竇房傳導(dǎo)阻滯

（1）診斷 1)竇性停搏：竇房結(jié)的起搏點(diǎn)暫時(shí)停止發(fā)放沖動(dòng)，在一段時(shí)間內(nèi)心房無(wú)除極，心室無(wú)搏動(dòng)，稱為竇性停搏。心電圖表現(xiàn)為在一個(gè)較長(zhǎng)的間歇內(nèi)無(wú)P波，或P波與QRS波均不出現(xiàn)，而長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期之間無(wú)公倍數(shù)關(guān)系。長(zhǎng)間歇后可出現(xiàn)房室連接處或室性逸搏及逸搏心律，患兒可出現(xiàn)昏厥和抽搐，甚至死亡。竇性停搏應(yīng)與二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯鑒別?！　?2)竇房阻滯：竇房結(jié)產(chǎn)生的激動(dòng)發(fā)生短暫阻滯，部分或全部不能到達(dá)心房，引起心房和心室停搏稱為竇房阻滯。 竇房阻滯分為三度： 一度竇房阻滯在心電圖上無(wú)法發(fā)現(xiàn)。 二度為部分不能下傳，類似房室傳導(dǎo)阻滯，也分I型和Ⅱ型。其中Ⅱ型應(yīng)與竇性停搏鑒別，兩者在心電圖上皆表現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇（無(wú)波形），但竇房阻滯者長(zhǎng)P-P間期與短P-P間期有倍數(shù)關(guān)系，而竇性停搏沒(méi)有此關(guān)系。 三度竇房阻滯為竇房結(jié)的激動(dòng)完全不能下傳，心搏停止。如患兒房室連接處有逸搏代償功能，則以逸搏心律代償，否則患兒因心搏停止而死亡。 　　(2)臨床意義：竇性停搏和竇房阻滯皆為新生兒嚴(yán)重心律失常，常為新生兒竇房結(jié)功能不良的表現(xiàn)之一，也可見于藥物如洋地黃、奎尼丁等中毒及電解質(zhì)紊亂如高血鉀等。 　　有報(bào)道應(yīng)用連續(xù)心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)少數(shù)健康早產(chǎn)兒有竇性停搏伴房室連接處逸搏現(xiàn)象，可能與迷走神經(jīng)張力過(guò)度增強(qiáng)有關(guān)。竇性停搏和竇房阻滯如無(wú)房室連接處逸博代償可致心源性腦缺血綜合征，甚至死亡，應(yīng)予重視。

接著上次講，做完24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查后醫(yī)生告知你需要安裝心臟起搏器，因?yàn)獒t(yī)生在動(dòng)態(tài)心電圖上看到一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)間歇。這個(gè)長(zhǎng)間歇可能是竇性停搏，但也可能是二度II型或III度竇房傳導(dǎo)阻滯。 ----什么是竇房傳導(dǎo)阻滯？ “司令官”竇房結(jié)本身沒(méi)有問(wèn)題，但竇房結(jié)周圍的心房組織有病變，使得竇房結(jié)發(fā)出的指令傳到心房的時(shí)間延長(zhǎng)或不能傳出，從而導(dǎo)致心房停搏。如果下屬的“分區(qū)司令”亦處于松懈狀態(tài)不發(fā)放任何電沖動(dòng)，同樣可導(dǎo)致心臟停跳數(shù)秒，出現(xiàn)頭暈、黑矇、暈厥等癥狀。 圖上心臟右上角像燈泡發(fā)光一樣的地方就是竇房結(jié)在向周圍心房阻滯發(fā)放電沖動(dòng)。 司令官說(shuō)罷工就罷工，毫無(wú)章法可言，所以當(dāng)竇性停搏是就看到心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖上一個(gè)長(zhǎng)長(zhǎng)的間歇里沒(méi)有R波。而竇房傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)的心臟停搏時(shí)間在心電圖上還是有規(guī)律可循的，根據(jù)心電圖特點(diǎn)分為一度、二度、高度及三度竇房傳導(dǎo)阻滯。一度竇房阻滯表現(xiàn)為從竇房結(jié)傳到心房的時(shí)間延遲，在體表心電圖上難以診斷；二度竇房阻滯心電圖上又可分為二度I型和二度II型，心電圖有一定的特點(diǎn)，尤其是二度II型，它停搏的時(shí)間是前面兩個(gè)相鄰R波間期的整倍數(shù)。三度竇房阻滯的時(shí)候心電圖上也看不到竇性P波，和竇性停搏就很難鑒別了。 這個(gè)心電圖上看到，第一第二個(gè)紅箭頭之間的距離和第二第三個(gè)紅箭頭之間的距離是相等的，這是二度II型竇房阻滯。 這個(gè)心電圖上紅箭頭之間就不是等倍數(shù)關(guān)系了，這是竇性停搏。 這個(gè)心電圖上看不到P波了，但紅箭頭之間的距離是相等的，這是三度竇房阻滯。 ----什么原因?qū)е赂]房傳導(dǎo)阻滯？ 竇房傳導(dǎo)阻滯大多見于器質(zhì)性心臟病，冠心病是最常見的病因，約占40%，主要由于心肌缺血導(dǎo)致竇房結(jié)周圍組織器質(zhì)性損害。此外，也見于高血壓性心臟損害、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、先天性心臟病所致的竇房結(jié)及其周圍組織病變等。其他藥物因素、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）、病毒性心肌炎急性期等亦可導(dǎo)致竇房傳導(dǎo)阻滯。 ----竇房傳導(dǎo)阻滯怎么治療？治療原則都是一樣，有可逆的因素如藥物、電解質(zhì)紊亂等，糾正可逆病因即可，但由于冠心病、心肌病等導(dǎo)致的竇房結(jié)周圍組織病變大多藥物治療效果不佳。對(duì)頻發(fā)、反復(fù)、持續(xù)發(fā)作伴有明顯癥狀，或者雖無(wú)明顯臨床癥狀，但伴有長(zhǎng)達(dá)3秒以上心臟停搏者，同樣建議植入心臟起搏器。

竇房傳導(dǎo)阻滯分一度、二度、三度，其中一度和三度房室傳導(dǎo)阻滯在體表心電圖中均無(wú)法識(shí)別診斷。二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：PP間距逐漸縮短，有P波脫落，PR間期正常，QRS波群成組出現(xiàn)；二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：PP間距恒定，間歇性P波規(guī)律脫落，PR間期正常，QRS波群成組出現(xiàn)。病因多見于器質(zhì)性心臟病患者，也可見于藥物中毒、迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏的患者，少數(shù)原因不明。竇房阻滯患者可無(wú)臨床表現(xiàn)，也可輕度心悸乏力感，嚴(yán)重者暈厥、昏迷、阿-斯綜合征。治療上強(qiáng)調(diào)原發(fā)病因治療，無(wú)癥狀者可動(dòng)態(tài)觀察，癥狀嚴(yán)重者應(yīng)安裝起搏器。

一、概述竇房傳導(dǎo)阻滯(sinoatrial block)是指由于竇房結(jié)周圍心肌不能將某些竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)向外傳導(dǎo)，使竇房結(jié)沖動(dòng)到達(dá)心房的時(shí)間延長(zhǎng)，或心房與心室停搏一次或接連兩次以上，是較少見的心律失常之一。急性竇房傳導(dǎo)阻滯的病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ馈⒓毙孕募⊙?、洋地黃或奎尼丁類藥物作用和迷走神經(jīng)張力過(guò)高。慢性竇房傳導(dǎo)阻滯常見于冠心病、原發(fā)性心肌病、迷走神經(jīng)張力過(guò)高或原因不明的病態(tài)竇房結(jié)綜合征。心電圖表現(xiàn)為顯著延長(zhǎng)的PP間距，其長(zhǎng)度兩倍或數(shù)倍于基本竇性心律中的PP間距。延長(zhǎng)的PP間距間常可見房室交接處逸搏。Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯呈文氏現(xiàn)象時(shí)可見PP間距逐次縮短，繼以顯著延長(zhǎng)，長(zhǎng)間歇后PP間距相對(duì)延長(zhǎng)，再逐次縮短，周而復(fù)始。Ⅲ度竇房傳導(dǎo)阻滯時(shí)P波消失，出現(xiàn)逸搏心律。竇房傳導(dǎo)阻滯與顯著竇性心律不齊、竇房結(jié)暫停和竇性心動(dòng)過(guò)緩的鑒別，在于心電圖上PP間距的規(guī)律性。1.病因①大多見于器質(zhì)性心臟病患者，冠心病是最常見的病因，約占40%，因心肌缺血導(dǎo)致竇房結(jié)周圍器質(zhì)性損害。急性下后壁心肌梗死，其竇房阻滯發(fā)生率為3.5%，比竇性心動(dòng)過(guò)緩要少得多，其發(fā)病原因可以是繼發(fā)于迷走神經(jīng)張力增高，另外竇房結(jié)缺血或梗死亦常見。此外，也見于高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、先天性心臟病、慢性炎癥或缺血所致的竇房結(jié)及其周圍組織病變等。②高血鉀、高碳酸血癥、白喉、流感等。③竇房結(jié)周區(qū)的退行性硬化、纖維化、脂肪化或淀粉樣變。④藥物(如洋地黃、奎尼丁、維拉帕米、丙吡胺、胺碘酮、β-受體阻滯藥等)中毒以及大劑量使用普羅帕酮亦可引起，但多為暫時(shí)性的。⑤可見于迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏的健康人可用阿托品試驗(yàn)證實(shí)。⑥少數(shù)原因不明，個(gè)別可為家族性。⑦少見于靜脈推注硫酸鎂所致(不能排除因注射速度過(guò)快所致)，低血鉀(＜2.6mmol/L=時(shí)也可發(fā)生。⑧少數(shù)可同時(shí)發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，呈進(jìn)行性加重，稱雙結(jié)綜合征。2.發(fā)病機(jī)制：由于竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)電位很小，在體表心電圖上描記不出，只有用竇房結(jié)電圖才能記錄到，竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)要通過(guò)竇房交接區(qū)至周圍心房肌，使心房肌除極產(chǎn)生心房波，即竇性P波，以此來(lái)間接測(cè)出竇房結(jié)的活動(dòng)。竇房阻滯與竇性停搏不同，竇房結(jié)仍按時(shí)、有規(guī)律地發(fā)出激動(dòng)，但激動(dòng)從竇房交接區(qū)向外傳至心房肌時(shí)，發(fā)生傳導(dǎo)延緩或不能傳出，為傳出性阻滯。前者表現(xiàn)一度及二度Ⅰ型竇房阻滯，后者表現(xiàn)為二度Ⅱ型竇房阻滯或三度竇房阻滯。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征：輕重表現(xiàn)不一。輕者可無(wú)癥狀或偶爾出現(xiàn)心搏暫停，嚴(yán)重者竇房結(jié)活動(dòng)長(zhǎng)時(shí)間停頓，心臟活動(dòng)依靠下級(jí)起搏點(diǎn)維持。如同時(shí)有下級(jí)起搏點(diǎn)起搏功能低下，則長(zhǎng)時(shí)間心臟停頓，以致出現(xiàn)頭暈，近乎昏厥，短暫昏厥甚至阿-斯氏綜合征發(fā)作。2.并發(fā)癥：如反復(fù)發(fā)作或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可出現(xiàn)暈厥、低血壓、阿-斯綜合征等并發(fā)癥。三、醫(yī)技檢查主要依靠心電圖的診斷。竇房傳導(dǎo)阻滯根據(jù)心電圖特點(diǎn)可分為一度、二度、高度、三度竇房傳導(dǎo)阻滯。四、容易誤診的疾病1.二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性心律不齊鑒別：由于變異型文氏型竇房傳導(dǎo)阻滯的P-P間期長(zhǎng)短不一，有時(shí)難與竇性心律不齊相鑒別。根據(jù)以下幾點(diǎn)可作鑒別：⑴必須是用文氏周期所計(jì)算出的竇性激動(dòng)周期：用該周期對(duì)心電圖各導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的類似文氏周期的P-P時(shí)間所畫出的梯形圖結(jié)果大致符合診斷者，方能診斷此型竇房傳導(dǎo)阻滯。⑵文氏周期周而復(fù)始。⑶竇性心律不齊時(shí)P-P間期與呼吸有關(guān)，呈逐漸縮短又逐漸延長(zhǎng)的特點(diǎn)。而此型傳導(dǎo)阻滯P-P間期變化是有一定規(guī)律的，是逐漸縮短，最后出現(xiàn)一次接近2倍短P-P間期的長(zhǎng)間期。2.二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯與3:2二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯的鑒別。均可呈短的P-P間期與長(zhǎng)的P-P間期交替出現(xiàn)，但二度Ⅰ型3:2竇房傳導(dǎo)阻滯的長(zhǎng)P-P間期小于短的P-P間期的2倍；而3:2二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯長(zhǎng)的P-P間期是短的P-P間期整倍數(shù)的2倍。3.二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性期前收縮二聯(lián)律的鑒別。竇性期前收縮二聯(lián)律長(zhǎng)P-P間期不是短P-P間期的2倍。而3:2竇房阻滯二度Ⅱ型長(zhǎng)間歇的P-P間期恰為竇性P-P間期的2倍。4.二度Ⅲ型竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性心律不齊的鑒別。不同點(diǎn)為二度Ⅲ型竇房傳導(dǎo)阻滯的P-P間期突然縮短、突然延長(zhǎng)，與呼吸周期無(wú)關(guān)。而竇性心律不齊時(shí)P-P間期為逐漸縮短，逐漸延長(zhǎng)，與呼吸周期有關(guān)，吸氣時(shí)短，呼氣時(shí)長(zhǎng)。5.高度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏鑒別。竇性停搏一般無(wú)明顯規(guī)律，長(zhǎng)短P-P間期不存在倍數(shù)關(guān)系，并且在一份心電圖中很少見停搏間期相等的竇性停搏。而在高度竇房傳導(dǎo)阻滯時(shí)，不論阻滯的程度如何，長(zhǎng)的P-P間期總是短的P-P間期的整倍數(shù)。并且，其長(zhǎng)度相等的長(zhǎng)P-P間期可反復(fù)出現(xiàn)。竇性停搏時(shí)往往低位節(jié)律點(diǎn)也被抑制，一般情況下不易出現(xiàn)逸搏。而在高度竇房傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心臟停搏過(guò)久，常易出現(xiàn)房室交接區(qū)性逸搏及逸搏心律或室性逸搏、室性逸搏心律。6.三度竇房傳導(dǎo)阻滯與持久的竇性停搏的鑒別。三度竇房傳導(dǎo)阻滯有時(shí)有房性逸搏性心律或逸搏；竇性停搏多無(wú)房性逸搏或逸搏性心律，是抑制竇房結(jié)的自律性的病理因素，同時(shí)抑制了心房異位起搏點(diǎn)。但是有房性逸搏性心律者也不一定就是竇房傳導(dǎo)阻滯。竇房傳導(dǎo)阻滯者也不一定出現(xiàn)房性逸搏性心律，此時(shí)鑒別是很困難的。在動(dòng)態(tài)心電圖或心電監(jiān)護(hù)中，如果在長(zhǎng)時(shí)間不見P波之前曾出現(xiàn)過(guò)短暫的或較久的竇性停搏，則可診斷為竇性停搏；如曾出現(xiàn)過(guò)一、二度竇房傳導(dǎo)阻滯，則可診斷為三度竇房傳導(dǎo)阻滯。7.三度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇室傳導(dǎo)的鑒別有以下幾點(diǎn)：⑴竇房阻滯可有房性逸搏性心律，后者則無(wú)。⑵竇房阻滯多以房室交接區(qū)性心律為基本心律，故QRS波多為室上性,而后者多寬大畸形。⑶后者常伴有高血鉀所致的高尖T波，而前者則無(wú)。⑷如有血鉀增高，或臨床上可查知導(dǎo)致高血鉀的疾病存在時(shí)，則常形成彌漫性完全性房?jī)?nèi)阻滯引起竇室傳導(dǎo)，而對(duì)竇房結(jié)的影響較少。五、治療原則1.治療應(yīng)針對(duì)病因，無(wú)癥狀者可定期隨訪，密切觀察病情。2.心率緩慢顯著或伴自覺(jué)癥狀者可試用阿托品、舒喘靈口服。3.洋地黃或奎尼丁類藥物引起的竇房傳導(dǎo)阻滯，為毒性反應(yīng)，應(yīng)停藥。4.對(duì)頻發(fā)、反復(fù)、持續(xù)發(fā)作或癥狀明顯者，可口服阿托品0.3～0.6mg，每日3次；或靜脈注射、皮下注射阿托品0.5～1mg?？诜辄S堿25mg，每日3次?？诜惐I上腺素(喘息定)10mg，每日3次。5.嚴(yán)重病例可將異丙腎上腺素1mg加于5%葡萄糖200ml或100ml中緩慢靜脈滴注。6.對(duì)發(fā)生暈厥、阿-斯綜合征并且藥物治療無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)安裝植入性人工心臟起搏器。六、預(yù)后和預(yù)防1.預(yù)后：竇房阻滯如為偶發(fā)者，多系功能性迷走神經(jīng)張力增高等所致，頻發(fā)或發(fā)作時(shí)間持久者多為器質(zhì)性所致。心室率大于50次/分鐘、持續(xù)時(shí)間短、無(wú)暈厥、無(wú)阿-斯綜合征發(fā)作者，一般預(yù)后好。如為老年人或晚期心臟病患者頻發(fā)或持久的竇房傳導(dǎo)阻滯，如無(wú)逸搏心律，則可發(fā)生阿-斯綜合征，預(yù)后差。2.預(yù)防①積極治療原發(fā)病，及時(shí)控制、消除原發(fā)病因是預(yù)防本病發(fā)生的關(guān)鍵。②合理使用洋地黃制劑、奎尼丁等抗心律失常藥物。③起居有常、飲食適當(dāng)、保持心情舒暢，適當(dāng)體育鍛煉，以使筋脈氣血流通。

竇房結(jié)周圍組織病變，使竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)傳出到達(dá)心房的時(shí)間延長(zhǎng)或不能傳出，導(dǎo)致竇房結(jié)和心房肌之間發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，稱為竇房傳導(dǎo)阻滯。心電圖表現(xiàn)臨床上按阻滯程度不同分為3度：一度竇房傳導(dǎo)阻滯；二度竇房傳導(dǎo)阻滯（高度竇房傳導(dǎo)阻滯）和三度竇房傳導(dǎo)阻滯。一度竇房阻滯表現(xiàn)為竇房傳導(dǎo)時(shí)間的延長(zhǎng)，在體表心電圖上難以診斷。三度竇房阻滯表現(xiàn)為竇性P波消失，與竇性停搏、竇室傳導(dǎo)鑒別困難。只有二度竇房阻滯因竇房結(jié)形成的激動(dòng)部分被阻滯，未能全部傳導(dǎo)至心房，體表心電圖上可以被識(shí)別。二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯，即莫氏I型（Mobitz I型），心電圖表現(xiàn)為PP間期逐漸縮短，直至脫落一個(gè)P波，出現(xiàn)長(zhǎng)PP間期，較長(zhǎng)的PP間期短于其前PP間期的2倍。二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯，即莫氏Ⅱ型（MobitzⅡ型），表現(xiàn)為P波有規(guī)律的脫落，長(zhǎng)PP間期是正常PP間期的整數(shù)倍；連續(xù)兩個(gè)或兩個(gè)以上的P波脫落稱為高度竇房傳導(dǎo)阻滯。竇房傳導(dǎo)阻滯的病因、臨床表現(xiàn)及治療與竇性停搏相似，參見前節(jié)。本文系馬長(zhǎng)生醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

患者：二度二型竇房傳導(dǎo)阻滯需不需要查明病因？如果需要要做什么檢查？北京301醫(yī)院心血管外科任崇雷：根據(jù)心電圖二度二型竇房傳導(dǎo)阻滯的診斷，結(jié)合暈厥病史，一般認(rèn)為暈厥是心動(dòng)過(guò)緩引起的，建議盡快安裝永久心臟起搏器。二度二型竇房傳導(dǎo)阻滯的原因很多，有缺血、炎癥、退行性變、藥物等，不管什么原因，長(zhǎng)期的心動(dòng)過(guò)緩不能恢復(fù)，都建議安裝起搏器治療以改善心臟缺血、緩解癥狀和提高生活質(zhì)量?；颊撸捍蟾刨M(fèi)用是多少？我這年齡是不是需要安裝最好的？最好的需要多少費(fèi)用北京301醫(yī)院心血管外科任崇雷：起搏器手術(shù)費(fèi)用根據(jù)所用起搏器的型號(hào)不同差別較大，一般在5-10萬(wàn)元之間，選擇起搏器的型號(hào)一般根據(jù)病情及經(jīng)濟(jì)情況，基本型號(hào)的進(jìn)口雙腔起搏器約4萬(wàn)元左右，加上手術(shù)住院費(fèi)共5萬(wàn)左右，最好的起搏器加手術(shù)住院費(fèi)約十萬(wàn)元。本文系任崇雷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。