旦初次標準治療無效，最佳的治療方案往往是考慮進行造血干細胞移植。復發(fā)的再生障礙性貧血通常是指在免疫治療后獲得血液反應，但由于減藥過快或過早停藥等原因導致疾病復發(fā)。預防復發(fā)的最佳方法是在醫(yī)生的指導下合理用藥，避免擅自調整藥物劑量。一旦疾病復發(fā)，常規(guī)做法是恢復之前的環(huán)孢素劑量，以嘗試再次獲得血液反應。如果復發(fā)較晚被發(fā)現(xiàn)，可能需要增加環(huán)孢素劑量，甚至在全面復發(fā)的情況下，可能需要重新開始包含ATG和環(huán)孢素加TPO受體激動劑的初始治療。在某些情況下這樣的治療依然無效，應考慮進行造血干細胞移植。如果在初次治療時未找到合適的供者，但在復發(fā)時出現(xiàn)了合適的供者，可以直接進行造血干細胞移植，無需再次嘗試免疫治療。因此，與難治性情況相比，復發(fā)的處理相對簡單。希望患者能嚴格遵循醫(yī)囑，有效地控制病情，避免復發(fā)。

ATG是一種免疫抑制劑，用于治療重型再生障礙性貧血。對于初診且未接受過治療的重型再障患者，推薦的治療方法包括免疫抑制治療和造血干細胞移植。無論采用哪種治療方式，ATG通常都會被納入治療計劃中。在進行造血干細胞移植時，ATG常作為預處理方案的一部分。而在免疫抑制治療中，ATG是標準治療方案的核心組成，通常與環(huán)孢素和TPO受體激動劑聯(lián)合使用。盡管在某些情況下，如果患者因特定原因無法使用ATG，仍可選擇其他治療方案，但這可能會顯著降低療效。根據(jù)歐洲的研究，如果在治療中不使用ATG，僅依靠環(huán)孢素和TPO受體激動劑的聯(lián)合治療，有效率約為50%，完全血液學反應的幾率不足5%。因此，為了確保較高的療效和良好的治療反應，盡可能地使用ATG是推薦的做法。