下肢靜脈血栓

髂靜脈支架靜脈支架置入術被認為是一種可能的治療方法，可以幫助有癥狀的髂腔靜脈阻塞患者替代傳統(tǒng)手術。髂腔靜脈阻塞可導致慢性靜脈功能不全和慢性靜脈高壓。在過去的十年中，通過使用支架治療靜脈疾病的意識已經增加。靜脈支架置入術被認為是一種可能的治療方法，可以幫助有癥狀性髂腔靜脈阻塞(ICVO)的患者替代傳統(tǒng)手術。ICVO可導致慢性靜脈功能不全和慢性靜脈高壓。ICVO的癥狀包括靜脈跛行、慢性水腫和/或靜脈潰瘍，以及血栓形成后綜合征的其他表現。經超聲掃描診斷有深靜脈反流病史的女性和患者有較高的ICVO發(fā)生率。ICVO可能繼發(fā)于髂股深靜脈血栓后梗阻(PTO)或非血栓性髂靜脈病變(NIVLs，以前稱為May-Thurner綜合征)。修改后的靜脈臨床嚴重程度評分(rVCSS;級別0:無，級別2:中等)。比較NIVL-和PTO-患者各類別的平均改善。連續(xù)的線表示基線和2年的虛線。藍色線表示NIVL，紅色線表示PTO患者。NIVL:非血栓性髂靜脈病變;PTO:血栓后靜脈阻塞。在血液動力學上明顯的ICVO可能會影響療效，甚至在常規(guī)加壓治療和運動治療肢體腫脹時導致癥狀惡化。使用支架手術治療ICVO，包括介入下腔靜脈，對大多數患者有可接受的通暢率和減輕癥狀。在一項超過1500名患者參與的公開研究中，ICVO髂靜脈支架植入術被認為是安全的，其高通暢率可達5年。疼痛、潰瘍和肢體腫脹得到改善。一項對37項研究的隨訪薈萃分析顯示了良好的技術成功，在最后隨訪的5年時間里，圍手術期并發(fā)癥很少，癥狀緩解。大出血、肺栓塞和死亡率的并發(fā)癥發(fā)生率低于1%，早期支架內血栓形成的發(fā)生率為1.0%-6.8%。自膨脹支架最初用于ICVO的治療，采用由鈷、鉻和鎳合金組成的編織自膨脹支架組成的腔內假體支架。早期的靜脈支架包括大直徑、徑向力、壓縮性和抗斷裂性。然而，由于支架縮短，其部署精度可能不精確。徑向力只存在于體內，因此支架會由于生物力學力的泊松效應而在末端發(fā)生塌陷。NIVL患者的最大壓迫點在左髂總靜脈(CIV)和下腔靜脈(IVC)之間。這些因素使得準確放置支架變得困難。大多數初始靜脈支架不是為靜脈系統(tǒng)設計的。最初的支架開發(fā)專注于通過增加靜脈支架所需的壓潰阻力來解決這些挑戰(zhàn)。一些靜脈支架在進行器械豁免試驗后獲得了米國FDA的批準。這些鎳鈦合金支架的不同之處在于它們是閉合單元結構還是開放單元結構。不同支架的部署機制，無論是同軸還是三同軸，也有所不同。除了最近因支架部署不當而召回的兩個支架外，這些試驗證明了可接受的有效性和安全性。根據先前一致的臨床實踐指南，髂內支架幫助顯著增加潰瘍愈合。對于有皮膚或皮下改變、潰瘍愈合或潰瘍活動性的有癥狀患者，建議將髂腔支架植入術作為一線治療。適應癥在接受溶栓治療的急性深靜脈血栓(DVT)患者中，髂支架植入術改善了血管的通暢，降低了PTO的發(fā)生率。在慢性PTO患者中，血管的解剖和處理癥狀是重要的。癥狀包括疼痛、水腫和未愈合的靜脈潰瘍，保守措施(包括腹股溝下干預)無法改善。NIVL患者的癥狀可能不同，包括慢性盆腔疼痛、靜脈跛行和水腫。然而，解剖方面的考慮并不總是與病人的癥狀相關。一些在影像學上發(fā)現解剖性靜脈壓迫的病人是無癥狀的。無癥狀靜脈壓迫患者預防性靜脈支架置入術是不被提倡的。引起下肢水腫的原因有很多，進一步檢查確定下肢水腫的主要病因是謹慎的，以確保靜脈支架植入術對患者獲得最佳療效。a,原發(fā)性深靜脈血栓(DVT)支架通暢性的Kaplan-Meier曲線。b，二次DVT支架通暢性的Kaplan-Meier曲線。c，支架組患者血栓后綜合征(PTS)的Kaplan-Meier曲線。d,比較有和沒有對側髂總靜脈阻塞的患者累積對側DVT發(fā)生率的Kaplan-Meier曲線。SE:標準誤差;US,超聲波。禁忌癥在髂腔靜脈支架植入術的潛在禁忌癥中，對育齡婦女進行了評估。結果支持安全的支架植入和明確的需要及時的隨訪。技術或治療支架置入通路的選擇取決于靜脈疾病的范圍、位置和病因。在急性深靜脈血栓患者中，支架植入術常與溶栓或機械取栓同時進行。急性干預的靜脈通路通常是腘靜脈和脛后靜脈。股靜脈中段通路具有避免俯臥位和避免股靜脈病變時頸內通路的優(yōu)點。ICVO的診斷是基于靜脈管腔直徑＞50%縮小，有無側支形成。在血管內超聲(IVUS)導管上的射線不透明標記將確定一個更準確的評估支架長度，以實現放置在非病變節(jié)段。根據長度的不同，支架著陸區(qū)血管直徑之間可能存在大小差異。IVUS可以確定準確的評估。建議使用高壓球囊預擴張和支架后擴張靜脈段直徑?？赡苄枰迷龃笾睆降那蚰疫M行連續(xù)膨脹。預擴張有助于準確確定支架尺寸和支架擴張。當膨脹到標準尺寸時，可以進行靜脈造影。如果造影劑在球囊周圍可見或球囊可以輕易收回，則說明靜脈支架直徑測量不足。擴張后，特別是鎳鈦合金支架，提供了最大的支架阻力。根據IVUS測量的直徑，支架過大10%到20%。髂靜脈梗阻的類型根據其受累髂腔靜脈流出道的解剖情況分為：I型，單一靜脈段狹窄；II型，多靜脈段狹窄；III型，單靜脈段閉塞；IV型，多靜脈段閉塞。當病變需要兩個或更多支架時，支架至少重疊2cm。完成后進行多平面靜脈造影和IVUS，以顯示良好的血流和支架與管壁的相對。技術成功的定義是：順行流量小于20%（與正常相鄰的髂或股靜脈相比）的靜脈的再通。左圖，經股靜脈造影顯示典型的非血栓性髂靜脈病變(NIVL)，在血管交叉處和經骨盆側支處呈半透明。A和B，插入顯示支架置入前后左圖相應的血管內超聲(IVUS)圖像。中間圖，支架置入術前狹窄預擴張時球囊膨脹的腰縮。右圖，支架植入術后靜脈造影顯示無狹窄或側支。注意，Wallstent放置在下腔靜脈內以防止逆行移位。由于IVUS在髂外靜脈和髂內靜脈匯合處發(fā)現明顯狹窄，支架被送入髂外靜脈。C和D，插入顯示在支架置入IVUS之前和之后。(a,動脈;靜脈內的黑色圓圈是IVUS導管。)慢性血栓形成后髂股靜脈和ICVO與衰弱發(fā)病率相關。存在病變或閉塞的CFV時，失敗是常見的。一種復合的手術過程開放手術CFV靜脈內切除術和腔內再通或閉塞的髂股靜脈和腔靜脈段旁路搭橋已經發(fā)展和改進，復合方法包括靜脈支架和開放手術干預可能是必要的。支架置入前后慢性髂股血栓性狹窄。支架置入股總靜脈以保證充足的流入，防止后期閉塞。并發(fā)癥適當的支架尺寸對于防止不良事件的發(fā)生非常重要。由于支架的部署和遷移問題，幾個靜脈專用支架已被撤回。如果受壓區(qū)域靜脈的橫切面測量不準確，支架尺寸過小，可能會導致支架移位。支架遷移到右心房和椎管內也有描述。然而，過大的支架尺寸會增加手術后背部疼痛的發(fā)生率。雖然罕見，但已經有因持續(xù)性疼痛而移出支架的報道。支架置入區(qū)通常在無病變的區(qū)域。股總靜脈(CFV)的顯著流入疾病通常是支架失效的主要解剖學原因。因此，在放置靜脈支架之前，充足的流入量是很重要的。避免將支架放置在骨盆彎曲或屈曲點，如腹股溝韌帶，可以防止靜脈矯直或彎曲導致可能的支架血栓形成。PTO瘢痕，從腘靜脈或股總靜脈延伸至髂總靜脈靜脈或下腔靜脈需要多個支架，可能預示著早期支架移植失敗。對側髂總靜脈的阻塞可能導致隨后的對側深靜脈血栓形成復發(fā)性潰瘍。髂股靜脈支架應反映正常靜脈解剖結構。A，靜脈造影顯示慢性髂靜脈支架閉塞。注意支架短(雙箭頭)，僅局限于髂總靜脈(CIV)。下腔靜脈濾器(箭頭標記)。IVC在濾器水平是通暢的。B，插入8毫米支架導致支架失效，盡管通暢，但癥狀持續(xù)。注意股靜脈流入和支架本身的大小不一致(箭頭所示)。C，血管內超聲顯示，8毫米直徑的支架由于支架內再狹窄(ISR)的某些因素而進一步狹窄。D，重疊排列減少了支架的有效截面積(如箭頭所示)。EIV，髂外靜脈。臨床意義VIRTUS是一項前瞻性、多中心試驗，通過1年的隨訪，通過靜脈臨床嚴重程度評分(VCSS)，證明了在ICVO中使用專用靜脈支架12個月的安全性和有效性，改善了臨床癥狀和生活質量。一項隨機雙盲臨床試驗表明，通過視覺模擬評分法可以緩解疼痛，隨機接受髂靜脈支架治療的患者的VCSS和SF-36生活質量明顯改善，優(yōu)于最佳醫(yī)學管理。雖然沒有統(tǒng)計學意義，但靜脈性腿部潰瘍的愈合率顯示出改善。盡管腔內熱消融成功關閉了靜脈，但腔內熱消融(EVTA)后20.9%的5年癥狀復發(fā)率可能是由于潛在ICVO的存在。在一項回顧性研究中，經靜脈支架置入EVTA后癥狀持續(xù)平均4個月，約三分之一接受靜脈支架治療的患者癥狀得到進一步緩解。附：Duo靜脈支架系統(tǒng)推出治療癥狀性靜脈流出梗阻皇家飛利浦宣布首次植入Duo靜脈支架系統(tǒng)。Duo已獲得米國FDA上市前批準(PMA)，用于治療慢性靜脈功能不全(CVI)患者的癥狀性靜脈流出阻塞。由飛利浦全資子公司VesperMedical,Inc.開發(fā)的Duo靜脈支架系統(tǒng)以飛利浦品牌銷售。飛利浦報告說，第一個商業(yè)手術是由北卡羅來納州夏洛特市Atrium健康桑格心臟和血管研究所靜脈和淋巴項目主任、血管外科醫(yī)生ErinMurphy醫(yī)學博士實施的。VIVID研究的數據支持米國FDA的批準。目前正在進行36個月隨訪的VIVID在米國FDAPMA的指導下從一項研究器械豁免研究轉變?yōu)橐豁椗鷾屎笱芯?。VIVID正在評估Duo系統(tǒng)治療非惡性髂股閉塞性疾病的安全性和有效性。VIVID在米國和波蘭進行，招募了來自30個中心的162名患者，共有3個患者群體：非血栓性髂靜脈病變；深靜脈血栓后綜合癥；以及急性深靜脈血栓形成。該研究授權使用血管內超聲(IVUS)來幫助評估病變和支架置入前的大小。該公司表示，該研究達到了所有主要的安全性和有效性性能目標。一期通暢12個月有效終點達到90.2%，超過了77.3%的性能目標。12個月的主要安全終點為98.7%，超過了相應的89%的性能目標。此外，在VIVID研究中進行的生活質量和靜脈功能評估顯示，與基線相比，12個月后患者的生活質量持續(xù)改善。首席研究員MahmoodRazavi醫(yī)學博士表示：VIVID研究為期12個月的結果證明了Duo靜脈支架系統(tǒng)治療CVI的安全性和有效性，CVI是一種影響全球數百萬人的血管疾病。Duo系統(tǒng)代表了臨床醫(yī)生可以用于治療CVI患者的工具的一個有意義的補充，特別是當與IVUS聯合使用時。最終，這種新裝置有望實現出色的臨床結果，并顯著提高生活質量。

置入絕對適應證1.已經發(fā)生有癥狀的肺栓塞或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈急性血栓形成的患者有下述情況之一者：①存在抗凝治療禁忌證者；②抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；③充分的抗凝治療后仍復發(fā)肺栓塞和各種原因不能達到充分抗凝者。2.有癥狀的肺栓塞，同時存在急性下肢DVT者。3.髂、股靜脈或下腔靜脈內有游離漂浮血栓或大量急性血栓。4.診斷為易栓癥且反復發(fā)生肺栓塞者。5.急性下肢DVT，欲行經導管接觸性溶栓治療（CDT）和經皮機械性血栓清除術（PMT）者。置入相對適應證主要為預防性濾器置入，選擇須謹慎。1.嚴重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生急性下肢DVT，包括：①閉合性顱腦損傷；②脊髓損傷；③下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。2.臨界性心肺功能儲備伴有急性下肢DVT。3.慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)。4.血栓形成高危因素患者，如肢體長期制動、重癥監(jiān)護患者。5.老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)。置入絕對禁忌證1．慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。2．下腔靜脈直徑超過所備用濾器的最大適用直徑。置入相對禁忌證1．嚴重的大面積PE，病情兇險，已生命垂危者。2．伴有菌血癥或毒血癥。3．未成年人。取出適應證1.臨時性濾器或可取出濾器。2.濾器置入時間未超過說明書所規(guī)定的期限。3.造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內無游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經治療后上述血管內血栓消失。4.預防性濾器置入后，經過其他治療已不需要濾器保護的患者。取出禁忌證1.永久性濾器置入后。2.可取出濾器置入時間已超過說明書所規(guī)定的期限。3.造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內仍有游離漂浮的血栓或較多新鮮血栓。4.濾器取出鉤已穿通下腔靜脈壁，CT靜脈血管造影證實，強行取出可能會導致下腔靜脈嚴重損傷者。-下腔靜脈濾器置入術和取出術規(guī)范的專家共識（第2版）文章僅供參考,具體診療方案應根據患者情況進行調整

VTE是醫(yī)院內非預期死亡的重要原因,無論是外科手術還是內科住院患者,40%～60%的患者存在VTE風險。早期識別高?；颊?及時進行預防,可以明顯降低醫(yī)院內VTE的發(fā)生率。一、VTE風險評估和出血風險評格(一)VTE風險評估1.外科手術患者VTE風險評估：國際指南推薦Caprini風險評估模型用于外科手術患者的VTE風險評估,按照不同Caprini評估分值將術后VTE發(fā)生風險分為:極低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)(表17)。2．內科患者VTE風險評估:內科住院患者VTE風險評估方法主要有2種：(1)應用Padua評分:總分≥4分為VTE高?；颊?<4分為VTE低危患者(表18)。(2)對于年齡≥40歲,臥床>3d同時合并下列疾病或危險因素之一者,則認為是VTE高危患者:年齡>75歲、肥胖(體質指數>30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性腦梗死、心力衰竭(美國紐約心功能分級Ⅲ或Ⅳ級)、急性冠狀動脈綜合征、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。(二)出血風險評估鑒于抗凝本身潛在的出血并發(fā)癥,應評估所有需要預防的住院患者的出血風險和其他可能影響預防的因素。評估內容應包括以下幾方面(表19,20)：(1)患者因素:年齡≥75歲;凝血功能障礙;血小板<50x10∧9個/L等。(2)基礎疾病:活動性出血,如未控制的消化道潰瘍、出血性疾病等;既往顱內出血史或其他大出血史;未控制的高血壓,收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg;可能導致嚴重出血的顱內疾病,如急性腦卒中(3個月內),嚴重顱腦或急性脊髓損傷;糖尿病;惡性腫瘤;嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。(3)合并用藥:正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。(4)侵入性操作:接受手術、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。二、VTE預防措施1.基本預防:加強健康教育;注意活動;避免脫水。2.藥物預防:對于VTE風險高而出血風險低的患者,應考慮進行藥物預防,目前可選擇的預防藥物包括:LMWH、UFH、璜達肝癸鈉、DOACs等。對長期接受藥物預防的患者,應動態(tài)評估預防的效果和潛在的出血風險。3、機械預防:對于VTE風險高,但是存在活動性出血或有出血風險的患者可給予機械預防,包括間歇充氣加壓泵、分級加壓彈力襪和足底靜脈泵等。三、外科手術患者的VTE預防建議如下:1．外科手術患者,建議應用Caprini評分,進行VTE風險分級。2．外科手術患者,推薦術后早期活動。3．外科手術患者,如不存在高出血風險:VTE風險為低度(Caprini評分1～2分),建議應用機械預防;VTE風險為中度(Caprini評分3～4分),建議應用藥物預防或機械預防;VTE風險為高度(Caprini評分≥5分),推薦應用藥物預防,或建議藥物預防聯合機械預防。4．具有VTE風險患者,如果同時存在較高大出血風險或出血并發(fā)癥:推薦應用機械預防,如出血風險降低,改用藥物預防或與機械預防聯用。5．多數VTE高風險患者,建議藥物或機械預防至術后7～14d[2C]。對于合并惡性腫瘤的外科手術和骨科大手術患者,建議延長預防時間。6．外科手術患者,不建議應用下腔靜脈濾器作為VTE的一級預防。7．出血可能會導致嚴重后果的外科手術(如顱腦、脊柱手術等),建議應用機械預防。當VTE風險為高度(如因惡性腫瘤行開顱術),如出血風險降低，建議改為藥物預防聯合機械預防。8、因合并其他疾病(如急性冠狀動脈綜合征、心房顫動或其他血栓栓塞性疾病等)已充分抗凝治療的患者,如面臨外科手術,術前應結合患者的血栓和出血風險以及抗栓治療情況進行權衡,評估是否需要橋接抗凝治療,術后盡量避免抗栓藥物的聯合應用，以降低VTE預防的出血風險。如果使用序貫加壓泵進行機械預防,應注意適應證,并努力提高患者的依從性,每日應用≥18h。四、內科住院患者的VTE預防1．內科住院患者,建議應用Padua評分,進行WTE風險分級。2．內科住院患者,推薦早期活動。3.VTE高風險的內科住院患者:(1)不存在高出血風險,推薦應用藥物預防。(2)存在高出血風險,推薦應用機械預防。4．活動期惡性腫瘤患者,如無其他VTE風險:(1)單純接受化療,不推薦常規(guī)預防;(2)留置中心靜脈導管,不推薦常規(guī)預防。5．多數VTE高風險的內科住院患者,建議藥物或機械預防7～14d。6.在進行藥物預防過程中,應該注意患者出血風險的評估和控制,尤其是對于老年人、糖尿病、腎功能不全等合并基礎疾病的患者。對于活動期惡性腫瘤患者,其他VTE風險包括：臥床、手術、化療、因合并其他疾五、專題:下肢深靜脈血栓的處理方式下肢深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是一種很常見的疾病，其發(fā)病率約為88~112/10萬人/年，且發(fā)病風險隨年齡增長而增加。該病臨床癥狀通常表現為大腿或小腿腫脹、疼痛或拉扯感，可能隨著下床活動而加重。其他癥狀和體征包括局部皮溫升高、紅腫、可觸及的靜脈條索和靜脈側支突出，部分患者具有血栓復發(fā)風險。據研究報道，在首次癥狀出現后的10年內，靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）的復發(fā)率為20%~36%。那么，DVT的危險因素有哪些？對于血栓復發(fā)風險高的患者，又該如何進行長期預防治療？孤立性小腿深靜脈血栓是否需要抗凝？（一）VTE三大罪魁禍首大多數患者存在VTE的多種危險因素，包括高齡、性別、遺傳特征、生活方式等（表1）。而且性別與VTE之間的聯系與年齡有關，女性在較年輕的年齡（＜50歲）發(fā)病風險最高，而在老年男性中風險最高（≥65年）。1、遺傳性血栓形成傾向遺傳性血栓形成最常見的原因為萊頓因子V、凝血酶原基因多態(tài)性和亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因多態(tài)性，均可增加VTE的風險（尤其是純合子攜帶者），其中萊頓因子V在北歐后裔中更為常見。臨床診療中對下列患者應懷疑有血栓形成傾向：年輕（＜50歲）的VTE患者；一級親屬（至少有一名父母或兄弟姐妹）患有疾?。划惓２课坏撵o脈血栓形成，如腦靜脈竇或內臟靜脈；特發(fā)性或復發(fā)性VTE；或反復流產史。2、生活方式相關的危險因素與生活方式相關的VTE危險因素通常是可逆的，如吸煙和肥胖。研究發(fā)現，除了與身體質量指數（BMI）相關的VTE風險外，兒童期肥胖也和成年期VTE風險增加相關（獨立于成年期BMI）。3、獲得性危險因素研究表明，惡性腫瘤診斷后19個月，VTE的累積發(fā)病率為7.4%。感染、炎癥、慢性阻塞性肺疾病均與VTE的風險增加有關，其他獲得性危險因素包括慢性腎病、脫水、制動、大手術和創(chuàng)傷等。兩次不同情況下測得特異性抗磷脂抗體滴度的升高（例如在最初評估時檢測到抗心磷脂抗體滴度升高，并在12周后再次確認）與VTE發(fā)生、尤其是VTE復發(fā)的風險增加顯著相關（復發(fā)率16.2%vs8.0%）。育齡婦女在懷孕期間和產褥期VTE風險增加，妊娠相關VTE發(fā)生率為1.4%。此外，激素替代療法和聯合口服避孕藥以雌激素劑量依賴性的方式增加VTE風險。（二）VTE診治6大熱點問題1、對懷疑下肢DVT的患者，在未獲得D-二聚體（D-dimer）檢測結果時，何時應進行靜脈超聲檢查？臨床可能性評估是門診診斷DVT的第一步，Wells評分是目前應用最廣泛、最有效的臨床評分表（表2）。D-dimer水平正常時（＜500ng/ml），結合低驗前概率評分可排除急性VTE（即Well評分≤1）。但在驗前概率評評分提示DVT高可能性（Wells評分≥3）的患者中，D-dimer＜500ng/ml的陰性預測值為92%。因此，對于臨床高度懷疑DVT的患者（包括腫瘤患者），D-dimer水平正常并不能可靠地排除DVT，故可在未獲得D-dimer結果時即安排靜脈超聲檢查。但在一項針對惡性腫瘤患者的研究中，Wells低可能性和D-dimer結果陰性的組合僅占9%，卻與2.2%的DVT相關（95%CI：0.005-0.086），故Wells評分在惡性腫瘤患者中并不可靠。因此對于惡性腫瘤患者，臨床醫(yī)生可以考慮對懷疑DVT的腫瘤患者直接進行靜脈超聲檢查。注：-2~9分，≤0分—概率較低、1-2分—中等概率、3-8分—概率較高2、首次診斷為下肢深靜脈血栓的患者，是否需要住院治療?當確診DVT或臨床高度懷疑時，應立即開始抗凝?？鼓委煹哪康氖墙档头嗡ㄈ劳雎屎脱ㄟM展、復發(fā)以及血栓后綜合征發(fā)病率。臨床實踐指南推薦新型口服抗凝藥物（DOACs）作為大多數非腫瘤相關DVT患者的首選。DOACs起效迅速，藥代動力學更穩(wěn)定，且無需常規(guī)實驗室監(jiān)測和劑量調整。對于大多數癥狀可控且能負擔得起新型口服抗凝藥物（如利伐沙班、阿哌沙班、達比加群）費用的DVT患者，推薦門診使用新型口服抗凝藥物治療。完全的口服方案可以是利伐沙班15mg1天2次×21天，之后每天20毫克，或阿哌沙班10mg1天2次，7天之后減量為5mg1天2次維持。3、孤立性小腿深靜脈血栓是否應該行抗凝治療?孤立性遠端深靜脈血栓形成是指累及1條或多條小腿深靜脈而未累及腘靜脈的血栓，其1年全因死亡率為4.6/100人學者們各執(zhí)一詞，那么孤立性小腿遠端深靜脈血栓究竟該不該抗凝呢？國際指南建議，對存在嚴重癥狀的孤立小腿DVT，或具有延伸至近端靜脈危險因素的患者（如住院患者、既往有VTE史的患者和腫瘤患者）進行3個月的抗凝治療。對于低危患者，可以考慮靜脈超聲監(jiān)測而無需抗凝。4、直接口服的DOACs能用于治療發(fā)生VTE的惡性腫瘤患者嗎?低分子肝素是腫瘤相關VTE的標準治療，但低分子肝素需要每日注射，患者易出現依從性低和過早中斷治療的情況。臨床隨機試驗表明，DOACs與低分子肝素在預防腫瘤相關的VTE復發(fā)方面療效無顯著差異。依度沙班在預防VTE復發(fā)方面療效不劣于低分子肝素，大出血發(fā)生率高于對照組主要是由于胃腸道腫瘤的受試者發(fā)生了胃腸道出血事件（60.6%）。阿哌沙班與利伐沙班也被證明在預防VTE復發(fā)方面與低分子肝素具有相同的療效，且不增加大出血風險。基于這些發(fā)現，DOACs被認為可以替代低分子肝素用于治療腫瘤相關性VTE，特別適用于非胃腸道腫瘤患者。5、什么是血栓后綜合征？如何診斷?血栓后綜合征是深靜脈血栓形成的常見并發(fā)癥，指持續(xù)的DVT癥狀或慢性靜脈功能不全的表現，或兩者兼有。多發(fā)生于最初診斷DVT后的3-6個月，其中30%的患者曾接受抗凝治療。癥狀包括慢性腿部不適、水腫、色素沉著和反復發(fā)生潰瘍，可導致殘疾、肢體功能喪失、工作時間減少和大量的醫(yī)療保健開支，尤其是下肢皮膚（通常是內踝周圍）形成靜脈潰瘍時。與血栓后綜合征相關的因素包括髂股深靜脈血栓、同側復發(fā)性深靜脈血栓、抗凝治療1個月后癥狀持續(xù)、BMI增高、高齡、抗凝不充分等，最常見的原因是藥物依從性差或未能在DVT診斷后的前3個月達到一致的治療INR。血栓后綜合征的診斷主要基于臨床表現。導管內治療、彈力襪、長期抗凝治療均不能降低血栓后綜合征的風險。6、延長期二級預防抗凝方案如何選擇?下肢DVT的治療包括兩個階段：急性期——確診后的前3-6個月；慢性期——從6個月延長至終身抗凝。經過3~6個月的急性治療期抗凝治療后，延長期二級預防的目標是預防高?；颊叩腣TE復發(fā)。在延長治療的隨機試驗中，阿哌沙班、利伐沙班和達比加群都被證明可以安全有效地減少VTE的復發(fā)。有研究表明，低劑量阿司匹林可作為延長治療的替代方案，但DOACs用于延長期二級預防與較低的VTE復發(fā)率相關（DOACs組為1.6%，而阿司匹林或安慰劑組為6.3%）。根據歐洲心臟病學會指南，在臨床實踐中推薦對以下患者采取長期抗凝治療：（三）因“患”施“療”效果好對于惡性腫瘤患者和臨床評估DVT可能性高的患者，可無需獲得D-dimer結果而直接進行下肢靜脈超聲檢查。對于癥狀可控且具有經濟能力的DVT患者，推薦院外口服新型抗凝藥物治療，其他患者可選擇低分子肝素橋接華法林治療。對于癥狀嚴重、具有血栓進展風險的孤立性小腿遠端DVT患者，可給予3個月抗凝。新型口服抗凝藥物可作為低分子肝素的替代方案用于腫瘤患者的VTE治療及延長期二級預防。

血栓栓塞性疾病需要長期抗凝，華法林作為最古老的口服抗凝藥在治療中發(fā)揮著重要作用，華法林如同一把雙刃劍，使用得當可以有效治療疾病，但如果使用不當可能導致腦出血、消化道大出血等嚴重后果，甚至危及生命。因此，服用華法林的患者應注意以下事項：需要規(guī)律服藥患者需每天同一時間服用（最好睡前服用，此時可減少或避免與其他藥物同時服用而影響藥效）。如忘記服藥，4小時以內要補服；超過4小時勿補服，第二天正常用藥，不要服用雙倍劑量。定期復查凝血華法林服用劑量因人而異，需根據凝血功能指標調整藥物劑量。服藥期間必須監(jiān)測凝血機制中PT（血漿凝血酶原時間）和INR值（國際標準化比值），將INR值控制在2.0~3.0。低于2.0需增加藥量，高于3.0需減少藥量，每日加減藥量不能超過1/4片。同時需要注意：1)治療過程中劑量調整應謹慎，頻繁調整劑量會使INR波動。2)如果INR連續(xù)測得結果位于目標范圍之外再開始調整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而應尋找原因。3)華法林劑量調整幅度較小時，可以采用計算每周劑量，比調整每日劑量更為精確。4)INR如超過目標范圍，可升高或降低原劑量的5％-20％，調整劑量后注意加強監(jiān)測。5)如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動且幅度不超過INR目標范圍上下0.5，可不必調整劑量，酌情復查INR（可數天或1-2周）。監(jiān)測頻率住院患者口服華法林2-3d后開始每日或隔日監(jiān)測INR，直到INR達到治療目標并維持至少2d。此后，根據INR結果的穩(wěn)定性數天至1周監(jiān)測1次，根據情況可延長，出院后可每4周監(jiān)測1次。門診患者劑量穩(wěn)定前應數天至每周監(jiān)測1次，當INR穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測1次。如果需調整劑量，應重復前面所述的監(jiān)測頻率直到INR再次穩(wěn)定。服用華法林的患者如需要手術若非急診手術，多數患者一般術前5天停用華法林，根據血栓栓塞的危險程度可采取以下幾種方法。1)血栓栓塞風險較低的患者，可不采用橋接，停藥后術前INR可恢復到接近正常范圍（INR＜1.5）；2)中度血栓栓塞風險的患者，術前應用低劑量UFH5000U皮下注射或預防劑量的LMWH皮下注射，術后再開始低劑量UFH（或LMWH）與華法林重疊。3)具有高度血栓栓塞風險的患者，當INR下降時（術前2日），開始全劑量UFH或LMWH治療。術前持續(xù)靜脈內應用UFH，至術前6小時停藥，或皮下注射UFH或LMWH，術前24小時停用。4)進行牙科操作的患者，可以用氨甲環(huán)酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物或術前2-3天停華法林。5)若INR＞1.5但患者需要及早手術，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR盡快恢復正常。術后，根據手術出血的情況，在術后12-24小時重新開始肝素抗凝治療，出血風險高的手術，可延遲到術后48-72小時再重新開始抗凝治療，并重新開始華法林治療。華法林過量處理老年人用藥60歲或以上患者似乎對華法林的抗凝作用表現出高于預期的INR反應。華法林鈉禁用于任何無人監(jiān)督的老年患者。在任何情況下或任何身體狀況存在增加出血風險的情況下，對使用華法林鈉的老年患者進行更頻繁的出血監(jiān)測。高齡患者為安全起見可將INR控制于1.8-2.5之間?？紤]在老年患者中降低華法林鈉的起始和維持劑量。如何快速橋接肝素抗凝如果需要快速抗凝，如靜脈血栓栓塞癥急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5d以上，即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，并調整劑量，當INR達到目標范圍并持續(xù)2d以上時，停用普通肝素或低分子肝素。飲食要規(guī)律維生素K含量高的食物可降低華法林的藥效，降低INR。如果通常每天都要食用這些食物中的1種或多種，可繼續(xù)食用。不必特意偏食或禁食某些食物，重要的是要保持飲食的一貫性，避免飲食大幅波動（比如突然某天食用大量的高維生素K食物）。維生素K來源于綠色蔬菜及葉子，維生素K含量高的食物有：香菜，西芹，蘆筍，菠菜，生菜，西蘭花，黃瓜皮、甘藍，白菜，韭菜，萵苣，青椒，大蔥，黃豆、大豆油，蘋果皮，薺菜、綠茶等。維生素K含量低的食物和飲料有：面包、谷物、肉類、奶制品、水果和果汁、清涼茶和紅茶（綠茶屬例外）、咖啡和可樂。注意同時服用的藥物華法林會與很多藥物產生影響，在開始和停止服用任何藥物時，應告知您的醫(yī)師或藥師，這是十分重要的，并且可能需要頻繁的監(jiān)測INR，以防止其他藥物與華法林產生相互作用而影響療效。1增強抗凝作用的藥物（1）抗生素類：如羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、頭孢氨芐、頭孢哌酮、頭孢呋辛酯、磺胺異噁唑、甲硝唑、氟康唑、伊曲康唑等。（2）抑酸藥：如西咪替丁、奧美拉唑等。（3）解熱鎮(zhèn)痛藥：如阿司匹林、吡羅昔康、非普拉宗、吲哚美辛、曲馬多等。（4）抗心律失常藥：如胺碘酮、普羅帕酮、普萘洛爾、地高辛等。（5）降脂藥：苯扎貝特、氟伐他汀、吉非貝齊、洛伐他汀、辛伐他汀。（6）抗腫瘤藥物：環(huán)磷酰胺、依托泊苷、甲氨蝶呤、三苯氧胺、替加氟等。（7）其他：右旋甲狀腺素、流感疫苗、甾體類激素、維生素A、維生素E等。（8）中草藥，如銀杏、大蒜、當歸、木瓜、丹參等。2減弱抗凝作用的藥物（1）抗癲癇藥：如巴比妥類、卡馬西平、丙戊酸鈉等。（2）抗結核藥：如利福平、異煙肼。（3）胃黏膜保護劑：如硫糖鋁。（4）中草藥：如人參、貫葉連翹。注意有無出血華法林最大的不良反應就是導致出血，服藥期間請注意有無皮膚黏膜出血、結膜出血、牙齦出血、鼻出血、嘔血、黑便、血尿等情況?；颊呷绨l(fā)生小量出血或瘀斑不必過于緊張，監(jiān)測INR后，在醫(yī)生指導下調整藥物劑量或停用藥物，必要時可使用維生素K來中和華法林的抗凝作用。一般情況下出血停止后仍可使用華法林。如出現嚴重和長期的頭痛、胃痛、背痛、嘔血、腹部膨脹、小便時尿中帶血、嚴重的眼睛出血等情況，提示可能發(fā)生嚴重出血，需盡快到醫(yī)院就診，在?？漆t(yī)生的指導下治療。此外，目前市售的華法林最常用的有兩種，國產（2.5mg/片）及進口（3mg/片）。如患者使用一種華法林，應盡量避免更換藥物類型，換藥后可能出現抗凝作用的變化；如必須換藥，需監(jiān)測INR重新調整劑量。文章僅供參考,具體診療方案應根據患者情況進行調整

在所有下肢深靜脈血栓病例中，有大約50%左右的患者，靜脈血栓僅局限在膝蓋以下的靜脈段（不包括腘靜脈），臨床上稱為遠端下肢深靜脈血栓。定義近端DVT:血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，無論有無累及小腿深靜脈，均稱之為近端DVT，進一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。遠端DVT:血栓局限于小腿深靜脈者稱為遠端DVT。小腿段可以被靜脈血栓波及的血管包括：腓靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈和小腿肌肉內的靜脈，包括腓腸肌靜脈和比目魚肌靜脈。平時血管超聲結果報告的肌間靜脈血栓，也被包含其中。是否需要放置濾網相對于膝關節(jié)以上位置的深靜脈血栓，孤立的遠端下肢深靜脈血栓，向近端進展和導致肺栓塞的風險要略低一些，危險性更小一些。但大約也有9%左右會蔓延到膝關節(jié)及以上水平的靜脈段，并有大約1.5%的概率會導致有癥狀的肺動脈栓塞。一般不建議置入濾器，對存在抗凝治療后血栓進展，且合并抗凝禁忌癥、抗凝出現出血并發(fā)癥的患者可考慮下腔靜脈濾器置入術，首選可回收濾器。是否抗凝對于下肢遠端深靜脈血栓患者，是否抗凝治療應該根據患者的癥狀、進展風險、出血風險綜合考慮癥狀性：如果出血風險較低，癥狀性遠端下肢深靜脈血栓的患者可進行抗凝治療。建議抗凝治療3個月，直接口服抗凝藥物（DOACs）優(yōu)于LMWH+VKAs。對于小腿癥狀明顯者，建議治療2周后，穿彈力襪。癥狀性小腿DVT，如未接受抗凝，推薦1周后再次超聲評估。無癥狀：如果患者存在血栓進展的高危因素，還是推薦給予抗凝治療，這些高危因素包括：D二聚體陽性（尤其是明顯升高且無其他可解釋的原因）、廣泛性血栓（如長度＞5cm,涉及多支靜脈，最大直徑＞7mm）、血栓靠近近端靜脈、無可逆性誘因、活動性腫瘤、長期制動、VTE病史、住院狀態(tài)。而對于不存在上述危險因素的患者，可以暫不予抗凝治療，選擇間歇通氣加壓、適當運動和多普勒超聲密切監(jiān)測，一般是建議觀察2周，2周內連續(xù)超聲隨訪。如果超聲隨訪發(fā)現血栓進展，再開始抗凝治療，未進展不抗凝?？鼓桨缚鼓委?個月較為適宜，如有較大出血風險，可抗凝15-30天。在抗凝治療過程中，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、D-二聚體和出血情況來及時調整或終止抗凝。1.一般情況下:利伐沙班20mg口服，一天一次；低分子肝素1支Q12H;華法林起始劑量一天一片口服，根據國際標準化比值(INR)來調整劑量，要求控制INR在2.0~3.02.對于高齡(＞80歲)、低體重(≤50kg)和中重度腎功能不全(肌酐清除率＜50mL/min)的患者，可采用預防抗凝治療劑量，即低分子肝素1支皮下注射qd或1/2支皮下注射q12h;利伐沙班10mgqd口服3.對于妊娠期患者，推薦上述低分子肝素抗凝方案4.腫瘤相關IDDVT建議抗凝療程延長到腫瘤的臨床緩解后文章僅供參考,具體診療方案應根據患者情況進行調整

號稱史上最長的春節(jié)假期還沒完全結束，隨著一例危重癥下肢靜脈血栓-肺栓塞患者由外地緊急轉來我科，原本還輕松愜意的圍假期生活戛然而止，緊張和壓力驀然降臨！患者是位30歲的年輕小伙！年前不辭勞苦驅車千里，趕回外省的老家過年。除夕剛過，又再度驅車，星夜兼程返回福建。去也匆匆，來也匆匆?；貋頉]幾日，便因下肢腫脹嚴重、疼痛難忍住進了醫(yī)院。檢查發(fā)現，患者系左下肢全肢型靜脈血栓，同時，部分血栓栓子已脫落，填塞到右心腔及雙側肺動脈的多個分支。最終患者確診為“靜脈血栓栓塞癥”（高危型）！年紀輕輕，便已面臨性命攸關的“至暗時刻”“靜脈血栓栓塞癥”是僅次于心梗、腦梗，位列全球第三的常見心血管急癥。是指人體的靜脈系統(tǒng)管腔內的血液發(fā)生凝固，形成血栓，進而堵塞血管，造成一系列的癥狀及危害?！办o脈血栓栓塞癥”一般包括下肢靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）兩種情況。下肢靜脈，在解剖上屬于靜脈系統(tǒng)的“上游”，故下肢靜脈血栓（DVT）常常被視為“靜脈血栓栓塞癥”的“始作俑者（發(fā)源地）”；而肺臟（以及心臟），解剖上屬于靜脈系統(tǒng)的“下游”，故肺栓塞（PE）常常被視為上游血栓脫落至下游的“終極承受者”。由于心臟和肺臟各自承擔著“心跳”和“呼吸”的重任，一旦受血栓“所累”，極端情況下就可能發(fā)生“停工”——比如心跳驟停、呼吸障礙、甚至猝死！這就是“靜脈血栓栓塞癥”的真正危險性和致命性所在！本例小伙，不僅“上游”發(fā)生了下肢靜脈血栓，“下游”也發(fā)生了肺栓塞和心臟血栓。血栓涉及范圍廣，血栓數量（負荷）巨大，死亡風險極高！小伙確確實實在“鬼門關”走了一遭！經過仔細的影像評估及術前準備，我們迅速制定了包括藥物抗凝、濾器保護、血栓減容、持續(xù)溶栓等在內的個體化治療方案，并立即予以實施?；颊甙Y狀明顯緩解，生命征持續(xù)平穩(wěn)，最終順利“過關”！說到小伙此次發(fā)病的原因，下肢為什么會形成靜脈血栓？我們必須先感謝一位“故人”—被稱為“血栓之父”的魏爾嘯！一個多世紀前，正是這位杰出的德國病理學家，提出了著名的“血栓形成三要素”—血流緩慢、血液高凝、血管損傷，奠定了后續(xù)時代乃至現代靜脈血栓疾病的預防、診斷、治療的理論基礎。具體到本例，患者長時間連續(xù)開車/坐車（長達8-10小時）、身體持續(xù)固定坐位、下肢長時間屈曲無法活動、車內空間狹小致活動明顯受限、中途又極少休息、身體活動不足，加之飲水也明顯減少…多種原因造成了全身血液高凝、以及下肢靜脈血流緩慢，最終導致下肢靜脈血栓發(fā)生及后續(xù)肺栓塞、心臟血栓發(fā)生。除了長時間開車/坐車，其他場景，諸如長時間打麻將、玩游戲、坐飛機（尤其是長途的洲際航班），都是誘發(fā)靜脈血栓疾病的“導火索”。我之前的一例血栓病人，就是從美國紐約肯尼迪機場直飛福州長樂機場，坐了11小時的航班。這類靜脈血栓栓塞癥，還有一個更貼切的名字——經濟艙綜合征！了解了血栓形成的原因，反其道行之，就是預防靜脈血栓的方法。必要的、適當的運動，可以避免血流緩慢；適當飲水，也可以避免血液高凝…總之，科學的、健康的生活方式，就是我們健康所系、安全所依！

??阿哌沙班片?1.阿哌沙班是什么?阿哌沙班片是一種是一種新型口服抗凝藥，競爭性抑制凝血因子Xa，具有抗血栓作用。與傳統(tǒng)口服抗凝藥華法林相比，阿哌沙班較少發(fā)生藥物、食物相互作用，無需常規(guī)進行凝血功能監(jiān)測或劑量調整。?2.哪些人適用阿哌沙班?髖關節(jié)或膝關節(jié)擇期置換術的成年患者預防靜脈血栓栓塞癥。?3.餐前還是餐后服用?飲食對阿哌沙班影響較小，因此餐前或餐后服用均可。每日2次，每次固定劑量，固定時間給藥。?4.漏服了怎么辦?如發(fā)現漏服距下次服藥時間>6小時，補服一次，發(fā)現漏服距下次服藥時間<6小時，按下次服藥時間服用;如患者不能確定是否服藥，按下次服藥時間給藥。不要為了彌補漏服的劑量而在一日之內將劑量加倍。如果誤服雙倍劑量，跳過當日第二次劑量，次日按原劑量服用，并注意監(jiān)測及采取相應措施。?5.可不可以掰開?如果你不能吞下整片的藥片，在服藥前，可以把藥片壓碎，混在溫開水、蘋果汁或與蘋果醬混合后，立即口服。本藥中含有乳糖，對乳糖不耐受的患者不建議使用本藥。?6.哪些情況需要調整劑量?CrCl15~30mL/min;年齡>80歲;體重≤60kg;滿足以上任意2項，阿哌沙班減量為2.5mgbid。請不要擅自停藥，停藥可能會增加你形成血栓或中風的風險。阿哌沙班為處方藥，請嚴格遵醫(yī)囑，達到用藥療程之后，請醫(yī)生評估風險再決定是否停藥。?7.主要不良反應有哪些?用藥后您更容易出血，請避免受傷。應避免尖銳的物體，猛烈的運動和跌倒的危險(如爬梯子)，這些可能導致挫傷、割傷或受傷。使用柔軟的牙刷和電動剃須刀，輕輕地擤鼻涕。請注意監(jiān)測有無鼻出血、口腔牙齦出血或者皮膚黏膜出血，注意觀察大便顏色或尿液顏色有無加深。?8.出血了怎么辦?如有上述出血癥狀請及時就醫(yī)咨詢。?9.孕婦可不可以使用?阿哌沙班可能導致胎兒畸形。孕婦禁用。具有生育能力的婦女在用藥期間請采取有效避孕措施。?10.哺乳期婦女可不可以使用?動物實驗顯示阿哌沙班能進入母乳，所以對新生兒及嬰兒的風險不能被排除。?

為什么有人吃藥后下肢腫脹？為什么有人長時間坐立或臥床將發(fā)生下肢腫脹？為什么有人長時間乘坐車船飛機后突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難？為什么有些術后患者出院后不久突然暈倒在大街上甚至失去生命......大家不知道的是，這些問題的罪魁禍首可能是我們臨床上稱之為“沉默的殺手”的下肢深靜脈血栓形成。1、什么是“下肢深靜脈血栓形成”？下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內發(fā)生凝結，阻塞靜脈管腔，導致血液回流障礙的一種疾病，它會引起肢體腫脹、疼痛、活動障礙等癥狀。有時患者癥狀不明顯，或者表現為胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀（由于血栓脫落導致肺動脈栓塞）。在臨床上，出現突發(fā)的下肢腫脹、脹痛等癥狀時，多數患者并不太重視，覺得自己熱水敷一下、做個理療甚至去按摩一下就會好，但事實真的是這樣簡單嗎？殊不知這可能是下肢深靜脈血栓的典型表現，如果得不到及時有效的治療，短時間內嚴重的腫脹可能導致肢體壞死，下肢深靜脈血栓一旦脫落會引起肺動脈栓塞，表現為突發(fā)呼吸困難、心悸，在數分鐘內因呼吸衰竭導致死亡；而后期則常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全，導致下肢反復腫脹、出現經久不愈的潰瘍，嚴重影響工作和生活。2、下肢深靜脈血栓形成原因/高危人群3、下肢深靜脈血栓形成后有何臨床表現呢？最常見的主要臨床表現是一側肢體的突然腫脹，伴隨疼痛，局部皮膚溫度的升高，皮膚張力的增加，下床活動時疼痛及腫脹加重，嚴重者可出現患肢足背動脈搏動消失，皮溫降低。肺栓塞表現為：4、如何診斷與治療？如果高度懷疑自己得了下肢深靜脈血栓，建議立即到醫(yī)院血管外科進行相應的檢查和治療。另外門診治療的患者建議在家臥床、制動、抬高患肢，不要擠壓或揉捏患肢，防止血栓脫落，造成肺栓塞。

在下肢靜脈疾病的診斷中，靜脈造影術是較常用和有臨床診斷價值的方法之一。常用的四種靜脈造影術分別為順行靜脈造影術（ascendingphlebography，APG）、逆行靜脈造影術（descendingphlebography，DPG）、腘靜脈穿刺造影術（percutaneoustranspoplitealphlebography，PTP）、淺靜脈造影術（又稱曲張靜脈造影術）（varicography，VG）。靜脈病概括分為以原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全為主的倒流性靜脈病和以深靜脈血栓形成為主的阻塞性靜脈病。后者在血栓再通過程中破壞瓣膜，最終演變?yōu)榈沽餍造o脈病（繼發(fā)性）。在診斷方法日新月異的今天，靜脈造影術仍是診斷下肢靜脈病最準確的方法。一般首先采用順行靜脈造影術檢查，了解病變的性質、范圍和程度等情況，然后根據需要再作其它造影檢查，以及有關的各種檢查。其目的在于明確診斷，并且為選擇治療方法提供可靠的依據。?下肢靜脈造影的注意事項（1）了解下肢靜脈血栓或栓塞、靜脈炎、腫瘤侵蝕或外傷引起的靜脈阻塞部位、范圍和程度。（2）明確下肢靜脈曲張、深靜脈瓣膜功能和穿通支靜脈功能和解剖定位。（3）觀察血栓切除、導管溶栓、靜脈曲張或其他病變的手術效果。（4）了解下肢慢性潰瘍、腫脹、脹痛及色素沉著的原因。（5）估計先天性靜脈病變的部位和范圍等。?造影方法（1）造影前先做碘過敏試驗（下文中的后2類造影劑目前已不做過敏試驗，但患者有過敏史時應告之醫(yī)生），并教會患者做乏氏試驗（Valsalva試驗），即深吸氣后緊閉聲門用力呼氣動作，堅持12秒。（2）患者仰臥于X線診視床上，取頭高足低30°斜立位。未檢查側下肢站在20cm高木墊上，檢查側下肢松弛且不負重。于踝關節(jié)上方及大腿根部分別扎止血帶，以阻斷淺靜脈血流，迫使造影劑向深靜脈流行。（3）用7～9號頭皮針向遠心端穿刺足背淺靜脈。先靜脈注射地塞米松5～10mg，以防止血管痙攣和造影劑過敏反應。然后在2～3分鐘內用手推或壓力注射器注入50%泛影葡胺50ml（用60%～76%的泛影葡胺加生理鹽水稀釋），目前改用優(yōu)維顯或歐乃派克作為造影劑，以減少過敏和腎功能損害等反應。（4）在電視監(jiān)視下，快速分段攝取小腿正位片（取內翻位使腓總靜脈顯影清晰，而不與脛腓骨重疊）、側位片，膝關節(jié)正、側位片，Valsalva試驗前后的大腿正位片，及骨盆正位片。（5）造影完畢后，拔出穿刺針，壓迫3～5分鐘止血，留觀病人15～30分鐘。造影劑過敏反應往往難以預料，故血管造影機房內應備有良好的搶救設備和急救藥物，以便及時搶救。?X線表現1.?正常下肢靜脈表現為深靜脈全程顯影、通暢。靜脈瓣膜影清晰，瓣竇對稱突出呈竹節(jié)狀。Valsalva試驗顯示股靜脈瓣膜關閉，瓣膜下透亮區(qū)，無造影劑逆流，無穿通靜脈逆流及其引起的淺靜脈顯影。股靜脈第一對瓣膜下寬徑＜1.4cm，腘靜脈寬徑＜1.2cm。2.?靜脈逆流性疾?。?）單純性下肢淺靜脈瓣膜功能不全。Valsalva試驗見靜脈血流自股總靜脈向大隱靜脈逆流，并使之顯影。隱靜脈迂曲擴張，深靜脈和穿通靜脈瓣膜功能正常。（2）穿通靜脈瓣膜功能不全。顯影的靜脈血流通過小腿交通靜脈向淺靜脈逆流，穿通靜脈迂曲擴張，瓣膜影消失，而深靜脈顯影正常。（3）原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全（primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency，PDVI）。深靜脈擴張，寬徑＞1.4cm，瓣膜稀少且模糊，喪失竹節(jié)狀呈直筒狀外觀。Valsalva試驗顯影的靜脈血流向遠端逆流，瓣膜下無透亮帶。淺靜脈和穿通靜脈迂曲擴張。3.靜脈阻塞性疾病深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）。深靜脈持久性的充盈缺損或閉塞不顯影，顯影的靜脈血流受阻、中斷。周圍側枝循環(huán)形成和側枝靜脈回流。穿通支瓣膜功能不全和淺靜脈曲張。4.?靜脈瘤樣變。主要包括海綿狀血管瘤和靜脈瘤。海綿狀血管瘤：造影劑進入靜脈主干以外的異常血竇組織，呈局限性團塊或廣泛絮狀。靜脈瘤：靜脈局限性梭形或囊狀擴張。在臨床上有時發(fā)現一些輕度下肢靜脈曲張患者可有頑固的小潰瘍，而某些嚴重靜脈曲張患者并不一定發(fā)生慢性復發(fā)性潰瘍，可能與下肢淋巴回流不暢、淋巴液逆流有關，因此，必要時還需行下肢淋巴造影。?對于無深靜脈血栓形成病史的病人出現下肢水腫，應考慮Cockett綜合征。1965年Cockett提出的髂總靜脈壓迫綜合征（Cockett綜合征）是一種位于右髂動脈和第5腰椎間的左髂靜脈的壓迫的非血栓形成性髂靜脈梗阻。彎曲的左髂總動脈和左髂內動脈也可以壓迫左髂總靜脈（leftcommoniliacvein，LCIV），造成梗阻，常表現單側下肢水腫。Cockett綜合征的解剖異常在人群中約占15%～20%，只有壓迫明顯才會出現癥狀。Cockett綜合征的靜脈造影表現如下：髂腔靜脈交界處壓迫，不同程度的狹窄，LCIV增寬，斑點狀或條索狀充盈缺損或側枝形成，髂股靜脈靜脈血栓形成多發(fā)生于左側與LCIV異常有明顯關系。但順行造影因造影劑稀釋問題而有其局限性，須加做逆行造影檢查。下肢靜脈順行造影是一種較為簡便方法，造影劑順靜脈血流充盈下肢靜脈，能觀察下肢靜脈全貌；可以觀察靜脈的輪廓是否正常，管腔是否通暢，有無異常分枝分布，以及穿通靜脈瓣膜、隱股靜脈瓣膜及深靜脈瓣膜是否正常；可作為下肢靜脈疾病的常規(guī)和首選的檢查方法，并為臨床診治提供準確的客觀依據?？赡馨l(fā)生造影劑不良反應的患者1.已有腎功能不全2.?糖尿病3.血管疾病4.高齡5.射血分數降低6.有效血容量不足7.脫水8.充血性心衰9.?腎病綜合征10.?肝硬化解決辦法1.水化2.預防性透析3.藥物預防4.選用低風險造影劑：以下造影劑風險逐漸減小風險高：高滲造影劑?HOCM，泛影葡胺等??風險低：低滲造影劑?LOCM，碘海醇（歐乃派克）、碘帕醇、碘普羅胺風險更低：等滲造影劑?IOCM，碘克沙醇（威視派克）