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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.過度運動會導致心肌缺血。即心臟供血不足。長時間或高強度的運動會使心臟需要更多的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，但供血不足時，心肌可能無法得到足夠的血液供應，導致心肌缺血甚至壞死。2.心律失常。過度運動可能引發(fā)心律失常，包括室上性心動過速、室性心動過速、心房顫動等。這些心律失?？赡芨蓴_心臟正常的電信號傳導，導致心臟驟停。3.電解質(zhì)紊亂。劇烈運動過程中，身體會大量出汗，排出大量的水分和電解質(zhì)。如果補充不及時或不均衡，可能導致電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥和低鎂血癥，這些電解質(zhì)紊亂也可能引發(fā)心律失常和心臟驟停。4.其它潛在因素。個體的心血管狀況、基礎健康狀況、運動適應性等因素也會對過度運動后心臟驟停的機制產(chǎn)生影響。有些人可能存在潛在的心臟病變或心血管風險因素，過度運動可能使這些問題加劇，導致心臟驟停。2024年01月10日
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 精神科 目錄1、什么是猝死？2、猝死原因分析3、猝死的應對策略抗精神病藥的某一些嚴重不良反應，如肺栓塞、腦梗塞、粒細胞缺乏、麻痹性腸梗阻、惡性綜合征等等，都有可能會導致猝死的情況發(fā)生。因為各種各樣的原因造成的這種機械性的窒息，也可能會出現(xiàn)猝死，這些都是可以查出它的原因的。精神分裂癥患者發(fā)生意外猝死的可能性是一般人群的3倍，占這一特定人群死亡率的20%。第2代抗精神病藥雖相較第1代抗精神病藥在安全性上明顯提高，但仍需要關注藥物相關心臟毒性。一項研究抗精神病藥物與猝死的隊列和病例對照研究的薈萃分析已被報道，患者死亡的比值比(ORs)為奎硫平1.72，奧氮平2.04，氟哌啶醇2.97，利培酮3.04，氯氮平3.67，甲硫噠嗪4.58。1、什么是猝死？猝死（SuddenDeath，SD），又稱急死，是指事先未能預測的非創(chuàng)傷性突然死亡現(xiàn)象，系一臨床綜合征，屬于急癥（俗稱暴死）。醫(yī)院猝死是指發(fā)生在醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡。猝死（Suddendeath，SD）是人類的最嚴重的疾病。不同的文獻關于猝死的定義不盡相同，世界衛(wèi)生組織（WHO）的猝死定義：“平素身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡即為猝死?！睆陌l(fā)病到死亡多長時間才能認定為猝死呢？具體的量化時間尚無公認的統(tǒng)一標準，分別有人認為其從發(fā)病至死亡的時間在1小時、6小時、12小時和24小時之內(nèi)，有人認為也包括48小時之內(nèi)的死亡者。世界衛(wèi)生組織認為的時間是6小時之內(nèi)，但這僅是一家之言。公認的是發(fā)病1小時內(nèi)死亡者多為心源性猝死。如果發(fā)現(xiàn)或搶救不及時，很快（約4～6分鐘）進入不可逆的生物學死亡。這里指的是患者在服用抗精神病藥物之后導致的死亡?；颊呱拔床槌鲋滤佬攒|體疾病，突然發(fā)生死亡，死后尸檢無可解釋的死因，有報告認為此種猝死可能為阿斯綜合征，即心源性腦缺血綜合征，發(fā)生率約為0.5%，具體機制可能為藥物損壞細胞膜的泵，導致細胞內(nèi)外的鉀離失衡，導致心肌的應激性升高，所以才會產(chǎn)生的異位、自律性的增加，最終導致心律失常（如室顫、心室撲動）?？咕癫∷幬飳π难芄δ艿膬蓚€主要副作用為體位性低血壓和心肌電傳導的改變，尤其顯示心電圖QT間期的延長，嚴重時可導致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，易致昏厥，可發(fā)展為室顫甚至猝死。猝死的臨床表現(xiàn)為暈厥、抽搐、發(fā)紺、心跳呼吸停止。總之，三要素六個字:因病突然死亡。猝死三個基本要點：①出乎意料（死亡發(fā)生前可無任何先兆，死得不明不白）；②自發(fā)過程（自然死亡或非暴力死亡）；③進展迅速[1]。猝死從發(fā)病到死亡時間：WHO（1976）：≤6h；心臟病專家：≤1h，最長6h；美國國家心臟與血液學會：≤24h。2、猝死原因分析關于猝死的發(fā)生機制目前還不十分清楚，可能與下列因素有關：（1）心源性猝死心源性猝死在猝死中占比約80%。精神分裂癥患者中意外猝死人數(shù)最多可能是由于冠狀動脈事件。夜間迷走神經(jīng)張力增高，心臟的興奮性、傳導性、自律性降低，較易發(fā)生心源性猝死。基于此，精神分裂癥患者猝死應聚焦于心源性猝死。抗精神病藥物和抗抑郁藥物具有明顯的抗膽鹼作用，在治療疾病的過程中會不同程度地造成心肌損害，容易引起心肌勞累、心肌缺血、心律失常等。藥物引起的心動過速對正常人不成問題，但對大多數(shù)心肌缺血者可誘發(fā)心絞痛和心肌梗死。有些精神疾病患者，因精神癥狀而飲食差或拒食，又因持續(xù)的精神運動興奮、體力消耗大，易引起電解質(zhì)紊亂，致血鉀降低或心肌缺鉀，心肌興奮性增高，竇性心律失常，可發(fā)展為室顫，導致心律紊亂發(fā)生猝死。多次復發(fā)、長期住院的病人，因長期大劑量地使用抗精神病藥物和抗膽堿藥物，極易導致病人心跳持續(xù)加速、心肌勞損、供血不足，致心律失常。數(shù)年以后，其心臟應激性顯著下降，一旦發(fā)生心肌危象，病人心臟已處于失代償狀態(tài)，往往來不及采取搶救措施，患者呼吸、心跳已停止。病人原有器質(zhì)性損害和心血管疾病，在使用精神藥物時更易發(fā)生猝死。拒食嘔吐者，營養(yǎng)差，易產(chǎn)生脫水、酸中毒，低血鉀等電解質(zhì)紊亂，對抗精神病藥耐受性差，易致猝死。QTc間期延長可能會導致尖端扭轉(zhuǎn)型心動過速及心源性猝死。QT間期為心電圖上Q波到T波結(jié)束的時間間隔，代表心臟復極的過程。QTc間期是通過計算方式校正后的QT間期。心臟復極與心率之間有著密切的關系，為了消除QT間期受到心率的影響，臨床上往往使用校正后的QTc代替QT間期，常用的方法有Fridericia公式和Bazett公式，分別記作QTcF和QTcB。QTc間期的監(jiān)測通常選用12導聯(lián)心電圖，由計算機自動校正QTc間期。通常情況下，男性QTc≥450ms，女性QTc≥470ms被定義為QTc的延長。抗精神病藥通過抑制心肌細胞表面離子通道引起QTc間期延長。有研究者指出，在服用抗精神病藥的患者中QTc＞500ms或者服藥后比服藥前QTc基線高出60ms的患者容易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常（torsadesdepointes，TdP），這也是抗精神病藥引起心源性猝死可能的原因。對于QTc間期≥500ms時，應停止相關藥物的使用，必要時糾正電解質(zhì)水平，并進行額外的心電圖隨訪。2019年英國心律協(xié)會（BritishHeartRhythmSociety）發(fā)布了針對抗精神病藥引起QTc間期延長患者的管理指南，當男性QTc間期＜440ms，女性＜470ms時無需處理，除非心電圖表現(xiàn)為出現(xiàn)T波形態(tài)異常，可進一步進行心臟學檢查。在男性QTc間期440～500ms，女性QTc間期470～500ms時，考慮減少抗精神病藥劑量或改用療效較低的藥物，重復心電圖檢查，必要時考慮心臟學檢查。當QTc間期＞500ms時，需要立即進行心臟病學檢查并停用可疑的抗精神病藥或改用療效較低的藥物。如果患者有暈厥癥狀或暈厥前征兆，應立即進行心電監(jiān)護，以監(jiān)測室性心律失常。（2）抗精神病藥物具有很強的神經(jīng)阻滯作用和鎮(zhèn)靜作用?？梢砸种坪粑袠校鄶?shù)病人往往同時服用氯硝安定、阿普唑侖等鎮(zhèn)靜催眠藥物，從而加強了對呼吸中樞的抑制，容易引起或加重睡眠呼吸暫停綜合癥而猝死。（3）夜間迷走神經(jīng)功能相對占優(yōu)勢，加之反復多次住院、長期服抗精神病藥物，咽喉反射遲鈍，以致胃內(nèi)容物逆流誤吸進入呼吸道，物理刺激使氣道、肺內(nèi)支氣管滲出液迅速增加，導致肺水腫和窒息而死亡。咽后部環(huán)狀咽部括約肌是防止食物回流的保護性作用，可被抗精神病藥物抑制，臨床可以見到因為患者在進食中（吃蘋果、吃饅頭等）噎食窒息死亡和因嗆水導致主動脈壁破裂猝死的案例。3、應對策略（1）定期檢測心電圖口服抗精神病藥時，尤其合并其他心血管危險因素（如傳導阻滯、缺血性心臟病等）需定期監(jiān)測心電圖。在啟用抗精神病藥或增加抗精神病藥劑量后8～12h應及時開始QTc間期監(jiān)測，監(jiān)測頻率以藥物半衰期以及心電圖表現(xiàn)具體制定。（2）合理用藥劑量不宜太快，盡量避免聯(lián)合用藥。重點關注高危患者，從入院起就要重點關注和防范。精神病人首先要提倡合理用藥，日藥量不宜過大，尤其對首次住院、未用過抗精神病藥物者易首選非經(jīng)典抗精神病藥物，盡可能單一用藥。對年老體弱、營養(yǎng)狀態(tài)差、酒精中毒者更應慎重。同時加強心臟監(jiān)護，及時進行必要的檢查，注意患者的飲食和營養(yǎng)狀況，嚴格觀察和巡視，對過度興奮、營養(yǎng)不良者在控制癥狀的同時，應注意支持治療，維持水、電解質(zhì)的平衡，以減少猝死發(fā)生的可能性。常見抗精神病藥物QTc程度分組：高危險組包括：硫利噠嗪、酚噻嗪類、舒托必利、苯酰胺類、哌迷清、二苯基丁酰哌啶類等。次高危險組包括：氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多等。中度危險組包括：氟哌啶醇、奮乃靜、舒必利等。低危險組包括：利培酮、喹硫平。極低危險組包括：奧氮平。因此，臨床對心臟功能不好的患者使用奧氮平較多，其對心臟QT間期延長風險較低。阿立哌唑與齊拉西酮各文獻記錄評論不一致，但臨床上阿立哌唑傾向于低危組，齊拉西酮傾向于中危組。（3）規(guī)范管理夜間猝死發(fā)生率較高，精神病人發(fā)生猝死，搶救成功的可能性微乎其微，所以，針對可能發(fā)生猝死的因素，需提高警惕，加以預防。①勤巡視，多觀察值班護士要勤巡視，多觀察。尤其是首次住院且合并軀體疾病的病人，在用藥和加藥的初期，既要觀察病人的精神癥狀，同時也要觀察病人的軀體情況和有無藥物的副反應，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。給臨床醫(yī)生提供第一手資料有利于藥物的使用和劑量的調(diào)整。夜間是醫(yī)務人員容易疲勞的時間段，其注意力和警覺性均下降，此時應加強巡視，一旦患者有異常及時向醫(yī)生匯報，如有危重患者搶救，需增加晚間時段的護理力量。加強抗精神病藥物使用的健康宣教。告誡病人，在服藥2小時內(nèi)不宜做體力勞動，最好臥床休息。起床不宜過快、過猛，如廁后起立時動作也要緩慢，以防止體位性低血壓的發(fā)生。及時為病人解除便秘，保持大便的通暢，減少猝死的誘發(fā)因素。護士要加強工作責任心，對老年病人吞咽有困難者要加強飲食護理，密切觀察進餐情況，對癡呆、搶食、暴食者護士須親自給其喂食，以控制進餐的速度。對服藥量大、藥物反應重、咀嚼無力而吞咽困難的患者，要及時向醫(yī)生反映情況，給患者喂飯時采用坐位或半坐位，其速度不易過快。②搶救及時有研究顯示：一般猝死患者的最佳搶救時間為4-6分鐘，如果在6分鐘之內(nèi)得不到搶救，腦細胞就會出現(xiàn)不可逆的損害，病人隨即進入生物學死亡階段，生還希望極為渺茫。尤其深夜查房要觀察病人的面色、呼吸，重視病人的主訴，及早發(fā)現(xiàn)猝死預兆。平時護士要加強急救技能的訓練，掌握心肺復蘇法。一旦遇到猝死病人能熟練運用為搶救贏得時間。完善搶救設備，應隨時處于備戰(zhàn)狀態(tài)，重點搶救器材如氧氣、急救藥品、簡易呼吸器、氣管插管設備、吸痰器、除顫儀是搶救危重患者的重要保證。重視急救儀器的日常管理，維護，確保完好率為100%；定點放置，由專人負責定期檢查，對各種新儀器、新設備使用前先培訓，避免因儀器、設備不能正常運轉(zhuǎn)而發(fā)生醫(yī)療護理風險。對長期住院、慢性衰弱病人，要及時向家屬通報，科學準確交待潛在的病危因素，或建立簽定協(xié)議書制度，以減少不必要的醫(yī)療糾紛。住院患者在醫(yī)院內(nèi)死亡有很多因素，猝死一般很難預料，搶救困難，成活率低，在應對猝死的案例中，極易引起糾紛，因此，我們的醫(yī)師用藥需要謹慎，小劑量抗精神病藥物開始，緩慢增量，尤其對于高危人群（年長者、肥胖者、有心臟病史者），我們的護士必須做到嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格操作規(guī)程，與患者家屬建立和諧信任的關系，發(fā)生猝死時應及時的心肺復蘇，積極有序的搶救，保存好證據(jù)，耐心的做好解釋及善后工作等，使患者和家屬能及時了解病情和治療中可能遇到的各種情況，有助于調(diào)整心理狀態(tài)，保持良好的狀態(tài)配合搶救，也為我們留下有利的法律依據(jù)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高患者猝死搶救的成功率。為什么人會心臟猝死？我們的心臟就像是一個電學器官，心臟的每一次跳動靠電流來驅(qū)動。這些電流的電線埋藏在什么地方呢？埋藏在我們的心肌里邊。心臟每跳動一次，就是一個完整的電流的通過。當我們在心肌梗死的時候，有一根血管完全地閉塞了，導致一片心臟的肌肉壞死，累積到后邊的電線有可能會完全斷掉，心臟就不會跳動了。當然也可能心臟某個電線漏電冒火花就是室顫，我們在搶救病人時，會拿除顫儀來電擊這個病人，可以讓心臟恢復跳動。③預防為主猝死以預防為主，詳細了解既往病史和家族史，詳細的體檢和心電圖檢查，治療中定期進行心電圖檢查，小劑量抗精神病藥物開始，緩慢增量，對于高危人群（年長者、肥胖者、有心臟病史者），應謹慎用藥。猝死是悲劇，然而，猝死唯一的好處，理論上痛苦最小。心情好心臟才會好，現(xiàn)代醫(yī)學最大的悲哀就是把心臟看成了一個機械泵，半數(shù)冠心病不是死于高血壓、糖尿病、高脂血癥，而是死于我們的敵意情緒。心臟有智慧，它可以跟我們?nèi)淼钠鞴贉贤?，治療心臟病的最好的藥物不是他汀，不是阿司匹林，而是樂觀和愛。所以我們要牢記猝死病人的特點，把這些有猝死風險的病人當成剛做青霉素皮試的人對待，繃緊安全的弦，按我們的猝死風險管控方案做好預防，就會減少很多不必要的麻煩。醫(yī)療本身所具有危險性決定了醫(yī)生從事的是一種“專業(yè)性的冒險”行為，患者接受的是一種“危險的忍受”行為，醫(yī)生身負專門的職業(yè)技能和患者及其家屬的信任與重托，理應恪盡職責，謹慎細致地履行合同義務，滿足患者的合同目的，盡其所能地保障患者的安全，并使患者能夠通過合理途徑獲得救助。參考文獻：1.紀蓮蓮.猝死復蘇后的護理方法和體會[J].基層醫(yī)學，2021，22:352-353.2.高政群.心臟病患者猝死1例搶救與護理[J].基層醫(yī)療論壇，2021，17:3146-3147.3.BAPGuidelinesEvidence-basedguidelinesforthepharmacologicaltreatmentofschizophrenia:UpdatedrecommendationsfromtheBritishAssociationPsychopharmacology4.精神科護理5.何路遙于文娟黃晶晶李華芳【綜述】第2代抗精神病藥引起QTc間期延長的研究進展.中華精神科雜志,2021,54(1):50-566.【云講壇】陶云海：精神分裂癥患者猝死相關問題的探討原創(chuàng)陶云海SCH通訊2021-08-2712:007.FulvioA.Scorza,Antonio-CarlosG.deAlmeida,CarlaA.Scorza,RobertaM.Cysneiros＆JosefFinsterer(2021)Suddendeathinschizophrenia:payspecialattentionanddeveloppreventivestrategies,CurrentMedicalResearchandOpinion,DOI:10.1080/03007995.2021.19370898.WangS,HeM,AndersenJ,LinY,ZhangM,LiuZ,LiL.Suddenunexplaineddeathinschizophreniapatients:Anautopsy-basedcomparativestudyfromChina.AsianJPsychiatr.2022Nov3;79:103314.doi:10.1016/j.ajp.2022.103314.Epubaheadofprint.PMID:36399950.9.CC講壇第29期于2019年1月25日在北京東方梅地亞中心M劇場舉行，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院副主任醫(yī)師、《中國循環(huán)雜志》編輯部主任楊進剛出席并演講，題目為《現(xiàn)代醫(yī)學挽救不了迷失的心》。2023年11月04日549
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、七種人要注意猝死：?1.長期過度熬夜勞累人群。?2.經(jīng)常抽煙喝酒人群。?3.總是慵懶，長期久坐不動人群。?4.飲食作息總是不規(guī)律人群。?5.體重不受控制，肥胖人群。?6.時常情緒低落，不開心人。?7.經(jīng)常有打呼嚕習慣人。二、注意?七個猝死前兆:?1.身體莫名疲乏。?長期疲乏或伴有胸悶，可能是由于心肌炎或心肌病造成的。?2.胃腸道健康反復。?很多心源性猝死人群，在死亡前都反復出現(xiàn)胃腸道癥狀。?3.身體異常出汗。心臟病發(fā)作前。身體上如頸、頭皮手腳或掌尬都會大量出汗，伴隨身體不舒服，需要警惕。?4.胸痛胸悶。?胸部出現(xiàn)劇烈緊縮、壓榨性的疼痛。且感到透不過氣。尤其出現(xiàn)活動后胸悶，休息一段時間可緩解。這種現(xiàn)象可能患了冠心病。?5.時常心慌。?不定期出現(xiàn)的心率加快，通常是快速性心律失常的現(xiàn)象，這種也要警惕心臟問題。?6.總是肢體麻木。如果出現(xiàn)單側(cè)看不到東西、單側(cè)肢體麻木力?；蜃呗凡环€(wěn)、有踩棉花感，肢體麻木應警惕腦卒中的發(fā)生。?7.出現(xiàn)昏厥。?猝死的重要前兆，多數(shù)暈厥是由于心跳突然減慢或停止。導致腦供血不足而引起的。2022年11月17日617
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姜偉峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科 這些猝死的真相你應該知道，就是現(xiàn)在心臟猝死的發(fā)生率也不算低啊，有些是工作勞累，有些人是沒有任何原因的猝死，絕大多數(shù)猝死的原因都是有基礎疾病啊，無論是心肌病也好，還是冠心病也好，還是腦血管疾病也好，它都是有一些基礎的一些問題的。當在出現(xiàn)這種誘發(fā)因素的時候，比方說過度的勞累啊，熬夜啊，或者是連續(xù)加班好幾天啊，這是最常見的。第二個就是劇烈的運動，馬拉松，長時間的游泳這種無氧運動，另外的就是很大的這種精神的刺激，比方說過度的悲傷啊，過度的緊張啊，他都會出現(xiàn)這種心臟基礎疾病誘發(fā)出來的這種猝死的情況。2022年08月02日175
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胡志成副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) 上個星期和大家聊了聊心臟猝死前人體警告訊號《所有的心臟猝死，都是蓄謀已久》，很多朋友都很關心，后臺也收到了很多評論，再次感謝大家的熱情。其中評論中大家最為關心的問題就是，發(fā)生心臟猝死的根本原因是什么？為什么好好一個人，轉(zhuǎn)眼就沒了？怎么才能在發(fā)病前查出原因？畢竟對于絕大多數(shù)人來說，想要高高興興上班來已經(jīng)是癡心妄想，那么憑什么平平安安回家去還要變成奢望?其實絕大部分心臟猝死是基礎心臟疾病在外界誘發(fā)因素的作用下產(chǎn)生的惡性事件，最終搶救不及時導致死亡。導致心臟猝死的基礎心臟病在青年人和老年人中不盡相同。也就是說，青年人有青年人的疾，老年人有老年人的病。青年人中肥厚性心臟病、先天性心臟病以及一些可能導致惡性心律失常的離子通道心臟病（兒茶酚胺敏感性室性心動過速、致心律失常心肌病、Brugada綜合征、QT間期異常疾病等）是導致猝死的主要原因，這類疾病多是遺傳或者基因突變相關。肥厚性心臟病、先天性心臟病大多可以通過心臟超聲確診，只不過目前大多數(shù)單位提供的員工年度體檢通常并不包含該檢查。但是，也不用過于擔心，因為簡單的心臟聽診也可以在大部分病歷中提供很有意義的線索。如果心臟聽診發(fā)現(xiàn)心臟雜音，應當盡快完善心臟超聲檢查，切勿不當回事，貽誤時機。離子通道心臟病大多心電圖可以提供蛛絲馬跡，但此類疾病發(fā)病率相對較低，絕大部分非心臟?？漆t(yī)師對于該類疾病了解和敏感性均不夠，容易出現(xiàn)漏診。所以一旦體檢出現(xiàn)心電圖異常，如果拿捏不準，建議心臟?？凭驮\。此外，爆發(fā)性心肌炎也是導致心臟猝死的常見原因之一，但該病起病隱匿，進展迅速，發(fā)病前心臟功能結(jié)構(gòu)大多基本正常，實在是事前很難通過常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡。老年人遺傳或者基因突變相關的心臟病較年輕人明顯少見，但究其原因其實是個悲劇，因為但凡比較嚴重的遺傳或者基因突變相關的心臟病患者都活不到老年。那么是不是老年人心臟猝死概率就能因此比年輕人低呢？錯~！其實心臟猝死在老年人中更加道路濕滑，病情復雜。只不過因為青年人猝死具有更高的媒體曝光度而已。事實上，在總體人群中35歲以后心臟猝死的發(fā)生概率就開始增加，但比例仍低。而45歲以后發(fā)生心臟猝死的概率顯著增加。如果非常不幸的合并了沒有得到有效控制的心臟病，那么每年心臟猝死的概率則會高達10%-25%。老年人心臟猝死的主要原因從遺傳或者基因突變相關心臟病變成了冠心病、擴張性心肌病。其中最為常見的冠心病，主要是與生活方式相關，也就是說心臟猝死的主要原因由先天性變成了后天性。冠心病的癥狀比較典型，也有比較成熟的診斷方式。如果出現(xiàn)了與活動相關的胸悶不適（活動開始-胸悶-活動停止-胸悶消失），那么就需要考慮心絞痛。如果癥狀持續(xù)不緩解，那么高度懷疑出現(xiàn)了急性心肌梗死。一旦發(fā)生心肌梗死，心臟猝死的概率就會明顯增加。即使急性心肌梗死得到了有效的救治，合并陳舊性心肌梗死的患者也是心臟猝死的極高危人群。因此，應該在冠心病的早中期進行積極的治療，避免心絞痛演化成急性心肌梗死。冠心病的診斷方式多種多樣，冠脈CT，活動平板，運動心肌核素顯像、冠脈造影都可以很好的診斷或者除外冠心病。雖然這些檢查在常規(guī)體檢中并不應用，但是如果出現(xiàn)剛才提到的與活動相關的胸悶憋氣等癥狀，那么就應該去心臟專科檢查明確或者除外冠心病。擴張性心肌病，是一大類原因不太明確的心肌病的總稱，主要體現(xiàn)為心臟擴大，心功能不全，甚至心竭，也是猝死的重要因素。該病通過常規(guī)心臟超聲即可明確診斷。說完病因再聊聊誘發(fā)因素。情緒波動和過度疲勞是導致心臟猝死最為主要的兩大誘發(fā)因素。按理說需要避免，但是身處現(xiàn)代社會，工作壓力大，生活節(jié)奏快，競爭無處不在，實在老得太快，完全沒有情緒激動和疲勞的確并不現(xiàn)實。只不過，在這里胡醫(yī)生還是要跟大家千叮嚀萬囑咐一句，留得青山在，不怕沒柴燒，雖然我們要積極向上，但是也可以偶爾躺平。給身體放個假，讓心靈偷偷懶并沒有什么不可以。心臟猝死是基礎心臟疾病和外在誘因共同作用的惡性后果。坦白講，絕大多數(shù)常規(guī)體檢對于發(fā)現(xiàn)心臟猝死的高危人群價值是有限的。如果近親家屬中存在猝死病史或者存在心臟相關癥狀，只要條件允許，還是建議開展針對心臟的檢查。心電圖、超聲心動、運動平板等幾個相對比較簡單的檢查就可以覆蓋絕大部分導致心臟猝死的疾病。此外，innerpeace的平常心態(tài)也是降低猝死風險的制勝法寶。切記：要生財，不要生病，要工作，不要工傷，要盡力，不要盡終。畢竟，生命不能重來，機會只有一次。不怕拿的少，就怕走的早。最后，多關注胡醫(yī)生的微信公眾號，了解相關健康知識，也很重要哦~~~參考文獻：[1]吳家輝鐘偉濟楊笑芳吳軼赟.400例心源性猝死病例的臨床分析.中國當代醫(yī)藥.2016;23(1):26-28.[2]JazayeriMA,EmertMP.SuddenCardiacDeath:WhoIsatRisk?MedClinNorthAm.2019Sep;103(5):913-930.?以上參考文獻歡迎留言索取。2022年03月11日689
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郝問主治醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心臟內(nèi)科中心 心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）是急性心血管癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)突發(fā)的以意識喪失等為主要特征的自然死亡，但部分患者生前亦可能沒有前期表現(xiàn)。SCD具有突發(fā)、難以預料、難以及時救治和病死率高的特征，是直接危及人們生命的一大殺手。 1. 癥狀 SCD發(fā)生前1h內(nèi)可能有或無明顯癥狀。有癥狀者可分為4個時期：前驅(qū)癥狀期、發(fā)病期、心臟驟停期和死亡。 前驅(qū)癥狀期：指新發(fā)的心血管癥狀或原有的癥狀加重，發(fā)生SCD前的數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月，可能出現(xiàn)胸痛、心悸、乏力等。但敏感性和特異性均較低，對SCD的預測無幫助。 發(fā)病期：由于猝死原因不同，發(fā)病期的臨床表現(xiàn)也有所不同，包括急性胸痛、呼吸困難，突發(fā)心悸，頭暈目眩等。心電圖檢查顯示以心室顫動最為常見。 心跳驟停期：即心臟停搏，發(fā)生機制多為心室顫動，其他機制包括心臟破裂、心臟壓塞等。其癥狀和體征出現(xiàn)順序如下：①心音消失，②脈搏血壓消失，③意識喪失，可伴有抽搐或眼球偏斜，④呼吸停止，此時心臟停搏20-30秒，⑤昏迷，此時心臟停搏30秒以上，⑥瞳孔散大，此時心臟停搏已達30-60秒。至此尚未達到生物學死亡，如果能給予恰當?shù)膿尵?，則有復蘇的可能，但罕有自發(fā)逆轉(zhuǎn)者。 死亡：若發(fā)生心室顫動或心跳驟停8分鐘內(nèi)未行心肺復蘇，則幾乎無法存活。 2. 病因 致命性心律失常（主要為心室顫動）是SCD最常見的直接原因，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是引起致命性心律失常，進而導致SCD最常見的原發(fā)病。 2.1 病因： 約90%的SCD由致命性心律失常（主要為室性快速心律失常，如心室顫動）導致。心律失常引起心臟驟停，進而導致SCD。某些非心電原因，如心臟破裂、心包填塞、充血性心力衰竭等亦可導致SCD。 但需注意，雖然是致命性心律失常是SCD患者主要的直接死因，但心律失常又多由各種原發(fā)病引起，包括：(1)缺血性心臟?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟病、非粥樣硬化性冠狀動脈異常）；(2)心肌疾病（肥厚性心肌病、擴張性心肌病、心肌炎、致心律失常性右心室發(fā)育不良、心臟瓣膜病、先天性心臟?。?；(3)原發(fā)性心電異常（長QT綜合征、Brugada綜合征、心室預激綜合征、特發(fā)性室性心動過速/心室顫動、電解質(zhì)紊亂、致心律失常藥物）。(4)自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂等。心肌缺血可引起心肌的電生理、機械功能和代謝異常等；心肌疾病可引起心臟傳導系統(tǒng)的異常等。以上疾病是心律失常的發(fā)生基礎。 其中，80％以上的成年人SCD與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（心絞痛，心肌梗死）有關，它所造成的心肌瘢痕及心功能不全等可導致心電生理紊亂而誘發(fā)致命性心律失常，從而引起SCD。因此，冠心病是導致SCD的主要原發(fā)病，這里需要與SCD的直接死因區(qū)分。 2.2 危險因素： 性別、年齡：在不同年齡、性別及病史的人群中，SCD發(fā)生率差別很大。男性較女性高發(fā)（約4:1）；60-69歲有心臟病史的男性的SCD發(fā)生率最高，年發(fā)生率達0.8%。嬰兒出生的前6個月，因先天性心臟病等可出現(xiàn)“嬰兒猝死綜合征”，構(gòu)成SCD的第一次高峰；至45-75歲，由于冠心病發(fā)生率隨年齡升高，SCD達到第二次高峰。 高血壓、高脂血癥：二者是冠心病的危險因素，而冠心病是引起SCD的最主要原因。此外，高血壓本身可導致心肌肥厚，導致心電傳導系統(tǒng)異常，也是SCD的發(fā)生機制之一。 運動：劇烈運動可能誘發(fā)心臟驟?；蛐募」Ｋ蓝鴮е耂CD。 飲食：高脂飲食增加冠心病風險。 吸煙、飲酒：吸煙會影響血小板功能、誘發(fā)冠脈痙攣等；過度飲酒可導致QT間期延長，增加SCD風險。 精神生活因素：情緒激動、緊張、壓抑，精神壓力大，勞累等與SCD密切相關。 家族史：某些遺傳性疾病，如長QT綜合征、Brugada等易導致SCD?？梢哉f，SCD的易感性早就寫在了基因里。 3. 就醫(yī) 周圍一旦有人發(fā)生疑似SCD，應立即識別心臟驟停并呼叫急救系統(tǒng)，同時盡早進行心肺復蘇，有條件時應行快速除顫。 4. 治療 SCD的干預，一是強調(diào)預防，尤其針對猝死高危人群的預防，包括植入埋藏式心臟自動除顫器(ICD)和藥物治療（β受體阻滯劑等）；二是及早救治，SCD僅少數(shù)發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，80％發(fā)生于院外，因此主要的救治措施為猝死現(xiàn)場的心肺復蘇（CPR）和公眾體外自動除顫器(AED)的使用。完成基礎生命支持后，還需進行高級生命支持。 最新的CRP流程強調(diào)救治開始的黃金時間，即指4 min內(nèi)開始基礎復蘇。CRP的操作步驟為： 一、評估現(xiàn)場。急救者首先確認現(xiàn)場是否安全。 二、識別心跳驟停。對于懷疑發(fā)生心跳驟停者，首先拍喊患者以判定意識是否存在，同時以手指觸診頸動脈了解有無搏動。當轉(zhuǎn)動脖子時，會發(fā)現(xiàn)一塊明顯的肌肉，即胸鎖乳突肌，在這塊肌肉內(nèi)側(cè)可以明顯的摸到頸動脈。檢查脈搏的時間一般不能超過10秒，如10秒內(nèi)仍不能確定有無脈搏，應立即實施胸外按壓。 二、啟動急救系統(tǒng)。設法盡早撥打120，因為僅進行基礎CRP的效果有限。 三、胸外按壓。使患者呈仰臥位，確保地面堅硬平整，急救者采用跪式或踏腳凳等不同體位，將一只手掌壓于患者兩乳頭正中間，胸骨下半段，將另一只手掌置于第一只手上。按壓時雙臂須伸直，肩、肘、手成直線，垂直向下按壓，力集中于掌根，手指不接觸胸壁。成人按壓頻率為100-120次/min，下壓深度5-6cm，每次按壓之后應讓胸廓完全回復。按壓時間與放松時間為1:1，放松時掌根部不能離開胸壁，以免按壓點移位。對于兒童患者，用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，對于嬰兒，用兩手指于緊貼乳頭連線下放水平按壓胸骨。按壓-人工呼吸比率為30：2。人工呼吸前應先開放氣道，一般采用仰頭抬頦法：患者頭頸脊柱保持一條直線，手壓于患者前額，向頭側(cè)用力，使頭部后仰，另一手手指推患者下頜骨使下頜抬起。注意抬頦時不要壓迫到患者前側(cè)頸部。如患者口腔內(nèi)有異物，應注意清除。吹氣時避免過快和吹氣量過大，時間應在1秒以上，頻率為8-10次/分。吹氣時患者有胸廓起伏為通氣有效。如雙人或多人施救，應每2分鐘或5個周期CPR（每個周期包括30次按壓和2次人工呼吸）更換按壓者，并在5秒鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)換，因為在按壓開始1～2分鐘后，操作者按壓的質(zhì)量就開始下降。 成人SCD的心率主要是心室顫動，這種情況下，及時的非同步直流電除顫是CRP成功的關鍵。除顫每延遲1min，存活率就會下降7%-10%。院內(nèi)情況下，盡可能在CRP進行3分鐘內(nèi)完成除顫。除顫的操作過程為： 一、患者平臥，解開衣物，移除金屬物品。 二、將適量導電糊涂到電極板和患者胸部，打開除顫器設置為非同步，單向波除顫儀能量調(diào)節(jié)至360J，雙向波120-200J。 三、胸骨電極板置于右鎖骨下胸骨右側(cè)，心尖電極板置于左乳頭左下方，胸壁應與電極板緊密接觸。 四、充電至所需能量，然后兩手同時摁下放點開關。 五、除顫后立即恢復5組CRP，然后再檢查心率和脈搏，必要時應再次除顫。 發(fā)生于院外的SCD則多依靠公眾體外自動除顫技術(shù) (AED)。目前，多數(shù)西方國家已在公眾集聚的場所裝備了相當數(shù)量的AED，且每年都有社會公眾的AED培訓。過去美國院外猝死救治成功率僅為5%-8％，而當今在充分裝備了AED、并有一定普及與培訓的美國大城市，院外猝死救治成功率已高達50%-70％。中國應用AED防治猝死的工作仍不盡人意，我們?nèi)孕柙诿癖娕嘤栃獭⒎煞ㄒ?guī)制定等方面做出努力。 對于經(jīng)過上述步驟搶救的SCD幸存者，進一步行高級基本生命支持，以支持患者基本生命活動，恢復自主心率和呼吸。具體措施包括：①人工氣道的建立，主要是氣管插管。②除顫復律/起搏。③建立靜脈通路，應用復蘇藥物綜合治療。 5. 疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸 SCD預后很差，院外發(fā)生SCD的存活率不及15％。即使是SCD幸存者，2年死亡率仍高達60% 院外SCD的病死率超過85％，能自行轉(zhuǎn)復者微乎其微。救治每延遲1分鐘，生存率就下降7%-10%。4-6 min的室顫或心跳驟?？梢鸩豢赡娴拇竽X損害，8 min內(nèi)若缺乏必要的治療措施，完全復蘇和長時間存活幾乎不可能。從心臟驟停發(fā)生到除顫的時間與存活率呈負相關，3 min內(nèi)得到除顫，有超過70％的患者存活，3 min后存活率下降至約50％。SCD幸存者在1年內(nèi)的心臟驟停復發(fā)率高達30%，2年高達45%，2年總死亡率高達60%。 6. 日常 盡管部分患者在發(fā)生猝死前未發(fā)現(xiàn)過明確的器質(zhì)性疾病，但仍有相當一部分患者存在潛在的疾病，一旦外界刺激超過其調(diào)節(jié)能力便易發(fā)作。所以，避免SCD最有效的辦法是重視健康教育，加強科普知識的學習，保持良好的心理狀態(tài)，堅持合理的身體鍛煉，養(yǎng)成良好的飲食和起居生活方式，盡量避免過高的工作強度或精神壓力。堅持定期檢查身體，及時發(fā)現(xiàn)某些潛在的疾病或易患因素，正確治療基礎疾病，如高危SCD患者及時植入植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）等。注意留意某些疾病的先兆，一旦感覺身體有某些異常征象，及時就診。同時，患者的家人應注意觀察其身體狀況，及時了解其不適或主訴、基礎疾病的治療情況、平常服用藥物的情況及行為有否異常。有基礎心腦血管病的患者，大量飲酒后或與家人分居時更應警惕。一旦發(fā)現(xiàn)猝死先兆，應及時給予現(xiàn)場急救，或盡快聯(lián)系急救中心或就近醫(yī)院。 7. 預測與預防 SCD的發(fā)生難以預測，而其預防分為兩個層次，包括二級預防和一級預防。 7.1 心臟性猝死預測 就短期而言，由于SCD發(fā)病突然，缺少征兆，在其發(fā)生前的短時間內(nèi)也常無特異性癥狀，現(xiàn)有的檢測技術(shù)難以識別、難以捕捉、難以預測，尤其對原發(fā)性心電疾病者，其心電異常多為隱蔽不露；平素很少有異常表現(xiàn)，而臨時出現(xiàn)的誘因?qū)⑹够颊甙l(fā)生災難性后果。 就遠期而言，目前依靠左心室射血分數(shù)（LVEF）和紐約心功能分級（NYHA），同時結(jié)合侵入性電生理檢查（EPS）、動態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測、心電圖指標（QRS 時限、QT 間期）、自主神經(jīng)張力評估、心臟瘢痕負荷以及 T 波電交替等指標只能篩選出高?；颊?。 針對猝死患者的回顧性分析表明，僅有1/3的猝死者生前就醫(yī)時，已檢出了冠心病、嚴重的心律失常、心功能下降等。剩余2/3生前則未發(fā)現(xiàn)猝死風險較高的心血管疾病，甚至無任何不適而從未就醫(yī)，這說明當今醫(yī)學對心臟性猝死的預測仍面臨著挑戰(zhàn)。 7.2 心臟性猝死一級預防 心臟性猝死一級預防首先是基礎疾病的防治。冠心病的一級預防措施，如戒煙、適量運動、降脂治療、控制糖尿病及降壓對于預防心臟性猝死十分重要，而對于已罹患冠心病的患者，則應進行恰當?shù)乃幬镏委煟é率荏w阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等）和血運重建，對先天性心臟病、風濕性瓣膜病盡早行介入或外科手術(shù)治療，對緩慢心律失?；颊咧踩胄呐K起搏器，對快速性心律失常患者行射頻消融術(shù)等。同時要去除各種誘因：如糾正電解質(zhì)紊亂 ( 尤其是低、高血鉀癥 )，保持情緒穩(wěn)定和生活規(guī)律，減輕工作壓力等。 ICD 是目前預防心臟性猝死最有效的方法。而接受最佳藥物治療后 LVEF仍 ≤ 30%~35%者，不論是缺血性還是非缺血性疾病，均建議植入 ICD 預防心臟性猝死。心臟再同步化治療-除顫器（CRT-P/D）可以明顯改善伴有左束支阻滯心力衰竭患者的癥狀，降低死亡率，對于符合適應證的患者建議植入預防心臟性猝死。此外，可穿戴式除顫器等新型設備也已進入了人們的視野。 7.3 心臟性猝死的二級預防 心臟性猝死的二級預防對象包括非一過性或可逆性原因引起的心室顫動或室速所致心臟驟停的存活者、持續(xù)性室速及明確為快速性心律失常引起的暈厥患者，ICD 較其他方法能更好地預防心臟性猝死的發(fā)生。與一級預防相同，基礎疾病的治療及抗心律失常藥物（β受體阻滯劑和胺碘酮）的應用也十分重要。2021年11月23日719
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 今天看到一個新聞#河南一高三學生跑操猝死#，一個高三學生在課間操跑步的時候，大約跑了300米左右，倒地猝死。說實話這樣的新聞挺沉重的，一方面對學生的死亡非常痛惜，一方面又對家屬的不冷靜感到憤懣。任誰都不愿意看到一個高中生猝死，這無關優(yōu)秀不優(yōu)秀，從愿望上說，學校不愿意出事的迫切心理，一點也不亞于家長。 但是我們還是“又”一次看到，學生出事以后到學校討說法，至于家屬說的只是想去里面看看，也沒有索賠等言論，根本不值得一駁，大家都心知肚明。這個事又讓我想起來前幾天的一個新聞，現(xiàn)在的學生運動能力不行，肥胖率太高，要加強小學生的體育運動，大家覺得可能嗎？我當時就在評論里面說，這是不可能的，每個學生都價值千金，出了事，學校和老師百口莫辯，怎么敢讓孩子出來運動。 我們要知道人本來就是有一定的猝死概率，無論運不運動，無論在學校還是在家，無論在公園還是在醫(yī)院，誰也保證不了意外的發(fā)生。有一些可以找到原因，有一些根本找不到原因。作為醫(yī)生其實挺希望能積極尸檢，提高對猝死的認識，但是對于大多數(shù)家屬的想法，不說也罷。 講一個我們昨天搶救的猝死的患者，44歲男性，既往體健，主訴是胸痛一周。先后去過三家醫(yī)院就診，心電圖、心肌酶、心臟彩超、胸部CT、冠脈CTA等有關心臟的檢查都正常。因為患者每次覺得進食喝水以后癥狀能緩解，認為不除外反流性食管炎，建議消化科就診，因為我們醫(yī)院消化科比較出名，約了號來看消化科。上午8點剛一出電梯就猝死在電梯門口，好在是院內(nèi)心臟驟停，很快就有醫(yī)生和護士接力心肺復蘇，轉(zhuǎn)運到搶救室，監(jiān)護示室顫，予除顫后心跳恢復。再做心電圖還是完全正常，我們也感到很困惑。 首先患者肯定是心源性猝死，這個還是有把握的。但是卻是不像是冠脈血管閉塞或者痙攣，引起心肌缺血導致的猝死，一是血管CTA沒事，二是心電圖完全沒有改變；第二也不像是爆發(fā)性心肌炎、心包炎等疾病，心臟彩超、心肌酶、心電圖都沒改變，不符合；第三個常見的猝死原因是惡性心律失常，咱們前面講過，但是多數(shù)心律失常并沒有胸痛表現(xiàn)，一般是心悸或者暈厥多見，而且發(fā)作的時候心電圖應該可以抓到，這個患者疼痛時心電圖沒有改變。這就比較頭痛了，但是無論如何先保命，收到ICU監(jiān)護治療。結(jié)果監(jiān)護過程中再次出現(xiàn)兩次室顫，在監(jiān)護上發(fā)現(xiàn)了有室性早搏，“R on T”，這是容易引起室顫的早搏，我們推測可能是患者猝死的原因，至于為什么以胸痛為主，還不明確，推測可能是有某種離子通路病，等后續(xù)病情穩(wěn)定以后，可以做心肌核磁、心肌核素、基因檢測等檢查查找原因，也可以通過安裝ICD預防猝死。患者經(jīng)過將近30分鐘的復蘇才恢復心率，但是因為院內(nèi)復蘇比較及時，今天已經(jīng)蘇醒了。 我講這個病例是啥意思呢？第一是為了說明年輕的猝死患者，或者是心源性猝死，多數(shù)和基因?qū)е碌膼盒孕穆墒СＳ嘘P系，其次是爆發(fā)性心肌炎，再大一點多見于急性心肌梗死。尤其是第一種幾乎是不可預測和預防的，除非是有家族史，所以這種猝死真的和學校沒有關系。 家屬的訴求是學校搶救有沒有不及時，有沒有錯過”黃金4分鐘”。說實話，除非是在院內(nèi)猝死，在其他任何地方要做到這么及時都挺難的。我們可以譴責老師沒有掌握急救知識，我們可以譴責學校沒有配備AED，我們也可以質(zhì)疑校醫(yī)的資質(zhì)（一個高中的校醫(yī)），如果這些都具備，我只能說那是醫(yī)院。如果以此類推，我們可以這么要求公司，可以這么要求工廠，也可以這樣要求任何企事業(yè)單位，這，可能嗎？如果要求絕對的安全，每個人身上都應該安一個ICD了。 今天寫這篇文章的目的，主要還是想給大家普及一下猝死方面的知識。另外我是覺得從高中開始普及一下急救知識還是挺重要的。一些常見的急救方法，比如CRP，比如海姆立克急救法，比如AED的使用等等，掌握起來難度并不大。而且高中生學習起來更快，記得更牢靠，比社會培訓效果要好得多。從我們搶救成功的病例來看，及時的心肺復蘇是最關鍵的，后續(xù)120一般15分鐘左右可以趕到，就可以交給專業(yè)的人員了。 另外跑操之前最好能做一下熱身活動，我們很多人平時運動不注意這個，學生就更注意不到了。實際上適當?shù)臒嵘恚饶軠p少運動損傷的發(fā)生，比如扭傷、崴腳等等，也能預防暈厥、猝死等發(fā)生。尤其是冬天運動之前一定要先熱身，是身體各個器官先調(diào)動起來，然后再運動，身體有個適應過程就不容易發(fā)生問題。 最后希望這位同學能夠安息，家屬早日走出悲痛，冷靜地處理此事，有什么訴求盡可以交給警察和法院調(diào)查，不要走極端。 大家有什么想法可以留言交流。2021年11月19日438
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麥憬霆副主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一、年輕人猝死的原因心源性猝死（Sudden cardiac death，SCD）最為主要，占總數(shù)的 50%。具體的病因包括：心肌病、冠狀動脈異常、心律失常綜合征（離子通道病）、結(jié)構(gòu)性先天性心臟病、心肌炎等。其中，以肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）最為常見。例如，跑馬拉松期間出現(xiàn)的猝死，有相當部分與肥厚型心肌病相關。二．有沒有「過勞死」這一說？「過勞死」其實是「過労死」，かろうし，karoshi 的中文直譯，這是源于日本的一種說法，即長期、超負荷工作引起的猝死。關于勞動強度和死亡的研究數(shù)據(jù)，主要來自亞洲（日本、韓國、中國），這類研究主要還是以研究「勞動」「心腦血管事件」和「死亡」三者的研究為主。猝死的原因以心腦血管死亡為主（61.1%）。對于 20～59 歲的人群，估算約 1/3 的心腦血管死亡與過度勞累相關，而約 5% 心腦血管死亡直接由過度勞累所致。三．猝死前是否有病史看似健康的年輕人，是否會猝死？研究發(fā)現(xiàn) [12]，僅 1/3 的年輕人在猝死前有相關病史 （肥厚型心肌病、冠脈病變、癲癇等等），而 2/3 猝死的年輕人，沒有相關的疾病病史，即 2/3 的猝死發(fā)生于看似健康的人。四、猝死前是否有先兆既然大部分年輕人猝死前沒有病史，那么有無預兆呢？如果有，是不是可以提前干預。在「健康」（無病史）而發(fā)生心源性猝死的年輕人中，約有 25～50% 有先兆癥狀 [1]，常見為暈厥或抽搐，如果這些癥狀發(fā)生于運動中，對心源性猝死的預測價值就更大。而其它前驅(qū)癥狀包括：心悸、胸痛、黑矇等。部分「過勞死」的患者也是有先兆癥狀的 [9]，出現(xiàn)以下癥狀各位務必要提高警惕，切不可有僥幸心理：包括：容易疲憊、健忘、頸部肩部緊縮感、頭痛、肌肉痛、胸悶、注意力難以集中、情緒低落、失眠、自殺傾向。出現(xiàn)以上癥狀提示超負荷的工作已經(jīng)帶來猝死的風險，應該立即停下來，調(diào)整自己的身體及心態(tài)。有先兆癥狀，然后提前干預固然還是好的，但其實不少患者猝死前沒有先兆。這也體現(xiàn)了「猝」死，有時候真的猝不及防。五．猝死會不會遺傳？一級親屬于 65 歲之前猝死的，子女的猝死風險約增高 2 倍 [4]。誠然，遺傳扮演一定的角色，但大部分情況下，如文獻中所說，遺傳在猝死風險中的貢獻是有限的，因為 10/10 萬的兩倍，其實也就是 20/10 萬。六．猝死如何預防本文最關鍵一個問題，年輕人猝死，可否預防？如何預防？筆者的觀點如下1. 關注預警癥狀暈厥或抽搐是心源性猝死的重要警戒癥狀，如有應立即于急診就診，并住院檢查。胸痛、黑矇是亦可能提示心源性猝死，應該盡快門診就診，完善相關檢查。在超負荷工作的狀態(tài)下，出現(xiàn)容易疲憊、健忘、頸部肩部緊縮感、頭痛、肌肉痛、胸悶、注意力難以集中、情緒低落、失眠、自殺傾向等癥狀，提示「過勞死」風險，應該調(diào)整身體和心理狀態(tài)，如癥狀不好轉(zhuǎn)，也應該就診完善相關檢查。2. 年輕人猝死的篩查因猝死的發(fā)生率較低，為 1～10/10 萬每年。因此，尋找符合經(jīng)濟學效益的篩查手段比較困難。普通心電圖篩查是目前唯一即有效，又符合經(jīng)濟學效益的篩查手段 [1]。心電圖對于包括長 QT 綜合征、預激綜合癥、肥厚型心肌病和 Brugada 綜合征都是一種敏感和有效的篩查手段。除心電圖外，病史的詢問（有無警戒癥狀、猝死家族史等）和體格檢查也很重要。結(jié)合 ECG、病史、體格檢查等結(jié)果，如進一步懷疑猝死相關的疾病，應完善其他相關檢查，包括心臟彩超、動態(tài)心電圖、活動平板、冠脈造影、心內(nèi)電生理、基因檢查等等。3. 危險因素的控制發(fā)現(xiàn)了猝死的潛在風險后，應該控制風險。例如，診斷肥厚型心肌病之后需要長期服藥治療（β 受體阻滯劑 + ACEI/ARB），必要時置入埋藏式除顫器。又如，診斷為冠心病的患者應該長期服用抗血小板藥物、他汀以減少心血管不良事件的發(fā)生。過度勞累和熬夜，毋庸置疑是猝死的危險因素，也是目前年輕人中普遍存在的問題。關于熬夜、睡眠不足（Sleep deprivation）的危害，相關證據(jù)是比較充分的。長期熬夜，可導致一系列疾病，并可能最終導致死亡。一項納入 5 172 710 例患者的 Meta 分析發(fā)現(xiàn)，睡眠不足者死亡風險增加 12%，糖尿病風險增加 37%，高血壓風險增加 17%，冠心病風險增加 26%[13]。而短期熬夜，也會對身體造成傷害。例如，改變你的心電圖。研究發(fā)現(xiàn)，健康人群在 1 天不睡覺之后，心電圖的 QT 離散度明顯增加，而 QT 離散度與惡性心律失常引起的猝死明顯相關。過度勞累和熬夜是應該盡量避免的，然而常常身不由己，筆者也長期「被動」「主動」地熬夜。 對于盡量減低相關的影響，預防猝死，筆者是反復思考過的。（1）自我調(diào)適。長期高負荷工作不論是否會直接造成死亡都應該需要自我調(diào)適。對于長期高負荷工作的定義為，1 個月內(nèi)，工作時間外加班大約超過 100 小時；或 2 個月至 6 個月之間，工作時間外加班每月平均大約超過 80 小時。醫(yī)生的工作需要高度集中注意力，長期連續(xù)的工作，必然會導致反應力下降，專注程度降低等。更不論是對身體造成的惡性影響了。對于我自己，熬夜有兩條原則，一是盡量保證每晚 4 小時的睡眠，二是不連續(xù)熬夜，熬一天必須補充睡眠一天。（2）堅持運動。文獻報道，運動能夠逆轉(zhuǎn)熬夜引起的不良影響 [15]。（3）保持心理健康。焦慮抑郁、壓力大等不良的心理狀態(tài)無疑對熬夜的傷害是雪上加霜。熬夜的時候，從來要對自己好一些，點一杯冰 coffee，或者泡一杯茶，備些點心。而不是死撐著眼皮，打著雞血去追逐。（4）要清晰地理解熬夜是高血壓、冠心病、糖尿病、猝死等等的危險因素。要清楚地認識自己是高危人群，必須要對自己的身體負責。應該考慮定期的檢查心電圖、血壓、血糖，可行活動平板排查冠心病。你是否有每年如期做健康檢查？是否有注意避免自己吸煙喝酒等問題？是否有規(guī)律健康的運動習慣？而昨日熬夜的你，是否考慮好好補一個午覺？近期胸悶、黑矇、頭痛的你，是否考慮休整一下？請遠離猝死。為了自己，為了家人。2021年09月12日1107
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吳靈敏副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) “吳醫(yī)生，朋友公司的年輕同事猝死了，我害怕同樣的不幸發(fā)生在我身上，怎么辦？”在這里，吳靈敏醫(yī)生帶領大家一起了解“猝死”，有效預防并對抗“猝死”！ 答：最近關于“猝死”的話題頻繁登頂各大頭條，年僅 35 歲的藝人高以翔在錄制錄制《追我吧》節(jié)目時發(fā)生心源性猝死，心肺復蘇搶救無效身亡；廣東省衛(wèi)健委副主任陳義平同志在外公務返回委機關，進入電梯后突然暈倒，多方搶救無效身亡；北京地鐵2號線一名男性乘客心臟病突發(fā)，于和平門站開往前門站區(qū)間倒下，經(jīng)群眾、地鐵工作人員、急救人員搶救無效身亡；一時間社會談“猝”色變，通常是看似正常的人，突然出現(xiàn)暈倒等癥狀，如果沒有任何處理措施，1 個小時內(nèi)就可能死亡。其實，“猝死”離我們并不遠，2007 年 6 月，相聲演員侯耀文在家中突發(fā)心臟病去世，享年 59 歲；2018 年 9 月，“吉祥三寶”父親布仁巴雅爾突發(fā)心梗去世，享年 58 歲；2019 年 9 月，北京人藝演員班贊突發(fā)心梗去世，年僅 41 歲……但是“猝死”并非無跡可循，今天我們就和大家講講“猝死”的前因后果，以及如何做到可防可治。 一、什么是猝死？最常見的猝死是什么原因？ 世界衛(wèi)生組織（WHO）關于猝死（Sudden death，SD）的定義是：平素身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡即為猝死。從發(fā)病到死亡多長時間方可認定為猝死呢？世界衛(wèi)生組織（WHO）認為是6小時之內(nèi)。 其實，猝死分心源性猝死及非心源性猝死。目前公認的是發(fā)病1小時內(nèi)死亡者多為心源性猝死，心源性是指因心血管疾病而發(fā)病，其中以冠心病最為常見，多為急性冠脈綜合征（包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛）。美國心臟協(xié)會研究指出：“25%左右的冠心病患者以心臟性猝死為首發(fā)臨床表現(xiàn)。”國內(nèi)文獻指出：“在心臟性猝死的患者中，80%的成人死因與急性冠狀動脈綜合征有關?！?長達26年的FraminghamStudy大規(guī)模的研究顯示，在全部猝死患者中，心源性猝死占猝死總數(shù)的75%。非心源性原因有過度勞累、熬夜、酗酒、服用藥物、劇烈運動等，約占全部猝死的25%，臨床常見的非心源性猝死主要疾病包括呼吸系統(tǒng)疾病如肺梗死、支氣管哮喘，神經(jīng)內(nèi)科疾病的急性腦血管?。ㄈ缒X出血），消化系統(tǒng)疾病如急性出血壞死性胰腺炎等。英國倫敦大學研究發(fā)現(xiàn)，每天工作超過11小時，患心臟病的風險會增加67%。熬夜會導致心肌缺血缺氧，誘發(fā)心血管疾病發(fā)生，出現(xiàn)惡性心律失常如室速室顫，如果患者沒有得到及時的心肺復蘇或復蘇失敗，就會發(fā)生猝死。 二、事發(fā)突然，有跡可循 “猝死”看似事發(fā)突然，實則有跡可循。很多患者發(fā)病前有頭暈心慌等不適，因癥狀不具備特異性而未能引起警惕。在這里，我要告訴大家需要高度關注的五大猝死信號。 第一大猝死信號：近期出現(xiàn)或加重的心前區(qū)不適。以呼吸不暢、胸悶、心口感覺壓著一塊大石頭、絞肉疼等為主要表現(xiàn)，休息后或含服硝酸甘油10分鐘內(nèi)可緩解，高度提示患者有冠心病，且期間由穩(wěn)定型心絞痛發(fā)展為急性冠脈綜合征。這類患者隨時有急性心肌梗死的危險，需要趕緊去正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)的心內(nèi)科就診，如果癥狀嚴重，需要緊急撥打急救電話，有條件的需給予吸氧。 第二大猝死信號：近期頻繁出現(xiàn)的心慌感覺，并且明顯影響到了日常生活與工作?；颊吒杏X心跳的厲害，甚至會伴低血壓、少尿、氣促、心絞痛等癥狀。心慌感可以由快速心動過速導致，也可以由心動過緩導致。國內(nèi)資料表明，心臟性猝死伴發(fā)的心律失常為：快速性室性心律失常 (81.2%)，包括心室顫動(53.1%)，室性心動過速(28.1%)，以及緩慢性心律失常(18.8%)，包括竇性停博(15.6%) 和高度房室阻滯(3.1%)?；颊呷绻碾妶D提示頻發(fā)室性心律失常，要高度警惕其發(fā)展為室顫。如果心電圖提示心率≤50次/分，且伴低血壓（血壓低于90/60mmHg），這類患者容易發(fā)生心臟停搏導致猝死。 第三大猝死信號：突發(fā)暈倒，伴一過性意識喪失。臨床中，我們將此癥狀稱之為暈厥。出現(xiàn)不明原因的暈厥，應非常警惕，盡快去正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)查明原因，若為室速、室顫導致，需盡快安裝心臟自動復律除顫器（ICD）。切忌“百度看病，知乎辦?！边@類缺乏專業(yè)知識的自我診治行為。 第四大猝死信號：近期頻繁出現(xiàn)不明原因的乏力、疲憊和活動耐量下降。這類患者往往伴有呼吸不暢、心慌、胸悶、肩背部疼痛，甚至雙下肢浮腫，這種情況可能是由于心肌炎、心肌病、擴心病、心力衰竭等引起。在這里，我們要著重提一下心肌炎，該病多見于青少年，患者往往自訴1月內(nèi)有感冒病史，有發(fā)熱、全身倦怠感和肌肉酸疼，或惡心、嘔吐等消化道癥狀；該病容易導致擴心病，少數(shù)可出現(xiàn)暈厥或猝死，因此出現(xiàn)上述不適時應嚴禁中重度體力活動，強烈建議臥床靜養(yǎng)和補充營養(yǎng)。 第五大猝死信號：視物不清、眼前發(fā)黑、走路不穩(wěn)和腳踩棉花感。上述癥狀一般是腦卒中的預測信號，腦卒中也是猝死的重要原因之一。因此，出現(xiàn)上述癥狀時要緊急前往正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)的神經(jīng)內(nèi)科就診。如果有糖尿病病史的患者，要高度警惕低血糖的發(fā)生，通過檢測7次血糖和隨機指尖血糖來了解血糖波動情況。低血糖雖不會直接導致猝死，但是次生災害仍然會導致死亡（例如倒地后從樓梯摔下）。 三、如何自救與他救 “猝死”的黃金搶救僅在4分鐘內(nèi)，心肺復蘇（CPR）聯(lián)合自動體外除顫器（AED），可顯著提高搶救成功率。國外研究報告顯示，在院外心臟性猝死的患者中，單純使用CPR急救的生存率為14%，同時使用CPR和AED除顫的生存率可上升到23.4%。目前，我國120或999救護車城區(qū)平均到達時間均超過10分鐘，因此“第一目擊者”往往決定著猝死者能否生還。 遇到他人猝死怎么辦？最好的辦法是進行拿起除顫儀進行心臟除顫和/或心肺復蘇（CPR）。第一步：判斷環(huán)境是否安全。保護自己才可以更好的施救他人。第二步：拍打呼喊患者看其有無反應。你可以拍患者肩膀，并大聲呼喊“喂喂喂，可以聽到嗎”。第三步：若無反應，呼喊周圍人撥打急救電話并呼喊取來最近的自動體外除顫器（AED）。第四步：觀看胸廓有無起伏，也就是患者有無呼吸，5-10秒鐘，若10秒內(nèi)不能確定，則立刻啟動第五步。第五步：胸外按壓和人工呼吸。按壓位置：兩乳頭連線中點處（胸骨中下段），深度：5cm-6cm（約半個眼鏡盒的寬度），每次按壓之后應讓胸廓完全回彈，按壓頻率：100-120次/分鐘。若為雙人或多人施救，應每2分鐘或5個周期CPR（每個周期包括30次按壓和2次人工呼吸，每次人工呼吸應持續(xù)吹氣1秒以上，保證有足夠量的氣體進入并使胸廓起伏）更換按壓者，并在5秒鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)換；若只有一名施救者，則只需進行胸外按壓。上述過程一直反復進行，直到AED或者醫(yī)療機構(gòu)急救人員的到場。 胸外按壓是為了擠壓胸廓，讓心臟維持泵血功能，把血液擠壓到各個臟器，其中大腦供血最為重要。如果大腦沒有血液供氧，4分鐘后便開始出現(xiàn)不可逆壞死，CPR按壓的目的就是為了維持血的供應。當AED到來后，我們要第一時間使用AED。AED的使用很簡單：只需要聽它說，按照播音一步一步做就可以！ 遇到自己有猝死信號怎么辦？如果突發(fā)不適，且難以耐受，趕緊呼喊周圍人，大呼“我不行了！”，請周圍人幫助急救；如果周圍無人，請采用：靜、臥、服藥、呼救。靜：指發(fā)病后要安靜、鎮(zhèn)靜及冷靜，精神緊張、恐懼等會加重心肌缺血缺氧，并誘發(fā)室顫，有條件者給予吸氧；臥：指患者應就地休息，不要走動，減少心臟負擔；服藥：指有冠心病病史或既往診斷過冠心病的患者在救護人員尚未到達時，自行服用硝酸甘油，服藥后癥狀不緩解可每隔5分鐘含服1片，同時嚼服阿司匹林。呼救：指撥打急救電話。要特別注意，一定要等醫(yī)生來！不適難以耐受時千萬不要自己去醫(yī)院！在沒有心電監(jiān)護的情況下去醫(yī)院極其危險，途中可能發(fā)生室顫！ 美國每年猝死總?cè)藬?shù) 30 萬人，即每分鐘將有 1 人發(fā)生心源性猝死，中國猝死總?cè)藬?shù)是美國的 2 倍，這意味著我國每分鐘將有 2 人發(fā)生心源性猝死。隨著我國人口的進一步老齡化，冠心病發(fā)病率的增加，心源性猝死的總?cè)藬?shù)還將進一步攀升，因此掌握猝死的急救措施和對猝死高危人群進行早診斷、早治療就顯得尤為重要。在這里，我們特別強調(diào)針對近年來日趨火爆的馬拉松運動，大家參賽前應對自己的身體全面的檢查，尤其是心臟彩超和心電圖，對于有猝死家族史和心臟病病史的患者，我們是不建議其參加競技運動。戒煙限酒、充足睡眠、心情舒暢、避免勞累、飲食均衡、在專業(yè)人士指導下適量運動等均是健康生活的基石，也可以從一定程度上預防猝死發(fā)生。2021年08月15日4780
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