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07月13日
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 Rip藥物三大金剛之一的阿立哌唑突出作用體現(xiàn)在它并不單純阻斷Da2，也沒有強效5HT2A作用，而是在更靈活的D2部分激動和5HT1A部分激動。這種有利也導(dǎo)致一定的副作用，就是D2激動后的靜坐不能，特別在處理多巴胺神經(jīng)功能降低的情況下更容易出現(xiàn)因激活多巴胺而出現(xiàn)的煩躁、坐立不安，比如治療抑郁癥狀、陰性癥狀，因為青少年神經(jīng)可塑性強，使用阿立哌唑的時候更容易激活多巴胺神經(jīng)，因此更容易在這類人群中發(fā)生靜坐不能，這個時候不能用抗膽堿藥，如果使用抗膽堿藥進一步增強多巴胺功能會加重靜坐不能。06月18日92
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06月07日66
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 1.?????舉出靶癥狀：精神科疾病多是對癥治療，所以先要列出主要的癥狀或癥狀群3-5個作為治療的目標。2.?????復(fù)習既往用藥史：針對目標癥狀或癥狀群的藥物可能有好幾種，在決定使用哪一種以前，先要復(fù)習，病人過去是否用過我現(xiàn)在準備用的藥物，如果過去用過，且效果良好，無不可耐受副作用，目前又無禁忌癥，則決定使用該藥；如果以前沒有用過，也可決定直接使用該藥；如果以前用過，效果差，有不可耐受副作用，或當前有禁忌癥，則目前放棄使用該藥，要重新選藥。這樣說來，對病人的既往用藥史，是要簡明列出既往哪些藥物無效，哪些藥物有哪種不可耐受的副作用，哪些藥物效果好，以備每次選藥或調(diào)藥的參考。3.?????考察當前有無禁忌癥：即使病人既往用過藥物，效果良好，無不可耐受副作用，但目前照樣可能有禁忌癥而不能使用，例如目前正在懷孕，不能用丙戊酸鈉；最近查出心電圖QTc延長，不能用齊拉西酮。4.?????考察有無藥效學相互作用的潛力：單一藥物是理想境界，但通常做不到，聯(lián)合用藥并不是一種藥物就是一個獨立管道，相互隔絕無關(guān)聯(lián)的。它們之間可能有藥理的相互加強作用，導(dǎo)致即使兩種藥物都沒有超過推薦治療量上限，也可能出現(xiàn)不可耐受的副作用，例如，文拉法辛225mg/d+度洛西汀60mg/d，就可能會因去甲腎上腺素能過強而引起心率快、血壓高、煩躁、失眠；利培酮4mg/d+五氟利多60mg/d，可能因阻斷多巴胺D2受體過強而引起肌張力增強，動作遲鈍；氟西汀60mg/d+氟伏沙明300mg/d，可能會引起5-羥色胺傳導(dǎo)過強而引起5-羥色胺綜合征。聯(lián)合用藥也可能導(dǎo)致兩種藥物的療效就相互抵消。例如，病人一方面因錐體外系反應(yīng)而用苯海索，另一方面因為記憶差而用多奈哌齊治療。苯海索抗膽堿，多奈哌齊擬膽堿，兩者作用正好抵消；又如，用利培酮4mg/d導(dǎo)致經(jīng)閉，再用阿立哌唑5mg/早緩解經(jīng)閉，此時似乎忘記了阿立哌唑激動多巴胺D2受體也部分抵消了利培酮阻斷多巴胺D2受體的抗精神病作用。5.?????考察有無藥動學相互作用的潛力：一種情況是一種藥提高另一種藥的血濃度，例如，氟伏沙明通過抑制1A2酶，增加氯氮平血藥濃度到原來的1-10倍；氟伏沙明通過抑制1A2酶，增加阿戈美拉汀血藥濃度到原來的60倍；另一種情況是一種藥降低另一種藥的血濃度，例如，卡馬西平誘導(dǎo)1A2酶，降低奧氮平血藥濃度30%-50%.。05月30日186
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05月07日209
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 如果僅把抗抑郁藥物的作用解釋為增強突觸間隙的神經(jīng)遞質(zhì)顯然是很簡單的理解。增強神經(jīng)遞質(zhì)只是藥物作用第一步，如果把增加的神經(jīng)遞質(zhì)看作“接力比賽”中第一棒選手，接下來遞質(zhì)和受體結(jié)合，然后受體和細胞內(nèi)G蛋白結(jié)合，激活蛋白激酶，又激活轉(zhuǎn)錄因子，然后結(jié)合基因調(diào)控區(qū)，把RNA聚合酶激活，轉(zhuǎn)錄生成mRNA，接下來翻譯出各種蛋白質(zhì)，比如新的受體、新的酶、新的神經(jīng)營養(yǎng)因子、新的離子通道……從抗抑郁藥物影響突觸神經(jīng)遞質(zhì)開始到各種新的基因產(chǎn)物生成，最終使神經(jīng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化、改變神經(jīng)功能?？挂钟羲幬锏拈L期使用不是簡單、短期功能性作用，而是使神經(jīng)發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，從根本上調(diào)節(jié)神經(jīng)功能。04月06日239
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03月21日122
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鄭會蓉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心理精神科 焦慮癥和抑郁癥的治療效果通常不錯，強迫癥的治療有一定難度。但它們都有一個共同的弱點，就是容易復(fù)發(fā)。這也導(dǎo)致我們很多患者不敢停藥，或者即使用著藥也依然可能復(fù)發(fā)。以前的觀點更多認為用藥時間越長，越能預(yù)防復(fù)發(fā)，但目前新的研究也并不完全支持這個觀點，有研究證據(jù)表明，停藥的時機通?？稍诳挂钟艚箲]治療至少六個月，抗強迫治療至少一年。同時我們要咨詢醫(yī)生減停的過程，盡量減少停藥綜合征(戒斷反應(yīng)癥狀)，以順利度過停藥過程。停藥戒斷癥狀通常為2-4周，不會超過一個月，如果一個月后再發(fā)生癥狀的復(fù)現(xiàn)，那可能就是復(fù)發(fā)了。我們都不希望疾病復(fù)發(fā)，預(yù)防強迫、焦慮及抑郁癥復(fù)發(fā)的方案通常包括心理調(diào)節(jié)及治療、藥物預(yù)防復(fù)發(fā)及物理療法預(yù)防復(fù)發(fā)。1、心理調(diào)節(jié)及治療：心理調(diào)節(jié)首先需要我們更多了解疾病的性質(zhì)，保持樂觀的態(tài)度，保證充足的睡眠，健康飲食。我們要把自己的注意力投入到更有意義的事情中，降低對完美的追求，減輕生活和工作的壓力，減少應(yīng)激性生活事件。同時，我們可以采用認知行為治療，調(diào)整我們對自己或外界的看法和態(tài)度，調(diào)整我們的情緒管理和應(yīng)對模式，但這個實質(zhì)是調(diào)整我們的性格特質(zhì)。性格百分之七十來自遺傳，要撼動基因的影響著實不易，但只要我們改變的內(nèi)動力足夠強大，就至少還有百分之三十的個性特征是可以靠我們自身和環(huán)境來調(diào)整的。所以在生命當中，不斷地接納和調(diào)整自己的特質(zhì)，該接納的接納，該放棄的放棄，該成長的成長，是我們自己所能做到的最重要的預(yù)防復(fù)發(fā)的方法。2、藥物預(yù)防復(fù)發(fā)：?強迫癥、焦慮及抑郁癥的藥物治療首先需要一線藥物的治療，要達到全程、足劑量，癥狀大部分緩解后才能逐步減量藥物至停藥。而預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物最需要的特點是副作用極小兼具有復(fù)發(fā)預(yù)防作用，這顯然不是一線藥物的特點，它們的副作用其實很多。目前部分研究發(fā)現(xiàn)有這類特點的藥物包括N-乙酰半胱氨酸、γ-氨基丁酸、鐵補充劑、褪黑素補充劑等，這些藥物對大腦的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)及大腦功能都有一定的調(diào)節(jié)作用，可以起到一定的預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，同時副作用對身心的影響也幾乎可以忽略不計。但最好在醫(yī)生指導(dǎo)下適量服用及選擇對自己更有針對性的預(yù)防藥物。3、物理療法預(yù)防復(fù)發(fā)：無創(chuàng)而又有效的物理治療方法是我們最希望找到的新療法，但限于治療效果和操作的可實踐性卻并不容易有新的突破。目前研究顯示運動療法、音樂療法和經(jīng)顱磁刺激(TMS)等是可能有效的預(yù)防復(fù)發(fā)的物理治療。運動療法包括體能活動(如家務(wù)勞動等)或體育運動(慢跑、騎單車、游泳等)，都可以有效平衡大腦神經(jīng)遞質(zhì)，促進免疫穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激等從而預(yù)防復(fù)發(fā)。音樂療法包括靈性音樂和催眠音樂等，音樂通過聲波有規(guī)律的頻率變化，可以對人的生理和心理狀態(tài)產(chǎn)生影響，提供靜修身體和心靈過程中所需要的元素，從而改變?nèi)说那榫w體驗和身體功能狀態(tài)。經(jīng)顱磁刺激(TMS)則是多項研究顯示可以預(yù)防焦慮、抑郁和強迫復(fù)發(fā)的物理治療，但受限于需多次返回醫(yī)院治療及需要參數(shù)的優(yōu)化調(diào)節(jié)，因此實施起來反而不容易堅持。我們要想盡辦法，竭盡所能，盡量預(yù)防復(fù)發(fā)。但即使難以避免的復(fù)發(fā)了，也不用太緊張。因為現(xiàn)在更樂觀的臨床數(shù)據(jù)和實踐發(fā)現(xiàn)，既往治療效果好的患者即使復(fù)發(fā)后效果依然是很好，不比首次治療效果弱，也不比首次治療長。所以，如果是無可避免的復(fù)發(fā)了，那就接受，讓我們再次積極治療，并期待這次的痊愈和停藥吧。03月16日440
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 答：能。一位27歲特殊性雙相障礙女性，每天特別困，困到下班后洗漱都難，但抑郁不很重。幾乎所有提動力藥（包括托莫西?。┒加眠^，無效，第一天服哌甲酯（專注達）18mg/早，像是給大腦加了潤滑油，做事阻力變小很多，絲滑地把以前拖延很久的事干了，專注力提升，更有條理。另一例30歲的重性抑郁癥男性，也是用了許多提動力藥，不是無效，就是副反應(yīng)不能耐受（包括托莫西?。?，服專注達36mg/早，提高了白天的警醒性，不再思睡，基本上解決了啟動和執(zhí)行困難的問題，但到晚上，藥力消退，注意和記憶力隨之減退。到服用27天時主訴，提動力的效應(yīng)消失一半。所以該藥的特點就是藥效易發(fā)生耐受。但停用后，以后需要時臨時服一次還是有效的。用哌甲酯有四個顧慮：（1）哌甲酯是一類精神藥物，國家控制很嚴，普通精神科醫(yī)生只有開3天劑量的權(quán)限，兒童精神科醫(yī)生才有開14天劑量的權(quán)限，不容易得到；（2）哌甲酯的適應(yīng)證是抗注意缺陷多動障礙藥，不是抗抑郁藥；（3）它提動力有效，但抗抑郁則不很確定；（4）提動力的效應(yīng)易發(fā)生耐受。盡管如此，對精力缺乏的難治性抑郁癥病人，為了應(yīng)對短期的工作和學習，哌甲酯還是可以臨時使用的，但不主張常規(guī)使用，即使使用了，療效也會減退。03月14日226
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 黛力新與度洛西汀在鎮(zhèn)痛方面有什么不同？答：黛力新治療神經(jīng)癥的游走性不適效果好，對抑郁伴發(fā)的嚴重軀體疼痛效果不好。度洛西汀治療神經(jīng)癥的游走性不適效果不好，對抑郁伴發(fā)的嚴重軀體疼痛效果好。文拉法辛與度洛西汀都鎮(zhèn)痛，如何選擇？答：當抑郁伴發(fā)嚴重軀體疼痛時，文拉法辛的劑量上升空間比度洛西汀大（75mg/d→150mg/d→225mg/d：60mg/d），文拉法辛抗抑郁也稍勝于度洛西汀，引起高血壓的風險也較大。?阿米替林與度洛西汀都鎮(zhèn)痛，如何選擇？答：阿米替林引起鎮(zhèn)靜，度洛西汀引起覺醒，當抑郁伴發(fā)嚴重軀體疼痛的病人焦慮、失眠突出時，選阿米替林；當抑郁伴發(fā)嚴重軀體疼痛的病人懶動、思睡突出時，選度洛西汀。雙相抑郁伴軀體疼痛怎樣選藥？答：阿米替林、文拉法辛、度洛西汀都容易誘發(fā)躁狂，所以雙相抑郁伴發(fā)嚴重軀體疼痛就要慎用或不用。如果是特殊性雙相障礙、雙相2型障礙，用了也沒有什么嚴重后果，至多是誘發(fā)輕躁狂，還可以慎用；如果是雙相1型障礙或快速循環(huán)性雙相障礙，就應(yīng)避免使用，而改用加巴噴丁或普瑞巴林鎮(zhèn)痛，，后兩者既鎮(zhèn)痛，又不誘發(fā)躁狂。02月07日356
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