乙肝

本例患者初診肝硬化，后經(jīng)抗病毒治療聯(lián)合中醫(yī)藥治療肝臟恢復正常，超聲提示無肝硬化，肝臟回聲增粗，肝臟硬度LSM6.9KPa.考慮患者身體基礎尚可，表面抗原175.1，嘗試干擾素治療，三個月表面抗原下降至0.53，五個月轉陰，鞏固12針并注射乙肝疫苗，目前表面抗體314.7.驚喜和意外之余，其實我們可以嘗試并探討更多轉陰的可能。祝大家都能乙肝治愈！

轉氨酶：若轉氨酶升高超過正常值上限2倍以上，需警惕明顯的肝損傷血小板：血小板低于100×10^9/L時，應警惕肝硬化或脾功能亢進的可能。血紅蛋白：血紅蛋白低于正常下限（如男性低于120g/L，女性低于110g/L）時，需警惕肝硬化、脾大等情況。門靜脈寬度：門靜脈寬度超過1.3cm時，應警惕肝硬化的發(fā)生。肝彈：肝彈值超過7.3kPa時，需警惕肝纖維化的發(fā)生；超過12.4kPa時，應高度懷疑肝硬化的可能。白蛋白：白蛋白低于30g/L時，應警惕肝硬化腹水的發(fā)生。乙肝病毒DNA定量：乙肝病毒DNA定量高于正常值時，提示病毒復制活躍，傳染性強，需結合肝功能等指標綜合評估病情并制定治療方案。

我國大約有8100萬乙肝病毒(HBV)感染者，其中80%未被發(fā)現(xiàn)，即只有20%乙肝病毒感染者被診斷，而只有15%患者進行抗病毒治療。乙肝病毒感染是我國肝硬化、肝癌的第一大病因，導致全球新發(fā)生的肝癌患者有50%來自中國。因為過去不夠重視乙肝病毒感染的篩查工作以及乙肝病毒感染者的抗病毒治療不夠積極，加上我國民眾很大一部分沒有健康體檢的意識和習慣，導致我國較多肝癌在晚期才發(fā)現(xiàn)，失去了理想的治療時間，很多生存時間不超過1年。HBV感染者分為攜帶者、患者，兩者都有乙肝病毒表面抗原(HBsAg)陽性、乙肝病毒DNA陽性，但區(qū)別在于肝功能指標第一項丙氨酸氨基轉移酶(也叫谷丙轉氨酶,ALT)，攜帶者ALT正常，患者ALT升高。所謂患者，本意是指病毒造成肝臟炎癥和細胞壞死，而攜帶者的病毒和肝臟和諧共生。臨床上能夠最精準的評估肝臟炎癥和肝細胞壞死的指標是ALT。以往認為，乙肝抗病毒治療只限于患者，乙肝病毒攜帶者不需要治療，只需要復查，一旦ALT升高,并且考慮是乙肝病毒活動引起，才需要開始抗病毒治療。啟動抗病毒治療的時機是ALT高于正常值上限2倍以上(＞80U/L),近年來啟動治療的標準降低為ALT大于正常值。這也呼應了乙肝患者需要治療，病毒攜帶者不需要治療，這一固有觀點。但是近年來研究發(fā)現(xiàn)，所謂的乙肝病毒攜帶者，雖然ALT正常，但是給他們的肝臟組織穿刺活檢時，發(fā)現(xiàn)很多患者肝臟組織存在炎癥，甚至肝纖維化或肝硬化。而且長期隨訪后，這些乙肝病毒攜帶者發(fā)生肝癌風險顯著高于正常人。因此，不論是乙肝患者，還是乙肝病毒攜帶者，都可能發(fā)展為肝癌。若積極抗病毒治療，則可以大大降低乙肝病毒攜帶者發(fā)生肝硬化、肝癌的風險。因此，對于過去認為不需要治療的乙肝病毒攜帶者，當前也建議積極進行抗病毒治療，即只要乙肝病毒DNA陽性的成年患者(尤其是30歲以上者)，不論ALT正常與否，不論有無2級以上肝纖維化或肝臟炎癥，不論有無乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史，均需要積極啟動抗病毒治療。為降低乙肝肝癌的發(fā)生，需要注意以下幾點:1.所有新生兒在出生后要盡早接種乙肝疫苗。2.只要存在乙肝病毒現(xiàn)癥感染，即只要乙肝病毒DNA陽性，均建議積極抗病毒治療。3.40歲以上乙肝病毒感染者，每半年篩查1次肝癌，查AFP及腹部超聲。有肝癌家族史的，或合并肝硬化的，每3個月篩查肝癌。我國規(guī)定在入托兒所、入學、入職體檢中不得開展HBV的檢測，目的是為了保護乙肝病毒感染者的合法權益。但是在體檢體檢、醫(yī)療活動中，應積極的開展乙肝病毒、丙肝病毒的篩查，以及及早發(fā)現(xiàn)更多的乙肝病毒感染者，對存在乙肝病毒DNA陽性者及早積極抗病毒治療，預防肝硬化和肝癌的發(fā)生。實現(xiàn)WTO提出的“2030年消除病毒性肝炎作為公共衛(wèi)生危害”的目標。

出于某種目的，一些醫(yī)院或醫(yī)療機構發(fā)布不實信息，稱“得了乙肝，如果不及時到像他們那樣的醫(yī)療機構治療，將來就會演變?yōu)楦斡不?，事實真的如此嗎？我們知道，乙型肝炎是由乙肝病毒感染所引起的，它的結局是由人體免疫力和病毒之間的相互博弈所決定的，同時也與病人感染乙肝的年齡有密切關系。比方說，如果是在出生時受到感染，其慢性化率為90%，1～5歲時感染為30%，大于5歲或成人時感染，其慢性化率僅為2%～6%。所以，對于那些未發(fā)展至慢性肝炎的急性肝炎來說，病情會由于病人自身免疫力的增強而自動痊愈，當然也就不會進一步演變?yōu)楦斡不?。慢性乙型肝炎?種形式：“大三陽”的慢性乙肝（即e抗原陽性慢性乙肝）、“小三陽”的慢性乙肝（即e抗原陰性慢性乙肝），此外慢性乙肝病毒攜帶者也屬于一種慢性乙肝?！靶∪枴甭砸腋闻c慢性乙肝病毒攜帶者有時很難區(qū)別，主要看病人有否有癥狀及肝臟功能是否異常，前者肝臟損傷的程度較后者重。如果不加以治療，“大三陽”慢性乙肝病人每5年發(fā)展為肝硬化的幾率為8%～20%，“小三陽”慢性乙肝病人每5年發(fā)展為肝硬化的幾率為30%～37%?！靶∪枴甭砸腋尾∪烁斡不l(fā)生率高的原因可能與病人感染時間長和年齡較大有關。慢性乙肝病毒攜帶者中，約4%存在演變?yōu)楦斡不奈ｋU。由此可見，大多數(shù)的乙肝病人轉歸良好，并不是一定會發(fā)展為肝硬化。

舉個例子來講是吧，近幾年廣泛普及接種乙肝疫苗以后，5歲以下小孩HBsAg陽性率降到0.32%以下。而成人以前由于疫苗接種沒有廣泛推廣，HBsAg陽性率還在6%以上。因此疫苗在傳染病的預防和阻斷過程中起到了非常大的作用。

完全治愈對乙肝的來講，就是從體內徹底的清除了病毒，機體達到了徹底的康復。從專業(yè)角度來講，其實就是說清除了乙肝的CCCDNA，把細胞里面的病毒徹底清除。這是比較難做到的。臨床治愈是指乙肝生物標志物，主要指表面抗原轉陰、病毒載量檢測不到、肝功能正常的，那我們就認為是臨床治愈。這一部分人，通過臨床觀察，仍然有小部分人過一段時間會復發(fā)，原因就是體內cccDNA沒有徹底清除。所以說慢乙肝完全治愈和臨床治愈從專業(yè)角度來講還是有區(qū)別的。

一是對于乙肝或者說乙肝攜帶者來說，如果肝功能正常、即使病毒載量比較高的情況，都可以進行備孕。懷孕至24周以后，可以進行乙肝的母嬰阻斷。二是對于哪些已經(jīng)服用抗病毒藥物例如服用一些核苷和核苷酸類藥物，如果肝功能是正常的，病毒載量不可測的情況下，注意要把抗病毒藥物換成富馬酸替諾福韋酯TDF，這個藥在母乳中含量非常微小，安全性比較高。目前這兩種情況其實都可以備孕的。