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蘇紅梅主任醫(yī)師 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)內科 在日常門診工作中，我遇到過形形色色的睡眠問題患者，睡眠障礙類型豐富多樣，快速眼動期睡眠行為異常（RBD）便是其中之一。就在今天，有一位八十多歲的老太太，她之前睡覺時常常大喊大叫，甚至罵人，嚴重影響了自己和家人的睡眠質量。服用四分之一劑量的氯硝安定后，睡眠情況明顯好轉，異常行為也消失了。同樣在今天，還有一位初診患者，他自己對睡眠中的異常毫無察覺，但其愛人反映他會說夢話、打人。這些現(xiàn)象都與RBD密切相關，下面我們從中醫(yī)和西醫(yī)的視角來深度剖析。一、臨床表現(xiàn)RBD主要表現(xiàn)為在快速眼動（REM）睡眠期，患者喪失正常的肌肉弛緩，將夢境中的動作展現(xiàn)出來。動作有輕有重，輕者可能只是簡單的肢體抽動、喃喃自語，重者則會出現(xiàn)劇烈的拳打腳踢、翻滾、跳躍、喊叫、罵人等行為，這些行為通常與夢境內容相關。這些動作不僅可能讓患者自身受傷，如碰撞、摔倒，還可能意外傷害同床者。患者在發(fā)作時通常意識不清，醒來后對發(fā)作過程部分或完全遺忘。二、西醫(yī)診斷分析診斷依據(jù)1.多導睡眠監(jiān)測（PSG）：這是診斷RBD的金標準。在PSG監(jiān)測中，REM期出現(xiàn)持續(xù)的肌張力增高，可見大量的肌電活動爆發(fā)，同時結合患者睡眠中出現(xiàn)與夢境相關的異常行為，即可明確診斷。2.臨床癥狀評估：詳細詢問患者及其家屬睡眠中的異常行為表現(xiàn)，包括發(fā)作頻率、持續(xù)時間、行為激烈程度等，綜合判斷是否符合RBD的特征。與其他疾病的相關性1.神經系統(tǒng)退行性疾病：RBD常被看作是神經系統(tǒng)退行性疾病的前驅癥狀，特別是帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、路易體癡呆等。許多RBD患者在數(shù)年后會逐漸發(fā)展為這些神經退行性疾病，因為它們可能存在共同的病理生理機制，比如α-突觸核蛋白的異常聚集。2.精神心理疾?。洪L期的精神壓力、焦慮、抑郁等不良精神心理狀態(tài)，可能干擾睡眠結構，誘發(fā)RBD。同時，RBD導致的睡眠中斷和睡眠質量下降，又會反過來加重精神心理負擔，形成惡性循環(huán)。3.慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭時，體內代謝廢物蓄積，無法正常排出體外，這些毒素會影響神經系統(tǒng)功能，干擾睡眠調節(jié)機制。并且，腎衰常伴隨貧血、電解質紊亂、酸堿平衡失調等問題，這些因素共同作用，進一步影響睡眠，增加RBD的發(fā)病風險。透析患者還可能因透析不充分或透析相關并發(fā)癥，更容易出現(xiàn)RBD。4.貧血：貧血會造成腦部供血不足，影響大腦神經系統(tǒng)。鐵元素對神經系統(tǒng)發(fā)育和功能維持至關重要，貧血時鐵代謝異常，可能引發(fā)不寧腿綜合征，患者腿部會產生不適感，夜間睡眠時加重，導致睡眠中頻繁覺醒、多夢，干擾正常睡眠結構，從而增加RBD的發(fā)生幾率。5.其他疾?。喊柎暮Ｄ』颊哂捎诖竽X神經細胞受損，神經遞質失衡，睡眠結構被破壞，常伴有RBD癥狀；發(fā)作性睡病患者睡眠周期紊亂，快速眼動期異常提前或頻繁出現(xiàn)，容易伴發(fā)RBD。西醫(yī)治療1.藥物治療：氯硝安定是治療RBD的一線藥物，能有效抑制REM期的肌肉活動，減少異常行為發(fā)作。像前面提到的八十多歲老太太，小劑量（四分之一片）使用就取得了不錯的效果。褪黑素也有一定療效，尤其適用于不能耐受氯硝安定副作用的患者，它可以調節(jié)睡眠-覺醒周期，改善睡眠結構。2.生活方式調整：建議患者營造安全的睡眠環(huán)境，移除床邊危險物品，防止受傷。規(guī)律作息，避免睡前使用電子設備、過度興奮或攝入咖啡因等刺激性物質，有助于改善睡眠質量。對于存在慢性疾病的患者，如慢性腎功能衰竭、貧血等，還需要積極治療原發(fā)病，例如通過藥物、輸血等方式糾正貧血，控制腎功能衰竭的進展。三、中醫(yī)診斷分析病因病機1.情志失調：長期的焦慮、抑郁、惱怒等不良情緒，致使肝氣郁結，氣郁化火，肝火擾心，神魂不安，從而出現(xiàn)睡眠中的異常行為。肝主疏泄，調暢情志，若情志不舒，肝失疏泄，就會影響心神的安寧。2.心脾兩虛：勞倦思慮過度，損傷心脾，氣血生化不足，心失所養(yǎng)，神不守舍。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則氣血不足，不能上榮于心，導致心神不安，引發(fā)睡眠問題。3.痰熱內擾：飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，損傷脾胃，運化失常，聚濕生痰，痰郁化熱，痰熱上擾心神，出現(xiàn)多夢、說夢話、甚至打人等異常表現(xiàn)。與其他疾病的相關性中醫(yī)認為，RBD與人體整體的臟腑功能失調緊密相關。若長期不愈，可能進一步影響臟腑氣血，導致其他疾病的發(fā)生。比如，心脾兩虛日久，可發(fā)展為心悸、怔忡等心系疾病；肝郁化火，肝火上炎，可能引發(fā)眩暈、頭痛等病癥。對于貧血患者，中醫(yī)認為多與氣血不足有關，氣血虧虛不能濡養(yǎng)心神，可加重RBD的癥狀。慢性腎功能衰竭在中醫(yī)屬于“腎勞”“關格”等范疇，腎為先天之本，腎元虧虛，可導致臟腑功能失調，氣血運行不暢，進而影響心神，與RBD的發(fā)生發(fā)展相互影響。中醫(yī)治療1.辨證論治：對于肝郁化火型，治以疏肝瀉火、鎮(zhèn)心安神，方用龍膽瀉肝湯加減。通過清肝瀉火，使肝氣條達，心神得安。心脾兩虛型，采用健脾養(yǎng)心、益氣安神之法，歸脾湯為常用方劑，以補養(yǎng)心脾，氣血充足則心神自安。痰熱內擾型，治以清熱化痰、和中安神，黃連溫膽湯加減，清除痰熱，使心神安寧。對于伴有貧血的患者，可在辨證論治基礎上適當加入養(yǎng)血之品，如熟地、當歸等；慢性腎功能衰竭患者，可根據(jù)具體情況加入補腎泄?jié)嶂?，如大黃、黃芪等。2.針灸推拿：針灸可選取神門、內關、百會、心俞、肝俞等穴位。神門為心經原穴，可寧心安神；內關調理心氣，寬胸理氣；百會為諸陽之會，能醒腦開竅、寧心安神；心俞、肝俞分別為心、肝的背俞穴，可調理相應臟腑功能。推拿則通過按摩頭部、背部等部位，疏通經絡，調節(jié)氣血，改善睡眠。快速眼動期睡眠行為異常是一種復雜的睡眠障礙，中西醫(yī)從不同角度對其進行了深入的認識和治療。在臨床實踐中，我們可以將中西醫(yī)方法有機結合，取長補短，為患者提供更全面、有效的治療方案，提高患者的睡眠質量和生活質量。02月10日
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內科 摘要兒童期良好的睡眠在兒童的體格生長、智力發(fā)育及人格成熟中起重要作用。睡眠障礙是兒童期常見且容易被忽視的問題，兒童早期睡眠問題可持續(xù)至成人期，不僅與兒童軀體、認知及行為發(fā)育問題密切相關，同時也是成人肥胖、高血壓、抑郁癥、焦慮癥等慢性疾病發(fā)生的重要高危因素。研究兒童睡眠障礙、保障兒童身心健康成長至關重要，現(xiàn)就兒童睡眠的特點，睡眠障礙的病因學、分型、診斷及治療予以綜述。睡眠在人們生命過程中占三分之一的時間，是人類健康不可或缺的組成部分。睡眠在兒童的成長過程中起重要作用，特別是在兒童的大腦發(fā)育以及適應性情緒、認知和行為調節(jié)等方面起至關重要的作用［1-2］；相反，睡眠障礙不僅直接影響兒童的生長及大腦發(fā)育，而且還會對情緒、行為、學習及認知功能產生影響。研究顯示睡眠障礙是兒科醫(yī)師最常關注的問題之一［3］，多達40％的兒童出現(xiàn)難以入睡和睡眠維持方面的問題［４］?？赡芤驗閮和１憩F(xiàn)為興奮好動，其睡眠障礙問題常被忽視［５］。所以正確識別兒童的睡眠問題，對兒童的健康成長至關重要。1?兒童睡眠的特點及睡眠衛(wèi)生睡眠是一個不斷發(fā)展的過程，隨著個體的不斷成長，睡眠時間和模式也會發(fā)生變化［６］。Touchette等［７］的研究表明，睡眠的結構只有經歷了兒童期的變化后才進入成人時期的睡眠模式。新生兒的睡眠模式大部分不遵循晝夜循環(huán)，表現(xiàn)為不分晝夜地睡覺，每次睡眠持續(xù)3～4ｈ；在2～4月齡期間，生理節(jié)律逐漸開始出現(xiàn)，且大部分均是在夜間進行睡眠。在此階段，白天的睡覺被定義為午睡：出生6個月每天短暫午睡2～3次，總時間為3.5ｈ，出生9～12個月的時候每天午睡2次，出生1８個月以后午睡時間逐漸減少，大約有68％的兒童在4歲時停止午睡［７］。美國醫(yī)學學會推薦的兒童最佳健康睡眠時間為：4～12個月的嬰兒應該在24ｈ（包括午睡）內睡眠12～16ｈ；1～2歲的兒童睡眠應在11～14ｈ（包括午睡）；3～５歲的兒童睡眠為10～13ｈ（包括午睡）；6～12歲的兒童睡眠9～12ｈ。另外，研究顯示，定期睡眠的次數(shù)與健康狀況有關［8］，如規(guī)律睡眠可以改善注意力，適切的行為、高效地學習，增加記憶效果、保持飽滿地精神和健康身體；長期睡眠時間少于上述推薦時間，則兒童的注意力、行為和學習問題發(fā)生的可能性將會增加，睡眠不足還會增加兒童發(fā)生意外、受傷、肥胖、糖尿病和抑郁癥的風險［8］。睡眠障礙在學齡前兒童中較為常見，一般在3～5歲。在這個階段，睡眠障礙可能會自行緩解或者延續(xù)呈現(xiàn)，兒童上經常出現(xiàn)睡眠障礙可能會導致精神健康問題［6］。研究顯示，在嬰兒時期有32％～41％的兒童在3～4歲時睡眠障礙仍然存在［9］，在14個月的隨訪期間，睡眠障礙問題在5～8歲兒童中幾乎占一半［10］。Simola等［11］研究發(fā)現(xiàn)，從學齡前到學齡兒童的睡眠問題在學齡期間出現(xiàn)社會心理癥狀風險增加16倍。持續(xù)的睡眠問題增加兒童的沖動行為，同時增加兒童出現(xiàn)注意力不能集中和社會適應方面問題的概率，增加軀體不適和焦慮／抑郁發(fā)生的風險［10］。2?兒童睡眠障礙的病因兒童睡眠障礙的病因多而復雜，總結如下。2.1?環(huán)境因素?目前，人造光和電子產品與人們生活聯(lián)系的越發(fā)緊密，使機體晝夜節(jié)律受到影響，這些光照可抑制褪黑素的分泌，可導致兒童出現(xiàn)睡眠節(jié)律紊亂，睡眠質量下降，引起不良后果［12］。2.2?遺傳因素?盡管有研究顯示［７］，兒童早期的睡眠時間受到環(huán)境因素的影響，但值得關注的是，兒童在18個月內的睡眠模式，主導兒童夜間睡眠時間的長短在很大程度上受到基因因素的影響，同時研究證明，遺傳因素在維持短期睡眠的持續(xù)時間中表現(xiàn)得尤為明顯［７］。2.3?生化因素?由于下丘腦軸遵循與睡眠覺醒周期相關的正常的晝夜節(jié)律，皮質醇的分泌可能與睡眠覺醒問題密切相關，研究表明皮質醇可作為兒童睡眠障礙問題的預測因子［1］。2.4?其他因素?兒童的就寢習慣、社會心理因素、某些軀體疾病、不良的睡眠環(huán)境等均可能是引起兒童睡眠障礙的因素。此外兒童睡眠障礙還與其性別、就讀學校等級、個體的情緒狀況、兒童期的行為問題等有關，而且睡眠問題與情緒、行為和軀體癥狀之間的關系復雜，熟因熟果目前尚無定論，也可能互為因果，交互作用［13］。3?兒童睡眠障礙的分型盡管有不同的病因，睡眠相關呼吸障礙與睡眠啟動或維持的困難都導致了睡眠紊亂和／或睡眠不足，導致情緒變化，過度困倦，注意力不集中，學習成績差和認知障礙（睡眠疾病國際分類第3版，2014）。中國睡眠障礙診斷和治療指南把兒童失眠分為就寢問題／入睡行為限制不足型和覺醒／睡眠啟動相關型。3.1?睡眠相關呼吸障礙?睡眠相關呼吸障礙是由解剖解構的異常（如氣道狹窄），局部組織順應性以及神經生理原因所致。這種疾病的癥狀包括從原發(fā)性打鼾到阻塞性睡眠呼吸暫停，對個體的行為、認知和生長均存在不利影響［14-15］。國外一項調查研究顯示，有4％～5％的兒童存在睡眠相關呼吸障礙。睡眠呼吸障礙有關的認知缺陷是由于間歇性缺氧（減少氧）、重復喚起或潴留（過量的二氧化碳）造成的，導致前額皮質受損［16］。兒童期睡眠相關呼吸障礙包括無睡眠中斷的打鼾（主要打鼾）、上呼吸道阻力綜合征（打鼾會影響睡眠連續(xù)性，但無呼吸暫?；蜓躏柡投认陆担?、典型的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和阻塞性肺換氣不足（呼吸暫停、血氧飽和度下降及血中高碳酸）［17-18］，其中最常見的為原發(fā)性打鼾和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。3.1.1?原發(fā)性打鼾?原發(fā)性打鼾不伴有呼吸暫停和血氧飽和度下降，主要打鼾的后果包括在神經心理學上的注意力表現(xiàn)更差。研究表明10％～12％的兒童會習慣性地打鼾，與同一年齡階段的非打鼾兒童相比，患有原發(fā)性打鼾的兒童似乎有更多的社會問題和焦慮或抑郁癥狀［19］。3.1.2?阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征?特點是局部或完全的上呼吸道阻塞，盡管有胸腔和腹部呼吸的持續(xù)性，但有相關的空氣交換損傷。在任何年齡段都可能發(fā)病，但是通常在學齡前兒童段發(fā)病率最高，因為此階段相對于呼吸道骨架，淋巴組織（扁桃體和腺樣體）發(fā)育過大，容易引起呼吸道阻塞。癥狀除了打鼾外，還包括喘息／窒息，觀察到的呼吸暫停及用口呼吸［20］。據(jù)估計，在其他健康兒童中，有1％～4％的兒童受到了該疾病的影響，在患有肥胖或遺傳疾病等潛在的醫(yī)學問題兒童中患病率更高［21］。Blechner和Williamson［22］的綜述中提到阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征在很大程度上影響兒童的智力、視覺和運動功能、學習記憶以及考試成績［23-24］。3.2?嗜睡障礙?發(fā)作性睡病是一種長期的睡眠障礙，主要表現(xiàn)為白天嗜睡、猝倒和／或輕度幻覺以及睡眠麻痹。這是導致兒童日間極度嗜睡的最重要原因之一［25］。根據(jù)國際睡眠障礙分類第3版［26］，發(fā)作性睡病分為2種類型：（1）發(fā)作性睡病1型，其特征是白天極度嗜睡伴有食欲素1分泌不足，患者常常伴有情緒障礙和突然性肌張力減退而產生的猝倒［27］；（2）發(fā)作性睡病2型，其特征是白天極度嗜睡且不伴有食欲素缺乏和猝倒，根據(jù)患者主訴和多導睡眠監(jiān)測來診斷為沒有其他原因導致的日間嗜睡［26］。發(fā)作性睡病1型被確認為是一種終生的疾病，對生活質量有著毀滅性的影響，尤其是在發(fā)育時期。在世界總人口中，發(fā)作性睡病的流行率為0.02％［13］。大約30％的發(fā)作性睡病患者在兒童時期表現(xiàn)出最初的癥狀，16％的患者在10歲之前就開始出現(xiàn)這種癥狀［25］。由于誤診率很高，所以可能低估了發(fā)作性睡病的發(fā)生率，每10萬人的發(fā)病率約為1.37人［27-28］。3.3?異態(tài)睡眠?異態(tài)睡眠被認為是一種與特定的睡眠、睡眠階段或睡眠覺醒過度有關的異常行為、體驗或生理事件的障礙。主要分為：（1）非快速眼動覺醒障礙（睡驚癥，睡行癥）；（2）快速眼動睡眠行為障礙；（3）夢魘障礙；（4）不寧腿綜合征（精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊，2013）。在學前兒童中最常見，因為兒童可能在從清醒狀態(tài)到睡眠、快速眼動睡眠或非快速眼動睡眠期間進行生長發(fā)育，發(fā)病率在10歲前逐漸下降。這些睡眠事件除了影響孩子的健康，還會影響到其他家庭成員的睡眠，引起監(jiān)護人的擔憂。3.3.1?非快速眼動覺醒障礙?非快速眼動覺醒障礙包括睡眠紊亂、睡驚癥和睡行癥，也被稱為覺醒障礙，因為其來自非快速眼動睡眠不完全的被喚醒。通常，這些事件發(fā)生在從深度非快速眼動（睡眠階段Ｎ3）睡眠進入非快速眼動睡眠的較輕階段（睡眠階段Ｎ2或Ｎ1）或清醒狀態(tài)。大部分可能發(fā)生在晚上的前三分之一，因為Ｎ3睡眠在該時期最為普遍。（1）睡眠紊亂大都發(fā)生在2～5歲的兒童時期，兒童會在2～3ｈ內突然醒來，坐在床上呻吟或者大叫，同時表現(xiàn)出困惑和對口頭命令發(fā)生部分反應，有時僅有出汗和面部發(fā)紅，發(fā)作持續(xù)5～20ｍｉｎ不等，次日清晨孩子不能回憶起這些事件；（2）睡驚癥通常發(fā)生在睡眠開始2～3ｈ內，癥狀表現(xiàn)為突然哭泣、尖叫、流汗、立毛和激動，事后不能回憶；（3）睡行癥表現(xiàn)為患兒僅在床上坐起來或爬出床，在房間或屋子里四處游蕩，進行無目的的活動，次日早上不記得發(fā)生的事情。上述3種疾病表現(xiàn)為一種遺傳易感性。另外，阻塞性呼吸障礙、不安腿綜合征、胃食管反流及焦慮也可作為誘發(fā)因素激活部分從睡眠中覺醒［29］。3.3.2?快速眼動睡眠行為障礙?快速眼動睡眠行為障礙是以沖動或與做夢相結合的暴力行為為特征的強直性肌活動，常表現(xiàn)有簡單的肢體或軀干抽搐，復雜的肢體姿勢，踢、打，大聲喊叫，大笑等，患兒在出現(xiàn)上述癥狀時大多閉眼躺在床上。該疾病在童年時期很少發(fā)生，缺乏童年期發(fā)病的相關文獻，只有少數(shù)個案病例［30］。3.3.3?夢魘障礙?夢魘障礙為“從睡眠中醒來的反復發(fā)作，回想起極度令人不安的夢境，通常涉及恐懼或焦慮，但也包括憤怒、悲傷、厭惡和其他煩躁的情緒［26］”。在學前兒童中，對夢境的描述可能很簡單，身體、情感或性虐待可能是兒童反復出現(xiàn)噩夢的原因。3.3.4?不寧腿綜合征?不寧腿綜合征是一種軀體支配的感覺運動障礙，表現(xiàn)為在下午或傍晚出現(xiàn)的肢體不適，通過保持四肢靜止并通過運動暫時緩解而變得更加惡化。兒童通常會描述腿部有“蟲子爬行”或“癢”的不舒服感覺，有一種想要移動四肢的沖動。這些癥狀會影響睡眠的啟動和維護，產生疲勞、注意力不集中或困倦的不良后果。研究顯示，不寧腿綜合征在中國總人口中的患病率為2.2％，其中8～11歲的兒童為1.8％，12～17歲的青少年為2.4％［31］。3.4?兒童行為失眠?兒童行為失眠是兒童中最常見的失眠原因之一，其特征為兒童依賴于特定的刺激、物體及入睡或在醒來后再次入眠的環(huán)境。在沒有這些條件的情況下，睡眠時間會被推遲。影響兒童入睡能力的因素包括父母的陪伴或在睡眠前進食。該疾病類型的特點是：由于環(huán)境設置不充分，導致了睡眠時間延遲。例如，拒絕上床睡覺，或在睡前反復要求喝水或使用洗手間。主要是入睡困難，但一旦入睡就不會再出現(xiàn)失眠問題［32］。4?兒童睡眠障礙的診斷4.1?縝密的思維邏輯?由于兒童睡眠障礙的鑒別診斷是需要一個結合當前醫(yī)學和神經科學條件等綜合考慮的復雜多維方法，因此，對兒童睡眠障礙的診斷和治療尚無簡單易行的確切標準。需要強調的是，具備全面的睡眠狀況及診療史，以及對正常睡眠生理的理解，為兒童睡眠障礙的診斷和治療提供了基礎。4.2?詳細的病史采集?病史的采集對象要包括孩子和至少父母中的一位（或監(jiān)護人）。病史包括有關發(fā)病時的表現(xiàn)、持續(xù)時間及與睡眠相關主訴的細節(jié)變化。在兒童中，啟動或維持睡眠的困難也可能是一種精神疾病的早期征兆，如焦慮癥，心境障礙及兒童多動癥。4.3?量表的評估?針對睡眠情況進行主觀或客觀地評估，目前對于兒童失眠的主觀評估主要是標準化問卷或量表。兒童睡眠習慣調查問卷（Children’sSleepHabitsQuestionnaire,CSHQ）已在亞洲和非亞洲國家得到驗證和廣泛應用。CSHQ的問卷內容包括睡覺時間、起床時間、睡眠時間和其他大量的睡眠障礙。這個測量方法適用于4～10歲的兒童［33］。采用兒童日間困倦量表用來評估11～12歲兒童的日間困倦程度。4.4?多導睡眠檢測?多導睡眠檢測是評估睡眠的客觀依據(jù)，被認為是兒童睡眠呼吸障礙診斷的金標準。其測量的是睡眠、呼吸生理及病理生理。同時，睡眠結構、氣體交換、呼吸事件、打鼾、覺醒、肢體運動、心率和身體姿勢都是多睡眠學測量的變量。是一種很有價值的方法，也是來區(qū)分習慣性打鼾和許多睡眠呼吸暫停綜合征唯一可靠的方法，同時也可以區(qū)分阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和低通氣綜合征。兒童的多導睡眠監(jiān)測最好在對兒童友好的環(huán)境中進行，并且在兒童遇到困惑時可以提供專業(yè)的解釋［34］。4.5?體動記錄檢查?體動記錄檢查可用于客觀評估兒童夜間的睡眠模式，是一種簡便的兒童睡眠／覺醒評估工具。腕表式體動記錄檢查儀外觀類似手表，通過檢測身體活動評估睡眠，適用于各年齡兒童。5?兒童睡眠障礙的治療5.1?行為治療?兒童睡眠障礙最常用方法是行為治療，行為干預是治療兒童原發(fā)性失眠的主要方法［17，35］。主要包括養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習慣，對家長進行宣傳教育等方法，父母的支持、鼓勵和安慰對睡眠問題的解決相當重要，應了解孩子潛在的憂慮。并隨時給予可能支持，決不能粗暴地恐嚇和懲罰。5.2?藥物治療?由于缺乏藥物治療的有效性、安全性和耐受性方面的足夠證據(jù)，藥物治療更多是基于臨床經驗，只有當行為治療無效或者效果無顯著的時候，才能短時間用藥，需要嚴密監(jiān)測且應由精通兒童睡眠醫(yī)學的專家實施。國際上至今尚無批準任何一種專門用于治療16歲以下兒童失眠的藥物。5.3?其他?針對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的治療，腺樣體和／或扁桃體切除術常作為首選，控制體質量，加強鍛煉也常作為輔助方法。6?小結睡眠是生命中的一個重要生理過程，可促進生長、消除疲勞及恢復精力。睡眠還有助于提高機體的免疫力、增強機體的抵抗力，并與神經系統(tǒng)發(fā)育成熟、記憶的儲存有密切關系。在兒童期，睡眠是兒童發(fā)育過程中大腦的基本活動形式，高質量睡眠有助于兒童的智力發(fā)育，與兒童的認知功能、學習和注意力密切相關，有利于促進體格的生長。學齡兒童如不能夠獲得足夠而良好的睡眠，會影響智力發(fā)育，造成情緒、行為、注意力等方面的問題。通過詳細地學習了解兒童睡眠障礙，制定和完善兒童睡眠障礙診斷和治療指南，加強臨床醫(yī)師在行為治療和藥物治療方面的培訓，積極開展兒童睡眠衛(wèi)生教育，提高對兒童睡眠障礙的診療水平，有利于兒童的健康成長。參考文獻：楊世昌,徐亞輝,楊衛(wèi)衛(wèi).兒童睡眠障礙研究現(xiàn)狀[J].中華實用兒科臨床雜志,2018,33(5):4.2023年01月17日666
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 心血管科 睡夢中拼命掙扎卻不能動彈；想要呼喊卻被捂住了嘴；一次次醒來但發(fā)現(xiàn)自己還在夢中？這樣的現(xiàn)象在民間俗稱“鬼壓床”，但您可千萬別迷信，“鬼壓床”其實是一種可以通過科學解釋的睡眠疾病。為什么會發(fā)生“鬼壓床”？??“鬼壓床”在醫(yī)學上是一種叫“睡眠麻痹”的睡眠障礙疾病，用一句話解釋就是：意識醒了，肌肉還沒來得及醒。我們平時想要伸胳膊伸腿，要靠大腦給肌肉下達指令。如果我們突然醒來，大腦這時還來不及指揮肌肉活動，于是就會出現(xiàn)自我感覺身體不受控制的現(xiàn)象?！肮韷捍病睍r該怎么辦？1、快速轉動眼球，并試著眨眼；2、活動嘴巴和舌頭，同時盡量喊出聲音，咳嗽也可以；3、試著動動手指、腳趾，讓身體慢慢從麻痹狀態(tài)中蘇醒過來。?“鬼壓床”需要治療嗎？絕大多數(shù)睡眠麻痹都不需要治療，幾分鐘就會過去；但如果這種情況頻繁發(fā)生，嚴重影響正常生活（比如情緒焦慮、睡眠極差、白天困倦等），就需要尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助了。?如何預防“鬼壓床”？1、保持作息規(guī)律，少熬夜，保證睡眠時間充足；2、放松和釋放壓力，聽聽舒緩的音樂，洗個熱水澡；3、選擇側臥位睡姿；4、保持臥室空氣流通，但頭不要對著風口哦；5、睡前不要劇烈運動。2022年08月16日686
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蔡興秋主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-江蘇 神經內科 睡眠中，腿的節(jié)律性抖動是怎么回事？昨天，我接診了一位這樣的患者，她的夫人講述到：多年來發(fā)現(xiàn)，她的先生在睡眠中會出現(xiàn)一陣陣的小腿抖動，仔細觀察，這種動作很有規(guī)律，而且患者病人并沒有感覺。近來聽同事講，可能是癲癇，嚇壞了她，遂來我這里求治。我經過詳細的問診和相應的檢查后，告訴她，“您放心啊，這不是癲癇發(fā)作”。下面我們先來簡單地了解一下這個問題。這種癥狀我們醫(yī)學上稱之為“睡眠節(jié)律性腿運動”。這種情況，患者往往并不曉得自己的表現(xiàn)，多由夫妻的一方在睡眠中被對方腿的強烈抖動而驚醒。這時會發(fā)現(xiàn)患者的腿會一陣陣的抖動，動作比較的有節(jié)律，頻率也很有規(guī)律，一般是每呼吸4～5次一側小腿就會有節(jié)律的抖動一次，每次持續(xù)4～5秒鐘，有的患者還會出現(xiàn)大腳指上翹的表現(xiàn)，類似于神經科查體時的巴賓斯基征陽性狀態(tài)。這種癥狀多是周期性發(fā)作，可能會每隔幾十分鐘或幾個小時出現(xiàn)一個周期的發(fā)作，前半夜更多見，且頻繁。目前，這種癥狀的出現(xiàn)其確切病因尚未完全明了，推測可能與腦干或脊髓中樞神經受到刺激有關。建議這樣的患者行多導睡眠監(jiān)測，以便查找到發(fā)作規(guī)律和可能的病因。睡眠節(jié)律性腿運動的輕癥患者一般不影響次日的生活和工作，也無需治療。如果合并不寧腿綜合征時，建議服用小劑量的普拉克索，可能會有意想不到的效果，另外，對發(fā)作頻繁，嚴重影響日常工作時，可以給予苯二氮卓類藥物治療，以緩解其頻繁發(fā)作。如果您有上述困擾，可以留言哦。2022年04月04日1674
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郭偉賓主治醫(yī)師 石家莊市第二醫(yī)院 神經內科 快速眼球運動睡眠期行為障礙（RBD）是一種以REM睡眠期間伴隨夢境及肢體活動為特征的睡眠疾病，發(fā)作時的暴力行為可造成自身及同床者傷害并破壞睡眠。中華醫(yī)學會神經病學分會睡眠障礙學組組織相關專家制定了《中國快速眼球運動睡眠期行為障礙診斷與治療專家共識》，為臨床管理該類患者提供指導。以下節(jié)選臨床表現(xiàn)、診斷及治療部分。RBD臨床表現(xiàn)在出現(xiàn)典型RBD癥狀之前數(shù)年或數(shù)十年，患者常表現(xiàn)有睡眠期間的不安定，如夢囈和肢體活動頻繁等現(xiàn)象。RBD臨床癥狀主要包括鮮活或暴力的夢境及其與夢境相關的行為或情感反應。典型臨床表現(xiàn)是睡眠期間出現(xiàn)不同程度的行為動作甚至是暴力行為，如毆打同床者，甚至下床活動、傷人或毀物，患者在清醒后可清晰回憶夢境內容，但對睡眠中出現(xiàn)的異常行為活動無記憶。絕大多數(shù)患者僅主訴睡眠期間身體受傷，嚴重者可出現(xiàn)硬腦膜下血腫、腰椎骨折等。女性RBD患者相對來說有暴力內容的夢境少見，但在夢境中多為受害者角色。雖然REM睡眠表現(xiàn)個體差異明顯，但僅少數(shù)患者自訴白天思睡。RBD的診斷根據(jù)美國睡眠醫(yī)學學會（AASM）修正的睡眠障礙國際分類第三版（ICSD-3）的定義，RBD診斷標準為：一、REM睡眠期出現(xiàn)REM睡眠期骨骼肌失遲緩現(xiàn)象（RWA）二、有明確的夢境行為演繹（DEB），有臨床發(fā)作史或PSG監(jiān)測記錄到明確發(fā)作三、REM睡眠期腦電無癇樣放電四、癥狀不能被其他病因解釋，包括其他類型睡眠行為異常、神經/精神疾病、藥物、內科軀體疾病或物質濫用等RWA（多導睡眠圖（PSG）監(jiān)測）+DEB（臨床癥狀）是RBD最主要的診斷標準RBD的治療一、防護措施安全的睡眠環(huán)境（A級推薦）：RBD臨床癥狀中的傷害性行為可高達30％～81%，嚴重威脅患者健康及生存質量，其中以體表淤斑、撕裂傷、骨折的發(fā)生頻率最高。為伴有傷害性行為的RBD患者提供相對安全的睡眠環(huán)境，應作為非藥物治療的標準化治療手段。推薦的方法包括在地板上放置床墊、將家具的邊角用軟物包裹、對玻璃窗進行安全性保護、睡前移去潛在的危險物品，如利器、玻璃、水杯水壺等。此外，建議患者的同床者與患者分室居住，直到患者RBD癥狀得到有效的控制。同時RBD患者需規(guī)律作息時間，避免有精神興奮作用藥物的使用和酒精的刺激。如果同時伴有其他睡眠問題需及時處理，如阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征（OSAS）、不寧腿綜合征等。二、藥物治療1．氯硝西泮（B級推薦）：氯硝西泮是治療RBD的有效藥物。氯硝西泮可顯著減少RBD行為和外傷的發(fā)生，對于控制RBD癥狀的效果如下：劇烈活動及大叫＞復雜的非劇烈活動＞簡單的肢體活動和軀干活動＞REM睡眠中的過度肌束顫動。但慎用于RBD伴有癡呆、步態(tài)異常以及OSAS患者。在用藥過程中應嚴格監(jiān)控，尤其是對于伴有神經退行性疾病、OSAS以及肝功能異常的患者。建議劑量為0.25～2.00mg，睡前15min服用，最高不超過4.0mg。氯硝西泮的不良反應主要包括日間過度鎮(zhèn)靜、陽痿、運動失調、意識模糊、記憶缺失等，尚缺乏此藥成癮性的客觀證據(jù)。0.5～1.0mg的氯硝西泮有加重OSAS的風險，2.0mg劑量有可能增加意識模糊和摔倒的風險。2．褪黑素（B級推薦）：褪黑素治療RBD優(yōu)勢明顯且不良反應較少，該藥對于治療合并DLB、帕金森病、MSA的RBD患者有明確療效。睡前服用3～12mg褪黑素對于控制RBD癥狀效果顯著，不良反應少而輕；劑量相關的不良反應主要包括：晨間頭痛、白日困倦、妄想和幻覺等。3．多巴及多巴受體激動劑（C級推薦）：目前認為，左旋多巴對RBD治療效果尚不肯定；多巴受體激動劑普拉克索治療RBD有一定療效；此藥可用于治療末明確診斷為神經退行性疾病的RBD患者及用于氯硝西泮的替代治療，每日最大劑量不超過0.7mg。多巴受體激動劑羅替高汀能提高帕金森病伴RBD患者睡眠質量并改善其RBD相關運動行為的頻率和嚴重程度，仍需要積累更多的臨床證據(jù)。4．帕羅西?。–級推薦）：帕羅西汀治療效果尚不肯定，甚至有誘發(fā)或加重RBD癥狀的可能。此藥可通過抑制REM睡眠來達到緩解RBD的臨床癥狀，一般用量為睡前服用10～40mg，不良反應主要包括惡心、頭暈、腹瀉、口渴等，故在治療RBD中使用相對較少。5．多奈哌齊（C級推薦）：有報道稱乙酰膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊10～15mg晚上睡前服用，可能對RBD癥狀有緩解作用，但對于治療RBD的療效尚存在爭議閃，不過對于一些伴有共核蛋白病的RBD患者有一定治療效果，其擬膽堿作用可能引起驚厥，用藥時應注意觀察及鑒別。6．鎮(zhèn)靜催眠藥物（C級推薦）：右佐匹克隆與佐匹克隆是一種可以興奮GABA能神經元的鎮(zhèn)靜催眠藥物。在治療RBD時，小劑量睡前服用。不良反應主要包括皮疹、惡心等，但臨床仍缺乏充足證據(jù)。除氯硝西泮外的苯二氮?類藥物也有治療RBD的臨床報道，但存在爭議。三唑侖治療RBD有效，但是目前沒有標準化的治療療程，阿普唑侖的使用劑量為1～3mg/d。替馬西泮的使用劑量為10mg/d，亦可與佐匹克隆聯(lián)合使用。7．其他（證據(jù)較少的藥物）：地昔帕明可以有效抑制周期性的REM睡眠，一般使用劑量為晚50mg，共服用3周。有研究表明氯氮平可用于治療伴有癡呆的RBD患者，但是目前尚未有標準化的治療療程，卡馬西平用于緩解RBD癥狀效果肯定，可以單獨使用，或與苯二氮?類藥物聯(lián)用?？R西平可以控制RBD中劇烈的傷害性行為，通常劑量為0.1g/次，3次/d。有研究報道某些中藥「抑肝散」（茅蒼術、茯苓、川穹、當歸、柴胡、甘草、鉤藤）可對RBD有緩解作用，可與氯硝西泮聯(lián)合應用緩解癥狀，但用法用量缺乏足量證據(jù)。2022年03月24日693
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李曉莉主治醫(yī)師 東南大學附屬中大醫(yī)院 神經內科 （友情提醒：關于睡眠呼吸暫停的篩查、相關治療，請務必咨詢專業(yè)睡眠醫(yī)生，請勿盲目跟風）俗話說：十個胖子九個鼾，是不是瘦子就不會打鼾？答案是否定的。引起睡眠呼吸暫停的因素有很多：1、年齡、性別、肥胖：更年期之前，男性患病率大于女性；更年期后，女性患病率上升，與男性相當。2、家族遺傳因素：有打鼾家族史的人患病危險性會增加2~4倍，遺傳傾向主要表現(xiàn)在臉型、肥胖以及呼吸中樞敏感性等方面。所以如果家里有老人打呼嚕，且有高血壓、腦梗等疾病，可以重點關注一下自己及下一代睡眠情況，特別是小朋友，避免因打呼嚕缺氧、張口呼吸影響面容、智力。3、吸煙、喝酒4、上氣道結構異常：如扁桃體、腺樣體肥大、鼻中隔偏曲等。5、疾病因素：如垂體疾病，腦梗等。與睡眠呼吸暫停相關的癥狀有：晨起口干、口苦，白天犯困、打哈氣，夜間鼾聲如雷、一驚一乍，夜尿頻繁。相關疾病有：高血壓、心律失常、腦梗、遺尿、猝死等等。下圖可以幫你快速了解這個疾病的危害。建議早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預防。如果你身邊的親人朋友有類似情況，可以讓對方填一下本文最末端附帶的2份篩查量表，初步篩查一下嚴重程度，發(fā)給李醫(yī)生在線問診。2014年國際睡眠疾病分類第三版(ICSD-3)，把睡眠疾病分為八大類：①失眠；②睡眠相關呼吸障礙；③中樞性睡眠增多；④晝夜節(jié)律睡眠覺醒障礙；⑤異態(tài)睡眠；⑥睡眠相關運動障礙；⑦獨立癥候群，正常變異及尚未明確的問題；⑧其他睡眠障礙。睡眠障礙是很多軀體疾病、神經精神疾病的表現(xiàn)之一,睡眠障礙及其相關性疾病不及時處理和調整,又可誘發(fā)更為嚴重的軀體和心理疾病,其在神經科臨床中越來越受到重視。睡眠障礙的癥狀有哪些？1、失眠：入睡困難、易醒、多夢、焦慮；2、白天犯困、頭暈、注意力渙散、記憶力下降；3、發(fā)作性睡?。喊滋炷?、激動后突然倒地睡著、鬼壓床伴瀕死感、出現(xiàn)幻覺；4、睡夢中大聲喊叫、高聲尖叫、手腳揮動打人、面部動作怪異、夢游、夢話增多等；5、睡覺嚴重打呼嚕、合并血壓高、心律失常、白天嗜睡、記憶力下降、成人遺尿等；6、睡覺時雙腿難以言喻的不適感、蟲蠕動感、刺痛感、麻木感等。一旦發(fā)現(xiàn)自己或者家人有以上癥狀，請及時來本院神經內科找睡眠專家就醫(yī)，早干預、早治療。睡眠障礙類疾病、癲癇、或神經內科其他疾病，掛號方式如下：一、中大醫(yī)院本部：每周三下午神經內科普通門診（已開通網上掛號）門診3樓9診室李曉莉醫(yī)生（中大醫(yī)院本部醫(yī)院地址：江蘇省南京市鼓樓區(qū)丁家橋87號）二、中大醫(yī)院江北分院每周二下午睡眠專病門診門診2樓8診室李曉莉醫(yī)生（中大醫(yī)院江北分院地址：江蘇省南京市江北新區(qū)健民路211號）2022年02月25日523
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雷小光副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經內一科 明明是安靜的睡覺過程，卻突然一下小腿抽筋，劇烈的疼痛可以把人痛醒，這種情況是夜間腿部痛性痙攣，也稱為睡眠相關腿部痛性痙攣，屬于睡眠相關的運動障礙。睡眠障礙有多少種？夜間腿部痛性痙攣發(fā)生率很高，有研究顯示50歲以上的患病率達到40%，并且隨年齡增長而增加，但因為這個就診的卻不多。兒童似乎在8歲以前不大會發(fā)生這個情況，兒童和青少年的發(fā)病高峰年齡是16-18歲。夜間腿部痛性痙攣是因為運動神經元活動過度，引發(fā)肌肉過度收縮。夜間腿部痛性痙攣是引起睡眠問題的原因之一。夜間腿部痛性痙攣的原因有●下肢的結構性的問題（平足、膝反屈、過度活動，下肢血管疾?。裢炔孔藙莶划敚ň米⒕米鴷r腿部姿勢不當、混凝土地面工作或生活）●神經系統(tǒng)疾?。ㄅ两鹕?、肌病、周圍神經病、神經根病變、運動神經元?。翊x紊亂（細胞外液體容量不足、電解質紊亂，比如糖尿病、低血糖、酒精中毒、甲狀腺功能減退、鹽分丟失、妊娠時缺鎂）●藥物（哮喘藥、利尿藥，其他可能誘發(fā)痛性痙攣的藥物包括其他β受體激動劑、具有內在擬交感活性的β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、苯二氮卓類、特立帕肽、吡嗪酰胺、雷洛昔芬、多奈哌齊、新斯的明、托卡朋、氯貝丁酯、順鉑、長春新堿、口服避孕藥和靜脈應用蔗糖鐵）●其他問題，比如：貧血、雷諾綜合征、阿片類物質戒斷、非酒精性肝硬化和減肥手術處理夜間腿部痛性痙攣的辦法●急性發(fā)作時，盡快勾起腳背，伸直膝關節(jié)；有時也可以下床雙足站立彎腰拉伸小腿肌肉。其他辦法包括行走、抖腿抬腿、熱水沖淋或冰塊按摩?！袢缓髴撜覍で笆鱿嚓P原因，進行糾正?！衩刻爝M行下肢伸展運動是一個很好的預防措施，強烈推薦。有些患者只要進行睡前拉伸就能避免發(fā)作。拉伸小腿的動作有很多，各種健身指導中均有提及?！衿渌幸娴念A防措施，包括久坐者騎行鍛煉，平時穿戴足部護具，蓋被子時不把被子壓在腳下，避免脫水，限制飲酒和咖啡●可能有用的藥物包括：復合維生素B、維生素E、鐵劑、鎂劑、苯海拉明、地爾硫卓、維拉帕米或加巴噴丁。所以先使用一些維生素類和補劑類的藥物，可能是個好辦法。參考資料：UpToDate2022年02月15日451
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