乙肝

由于乙肝是一種慢性疾病，有些慢性乙肝病人會發(fā)展成肝硬化，在肝硬化的基礎(chǔ)上，又有一部分人會演變?yōu)楦伟?，從慢性乙肝→肝硬化→肝癌的過程被稱作乙肝“三部曲”。但是，走這“三部曲”的病人畢竟是少數(shù)。統(tǒng)計資料顯示，乙肝發(fā)展為肝硬化的最高比率為25%，而在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展肝癌的比率約為16%，況且，由于目前已經(jīng)有了強(qiáng)有力的抗乙肝病毒藥物，這個比率比以前已經(jīng)明顯下降了。

按照我國2022年最新的慢乙肝防治指南，慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者以下情況只要符合其中一條都需要抗病毒治療了：1.年齡大于30歲并且乙型肝炎病毒DNA（HBVDNA）陽性；2.HBVDNA陽性并且患者的父母親、兄弟姐妹、叔叔伯伯、姑姑、舅舅、姨媽、爺爺、奶奶、姥姥、姥爺?shù)扔谢家腋胃斡不蛞腋胃伟┑那闆r；3.HBVDNA陽性同時轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值并且排除其他原因（比如脂肪肝）引起的轉(zhuǎn)氨酶升高；4.肝臟穿刺或肝臟彈性檢查提示肝臟炎癥≥2級或纖維化≥2期；5.乙肝已經(jīng)發(fā)展到肝硬化、肝衰竭、肝癌階段，只要乙肝表面抗原（HBsAg）是陽性的，無論HBVDNA情況如何都需要抗病毒治療。因此，總的來說，乙肝治療的適應(yīng)癥擴(kuò)大了。所謂的轉(zhuǎn)氨酶正常就不需要抗病毒治療、乙肝病毒攜帶者不需要治療的觀念已經(jīng)落伍了。乙肝建議做到早預(yù)防、早檢測、早治療，最大限度減少乙肝對健康的影響。

盡管已經(jīng)有多種治療慢性乙肝的新藥問世，距離完全控制這種疾病還有不小的差距，換句話說，目前的所有藥物尚不能根治慢性乙肝。因此，對這類病人需要長期、甚至終生的追蹤觀察。一個慢性乙肝病人一生中，通常都會經(jīng)歷如下4個期：（1）免疫耐受期。此期的特點是病人體內(nèi)的乙肝病毒含量高，但肝臟功能正?；蚪咏?。此期病人的傳染性很強(qiáng)，要特別注意防止傳染給他人。（2）免疫活動期。與上一期相比，這一期病人體內(nèi)的乙肝病毒含量相對較低，但出現(xiàn)肝臟功能異常，e抗原呈陽性。（3）乙肝病毒攜帶期。這期的特點是病人體內(nèi)的乙肝病毒含量低或測不出，肝臟功能大多正常。有相當(dāng)數(shù)量的病人會一直停留在這一期，不進(jìn)入下一期。（4）慢性乙肝期。這一期與免疫活動期有類似之處，即病人體內(nèi)的乙肝病毒含量和肝臟功能再度出現(xiàn)波動，這期病人進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化和肝癌的可能性較大，需要嚴(yán)密觀察，在有治療指證時，要積極治療。

丙型肝炎是另外一種病毒性肝炎，它是由丙型肝炎病毒引起的。與乙型肝炎不同，丙型肝炎主要通過輸注或接觸了含有丙型肝炎病毒的血液或血制品而感染。由于乙肝病毒和丙肝病毒之間沒有交叉免疫，所以，得了乙肝，還會有可能同時或先后感染丙型肝炎，乙肝疫苗也不能像預(yù)防乙肝一樣預(yù)防丙肝。慢性乙肝在合并了慢性丙型肝炎之后會“雪上加霜”，病情更容易進(jìn)展，也更容易演變?yōu)楦伟虼?，更需要積極治療。目前丙型肝炎已經(jīng)可以治愈，一般口服藥物半年，就可以徹底擺脫丙肝。乙肝目前也有能夠長期控制病情、有效防止疾病進(jìn)展的藥物了。

乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球范圍內(nèi)一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，尤其在中國等高流行區(qū)，乙肝患者數(shù)量眾多。很多人發(fā)現(xiàn)自己是乙肝表面抗原（HBsAg）陽性后，會產(chǎn)生困惑：我是否需要接受抗病毒治療？本文將詳細(xì)介紹乙肝抗病毒治療的指征、何時需要開始治療以及乙肝患者需要定期進(jìn)行的檢查。并非所有乙肝陽性患者都需要立即接受抗病毒治療。是否需要治療，取決于多種因素，主要包括：1.HBVDNA載量：HBVDNA是病毒復(fù)制的標(biāo)志。通常，當(dāng)HBVDNA載量高于2000IU/mL時，提示病毒在體內(nèi)活躍，可能需要治療。2.肝功能檢測：肝功能檢測（如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT水平）可以反映肝臟的炎癥和損傷情況。持續(xù)性ALT升高通常提示肝臟有炎癥，可能需要抗病毒治療。3.肝臟纖維化程度：通過肝臟活檢或無創(chuàng)性肝臟硬度測定（如FibroScan），可以評估肝臟的纖維化和炎癥程度。如果發(fā)現(xiàn)有明顯的肝纖維化或肝硬化，也提示需要治療。4.HBeAg狀態(tài)：乙肝e抗原（HBeAg）陽性，就是俗稱的“大三陽”，通常表明病毒復(fù)制活躍。HBeAg陽性、HBVDNA載量高且ALT升高的患者通常需要治療。對于HBeAg陰性患者，俗稱“小三陽”，如果HBVDNA高且有肝臟損傷跡象，也應(yīng)考慮治療。5.肝臟超聲或影像學(xué)檢查：定期進(jìn)行肝臟超聲檢查，有助于評估肝臟的結(jié)構(gòu)變化，如有無肝硬化或肝臟腫塊。抗病毒治療的時機(jī)取決于患者的具體情況：1.急性乙型肝炎：大多數(shù)急性乙型肝炎患者無需抗病毒治療，因為身體通常能自行清除病毒。但在某些嚴(yán)重的急性乙肝病例中，尤其是伴隨肝功能衰竭的患者，可能需要短期抗病毒治療。2.慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎患者可能面臨長期病毒感染的風(fēng)險。如果患者的HBVDNA高、ALT升高且肝臟病理顯示明顯炎癥或纖維化，則建議盡早啟動抗病毒治療。3.肝硬化患者：一旦發(fā)展為肝硬化，無論HBVDNA水平如何，都應(yīng)考慮抗病毒治療，以減緩疾病進(jìn)展，減少肝癌的發(fā)生風(fēng)險。4.特殊人群：對于免疫抑制患者（如器官移植受者、正在接受化療或生物制劑治療的患者），即使HBVDNA水平較低甚至測不出，也可能需要抗病毒治療，以防止免疫功能受抑制后病毒活化。無論是否需要立即進(jìn)行抗病毒治療，乙肝陽性患者都應(yīng)定期隨訪，以監(jiān)測病情變化，及時調(diào)整治療方案。常規(guī)檢查包括：1.肝功能檢測：定期檢測ALT、AST等指標(biāo)，了解肝臟炎癥狀況。2.HBVDNA定量：評估病毒復(fù)制水平，判斷是否需要啟動或調(diào)整抗病毒治療。3.肝臟影像學(xué)檢查：包括肝臟超聲、彈性成像（FibroScan）等，用于評估肝臟纖維化或硬化的進(jìn)展情況。4.甲胎蛋白（AFP）檢測：AFP是肝癌的標(biāo)志物，定期檢測有助于早期發(fā)現(xiàn)肝癌。5.HBeAg和抗HBe抗體檢測：特別是在初次診斷和治療過程中，HBeAg狀態(tài)對治療決策有重要參考價值。乙肝陽性并不意味著所有人都需要立即接受治療。是否需要抗病毒治療，取決于患者的病毒載量、肝功能、肝臟病理變化等多個因素。通過定期隨訪和檢查，乙肝患者可以有效監(jiān)測病情，及時采取必要的治療措施，防止病情惡化和并發(fā)癥的發(fā)生。如果您被診斷為乙肝陽性，建議與?？漆t(yī)生詳細(xì)討論，制定適合您的個體化管理計劃。

首先，乙肝“大三陽”和“小三陽”在年齡上有差異。乙肝“大三陽”多見于兒童和年輕人，即感染乙肝病毒的早期階段，而乙肝“小三陽”多見于成年人。其次，血液內(nèi)乙肝病毒的量不同。乙肝“大三陽”患者血液內(nèi)的乙肝病毒含量高，乙肝“小三陽”感染者含量低或測不出。第三，疾病嚴(yán)重程度不同。年輕的乙肝“大三陽”患者盡管體內(nèi)乙肝病毒含量高，但由于感染時間較短，病情相對較輕，而乙肝“小三陽”者，要么是幾乎無肝臟病變的乙肝病毒攜帶者，要么由于乙肝病毒的長期感染，已經(jīng)積累了較嚴(yán)重的肝臟病變，甚至已經(jīng)演變?yōu)楦斡不蚋伟?。?dāng)然，長期為乙肝“大三陽”的患者，其預(yù)后與長期“小三陽”者相似且可能更為嚴(yán)重，即發(fā)展為肝硬化或肝癌的可能性更大。第四，治療療程不同。乙肝“大三陽”只要達(dá)到一定的檢驗指標(biāo)要求并鞏固治療一定時期，就可以停藥。乙肝“小三陽”則由于停藥后常常復(fù)發(fā)而需要更長期甚至終生的治療。

?“大三陽”和“小三陽”是大家對兩種類型乙肝病毒血液檢測結(jié)果的通俗稱呼。乙肝病毒本身有3種結(jié)構(gòu)成分，醫(yī)學(xué)上被稱作抗原，這3種成分分別是乙肝表面抗原、e抗原和核心抗原。e是膜的意思，為簡單起見，就稱e抗原。當(dāng)乙肝病毒進(jìn)入人體后，機(jī)體針對這3種抗原產(chǎn)生了3種相應(yīng)的物質(zhì)，醫(yī)學(xué)術(shù)語叫抗體，即乙肝表面抗體、e抗體和核心抗體。但在這3種抗體中，除了表面抗體有真正的抗乙肝病毒作用外，其他兩種抗體都是“冒牌貨”，并不具有對抗乙肝病毒的作用。如果在一個乙肝感染者血液中檢測到了乙肝表面抗原、e抗原和核心抗體，我們就叫“大三陽”。如果把e抗原換成e抗體，就是我們常說的“小三陽”。?

抗原和抗體都是醫(yī)學(xué)術(shù)語，抗原是指能刺激人體產(chǎn)生抗體的病毒或其他物質(zhì)成分。抗體是人體針對抗原所產(chǎn)生的免疫物質(zhì)，也就是說，乙肝病毒抗原是來自病毒本身結(jié)構(gòu)的“零件”，乙肝抗體則是人體在接觸到這些成分后產(chǎn)生的對應(yīng)“物品”，就像一個是插座，另一個是插頭，一個是鎖，另一個是鑰匙，兩個剛好配成一對。

不一定。同時滿足以下兩個條件的，要考慮抗病毒治療。1）HBVDNA陽性，還要看HBV-DNA升高的水平HBeAg陽性患者（一般俗稱“大三陽”），HBVDNA≥20000IU/ml（相當(dāng)于10的5次方拷貝／ml）;HBeAg陰性患者（一般俗稱“小三陽”），HBVDNA≥2000IU/ml（相當(dāng)于10的4次方拷貝／ml)；2）要有肝功異常，一般要求ALT（以前叫“谷丙轉(zhuǎn)氨酶”）持續(xù)升高≥2倍的正常上限；如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)≤10倍的正常上限，血清總膽紅素＜2倍的正常上限?？梢酝ㄋ椎乩斫鉃椋貉褐胁《緩?fù)制達(dá)到一定水平且引起肝臟炎癥達(dá)到一定程度的，要考慮抗病毒治療了。那么，如果HBV-DNA持續(xù)陽性或升高不符合以上標(biāo)準(zhǔn)，是不是就可以順其自然了呢？不可以的。在下面這些情況下，也要考慮抗病毒治療。因為出現(xiàn)以下情形之一，疾病進(jìn)展風(fēng)險較大，所以不能放松警惕。(1）存在明顯的肝臟炎癥（2級以上）或纖維化，特別是肝纖維化2級以上的。(2)ALT持續(xù)處于1-2倍的正常上限之間，年齡＞30歲，建議行肝組織活檢或無創(chuàng)性檢查，若明顯肝臟炎癥或纖維化則給予抗病毒治療。(3)ALT持續(xù)正常（每3個月檢查一次），年齡＞30歲，伴有肝硬化或原發(fā)性肝癌家族史，建議行肝組織活檢或無創(chuàng)性檢查，若明顯肝臟炎癥或纖維化則給予抗病毒治療。(4）存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。以上幾種情況總結(jié)一下就是：血液中有病毒復(fù)制，且有證據(jù)說明肝臟有明顯炎癥或已經(jīng)硬化的，還是要考慮抗病毒治療。抗病毒治療可以通過抑制乙肝病毒的復(fù)制，達(dá)到減輕肝臟炎癥，減緩肝硬化和肝癌的發(fā)生，改善長期生活質(zhì)量的目標(biāo)。抗病毒治療是一個長期的過程，也會產(chǎn)生藥物的不良反應(yīng)，因此謹(jǐn)慎地開始抗病毒治療是明智的。在開始抗病毒治療前，應(yīng)注意以下幾個事項：1）發(fā)現(xiàn)是“大三陽”且肝功異常時，可以考慮先觀察3~6個月，如果“大三陽”沒有轉(zhuǎn)變，且肝功一直不正常，再考慮抗病毒治療。因為有一部分人會自發(fā)地由“大三陽”轉(zhuǎn)成“小三陽”，肝功恢復(fù)正常，這樣就不需要抗病毒治療了。2）在開始抗病毒治療前盡可能排除別的原因?qū)е碌母喂Ξ惓＃热绾喜⑵渌≡w感染或藥物、酒精和免疫等的損害等，這些情況要針對各自的病因，而不需要抗乙肝病毒治療。3）注意用藥保肝后肝功暫時性正常，導(dǎo)致判斷失誤，沒有及時進(jìn)行抗病毒治療。判斷肝臟纖維化的無創(chuàng)性檢查方法可以參考本科普號此前的文章《肝臟瞬時彈性硬度檢測（FibroScan）的結(jié)果主要看兩個指標(biāo)：LSM和CAP》。