糖尿病酮癥酸中毒

導(dǎo)語 糖尿病可以出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括急性并發(fā)癥及慢性并發(fā)癥。急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲高血糖綜合征，慢性并發(fā)癥包括糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病心肌病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病足等等，這些我們都會在稍后的文章中為您一一呈現(xiàn)，今天跟大家分享的是最常見的糖尿病急癥--糖尿病酮癥酸中毒。 糖尿病酮癥酸中毒是以高血糖、酮癥、酸中毒為主要表現(xiàn)，是胰島素不足和拮抗胰島素激素過多共同作用導(dǎo)致的嚴(yán)重代謝紊亂綜合征。通俗的來講就是各種原因?qū)е碌捏w內(nèi)的胰島素不夠了，就會引起三大代謝紊亂，不僅血糖升高，體內(nèi)脂肪、蛋白也分解增加，從而產(chǎn)生了過多的酮體，即我們講的疾病的主角，進(jìn)而消耗體內(nèi)儲備堿，出現(xiàn)酮癥酸中毒。本病發(fā)病迅速，死亡率較高，常見于1型糖尿病患者，2型糖尿病病人在一定誘因，如感染、胰島素不適當(dāng)減量或中斷、酗酒等情況下也可能發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。 那么，你可能會問：出現(xiàn)了DKA會有哪些表現(xiàn)呢？早期因?yàn)檠巧邥霈F(xiàn)三多一少癥狀加重，繼而出現(xiàn)疲乏、食欲減退、惡心、嘔吐、多尿、口干、頭痛、嗜睡、呼吸深快、呼氣中有爛蘋果味（丙酮），后期則會出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、血壓下降、意識障礙甚至昏迷，另外還有少數(shù)患者可能表現(xiàn)為腹痛，往往容易被大家忽視。建議您在早期出現(xiàn)這些癥狀的時(shí)候就及時(shí)去醫(yī)院就診，避免病情進(jìn)一步加重。 然后，這個(gè)時(shí)候通過哪些檢查可以確定是不是得了DKA呢？主要是通過尿和血的檢查，包括尿常規(guī)（主要看尿糖、尿酮體）、血糖、血酮體、腎功能、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查。如果檢查發(fā)現(xiàn)血糖＞11mmol/L伴尿中酮體陽性、酮血癥，血PH＜7.3及/或血碳酸氫根＜15mmol/L，即可診斷DKA。 對于本病的防治，強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主。嚴(yán)格控制飲食，規(guī)律科學(xué)進(jìn)行運(yùn)動治療，良好控制您的血糖，及時(shí)防治感染，避免酗酒，減少誘因等是主要的預(yù)防措施。治療則主要給予補(bǔ)充液體、予足量胰島素、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等治療。中醫(yī)也可辨證給予益氣養(yǎng)陰、清熱利濕、解毒化濁類藥物，中西醫(yī)結(jié)合治療則臨床療效更佳。

今天我們就來講一講“胸痹”中一個(gè)大家最關(guān)心的疾病——冠心病。什么才是真正的冠心病呢？冠心病，全稱是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。常常有高血壓、高脂血癥、肥胖、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素，結(jié)合季節(jié)、大量飲酒、飽食等誘因。表現(xiàn)為突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。如果持續(xù)時(shí)間長（常常超過半小時(shí)），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰，應(yīng)考慮心肌梗死。心電圖、冠脈造影、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌掃描等可以明確診斷。其中特別要提出心臟神經(jīng)官能癥又稱功能性心臟不適，出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的癥狀多種多樣，時(shí)輕時(shí)重但多不嚴(yán)重，一般無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，但可與器質(zhì)性心臟病同時(shí)存在或在后者的基礎(chǔ)上發(fā)生。大多發(fā)生于青壯年，20歲～40歲者最多，多見于女性，尤其是更年期婦女。雖多數(shù)該病患者無明確器質(zhì)性病變，但因其反復(fù)心臟不適，影響到患者工作、生活等方方面面。而中醫(yī)通過對患者全面系統(tǒng)調(diào)理可以很大程度緩解不適，提高生活質(zhì)量。詳細(xì)內(nèi)容可見20140318養(yǎng)生堂“傳自宮廷的養(yǎng)生方－2”，20140731健康之路“皇家御方治胸悶” 。日常生活中還可以引起的胸悶胸痛的病因有以下幾個(gè)方面：1、呼吸道阻塞及肺部疾病常見于氣管內(nèi)有腫瘤占位，或者氣管外腫瘤壓迫氣管，或者腫大的甲狀腺壓迫氣管等，或者支氣管炎、肺不張、哮喘、氣胸等。該類疾病常伴有喘憋、咳嗽、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)疾病表現(xiàn)。多數(shù)通過胸部X線或CT可以明確。2、消化道疾病部分胃潰瘍、反流性食管炎等也會出現(xiàn)該癥狀，該類疾病引起的胸悶胸痛多因胃酸返流所致，可伴有上腹部不適、燒心、反酸、惡心等癥狀，必要時(shí)可完善胃鏡檢查。3、體液代謝和酸堿平衡失調(diào)一些持續(xù)腹瀉或者糖尿病痛癥酸中毒等患者，因?yàn)轶w液酸堿平衡失調(diào)而出現(xiàn)胸悶胸痛，該類疼痛要加以重視，容易誘發(fā)心腦血管意外，因此平時(shí)需要規(guī)律飲食，積極控制血糖。

新鮮尿液具有特殊微弱芳香氣味。食用辣椒、蒜以后，尿可帶有臭味。 在某些疾病時(shí)，尿液可產(chǎn)生不同的氣味，據(jù)此，可以輔助判斷疾病。 1. 氨味：排除尿液放置過久，則見于膀胱炎或尿潴留。 2. 蘋果香味：多見于糖尿病酸中毒或饑餓。 3. 腐敗腥臭味：常見于膀胱炎及化膿性腎盂炎。 4. 糞臭味：患有膀胱結(jié)腸痿的病人，尿中常帶有糞臭味。 本文系周建偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

案例：33歲的小周，罹患1型糖尿病7年，獨(dú)自居住，一天前有點(diǎn)惡心，喜睡，六十幾歲的爸爸趕過去看她，看到還能吃飯，就沒有太在意。今天，爸爸仍舊有點(diǎn)不不放心，給她打電話總是不接，意識到情況不妙，趕到女兒家時(shí)，發(fā)現(xiàn)女兒昏睡中，用力刺激時(shí)才會有點(diǎn)回應(yīng)。爸爸急忙叫了救護(hù)車來到醫(yī)院。此時(shí)的小周，嗜睡中，顏面潮紅，呼吸深促。這是糖尿病常見的急性并發(fā)癥——酮癥酸中毒的典型表現(xiàn)。糖尿病酮癥酸中毒（DKA，Diabetic ketoacidosis）是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)分泌升高，引起糖、脂肪和蛋白代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。病理生理機(jī)制根源在于胰島素缺乏，導(dǎo)致三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂。簡言之，患者由于胰島素嚴(yán)重缺乏，出現(xiàn)高血糖，高血糖會導(dǎo)致高尿糖，引起滲透性利尿（尿滲透壓增高帶走更多的水），患者會出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，同時(shí)鉀，鈉，氯等電解質(zhì)隨尿液丟失，造成機(jī)體電解質(zhì)耗竭。但因同時(shí)存在脫水，血電解質(zhì)濃度可呈現(xiàn)多種變化，引起復(fù)雜的電解質(zhì)紊亂。另外，胰島素缺乏使糖利用障礙，脂肪分解加強(qiáng)，其分解產(chǎn)物游離脂肪酸明顯增多，其代謝產(chǎn)物酮體生成增多，酮體在血中和尿中濃度增加，導(dǎo)致血酮增高，尿酮陽性。由于酮體是酸性的，會導(dǎo)致機(jī)體酸中毒，這就稱為酮癥酸中毒。嚴(yán)重的酸中毒會影響呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)等系統(tǒng)，患者有生命危險(xiǎn)。酮癥酸中毒是糖尿病患者常見的急性并發(fā)癥，機(jī)制是“胰島素嚴(yán)重缺乏”。1型糖尿病患者由于胰島功能受損嚴(yán)重，非常容易發(fā)生酮癥，我們稱之為“自發(fā)酮癥傾向”，也就是說，可能誘因不明顯，在外源性胰島素不能滿足需要時(shí)，就很容易發(fā)生酮癥酸中毒。在2型糖尿病患者，其胰島素分泌為相對缺乏，在一些誘因作用下，發(fā)生胰島素和升糖激素分泌之間平衡的打破，在強(qiáng)大的升糖激素的陰影下，胰島素分泌顯得“絕對”缺乏，導(dǎo)致酮癥酸中毒的發(fā)生。這些可能會引起升糖激素升高的情況包括各種應(yīng)激：比如強(qiáng)烈的精神刺激；感染；創(chuàng)傷；合并其它急性??；過敏等。另外，糖尿病患者隨意停藥也會導(dǎo)致胰島素和升糖激素之間的平衡，引起酮癥酸中毒。小周日常的治療方案是標(biāo)準(zhǔn)的“三短一中”胰島素強(qiáng)化治療方案，也就是三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。在元旦期間他和朋友一起到外地旅游，幾天不規(guī)律的生活和暢享當(dāng)?shù)仵r美的食物，沒有監(jiān)測血糖，又漏注射了幾次胰島素，促成了這次酮癥酸中毒的發(fā)生?？吹讲〈采系男≈?，周爸爸又憐又恨，這一年里，任性的小周已經(jīng)多次因?yàn)橥Y酸中毒入院了，每一次都瀕臨險(xiǎn)境，身體也受到很大的損害。如何在享受旅行的快樂的和控制血糖之間找到兩全的方案呢，就需要糖尿病患者掌握一些在旅行和外出時(shí)的關(guān)鍵知識。以下是對糖尿病患者外出旅行時(shí)的一些建議。（1）最好能夠在旅行中攜帶血糖檢測儀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的異常血糖，采取適當(dāng)措施。（2）一般不建議旅行中對治療方案做大的改動，以免突然換藥出現(xiàn)不適應(yīng)，在外出期間不方便就醫(yī)。如果因攜帶胰島素等不方便，想改為口服藥（僅限于2型糖尿?。?，建議在外出前一段時(shí)間即咨詢醫(yī)生，如果病情允許，可以改為口服降糖藥，在外出前即調(diào)整用藥，監(jiān)測血糖，保證用藥安全和血糖控制。（3）應(yīng)用胰島素的患者，注意針劑的保存。開了封的胰島素一般在4C到25C之間都能夠正常保存，不影響應(yīng)用，對于短期旅游的患者，注意保存溫度即可。（4）熟悉自己所用藥物的特點(diǎn)，根據(jù)旅游時(shí)的飲食和活動適當(dāng)調(diào)整，加強(qiáng)監(jiān)測。 以短效胰島素為例，在三餐前注射，如果預(yù)計(jì)上午活動量比較大（例如徒步、爬山等），早餐前所注射胰島素可適當(dāng)減少幾個(gè)單位。 很多患者應(yīng)用預(yù)混胰島素（短效和中效胰島素混合），早晚餐前各注射一次。早上一針注射后其中效成分在午餐前發(fā)揮最大作用，如果預(yù)計(jì)午餐會推遲，甚至不知道什么時(shí)候會吃午餐，那么在早上外出時(shí)即準(zhǔn)備一些干糧，在平時(shí)午餐的時(shí)間適當(dāng)進(jìn)食，以免發(fā)生低血糖。 對于口服降糖藥的患者，要熟悉自己降糖藥的特點(diǎn)，對于胰島素促泌劑尤其需要注意，飲食運(yùn)動不能如常時(shí)，容易導(dǎo)致血糖波動較大。（5）旅行時(shí)除飲食運(yùn)動因素外，作息時(shí)間與平時(shí)不同，血糖可能會出現(xiàn)波動， 盡量做到勞逸結(jié)合，不挑戰(zhàn)身體的極限。（6）旅行中因?yàn)轱嬍尺\(yùn)動變化，還要警惕低血糖，隨身攜帶糖塊、巧克力等。要熟知低血糖的癥狀：饑餓感、心慌、出冷汗、發(fā)抖、全身無力甚至意識改變。發(fā)現(xiàn)可能是低血糖時(shí)，即使當(dāng)時(shí)不能檢測血糖，也應(yīng)立即進(jìn)食糖塊、含糖飲料等，休息后看有無好轉(zhuǎn)。如果因應(yīng)用降糖藥后沒有及時(shí)進(jìn)餐導(dǎo)致低血糖，在低血糖短暫控制后，隨后要適當(dāng)進(jìn)食些主食。（7）注意適當(dāng)補(bǔ)水。不暴飲暴食。（8）旅行中如果出現(xiàn)感冒、拉肚子、發(fā)熱等感染，或者意外受傷等情況，需要及時(shí)處理，在這些應(yīng)激狀態(tài)下，容易導(dǎo)致酮癥酸中毒。另外，發(fā)熱、胃腸道感染等由于影響進(jìn)食和食物的消化吸收，在降糖藥的作用下可能會出現(xiàn)低血糖，也要注意識別和自救。糖尿病患者由于自身調(diào)節(jié)血糖的能力受損，血糖的控制與日常生活（飲食、運(yùn)動、作息、應(yīng)激等）、用藥都密切相關(guān)，在生活和身體出現(xiàn)變化的時(shí)候，血糖都會受到影響。自我血糖監(jiān)測是糖尿病患者自我照顧非常重要的方面，能夠備個(gè)血糖儀，掌握自己的血糖情況，對于日常和變化時(shí)的血糖控制是最實(shí)用的方法。但同時(shí)，了解飲食、運(yùn)動等對血糖的影響，了解自己所應(yīng)用藥物的特點(diǎn)，可以有預(yù)見性地避免血糖過高或者低血糖的發(fā)生，遠(yuǎn)離危墻，明顯改善預(yù)后。了解自己的疾病，掌握疾病知識，調(diào)整自己的生活方式，對保證很多代謝病患者的生活質(zhì)量非常重要。做好自己能做的那部分，生活會更加“亮”起來。本文系李穎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)引起的急性并發(fā)癥。 DKA的診斷并不困難，關(guān)鍵在于想到DKA發(fā)生的可能性。DKA主要易發(fā)于1型糖尿病，對于某些發(fā)病急驟的1型糖尿病患兒，有時(shí)可誤診為急性感染或急腹癥，臨床應(yīng)予以重視。2型糖尿病起病隱蔽，可能病后多年而未獲診斷，發(fā)生DKA者相對較少，但也可在上述各種誘因存在的情況下，即使患者病前并無糖尿病史，也可發(fā)生DKA。診斷1.診斷DKA的要點(diǎn)（1）糖尿病的類型，如1型糖尿病發(fā)病急驟者；2型糖尿病并急性感染或處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)者。（2）有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者。如:多尿、多飲、煩渴及乏力：食欲減退、惡心嘔吐、腹痛（急腹癥樣表現(xiàn)）：頭痛、煩躁、嗜睡：呼吸深快、呼氣有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮耗蛄繙p少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷、脈快而弱：血壓下降、四肢厥冷：反應(yīng)遲鈍或消失，昏迷等。（3）血糖中度升高，血滲透壓正常或不甚高。（4）尿酮體陽性或強(qiáng)陽性，或血酮升高，是DKA的重要診斷依據(jù)之一。（5）酸中毒，較重的DKA患者多伴有代償或失代償性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。2.糖尿病酮癥酸中毒的危重指標(biāo)（1）臨床表現(xiàn)有重度脫水，酸中毒呼吸和昏迷。（2）血pH值<7.1，CO2CP<10mmol/L。（3）血糖>33.3mmol/L伴有血漿高滲現(xiàn)象。（4）出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如血鉀過高或過低。（5）血尿素氮持續(xù)增高。3.注意事項(xiàng)為迅速確定診斷，判定嚴(yán)重程度，尋找誘因，應(yīng)重點(diǎn)詢問病史和查體，特別注意病人意識狀態(tài)；呼吸頻率及強(qiáng)度、呼出的氣味；脫水程度；心、腎功能狀態(tài)；有無感染存在及應(yīng)激狀態(tài)等。并立即或同步做有關(guān)必要的化驗(yàn)檢查治療1.治療原則（1）首先要堅(jiān)持“防優(yōu)先于治”的原則：加強(qiáng)有關(guān)酮癥酸中毒的教育工作，增強(qiáng)糖尿病患者、家屬以及一般人群對酮癥酸中毒的認(rèn)識，以利于及早發(fā)現(xiàn)和治療本病。（2）嚴(yán)格控制好糖尿病，堅(jiān)持良好而持久的治療達(dá)標(biāo)為本：及時(shí)防治感染等誘因，以預(yù)防酮癥酸中毒的發(fā)生與發(fā)展。（3）按酸中毒程度不同采取相應(yīng)治療措施：對于輕度的酮癥酸中毒患者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水，用足胰島素，以利血糖的下降和酮體的消除；中度或重度酮癥酸中毒應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（4）注意除去誘因，貫穿治療的始終：不僅有利于DKA的治療及緩解，且可防治酮癥酸中毒復(fù)發(fā)。（5）堅(jiān)持守護(hù)治療，嚴(yán)密觀察：列表記錄血及尿化驗(yàn)結(jié)果，出入液量，葡萄糖、鉀及胰島素使用量，每天至少小結(jié)2次，以指導(dǎo)治療。2.治療措施（1）一般措施包括：①抽取血標(biāo)本，送檢診治DKA所需各項(xiàng)化驗(yàn)，如血糖、血酮、血pH及CO2CP、BUN和（或）Cr、Na、K、CI等。必要時(shí)血?dú)夥治龌蜓獫{滲透壓檢查。并留置針頭即刻連接輸液裝置。②采集尿標(biāo)本，記尿量，并送檢尿糖、尿酮、尿常規(guī)?；杳圆∪藢?dǎo)尿后留置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)和24h尿量，并可按需取尿監(jiān)測治療中尿糖及尿酮的變化。③昏迷患者，或有嘔吐、腹脹、胃潴留、胃擴(kuò)張者，應(yīng)插入胃管，持續(xù)胃腸減壓或每2小時(shí)吸引1次，記錄胃液量，注意胃液顏色等變化。④按一級護(hù)理，密切觀察T，P，R，BP四大生命指標(biāo)的變化；精確記錄出入水量和每小時(shí)尿量；保持呼吸道通暢，如血PO2<80mmhg者給予吸氧。根據(jù)所得監(jiān)測資料，及時(shí)采取相應(yīng)有效治療措施。< p="">（2）補(bǔ)液：必須快速補(bǔ)充足量液體，恢復(fù)有效循環(huán)血量。原則上先快后慢。當(dāng)血糖＞16. 7毫摩爾／升（300毫克／分升）時(shí)，采用生理鹽水，以每小時(shí)500～1000毫升速度靜脈滴注；當(dāng)血糖為13．9毫摩爾／升（250毫克／分升）時(shí)，可改為5%葡萄糖液靜脈滴注，速度減慢。治療過程中必須嚴(yán)防血糖下降太快、太低，以免發(fā)生腦水腫。對老年患者及心、腎功能障礙者，補(bǔ)液不可太快，宜密切觀察。（3）胰島素：DKA發(fā)生的主要因素是胰島素缺乏，因此治療關(guān)鍵首要的是迅速補(bǔ)充胰島素，來糾正此時(shí)的急性代謝紊亂所致高酮血癥和酸中毒。自20世紀(jì)70年代以來推薦臨床應(yīng)用小劑量胰島素治療。小劑量胰島素靜脈連續(xù)滴注或間斷性肌肉注射的治療方法具有簡便、安全、有效等特點(diǎn)，但必須視病情而定。（4）補(bǔ)充鉀及堿性藥物：在補(bǔ)液中應(yīng)注意缺鉀情況。酮癥酸中毒時(shí)血鉀總是低的，故一開始即可同時(shí)補(bǔ)鉀。一般在500 毫升的液體中加入10％氯化鉀10～15毫升（鉀1～1．5克）靜脈滴注，然后視血鉀濃度和尿量而定，注意“見尿補(bǔ)鉀”。當(dāng)血鉀正常時(shí)，應(yīng)改用口服氯化鉀5～7天，每次1克，每日3 次。當(dāng)血鉀＞5毫摩爾／升時(shí)，應(yīng)停止補(bǔ)鉀，補(bǔ)鈉時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)察血鉀和心電圖。一般不必補(bǔ)堿。當(dāng)血PH值為7．0或伴有高血鉀時(shí)，應(yīng)給予堿性藥物，以碳酸氫鈉溶液為宜。補(bǔ)減量不宜過多，速度不宜過快不可將胰島素置入堿性溶液內(nèi)，以免藥效被破壞。（5）抗生素：感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細(xì)胞增多，即應(yīng)予以抗生素治療。（6）其它：對癥處理及消除誘因。

臨床上經(jīng)常碰到急性腹痛的病人，實(shí)際為糖尿病酮癥酸中毒所致，在嚴(yán)重的DKA時(shí)，會有胰腺的血液循環(huán)障礙，因此我們臨床上可以看到不少DKA的患者血淀粉酶、脂肪酶不同程度的升高，但胰腺的CT卻沒有胰腺炎的表現(xiàn)。另外，腹痛還有因素是脫水導(dǎo)致腸道缺血、缺氧；酸中毒本身及酸中毒時(shí)的低鉀也會引起腹痛。

酮體是脂肪酸經(jīng)β-氧化后的產(chǎn)物,是乙酰乙酸(20%)、丙酮(2%)、β-羥丁酸(78%)的總稱。干化學(xué)法主要是檢測乙酰乙酸。 陽性見于糖尿病酮癥酸中毒，感染性疾?。ǚ窝住?、結(jié)核等發(fā)熱期）、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、長期饑餓、禁食、全身麻醉（氯仿、乙醚）后，磷中毒，服用降糖靈等