心臟瓣膜手術(shù)

心臟瓣膜病術(shù)后（如機(jī)械瓣置換、生物瓣置換或修復(fù)成形術(shù)）的抗凝治療至關(guān)重要，是預(yù)防血栓栓塞和降低出血風(fēng)險的關(guān)鍵。本文綜合最新國際指南（2023ACC/AHA、ESC/EACTS）和《心臟瓣膜外科抗凝治療中國專家共識》（2022），針對華法林抗凝的核心注意事項進(jìn)行總結(jié)。華法林的抗凝強(qiáng)度通過INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）監(jiān)測，不同指南對INR范圍的建議存在差異：主動脈瓣機(jī)械瓣（無其他危險因素）歐美INR：2.0–3.0?中國INR：1.8–2.5?????二尖瓣/三尖瓣機(jī)械瓣：歐美INR：2.5–3.5??中國INR：2.0–3.0?合并房顫、血栓史或左心功能不全：歐美INR：2.5–3.5??中國INR：2.0–3.0?生物瓣術(shù)后（3個月內(nèi)）?歐美INR：2.0–3.0（可選阿司匹林）中國INR：1.8–2.5?關(guān)鍵點：1、中國人群出血風(fēng)險較高，推薦更保守的INR目標(biāo)（較歐美低0.2–0.5）。2、生物瓣術(shù)后早期（3個月內(nèi)）建議華法林抗凝；若無高危因素，可轉(zhuǎn)為阿司匹林（75–100mg/天）。術(shù)后初期（1–3個月）：??-每周1次INR監(jiān)測，直至穩(wěn)定。??-若INR波動大，需調(diào)整劑量后3–5天復(fù)查。2.穩(wěn)定期（INR達(dá)標(biāo)后）：??-每2–4周監(jiān)測1次（歐美指南建議可延長至6–8周，中國推薦更頻繁監(jiān)測）。3.特殊情況（發(fā)熱、藥物調(diào)整、飲食變化）：??-立即復(fù)查INR，警惕藥物或食物相互作用。1.孕婦-機(jī)械瓣孕婦：?-孕早期（前12周）：低分子肝素（LMWH）首選，避免華法林致畸風(fēng)險（尤其劑量＞5mg/天時）。?-孕中晚期：可切換為華法林（中國共識建議INR1.8–2.5），分娩前1周改用肝素。-生物瓣或成形修復(fù)術(shù)后孕婦：若無其他風(fēng)險，僅需產(chǎn)前短期抗凝。2.老年患者-出血風(fēng)險高（HAS-BLED評分≥3）時，優(yōu)先選擇生物瓣；抗凝目標(biāo)INR取區(qū)間下限。-合并腎功能不全者，避免聯(lián)用NSAIDs（如布洛芬）。3.合并冠脈疾病-需聯(lián)合抗血小板治療時（如支架術(shù)后）：?-短期三聯(lián)（華法林+阿司匹林+氯吡格雷）僅限1個月，隨后轉(zhuǎn)為雙抗。?-出血風(fēng)險高者，優(yōu)先聯(lián)用氯吡格雷。四、藥物與食物相互作用華法林受多種因素影響，需特別注意：-增強(qiáng)抗凝的因素：抗生素（如甲硝唑）、他汀類、維生素K缺乏、西柚、蔓越莓。-減弱抗凝的因素：維生素K（綠葉蔬菜）、利福平、圣約翰草、高蛋白飲食。建議：保持飲食規(guī)律，調(diào)整劑量時避免突然大量攝入相關(guān)食物。五、并發(fā)癥處理1.出血-輕微出血（牙齦出血、瘀斑）：臨時停用華法林，調(diào)整劑量。-嚴(yán)重出血（消化道、顱內(nèi)）：?-立即停用華法林，靜脈注射維生素K（5–10mg）。?-緊急逆轉(zhuǎn)：凝血酶原復(fù)合物（PCC）為首選。2.血栓栓塞-突發(fā)新發(fā)房顫、瓣膜音改變或栓塞癥狀（卒中、肢體缺血）時：?-檢查INR，若低于目標(biāo)值，調(diào)整劑量至INR高限（如2.5–3.0）；?-懷疑機(jī)械瓣血栓形成：需急診超聲或CT確認(rèn)，必要時溶栓或手術(shù)。1.生物瓣術(shù)后：若無高危因素，早期抗凝（3–6個月）后改用阿司匹林。2.抗凝教育：建議使用INR家用檢測儀，提高依從性；避免長期依賴中藥（如丹參、銀杏）以免干擾抗凝。1.記錄抗凝日記（劑量、INR值、飲食變化）。2.就醫(yī)時主動告知正在服用華法林，避免侵入性操作風(fēng)險。3.隨身攜帶抗凝治療卡，標(biāo)注目標(biāo)INR范圍和緊急聯(lián)系方式。瓣膜術(shù)后抗凝需平衡血栓與出血風(fēng)險，國際指南與中國共識在INR目標(biāo)、監(jiān)測頻率和特殊人群管理上各有側(cè)重?；颊邞?yīng)與心臟團(tuán)隊密切合作，定期隨訪，確保安全有效的個體化治療。1.2023ACC/AHA&ESC/EACTSValvularHeartDiseaseGuidelines2.心臟瓣膜外科抗凝治療中國專家共識（2022）（本文內(nèi)容僅供參考，具體治療需遵醫(yī)囑）

昨天，一位外地醫(yī)生發(fā)給我一張心超報告，咨詢這個患者能否做主動脈瓣修復(fù)手術(shù)?；颊?，男性，34歲，根據(jù)心超報告可知：主動脈瓣二葉畸形（BAV），輕度狹窄，重度反流，左心室增大（71mm），射血分?jǐn)?shù)正常（60.1%），瓣環(huán)21mm，竇部40mm，竇管交界32mm，主動脈瓣呈二葉啟閉。仔細(xì)看過心超報告后，我提出疑問，這個患者為什么會出現(xiàn)主動脈瓣反流？對于年輕的BAV患者，發(fā)生反流的機(jī)制，主要是瓣環(huán)擴(kuò)大和融合瓣脫垂。而再看這位患者，這兩種反流機(jī)制都沒有體現(xiàn)。瓣環(huán)21mm，是偏小的，更不會存在瓣環(huán)擴(kuò)大。報告中對BAV的分型沒有描述，更看不到融合瓣脫垂的描述。所以說，這個患者反流的機(jī)制，從這個報告上，看不出來。這可能需要對BAV比較熟悉的心超醫(yī)生，重新做心超看看。反流性BAV患者，大部分是可以做修復(fù)手術(shù)的，前提是瓣葉質(zhì)量滿意（除外明顯鈣化、穿孔、感染等），瓣葉面積足夠。根據(jù)文獻(xiàn)報道，融合瓣的幾何學(xué)高度>19mm，可考慮瓣膜修復(fù)。綜上，我認(rèn)為這位患者能做主動脈瓣修復(fù)的可能性很大，我們單位已經(jīng)數(shù)百例成功修復(fù)的經(jīng)驗。術(shù)前需要心臟彩超再仔細(xì)評估一下。

全胸腔鏡微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)是解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科的常規(guī)手術(shù)，幾乎每天都有1-2個病人在我們這兒接受手術(shù)！今天上午又順利完成一臺全胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣成形，退行性二尖瓣關(guān)閉不全，采用人工腱索技術(shù)，主操作孔直徑2.5cm下完成修復(fù)，效果一如既往的圓滿，二尖瓣無反流！我們愿意為更多的中國心臟瓣膜病患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)！

心臟手術(shù)后食欲下降很常見，可能是由于多種因素導(dǎo)致的，主要有：手術(shù)后不適感：心臟手術(shù)是一項重大手術(shù)，病人在手術(shù)后可能感到疼痛、嘔吐或惡心等不適感，這可能影響食欲。藥物影響：手術(shù)后病人可能需要服用藥物來控制疼痛、預(yù)防感染等，部分藥物可能會影響胃口或味覺。情緒和心理壓力：手術(shù)后的病人可能面臨心理壓力和焦慮，這可能會導(dǎo)致食欲下降。生理機(jī)制：心臟手術(shù)可能會影響身體的代謝和消化系統(tǒng)，導(dǎo)致食欲減退。營養(yǎng)不良：病人手術(shù)后可能需要遵循特殊的飲食指導(dǎo)，有時候由于營養(yǎng)攝入不足也會導(dǎo)致食欲下降。心臟手術(shù)后，增進(jìn)食欲是一個重要的問題，需要考慮到病人的個人情況和醫(yī)生的建議。以下是一些常見的方法和建議：少食多餐：將每天的進(jìn)餐次數(shù)增加，但每次進(jìn)食量減少，可以減少胃部負(fù)擔(dān)，增加食欲。選擇高營養(yǎng)密度的食物：例如堅果、肉類、蛋類、蔬菜，要保證攝入富含蛋白質(zhì)的食物，這可以確保即使食量不大，得到的營養(yǎng)依然充足。增強(qiáng)食物的味道：使用香料和調(diào)味品可以使食物更具吸引力，但要注意使用低鹽的調(diào)味料，以符合心臟健康飲食的要求。保持水分：適量飲水很重要，但要避免大量喝水以免造成循環(huán)負(fù)荷過多影響心臟功能。適當(dāng)?shù)倪\動：長期臥床影響胃腸道功能恢復(fù)，適當(dāng)?shù)幕顒恿靠梢栽鰪?qiáng)食欲，鼓勵在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行下床活動。心理健康：焦慮和抑郁也可能影響食欲，與醫(yī)護(hù)人員溝通，獲取情感上的支持，可能有助于改善食欲。

心臟瓣膜手術(shù)后的恢復(fù)時間因人而異，具體取決于手術(shù)的類型、病人的整體健康狀況、年齡以及是否存在其他并發(fā)癥。一般來說，心臟瓣膜手術(shù)后的恢復(fù)時間可以分為幾個階段：住院期間：手術(shù)后病人通常需要在醫(yī)院住院7天到10天，以便醫(yī)護(hù)人員能夠密切監(jiān)測病人的恢復(fù)情況。早期恢復(fù)期：出院后，病人通常需要4到6周的時間來恢復(fù)基本的日?；顒印＿@段時間內(nèi)，病人需要逐步增加活動量，但應(yīng)避免劇烈運動和重體力勞動。完全恢復(fù)期：完全恢復(fù)可能需要2到3個月，甚至更長時間。具體時間取決于病人的手術(shù)前、后身體狀況和恢復(fù)情況。醫(yī)生通常會在術(shù)后定期進(jìn)行隨訪，根據(jù)患者的一般狀況和心臟彩超、心電圖等結(jié)果，綜合評估病人的恢復(fù)進(jìn)度，并提供個性化的建議。因此，恢復(fù)工作時間的具體建議應(yīng)由病人的主治醫(yī)生根據(jù)個人情況來決定。一般情況下，輕度體力勞動或辦公室工作可能在術(shù)后6到8周內(nèi)恢復(fù)，而重體力勞動可能需要更長的時間。

心臟外科術(shù)后的隨訪和定期復(fù)查非常重要，如1瓣膜病人術(shù)后調(diào)整華法林；2夾層患者術(shù)后定期復(fù)查血管及調(diào)整藥物治療；3冠心病患者定期復(fù)查調(diào)藥；4肺高壓患者復(fù)查肺壓力和降肺壓治療，5卵圓孔封堵患者術(shù)后調(diào)藥；6TAVR病人術(shù)后復(fù)查瓣膜功能；7肺?；颊咝g(shù)后隨訪等等等等，希望各位病友重視術(shù)后復(fù)查。????現(xiàn)開通周二上午同濟(jì)本部心臟大血管外科專家門診，我們面對面為您的健康與康復(fù)保駕護(hù)航。（后期會陸續(xù)增開分院門診）

5.1長假后的第一個工作日，上午為一位來自新疆61歲風(fēng)濕性心臟瓣膜病的患者實施了全胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣成形手術(shù)，主操作孔不到3cm.，修復(fù)效果滿意，術(shù)后8小時引流不足20ml!下午專家門診結(jié)束后5點半再次刷手上臺，為一位73歲來自珠海的女士行再次心臟瓣膜手術(shù)，患者于30年前由我的研究生導(dǎo)師王冬青教授實施了主動脈瓣、二尖瓣機(jī)械瓣置換、三尖瓣成形手術(shù)，今天我為她完成了主動脈瓣機(jī)械瓣血管翳切除、二尖瓣人工瓣再次置換、三尖瓣MC3成形！手術(shù)順利，阻斷107分鐘！微創(chuàng)全胸腔鏡微創(chuàng)瓣膜手術(shù)和危重的再次心臟瓣膜手術(shù)是我團(tuán)隊極具頂尖水準(zhǔn)的手術(shù)！站在我們前輩的肩膀上成長，我們應(yīng)該能做得更好！

今天以一臺來自西藏雪域高原邊防戰(zhàn)士二尖瓣前葉病變的圓滿修復(fù)完成了我團(tuán)隊的第1000臺全胸腔鏡微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)！這1000例瓣膜手術(shù)涵蓋了二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣及肥厚型梗阻性心肌??；年齡跨度從幾歲的兒童到年近9旬的耄耋老人；還包括了近200例的再次或多次心臟瓣膜手術(shù)！總體手術(shù)成功率超過99%！回首自己從2017年9月開啟的胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)之路，感慨萬千！感謝這個時代！感謝解放軍總醫(yī)院這個闊達(dá)的平臺！感謝總醫(yī)院第一和第六醫(yī)學(xué)中心各級領(lǐng)導(dǎo)的幫助和支持！感謝麻醉、手術(shù)室等相關(guān)學(xué)科的配合！感謝解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科及我微創(chuàng)團(tuán)隊所有同事們的辛勤付出！更感謝在我前進(jìn)道路上給過我?guī)椭凸膭畹牧紟熞嬗眩∽鰹橐粋€醫(yī)者，得到業(yè)內(nèi)同行的尊重和廣大病人的認(rèn)可，心中應(yīng)該是充滿了驕傲和自豪了！

今天輕松完成2例高齡女性全胸腔鏡微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù).第一例1941年4月8號出生的83周歲女性，風(fēng)濕性心臟瓣膜病，行全胸腔鏡二尖瓣置換、三尖瓣成形、左心耳閉合術(shù)，術(shù)后回監(jiān)護(hù)室，5小時引流不到30ml;第二臺77周歲女性，三尖瓣重度關(guān)閉不全，行全胸腔鏡不停跳三尖瓣成形環(huán)植入成形、右心房減容手術(shù)，體外循環(huán)時間不到60分鐘！全胸腔鏡微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)完全顛覆了人們對傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)的認(rèn)知，在明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷的同時，保證了傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)的遠(yuǎn)期效果！解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科愿意用我們最頂級的全胸腔鏡微創(chuàng)心臟外科技術(shù)服務(wù)中國心臟瓣膜病患者！